Manual do Residente - Avaliaçã Dos Sinais e Sintomase Alterações Laboratoriais- Febre

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AVALIAÇÃO DOS SINAIS E SINTOMASAVALIAÇÃO DOS SINAIS E SINTOMAS 
E ALTERAÇÕES LABORATORIAISE ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Febre é um aumento da temperatura corporal acima da variação normal para um indivíduo, com alteração do setpoint hipotalâmico. Valores precisos das variações
normais de temperatura não são bem definidos. Grande parte das fontes admite uma temperatura oral média de 36,8°C, sendo 37,7°C a máxima temperatura
obtida. A população idosa possui temperatura corporal mais baixa em relação aos jovens.
Hipertermia é um aumento da temperatura corporal decorrente de uma incapacidade de dissipar todo o calor produzido pelo corpo. Na hipertermia, o setpoint 
hipotalâmico não está alterado; no entanto, os mecanismos periféricos não são capazes de manter a temperatura corporal. 
Febre de origem indeterminada é definida por 3 critérios: temperatura oral ≥ 38,3°C em diversas ocasiões, duração da febre ≥ 3 semanas e diagnóstico não
encontrado depois de 1 semana de investigação hospitalar. Atualmente, a definição clássica foi ampliada e admite-se uma investigação ambulatorial inicial para a
febre de origem indeterminada.
FebreFebre
DefiniçãoDefinição
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
As etiologias para a febre de origem indeterminada, com as respectivas incidências, são didaticamente divididas em: infecciosas (16%), doenças inflamatórias
não infeciosas (22%), neoplásicas (7%), outras causas (4%) e sem diagnóstico definido (51%). Desde que foi descrita, em 1961, por Petersdorf, vem sofrendo
mudanças na sua distribuição. Em 1961, as causas infecciosas compunham 36%, enquanto apenas 9% dos casos ficavam sem diagnóstico. Tuberculose
extrapulmonar, tumores sólidos e abscessos abdominais, que costumavam ser causas comuns de febre de origem indeterminada, agora são menos prevalentes
com o uso da TC. Endocardite também era causa comum, mas com o aprimoramento das técnicas de isolamento de organismos seu diagnóstico tornou-se mais
precoce.
ETIOLOGIAETIOLOGIA
febre de “Pel-Ebstein”: febre com duração de 3-10 dias seguida por período afebril que dura 3-10 dias. Pode ser observada em casos de doença de Hodgkin; 
febre quartã: febre no 1° e no 4° dias. Observada em infecções por Plasmodium falciparum;
febre a cada 21 dias acompanhada de neutropenia: observada em neutropenia cíclica;
febre terçã: febre no 1° e no 3° dias. Observada na infecção por Plasmodium vivax;
febre periódica: há história familiar, em geral, de até 7 dias de febre, alternando com grandes períodos afebris/febres periódicas familiares: febre do
Mediterrâneo, síndrome da hiper-IgD, síndrome periódica associada ao receptor de TNF-alfa; 
febre alternando dias com e dias sem febre (quantidade de dias variável): infecção por Borrelia e febre por mordida de rato.
Algumas doenças têm padrões de aumento de temperatura que podem ajudar em seu diagnóstico:
As principais causas de febre são apresentadas na Tabela 1. 
A febre de origem indeterminada pode ser divididae em 4 categorias:
clássica: pacientes que seguem a definição clássica, porém com nova abordagem ambulatorial que consiste em 3
visitas ao médico para investigação ou 3 dias no hospital em investigação. As principais causas são: infecções,
neoplasias e doenças do colágeno; 
nosocomial; 
associada ao HIV: febre recorrente não hospitalar por 4 semanas ou febre por 3 dias em hospitalização.
As principais causas são: HIV agudo, infecção por Mycobacterium avium-intracellular complexo (MAC), pneumonia
por Pneumocystis jiroveci e infecção por citomegalovírus. São menos comuns as causas não infecciosas, como
linfomas, sarcoma de Kaposi e febre induzida por drogas; 
associada à imunossupressão (febre de origem indeterminada neutropênica): sem etiologia encontrada por 3 dias em
paciente com contagem de neutrófilos ≤ 500 células/mm3. As principais causas são infecciosas: 
infecção ocular por fungos, como candidíase e aspergilose hepatoesplênica. A causa menos comum é infecção por
herpes vírus simples, mas tende a apresentar lesões na pele. 
As causas para a febre de origem indeterminada também são divididas em 4 subgrupos de doenças: infecciosas,
neoplásicas, autoimunes e outras. As principais causas encontradas nos últimos 70 anos são: febre reumática,
abscessos abdominais, endocardite, sífilis, micobactéria, linfoma, tumores sólidos, sarcoidose, lúpus, artrite
reumatoide, artritite de células gigantes, febre por drogas e febre factícia.
A anamnese é uma ferramenta muito importante para o diagnóstico de febre. Deve-se questionar: viagens realizadas;
uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas; exposições ocupacionais, alimentares, a animais e a medicações; atividade
sexual desprotegida; contato com pessoas com doenças infecciosas; familiares com os mesmos sintomas; história
pessoal e familiar de câncer; uso de próteses e cateteres; tratamentos e internações recentes. Em pacientes
hospitalizados que começam a desenvolver febre na internação, são importantes a revisão do prontuário e a
prescrição do paciente em busca de possíveis causas para febre.
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas apresentados são: 
sistêmicos: perda de peso, fadiga, sudorese; 
em orofaringe e ouvido: secreção e obstrução nasal, gotejamento posterior, hiperemia e hipertrofia de amígdalas,
placas ou pontos purulentos, hiperemia de conduto auditivo, abaulamento de membrana timpânica, vesículas em
lábio; 
em pele e anexos: presença de úlceras, ferida cirúrgica, bolhas, vesículas, rash cutâneo, exoftalmo, icterícia,
descoramento de mucosas, adenomegalias, alterações de tireoide (bócio, nódulos palpáveis); 
musculoesqueléticos: artralgias e artrite, mialgias; 
neurológicos: convulsões, déficits focais, sinais de irritação meníngea, alteração do estado de consciência, tontura; 
geniturinários: sinal de Giordano, alteração da 
coloração da urina (hematúria, colúria, piúria), corrimento vaginal, dor à mobilização do colo uterino, dor pélvica; 
gastrointestinais: dor abdominal, náuseas e vômitos, hepato e esplenomegalia, ascite, diarreia, sinais de
peritonismo, alteração da coloração das fezes (melena, hematoquezia, acolia);
cardíacos: taquicardia, dor torácica, bulhas abafadas, sopros, turgência jugular; 
respiratórios: estertores e crepitações, dessaturação, sinais de derrame pleural, dispneia, tosse e hemoptise; 
em membros inferiores: edema unilateral ou bilateral, empastamento de panturrilha; 
associados a dispositivos invasivos: tubo orotraqueal; sondas vesicais, gástricas e enterais; cateteres de curta e
longa permanência.
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
A febre raramente é um evento isolado. A resposta aguda a ela é sempre acompanhada de alterações metabólicas e
hematológicas, como aumento de neutrófilos de formas jovens, elevação do nível de proteínas como a 
C-reativa (PCR) e aumento da síntese de proteínas hepáticas de fase aguda, como haptoglobina, fibrinogênio,
ceruloplasmina e ferritina. 
Quadros infecciosos devem ser sempre investigados na 1ª abordagem do paciente. Além de serem as principais
causas de febre, são também de fácil diagnóstico e tratamento na maior parte dos casos dos pacientes vindos da
comunidade. Nem sempre são necessários exames complementares. Sua solicitação deve ser direcionada pela
história clínica e pelo exame físico.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Apesar de o tratamento da febre com antipiréticos ser largamente difundido tanto na população geral quanto entre profissionais de saúde, os benefícios do
tratamento em relação aos riscos ainda são desconhecidos. As justificativas para o tratamento da febre são: alívio do desconforto, redução da morbidade e
da mortalidade, prevenção de convulsões febris, melhora do prognóstico em AVC e dos danos cerebrais. 
Sugere-se que o tratamento pode ser justificado para reduzir danos metabólicos, diminuir o consumo de oxigênio ou outros efeitos adversos, levando-se em
consideração efeitos colaterais dos antipiréticos.
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO
Em geral, os pacientes têm bons desfechos quando a causa da febre é infecciosa, porémnão há dados precisos na literatura. Como exemplo, no estudo
Patients outcomes research team (PORT), foi encontrada mortalidade de apenas 0,6% (6 mortes) em pacientes ambulatoriais, sendo somente 3 mortes
relacionadas à pneumonia. Nos pacientes internados, a mortalidade foi de 8%, sendo 76% atribuídos à pneumonia. 
Na febre de origem indeterminada, o prognóstico é determinado pela doença causadora da febre, por sua extensão de acometimento e por seu rápido
diagnóstico. 
Desfechos piores são encontrados entre as neoplasias. Demora para a realização do diagnóstico pode causar morte por tuberculose miliar, abscesso intra-
abdominal (principalmente esplênico), doença fúngica disseminada e tromboembolismo pulmonar. 
A febre de origem indeterminada em pacientes que permanecem sem diagnóstico apesar de extensa investigação, em geral, tem bom prognóstico e é
solucionada em 4-5 semanas sem sequelas.