BTF - Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition - 2016 (1)

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Annette M. Totten, PhD Oregon Health & Science University, Portland, OR
Susan L. Bratton, MD University of Utah, Salt Lake City, UT
Randall Chesnut, MD University of Washington, Seattle, WA Odette A. Harris, MD, MPH 
Stanford University, Stanford, CA
Niranjan Kissoon, MD University of British Columbia, Vancouver, BC
Universidade de Emory, Atlanta, GA
Universidade de Stanford, Stanford, CA
Universidade Drexel, Pittsburgh, PA
Gregory WJ Hawryluk, MD, PhD University of Utah, Salt Lake City, UT
Universidade de Washington, Seattle, WA
Michael J. Bell, MD University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA
Boston, MA
Cindy O'Reilly, BS Oregon Health & Science University, Portland, OR
Harvard Medical School e Hospital Infantil de Boston,
Jamie S. Ullman, MD Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Hempstead, NY
Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA
Fundação, Neiva, Colômbia
Monica S. Vavilala, MD Jack 
Wilberger, MD David W. 
Wright, MD Jamshid Ghajar, 
MD, PhD
Nancy Carney, PhD Oregon Health & Science University, Portland, OR
Andrés M. Rubiano, MD El Bosque University, Bogotá, Colômbia; MEDITECH
Lori Shutter, MD 
Robert C. Tasker, MBBS, MD
Diretrizes para a Gestão de
Lesão Cerebral Traumática Grave
Revisado quanto à integridade baseada em evidências e endossado pela Associação Americana de
Cirurgiões Neurológicos e Congresso de Cirurgiões Neurológicos.
setembro de 2016
4ª edição
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PESQUISA DE TRAUMA CEREBRAL : CONDIÇÕES ATUAIS ........................................... .................................................. ...8 A POSIÇÃO DA FUNDAÇÃO DE TRAUMA 
CEREBRAL ......................................... .................................................. .............9 O CONSÓRCIO BASEADO EM EVIDÊNCIAS DE TRAUMA 
CEREBRAL ............................ .................................................. ............. 12
NUTRIÇÃO................................................. .................................................. .................................................. 84 9. PROFILAXIA DE 
INFECÇÃO ............................................. .................................................. .........................99 10. PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA 
PROFUNDA ............ .................................................. .........................................111 11. PROFILAXIA DE 
CONVULSÕES .... .................................................. .................................................. ....................... 120
12. MONITORAMENTO DE PRESSÃO INTRACRÂNIA ................................................ .................................................. ....132 13. MONITORAMENTO DA PRESSÃO DE 
PERFUSÃO CEREBRAL .................................... .................................................. ....145 14. MONITORAMENTO CEREBRAL 
AVANÇADO .................................... .................................................. ............... 151
SELEÇÃO E REFINAMENTO DO TÓPICO ............................................. .................................................. ....................... 201
REVISÃO E SÍNTESE DE EVIDÊNCIAS SISTEMÁTICAS ............................................. .................................................. ....14 DESENVOLVIMENTO DE 
RECOMENDAÇÕES........................................... .................................................. .......................22
AGRADECIMENTOS ......................................................... .................................................. .......................................5 FONTE DE 
FINANCIAMENTO .... .................................................. .................................................. ..............................................6 ISENÇÃO DE 
RESPONSABILIDADE .................................................. .................................................. .........................6 DIVULGAÇÃO DE CONFLITO DE 
INTERESSES ......... .................................................. .................................................. ...........7 PREFÁCIO DOS 
AUTORES .............................. .................................................. .................................................. ........... 7
15. LIMITES DE PRESSÃO ARTERIAL ............................................. .................................................. .........164 16. LIMITES DE PRESSÃO 
INTRACRANIAL ........................ .................................................. ..............................172 17. LIMITES DE PRESSÃO DE PERFUSÃO 
CEREBRAL ................ .................................................. .......................181 18. LIMITES DE MONITORAMENTO CEREBRAL 
AVANÇADO ................... .................................................. ................191
MÉTODOS - REVISÕES SISTEMÁTICAS E DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES ........................................... ....................... 203
1. CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA ............................................. .................................................. ....26 2. HIPOTERMIA 
PROFILÁTICA ........................... .................................................. ....................................36 3. TERAPIA 
HIPEROSMOLAR ... .................................................. .................................................. ....................... 49 4. DRENAGEM DO LÍQUIDO CEREBRAL- 
ESPINHAL ....................... .................................................. .......................................57 5. TERAPIAS DE 
VENTILAÇÃO ...... .................................................. .................................................. ....................62 6. ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E 
SEDATIVOS ................... .................................................. ........................67 7. ESTERÓIDES ........................ .................................................. .............................. ....................................... 
76 8.
MÉTODOS - ESTUDOS INDIVIDUAIS ............................................. .................................................. ....................... 202
MÉTODOS................................................. .................................................. .............................. 14
SÍNTESE DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES, PARTE II: MONITORAMENTO ... 130
PREFÁCIO................................................. .................................................. ................................... 5
PESQUISA FUTURA................................................ .................................................. ........... 201
2
CONCLUSÃO .................................................. .................................................. ....................... 205
SÍNTESE DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES, PARTE I: TRATAMENTOS....... 25
INTRODUÇÃO................................................. .................................................. ....................... 8
SÍNTESE DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES, PARTE III: LIMITES.. 163
ÍNDICE
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TABELA 1-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( CRANIECTOMIA DEPRESSIVA) ........................................ ...........28 
TABELA 1-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE AULAS 1 E 2 ( CRANIECTOMIA DEPRESSIVA )..............................29 
TABELA 1-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DA CLASSE 3 ( CRANIECTOMIA DEPRESSIVA) ............................................. 
.31 TABELA 2-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( HIPOTERMIA PROFILÁTICA) ..............................................37 
TABELA 2-2. SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DAS AULAS 1 E 2 ( HIPOTERMIA PROFILÁCTICA) .......................39 
TABELA 2-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 (HIPOTERMIA PROFILÁTICA )....................................44 
TABELA 3-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (TERAPIA HIPEROSMOLAR )........................................ .............51 TABELA 
3-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS - AULA 2 (TERAPIA HIPEROSMOLAR )........................................ ...............52 TABELA 3-3. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 (TERAPIA HIPEROSMOLAR ) ............................................. ....54 TABELA 
4-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( DRENAGEM DO LÍQUIDO CEREBRASILEIRO)................................................. ..58 
TABELA 4-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DA CLASSE 3 ( DRENAGEM DO LÍQUIDO CEREBRAL) ..................................59 
TABELA 5-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (TERAPIAS DE VENTILAÇÃO )................................................ ...............64 
TABELA 5-2. RESUMO DA EVIDÊNCIA (TERAPIAS DE VENTILAÇÃO )................................................ ..............................65 
TABELA 6-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS)........................69 
TABELA 6-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DE CLASSE 2 (ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS)................70 
TABELA 6-3. SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DE CLASSE 3 (ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS)................72 
TABELA 7-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (ESTERÓIDES)......................................... .......................................77 
TABELA 7-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DE CLASSE 1 E 2 (ESTERÓIDES)................................................ .......................78 
TABELA 7-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DA CLASSE 3 (ESTERÓIDES) ........................................ ..............................81 
TABELA 8-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (NUTRIÇÃO) ......................................... ..............................86 TABELA 8-2. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DA CLASSE 2 (NUTRIÇÃO) ........................................ ..............................87 TABELA 8-3. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DA CLASSE 3 (NUTRIÇÃO) ........................................ ....................... 91 TABELA 9-1. 
QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( PROFILAXIA DE INFECÇÃO ) ........................................ .............101 TABELA 9-2. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS E META-ANÁLISES DA CLASSE 2 ( PROFILAXIA DE INFECÇÃO ) .......103 TABELA 9-3. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DE CLASSE 3 (PROFILAXIA DE INFECÇÃO )................................................. .....107 
TABELA 10-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( PROFILAXIA DE TROMBOSE DE VEIAS 
PROFUNDAS )....................................113 TABELA 10 -2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 ( PROFILAXIA 
DE TROMBOSE DE VEIAS PROFUNDAS ).................114 TABELA 11-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( PROFILAXIA 
DE CONVULSÕES) ........................................ ....................... 122 TABELA 11-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE 
CLASSE 2 ( PROFILAXIA DE CONVULSÕES)................................................. .....123 TABELA 11-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – 
ESTUDOS DE CLASSE 3 ( PROFILAXIA DE CONVULSÕES)................................................. .....126 TABELA 12-1. QUALIDADE 
DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA ) ..............................134 TABELA 12-2. 
SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDOS DE CLASSE 1 E 2 (MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA ).........135 
TABELA 12-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DA CLASSE 3 ( MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA ) ....140 
TABELA 13-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PERFUSÃO 
CEREBRAL ).................146 TABELA 13-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDO DE CLASSE 2 ( MONITORIZAÇÃO DA 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL ) ........147 TABELA 13-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 
(MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL )......148 TABELA 14-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA 
(MONITORIZAÇÃO CEREBRAL AVANÇADA )...........................153 TABELA 14-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS: ESTUDO DE 
CLASSE 2 ( MONITORIZAÇÃO CEREBRAL AVANÇADA ) ..............................154 TABELA 14-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – 
ESTUDOS DE CLASSE 3 (MONITORIZAÇÃO CEREBRAL AVANÇADA )......................155 TABELA 15-1. QUALIDADE DO CORPO 
DE EVIDÊNCIA ( LIMIAR DE PRESSÃO ARTERIAL )................................................. ..165 TABELA 15-2. RESUMO DAS 
EVIDÊNCIAS – ESTUDO DE CLASSE 2 ( LIMIARES DE PRESSÃO ARTERIAL) ..............................166 TABELA 15-3. RESUMO 
DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 ( LIMIARES DE PRESSÃO ARTERIAL )..............................167 TABELA 16-1. 
QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( LIMIARES DE PRESSÃO INTRACRÂNIA) ..............................174 TABELA 16-2. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDO DE CLASSE 2 (LIMIARES DE PRESSÃO INTRACRANIANA )....................175 TABELA 
16-3. SUMÁRIO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 ( LIMIARES DE PRESSÃO INTRACRANIANA ) ....176 TABELA 
17-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA (LIMIAR DE PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL ).................183 TABELA 17-2. 
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 2 (LIMIARES DE PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL )......184 TABELA 
17-3. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS – ESTUDOS DE CLASSE 3 (LIMIARES DE PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL )......185 
TABELA 18-1. QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIA ( LIMIAR DE MONITORAMENTO CEREBRAL AVANÇADO ) ...........192 TABELA 18-2. RESUMO DAS EVIDÊNCIAS : ESTUDOS DE CLASSE 2 ( LIMIAR DE MONITORAMENTO CEREBRAL AVANÇADO ) . _ _ _ _
TABELAS
3
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APÊNDICE I. DETALHE DE INTERVENÇÕES DE HIPOTERMIA ................................................. .................................................. ..244
APÊNDICE E. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................... .................................................. ....223
APÊNDICE A. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA 3ª PARA A 4ª EDIÇÃO ........................................ ............................................. 207
APÊNDICE F. ESTUDOS EXCLUÍDOS ............................................. .................................................. ..............................225
APÊNDICE B. EQUIPE DE PESQUISA ............................................. .................................................. ................................... 210
APÊNDICE G. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS INDIVIDUAIS ........................................ ................... 240
APÊNDICE C. ESTRUTURAS ANALÍTICAS ............................................. .................................................. ....................... 211
APÊNDICE H. QUALIDADE DO CORPO DE AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS ........................................ ....................................... 242
APÊNDICE D. ESTRATÉGIAS DE PESQUISA ............................................. .................................................. .................................. 215
APÊNDICES
4
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Reconhecimentos
produzindo este documento: Molly Stillwell, MA, Ngoc Wasson, MPH, Sandra Assasnik, MA,
fornecendo seus insights,comentários e sugestões:
Ross Bullock, MD, PhD, Medical Advisory Board, Brain Trauma Foundation; Universidade de
Mary Kay Bader, RN, Associação de Enfermeiros de Neurociência; Mission Hospital, Mission Viejo, CA
Karen Hirsch, MD, Neurologia, Stanford School of Medicine, Palo Alto, CA
Stephan Mayer, MD, Sociedade de Cuidados Neurocríticos; Monte Sinai, Nova York, NY
Gostaríamos de agradecer às seguintes pessoas do Pacific Northwest Evidence-based
Cirurgiões Neurológicos/ Congresso de Cirurgiões Neurológicos, Washington, DC
revisão do documento.
5
Rachel Groman, MPH, Melhoria da Qualidade e Pesquisa, Associação Americana de
Roterdão, Holanda
Além disso, gostaríamos de agradecer às seguintes pessoas por servirem como revisores e
Colorado, Boulder, CO
Elaine Graham, MLS, Leah Williams, BS, e Roger Chou, MD; agradecemos também a Stephanie A.
PB Raksin, MD, Neurocirurgia, John H. Stroger Jr. Hospital of Cook County, Chicago, IL,
Gerard Ribbers, MD, PhD, Medicina de Reabilitação, Erasmus University of Rotterdam,
Chris Cribari, MD, Comitê de Trauma do American College of Surgeons; Universidade de
Kolakowsky-Hayner, PhD, e Meredith Klein, MS, da Brain Trauma Foundation por suas
Universidade, Melbourne, Victoria, Austrália
Argentina
Jamie Cooper, MD, Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, Monash
Gustavo Petroni, MD, Hospital de Emergência Dr. Clemente Alvarez, Rosário, Santa Fe,
Practice Center da Oregon Health & Science University por sua inestimável assistência em
Miami, Miami, Flórida
Enrique Noé, MD, PhD, Neurologia, Hospital NISA, Valecnia al Mar e Sevilla-Aljarafe, Espanha
Prefácio
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Isenção de responsabilidade
Fonte de financiamento
(AANS) e o Comitê Conjunto de Diretrizes do Congresso de Cirurgiões Neurológicos (CNS) (JGC)
Este material é baseado em parte no trabalho apoiado por (1) US Army Contracting
para a Universidade de Stanford (W911 QY-14-C-0086), um subcontrato concedido ao Brain Trauma
Seton Brain and Spine Institute, Austin, TX (atualmente na Virginia Commonwealth University,
Command, Aberdeen Proving Ground, Natick Contracting Division, através de um contrato adjudicado
As informações contidas nas Diretrizes para o Tratamento de Traumatismo Crânio Encefálico Graves
Richmond, VA)
Fundação de Trauma Cerebral.
página.
Os cirurgiões consideram que a adesão a essas diretrizes de prática clínica não garantirá necessariamente uma
6
Command, Aberdeen Proving Ground, Natick Contracting Division, Stanford University ou o
Fundação, Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e Congresso de Neurologia
Alex Valadka, MD, Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos; Instituto Nacional de Trauma;
os dos autores e não refletem necessariamente as opiniões do US Army Contracting
por fornecer feedback sobre as Diretrizes para o Tratamento de Traumatismo Crânio Encefálico Grave,
serviços médicos e não assume nenhuma responsabilidade pelos resultados do paciente resultantes da aplicação de
estas recomendações gerais em circunstâncias específicas do paciente. Assim, o Trauma Cerebral
Quaisquer opiniões, descobertas e conclusões ou recomendações expressas neste material são
4ª Edição, e a liderança da AANS e CNS pelo seu endosso, que aparece no título
Universidade.
Os cirurgiões e outras organizações colaboradoras não estão engajados na prestação de serviços profissionais
(2) a Brain Trauma Foundation, por meio de um contrato concedido à Oregon Health & Science
Fundação, Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos, Congresso de Neurologia
Finalmente, gostaríamos de reconhecer a Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos
Foundation, e um subcontrato de segundo nível concedido à Oregon Health & Science University e
A lesão reflete o estado atual do conhecimento no momento da publicação. O Trauma Cerebral
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Prefácio dos Autores
Divulgação de Conflitos de Interesse
direcionados para obter o mesmo resultado. Aconselhamento médico e decisões são tomadas de forma adequada apenas
consulta. Assim, a Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological
evidências científicas no momento da conclusão das diretrizes e não podem antecipar
Cirurgiões e o Congresso de Cirurgiões Neurológicos consideram que a adesão a essas diretrizes é
voluntária, devendo a determinação final quanto à sua aplicação ser feita pelo
evidências para apoiá-los. Como tal, eles não constituem um protocolo completo para uso clínico.
achados e/ou evidências adicionais e, portanto, não devem ser considerados inclusivos de todos os
traduzi-lo em recomendações. Este documento fornece recomendações somente quando há
e perícia. As diretrizes não se destinam a suplantar o julgamento do médico em relação à
Nossa intenção é que essas recomendações sejam usadas por outros para desenvolver protocolos de tratamento,
da medicina baseada em evidências e planejamos continuar nesse esforço.
O escopo e o propósito deste trabalho são duplos: sintetizar as evidências disponíveis e
comunidades de neurocirurgia e cuidados neurointensivos foram os primeiros pioneiros e apoiadores
pacientes particulares ou situações clínicas especiais e não substituem o médico-paciente
resultado médico bem sucedido. As informações contidas nestas diretrizes refletem
incentivar a criatividade no tratamento e pesquisa em áreas onde não existem evidências. o
por um médico competente e licenciado que deve tomar decisões à luz de todos os fatos e
apoiados por evidências, para incentivar o uso de tratamentos baseados em evidências que existem e para
7
interesse em qualquer um dos medicamentos, materiais ou dispositivos descritos nesta publicação.
circunstâncias em cada caso individual e particular e com base na disponibilidade de recursos
Não há conflitos de interesse. Os autores não possuem vínculos pessoais, financeiros ou institucionais
recomendações para esclarecer quais aspectos da prática atualmente podem e não podem ser
falta ou insuficiência de provas. Acreditamos que é importante ter evidências
procedimentos e testes adequados ou exclusivos de outros procedimentos e testes que sejam razoavelmente
médico à luz das circunstâncias individuais de cada paciente.
que necessariamente precisam incorporar consenso e julgamento clínico em áreas onde
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usado para evidência—5 estudos Classe 1, 46 Classe 2, 136 Classe 3 estudos e 2 meta-análises. Sobre o
a qualidade dos estudos incluídos e melhorias essenciais na precisão do
O tamanho da base de literatura é um reflexo da taxa em que novos estudos estão sendo
recomendações.
ensaios clínicos é uma característica primária da condição atual de nosso trabalho. Há quatorze anos, o
O Clinical Trials in Head Injury Study Group publicou um resumo cuidadoso de recomendações para melhorar o desenho 
e a condução de ensaios clínicos em TCE.2 Eles encorajaram (em parte):
Ensaios Clínicos em TCE. Falha em estabelecer a eficácia da intervenção para trauma cerebral em
aplicaram os padrões metodológicos mais atuais e estabeleceram procedimentos mais rigorosospara
trabalho futuro. Essa abordagem resultou em mudanças na avaliação de trabalhos anteriores, um aumento na
moldando nosso futuro e uma solução proposta no estabelecimento de um consórcio formal baseado em evidências.
últimos 20 anos, nossa comunidade evoluiu junto com a ciência e a aplicação de evidências
8
condição da pesquisa clínica do trauma cerebral, nossa visão de como essa condição está definindo e
medicina de base em geral. Como consequência, a cada nova iteração das diretrizes, temos
falhas metodológicas encontradas em pesquisas anteriores. A seguir, um exame da atual
• Monitoramento independente do gerenciamento de pacientes e qualidade dos dados
evidência. Embora tenha havido inúmeras novas publicações, muitas delas repetem o mesmo
• Gerenciamento clínico padronizado em todos os centros
Nesta 4ª edição das diretrizes da Brain Trauma Foundation, há 189 publicações
conduzidas que podem ser usadas como evidência para recomendações de diretrizes. Durante os 7 anos entre a 
3ª e a 4ª edições desta obra, 94 novos estudos foram adicionados à biblioteca do
• Identificação e teste de subgrupos específicos (apropriados) de pacientes com TCE
Diretrizes para o Gerenciamento de Graves
Traumatismo crâniano
Pesquisa de Trauma Cerebral: Condições Atuais
Introdução
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Posição da Brain Trauma Foundation
essas recomendações, e aos princípios fundamentais da medicina baseada em evidências, na concepção e
vulnerabilidades como a pesquisa tradicional, porque é realizada usando
comunidade. No entanto, no nível operacional, o CER ainda está sujeito a muitas das mesmas
• Identificação de medidas de resultados relevantes e tempo adequado para acompanhamento
agências de financiamento e adotadas por grandes esforços de consórcio na pesquisa de trauma cerebral
recursos, tempo e cooperação entre investigadores, instituições e disciplinas que muitas vezes
• Identificação do tamanho do efeito clinicamente relevante
e por barreiras na mecânica das colaborações. Agrupar dados em grandes repositórios requer
podem ser usados para identificar quais tratamentos funcionam melhor, para quem e em que circunstâncias.
ultrapassar o escopo do projeto. Construir a plataforma para o repositório torna-se a entrega,
populações e subgrupos de pacientes com TCE
colaborar com sucesso, precisamos levar em conta as barreiras institucionais às colaborações financeiras,
• Identificar tópicos que requerem análise baseada em evidências que são relevantes e específicos para
Essa é a possibilidade de Pesquisa Efetiva Comparada (CER), que está sendo promovida pela
• Coleta de dados parcimoniosa
exigindo esforços de colaboração entre seus donatários como pré-requisito para o financiamento. Em nossos esforços para
condução do nosso trabalho atual.
organização dedicada a melhorar os resultados do TBI. Nosso núcleo - nosso DNA - é a evidência
diretrizes baseadas. Nosso trabalho é:
recursos para melhorar nossa eficiência na busca de respostas. Atualmente, as agências de financiamento
Novas Abordagens de Pesquisa. É razoável considerar como diferentes projetos de pesquisa
Colaborações. É necessário que os investigadores trabalhem juntos, compartilhem dados e
O papel da Brain Trauma Foundation. A Brain Trauma Foundation é um serviço
9
acompanhado por uma adesão consistente a protocolos baseados em evidências.
Um exercício útil pode ser examinar até que ponto nossa comunidade está aderindo
ensaios clínicos (RCTs) e estudos observacionais. Uma transição para um novo foco em CER deve ser
em vez de usar a plataforma para permitir responder às perguntas.
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pacientes com TCE grave. Tópicos relacionados ao bom atendimento geral para todos os pacientes ou todos os traumas
e a eficiência de sua entrega na comunidade. A seguir descreve os principais
gerar demanda por protocolos completos de tratamento. O mandato é dar aos clínicos o que eles
e limiares de tratamento que são específicos do TCE ou que abordam um risco maior no TCE
gestão onde a evidência é insuficiente está fora do escopo deste esforço.
• Promover uma nova geração de estudos de alta qualidade que possam contribuir para a base de evidências
• Faça recomendações com base nesta evidência
delinear protocolos específicos e abrangentes está além do escopo dessas diretrizes.
base foi identificada. Desenvolvimento de protocolos que incorporam as melhores práticas gerais para trauma
10
mesclar evidências, consensos e padrões para boas práticas gerais em cuidados clínicos. O cérebro
infecção e profilaxia de trombose venosa profunda, foram reduzidos para se concentrar em TCE específico
evidências e uma discussão de aplicabilidade para cada tópico. Isso proporciona mais transparência
precisam ser capazes de tomar decisões na prática. Desenvolvimento de rigorosos e abrangentes
pacientes, não estão incluídos. No futuro, novos tópicos serão adicionados somente se forem específicos de TBI.
alterações que iniciamos com esta atualização. Mais detalhes são fornecidos na seção Métodos.
Sociedades especializadas, sistemas de prestação de cuidados de saúde e médicos que tratam pacientes com TCE
pacientes. O escopo das diretrizes não se destina a cobrir todos os tópicos relevantes para o cuidado de
O Futuro das Diretrizes. Estamos comprometidos em melhorar a qualidade das diretrizes
• Identificar lacunas de informação e prioridades para pesquisas futuras
riscos ou problemas. Conforme declarado, as recomendações são limitadas às áreas para as quais uma evidência
do que as edições anteriores sobre os passos necessários para desenvolver recomendações de um
O papel da Trauma Foundation é fornecer as evidências e recomendações relacionadas; atualmente,
O Escopo das Diretrizes. As diretrizes abordam intervenções de tratamento, monitoramento,
pacientes (não específicos para TCE) e que fornecem orientação, sugestões ou opções em áreas de TCE
• Acesse, revise sistematicamente, avalie e sintetize a literatura
Tópicos incluídos em edições anteriores que cobrem as necessidades de cuidados médicos gerais de muitos pacientes, como
1. Avaliação da Evidência. Adicionamos uma tabela resumo da qualidade do corpo de
protocolos baseados em evidências é essencial para a utilização adequada das diretrizes. Tais protocolos
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estudos. Enquanto nas edições anteriores das diretrizes, a evidência de Classe 1 correspondia a um Nível I
determinou o nível de recomendação. Isso é descrito com mais detalhes nos Métodos
evidência”
2. Critérios para Determinação do Nível de Recomendação. Outra mudança é que o nível de
preocupações sobre a aplicabilidade limitada. Uma vez que uma recomendação foi considerada
b. Consideração da aplicabilidade dos estudos individuais
11
evidência foi suficiente para merecer uma recomendação exigida:
Além disso, no texto que acompanha, descrevemos características que podem afetar o
recomendação; no entanto, pode contribuir apenas para uma recomendação de Nível 2, ou não
Recomendações conforme a evidência garante. Chamamos isso demodelo de Diretrizes Vivas.
entre os estudos individuais, a franqueza das evidências incluídas e a precisão
justificado, e então que nível deve ser. Dada esta abordagem, um único estudo de Classe 1
pretende produzir uma 5ª edição. Em vez disso, estamos nos movendo para um modelo de
Nas tabelas de qualidade do corpo de evidências, indicamos quantos estudos foram
recomendação, nesta edição focamos na qualidade do corpo de evidências, e
seção.
Isso é impulsionado por várias tendências, incluindo avanços na tecnologia, o aumento do volume
c. Uma síntese entre os estudos em uma avaliação da qualidade do “corpo de
recomendação é limitada, mas não totalmente determinada, pela classe do
apropriado, a qualidade do corpo de evidências, combinada com a classe dos estudos,
uma. Uma avaliação da qualidade dos estudos individuais
seria incluído na síntese de evidências e poderia contribuir para um nível 1
monitoramento da literatura, atualizações rápidas da revisão de evidências e revisões do
das estimativas de resultados; e indicamos o nível de consistência entre os estudos.
aplicabilidade de estudos individuais e como eles influenciam as recomendações.
recomendação, se a qualidade do corpo de evidência foi moderada ou se há
síntese de estudos individuais. Nesta edição das diretrizes, se o conteúdo disponível
levamos em consideração a aplicabilidade, ao decidir se uma recomendação era
3. As Diretrizes Vivas. Esta 4ª edição das diretrizes é transitória. Nós não
incluídos e quantos pacientes estavam nesses estudos; resumimos a qualidade
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O Consórcio Baseado em Evidências de Trauma Cerebral
Universidade Estadual e outras instituições. As principais funções principais são:
diretrizes baseadas, incluindo Gestão Pré-hospitalar, Gestão Hospitalar, Pediatria
um programa multicêntrico com um contrato com a Universidade de Stanford em colaboração com o Brain
• Diretrizes de vida. O modelo de revisão contínua da literatura e recomendações rápidas
Mais detalhes sobre as mudanças dentro de cada tópico da 3ª para a 4ª edição estão em
e outros interessados. Um documento estático que é atualizado após vários anos não é mais
(B-TEC), que atualmente é apoiado pelo Comando de Contratação do Exército dos EUA, Aberdeen
o Desenvolvimento de um sistema de classificação clinicamente útil para TCE, usando
gerenciamento e análise de dados.
promover a geração de novas e fortes evidências que abordem questões críticas identificadas em nosso
o Diretrizes baseadas em evidências para concussão
O B-TEC fornecerá uma infraestrutura para a realização de ensaios clínicos que incluirá
A Brain Trauma Foundation reconhece que nossa responsabilidade vai além da coleta,
• Tópicos de Pesquisa Prioritários. Nesta função, trazemos métodos baseados em evidências para
TCE e Prognóstico.
12
Apêndice A.
Trauma Foundation, e com subcontratos para Oregon Health & Science University, Portland
atualizações serão aplicadas ao compêndio de evidências da Brain Trauma Foundation
responde às demandas da comunidade que servimos.
o Análise secundária de conjuntos de dados existentes
coordenação de projetos de pesquisa específicos, treinamento e educação de pesquisadores, dados
documentos de orientação. Para isso, criamos o Brain Trauma Evidence-Based Consortium
Campo de Provas, Divisão de Contratação da Natick, sob o Contrato nº W911QY-14-C-0086. Isto é
modelagem linear.
de informações disponíveis e as mudanças correspondentes nas expectativas entre os médicos
tópicos de pesquisa prioritários especificados. Os tópicos atuais incluem:
• Centro de Coordenação e Treinamento de Pesquisa Clínica Baseada em Evidências (CTC). O CCT de
assimilando e relatando as evidências existentes. Também temos a responsabilidade de ativamente
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1.
13
Maio de 2002;19(5):503-557. PMID: 12042091.
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological 
Surgeons, Joint Section on Neurotrauma Critical Care--AANS CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar 
J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A , Newell DW, Rosenthal G, 
Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. Diretrizes para 
o manejo de traumatismo cranioencefálico grave. J Neurotrauma. 2007;24 Supl 1:S1-106. PMID: 
17511554.
REFERÊNCIAS
2. Narayan RK, Michel ME, Ansell B, et al. Ensaios clínicos em traumatismo craniano. J Neurotrauma.
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perguntas específicas. Tampouco incluem as etapas subsequentes de tradução das recomendações em
associações profissionais ou outras organizações interessadas em melhorar o atendimento ao TCE. Os objetivos de
O desenvolvimento de diretrizes engloba duas atividades principais: primeiro, uma revisão sistemática
essas diretrizes são para identificar questões-chave, revisar a literatura para obter evidências, avaliar e
assimilar as evidências, derivar recomendações, identificar lacunas de pesquisa e entregar as
nesta edição, principais mudanças para esta edição e estruturas analíticas) e seleção de estudos e
e síntese de evidências e, segundo, a derivação de recomendações. Essas diretrizes fazem
Descrevemos abaixo nossa abordagem ao escopo da revisão (refinamento de tópicos, tópicos incluídos
integrar aspectos de bons cuidados intensivos em geral com os cuidados específicos para traumatismo cranioencefálico
compilação de evidências (estratégias de busca na literatura, resumo e revisão de texto completo, uso de
foram adicionados tópicos (Craniectomia Descompressiva e Drenagem do Líquido Cérebroespinhal), e o
Os tópicos para inclusão nesta edição foram transportados principalmente da 3ª edição. Dois
14
lesão (TCE). Essas etapas posteriores podem ser feitas em nível local por hospitais ou nacionalmente por
a Equipe de Pesquisa incluiu a Equipe de Métodos e os Investigadores Clínicos (ver Apêndice B).
protocolos ou algoritmos abrangentes que os médicos podem usar para orientar todas as etapas do tratamento ou
Escopo da Revisão
Refinamento do tópico
Síntese, seguida dos métodos para o Desenvolvimento das Recomendações. Subgrupos de
Nas seções a seguir, descrevemos os métodos para a Revisão Sistemática de Evidências e
desenvolver medidas de qualidade que possam ser usadas para monitorar os cuidados. Um protocolo abrangente deve
e aplicabilidade).
ambientes.
abstração, síntese, identificação de subtópicos e síntese, qualidade do corpo de evidências,
não incluir etapas anteriores, como o desenvolvimento de uma agenda de pesquisa ou pesquisa primária sobre
informações para a comunidade de trauma cerebral para integração em suas várias atividades e
evidência, uso de resultados intermediários, avaliação da qualidade de estudos individuais, dados
Revisão Sistemática e Síntese de Evidências
Métodos
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6. Anestésicos, Analgésicos e Sedativos
14. Monitoramento cerebral avançado
Tópicos incluídos nesta edição
4. Drenagem do líquido cefalorraquidiano
12. Pressão Intracraniana
projetados para prevenir pneumonia associada à ventilaçãomecânica (PAV) são incluídos com base em dados
2. Hipotermia profilática
relacionados a bons cuidados clínicos que não são específicos para TCE foram excluídos. Por exemplo, geral
11. Profilaxia de Convulsões
18. Monitoramento cerebral avançado
Tratamentos
9. Profilaxia de Infecções
16. Pressão Intracraniana
Os tópicos estão organizados em três categorias específicas para TCE grave em adultos:
7. Esteróides
Limites
15
sugerindo que a taxa de PAV é maior para pacientes com TCE do que para outros pacientes de cuidados intensivos.
5. Terapias de Ventilação
13. Pressão de Perfusão Cerebral
procedimentos para redução de infecções hospitalares não estão incluídos. No entanto, medidas
10. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda
17. Pressão de Perfusão Cerebral
3. Terapia Hiperosmolar
1. Craniectomia Descompressiva
Monitoramento
as questões dentro dos tópicos foram revisadas com base na contribuição dos Investigadores Clínicos. Tópicos
8. Nutrição
15. Pressão Arterial
tratamentos, monitoramento e limites.
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(b) valores a serem visados ou evitados (Limiares).
monitoramento e limites.
não foi identificado. Evidências indiretas foram identificadas e incluídas.
• Monitoramento da Pressão Intracraniana, Monitoramento da Pressão de Perfusão Cerebral, Avançado
Apêndice C). Estes foram usados pela Equipe de Métodos e pelos Investigadores Clínicos para estabelecer
• Craniectomia Descompressiva. Novo topico.
As principais mudanças para esta edição estão resumidas aqui e os detalhes são apresentados no Apêndice A.
• Profilaxia de Infecções. Foco em Pneumonia Associada ao Ventilador e Externo
outros fatores e ajudam a esclarecer o que está e o que não está fora do escopo da revisão. Três
da 3ª Edição, Ovid/MEDLINE foi pesquisado de 2006 a julho de 2013, e um
• Hiperventilação. Terapias de ventilação renomeadas.
relações entre as variáveis específicas de cada questão-chave dentro de cada tópico. Eles identificam
O bibliotecário de pesquisa da 3ª Edição revisou as estratégias de busca para aquela edição,
• Tecnologia de Pressão Intracraniana. A avaliação de tecnologia está fora do escopo
Estruturas analíticas
Seleção de estudos e compilação de evidências
16
• Trombose Venosa Profunda. Para riscos específicos de lesão cerebral traumática, evidência direta
Monitoramento Cerebral. Dividido em (a) benefícios e riscos do monitoramento (Monitoramento) e
o escopo da pesquisa bibliográfica e esclarecer a distinção entre estudos de tratamentos,
• Drenagem de Fluidos Cerebrais. Novo topico.
as populações relevantes, intervenções, resultados intermediários, danos, resultados clínicos e
atualizou-os conforme necessário, e executou as buscas para esta 4ª Edição. Para todos os tópicos continuação
• Monitoramento de Oxigênio Cerebral. Renomeado Monitoramento Cerebral Avançado.
Infecções do Dreno Ventricular. Evidências indiretas foram identificadas e usadas.
estruturas analíticas foram desenvolvidas, uma para Tratamentos, Monitoramento e Limites (consulte
Principais mudanças para esta edição
Os frameworks analíticos são ferramentas desenvolvidas para ajudar a orientar revisões sistemáticas. Eles mostram o
Estratégias de pesquisa de literatura
diretrizes de gestão e não estão mais incluídos.
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pacientes adultos com TCE grave (definido como Glasgow Coma Scale [GCS] Score de 3 a 8), e o
Quando a evidência direta estava disponível, a evidência indireta não era usada. Para a maioria dos tópicos, direto
incluído. As estratégias de busca estão no Apêndice D.
um ou mais Investigadores Clínicos que assumiram a liderança em cada tópico, e os artigos em texto completo foram
critérios, mas pode ser útil na obtenção de conclusões (por exemplo, evidências de um estudo que inclui gravidades 
mistas ou patologias mistas).1 Este segundo tipo de evidência indireta foi usado em um
diretrizes, então a busca foi realizada como uma atualização de 2001 a novembro de 2013.
2013. Para drenagem do líquido cefalorraquidiano, a pesquisa incluiu literatura de 1980 a
membros leram cada artigo em texto completo e determinaram se ele atendia aos critérios de inclusão (ver
(por exemplo, A é comparado com placebo e B é comparado com placebo, mas A não é comparado
17
independentemente por dois membros da Equipe de Métodos. Os artigos foram retidos para revisão de texto completo
Uso de evidências indiretas
Quando a evidência indireta foi considerada, exigimos as mesmas intervenções, resultados e
Resumo e Revisão de Texto Completo
estudo avaliou um desfecho incluído. As diferenças foram resolvidas por consenso ou por um terceiro
evidência estava disponível. No entanto, para alguns tópicos no manejo do TCE, nenhuma evidência direta foi
Estudos relevantes encaminhados a nós que foram publicados após a atualização de novembro de 2013 também foram
disponível para revisão por todos os autores. Os principais critérios de inclusão foram: a população do estudo foi
forma limitada nestas diretrizes.
Novembro de 2013. Craniectomia Descompressiva já havia sido incluída no
A evidência pode ser definida como indireta quando (1) comparações diretas de tratamentos não são
comparadores, mas relaxou os critérios relacionados à população. Consideramos estudos que
se pelo menos uma pessoa as considerou relevantes com base no resumo. Equipe de dois métodos
Apêndice E). Os artigos de texto completo incluídos e excluídos para cada tópico também foram revisados por
com B) ou (2) a evidência vem de estudos com diferenças da inclusão pré-especificada
atualização foi realizada para incluir artigos publicados e indexados até a terceira semana de novembro
revisor. Uma lista de estudos excluídos após a revisão do texto completo está no Apêndice F.
encontrado. Nessas situações, buscamos evidências indiretas.
Os estudos foram revisados em um processo de duas etapas. Os títulos e resumos foram revisados
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sugerem uma associação entre melhora nos resultados intermediários e melhora na
validade interna ou qualidade do estudo. Esta avaliação é um componente central da sistemática
aproximar a fisiologia relevante da população de interesse?
prioridade para o desenvolvimento de nossas recomendações. Se não houvesse dados sobre resultados diretos de saúde
Avaliação da Qualidade de Estudos Individuais
estudar?
os seguintes critérios:
Uso de resultados intermediários
e resultados intermediários na avaliação da qualidade do corpo de evidências. (Ver Qualidade
18
Quando a evidência indireta foi incluída, é observada na tabela que descreve a qualidade do
declarando que o tratamento foi indicado quando o benefício geral foi considerado superior ao
critérios usados na 3ª edição foram mantidos e aplicados aos estudos recém-identificados de
3. Até que ponto se espera que as diferenças na fisiologia influenciem o resultado?
resultados diretos de saúde. Nesta edição, indicamos explicitamente quando um resultado intermediário
métodos de revisão. É uma abordagem para considerar e classificar estudos em termos de como o estudo
2. Atéque ponto a fisiologia relevante da população no estudo indireto
para um tópico específico, consideramos o uso de resultados intermediários se houvesse evidência para
Todos os estudos incluídos foram avaliados quanto ao potencial de viés, que é uma abordagem para avaliar
1. Quão relevante para (ou diferente de) nossa população-alvo é a população na área indireta
complicações associadas a esse tratamento. Especificamos quando incluímos evidências indiretas
acompanhamento e tratamentos. Os critérios para estudos de limiar foram revisados para serem específicos para o
corpo de evidências.
Resultados diretos de saúde, especificamente mortalidade e função neurológica, são sempre os
das tabelas do Corpo de Evidências em cada seção de tópico.)
incluíram pacientes com TCE moderado e grave, idades mistas ou patologias mistas usando
foi alvo de uma recomendação e, em alguns casos, qualificamos a recomendação por
o projeto e a conduta abordaram questões como viés de seleção, confusão e atrito. o
4. Em que direção essas diferenças influenciariam o efeito observado?
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abstraído independentemente por duas pessoas e verificado por um terceiro.
Para cada tópico de tratamento, monitoramento ou limiar, os Investigadores Clínicos identificaram
classe mais alta e está limitado a ensaios randomizados de boa qualidade. A classe 2 inclui qualidade moderada
por um segundo membro. Foram registradas informações sobre a população do estudo, desenho e resultados.
as Recomendações e precedendo o Resumo de Evidências.
desenho do estudo (ou seja, RCTs, estudos observacionais, estudos de limiares) e classificou o estudo como Classe
para estudos individuais.)
Abstração de dados
que os Investigadores Clínicos e a Equipe de Métodos usam para desenvolver recomendações. este
semelhantes o suficiente para que os resultados do estudo possam ser combinados. O resultado desta avaliação está incluído
outros projetos não comparativos. Diferenças nas classificações foram então reconciliadas via consenso ou a
Síntese
revisadas para determinar se a síntese quantitativa – meta-análise era viável. Isso envolveu
ECRs e estudos de coorte ou caso-controle de boa qualidade. A classe 3 é a classe mais baixa e é dada a
Os elementos-chave de cada estudo incluído são apresentados nas tabelas de Resumo de Evidências para
subtópicos importantes. Por exemplo, para Nutrição, há dúvidas sobre a rota ou modo de
19
1, 2 ou 3 evidências baseadas na combinação do desenho do estudo e classificação de qualidade. A classe 1 é a
Para os tópicos em que a meta-análise foi considerada, as características do estudo e os resultados foram
Identificação de Subtópicos e Síntese
Dois revisores avaliaram independentemente cada estudo usando os critérios apropriados para o
A fase final da revisão de evidências é a síntese de estudos individuais em informações
determinar se as populações de pacientes, as especificidades da intervenção e os resultados foram
inclusão de um terceiro revisor quando necessário.
Os dados foram extraídos de estudos por um membro da Equipe de Métodos e verificados quanto a erros
síntese é descrita para cada tópico na seção intitulada Avaliação da Evidência, seguindo
estrutura de estudos de limiares. (Consulte o Apêndice G para obter uma lista completa dos critérios de qualidade usados
cada seção do tópico.
alimentação, o horário da alimentação, controle glicêmico e suplementos. Os estudos em cada tópico foram
ECRs de baixa qualidade, estudos de coorte ou caso-controle de qualidade moderada a baixa e séries de casos e
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Consistência: Consistência é a extensão em que os resultados e as conclusões são semelhantes em todos os
intervalos ou o nível de significância dos valores de p.
os estudos, a consistência dos resultados, se a evidência fornecida é direta ou indireta, e
Qualidade dos estudos individuais: Identifica a qualidade dos estudos individuais. Ele detalha como
resultado. A precisão é classificada como Alta, Moderada ou Baixa. Como isso é determinado depende da
Qualidade do Corpo de Evidências
identificar quaisquer tópicos para os quais a síntese quantitativa fosse apropriada de acordo com
a evidência para cada subtópico está incluída em uma tabela em cada seção.
como Direto, Indireto ou Misto.
improvável de alterar a confiança na estimativa do efeito.
assuntos são considerados. Com base nisso, é feita uma avaliação geral sobre se a qualidade
Diretividade: definimos a franqueza como se a população do estudo é a mesma que a população de
As classificações são definidas da seguinte forma:
a precisão das provas. Os critérios e classificações são descritos abaixo e mais detalhados
estudos. É classificado como Alto (todos são semelhantes), Moderado (a maioria é semelhante) ou Baixo (nenhuma conclusão
Classificações
20
A avaliação da qualidade do corpo de evidências envolve quatro domínios: a qualidade agregada da
muitos são Classe 1, Classe 2 e Classe 3.
tipo de análise usado em um estudo específico, mas pode incluir a consideração do intervalo de confiança
padrões. Por esse motivo, as evidências foram sintetizadas qualitativamente.
interesse e se os resultados são clínicos e não intermediários. A evidência é rotulada
• Alta—Alta confiança de que a evidência reflete o verdadeiro efeito. Pesquisas adicionais são muito
do corpo de evidências é alto, moderado, baixo ou insuficiente. A avaliação do corpo de
Critério
Precisão: Precisão é o grau de certeza em torno da estimativa de efeito para um dado
na tabela Qualidade do Corpo de Evidências para cada subtópico. Para esta edição, não
é mais frequente). É NA (não aplicável) quando o corpo de evidências consiste em um único estudo.
Esses critérios são então considerados ao atribuir uma classificação ao corpo de evidências.
as definições estão no Apêndice H. Além disso, o número de estudos e o número de
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evidência se for um ECR de Classe 1, multissítio, grande; um corpo de evidência de qualidade moderada se for um
As considerações se concentram nas características da população de pacientes (por exemplo, para quais pacientes são
• Insuficiente—A evidência não está disponível ou não permite uma conclusão.
constituem apenas evidências de baixa qualidade em geral. Em alguns casos, o corpo de provas pode ser um
dependendo do tópico, e a avaliação é específica ao contexto. Consequentemente, há
• Baixa—Baixa confiança de que a evidência reflete o verdadeiro efeito. É provável que mais pesquisas
pesquisa pode alterar a confiança na estimativa do efeito e pode alterar a
determinado tópico, a qualidade geral do corpo de evidências pode ser avaliada como baixa porque há
recomendações para uma população mais ampla (geralmente a população que é o alvo do
em um Centro Médico da Administração de Veteranos (VA) pode ou não ser aplicável a outros
exemplos são fornecidos para ilustrar as variações que são possíveis, mas não pretendem ser
Aplicabilidade
pode haver características específicasque afetam a aplicabilidade. As características do cenário em
A determinação da qualidade do corpo de evidência requer um julgamento sobre a
estudo de classe 2 em um único local com uma amostra considerável e precisão moderada; ou evidência insuficiente se
os resultados aplicáveis?) e as configurações para a prestação de cuidados (por exemplo, onde um resultado semelhante poderia ser
21
alterar a confiança na estimativa do efeito e é provável que mude a estimativa.
único estudo, mas a classificação pode variar. Um único estudo pode constituir um corpo de alta qualidade de
atualmente nenhum sistema de classificação universal geralmente aceito para aplicabilidade. Comum
estimativa.
A aplicabilidade é a extensão em que os resultados da pesquisa são úteis para informar
que um estudo foi realizado também pode ser importante a considerar. Por exemplo, um estudo realizado
regras de decisão exaustivas. Se dois ou mais estudos de Classe 1 demonstrarem achados contraditórios para um
é a incerteza sobre o efeito. Da mesma forma, estudos de Classe 1 ou 2 que fornecem evidências indiretas podem
recomendações). O que é importante considerar ao avaliar a aplicabilidade varia
• Moderado — Confiança moderada de que a evidência reflete o efeito verdadeiro. Mais longe
a amostra é pequena e a precisão da estimativa do efeito é baixa.
esperado?). Mesmo que a população de pacientes atenda aos critérios de inclusão estabelecidos para a revisão,
importância dos critérios, e estes podem variar entre tópicos e subtópicos. O seguinte geral
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Desenvolvimento de Recomendações
porque é possível que os pacientes, padrões de prática e serviços disponíveis sejam diferentes
Inclusão de Recomendações
semelhante o contexto do AV é o cenário de cuidado de interesse. Características adicionais a serem
Os estudos de classe 1, 2 ou 3 constituem a evidência em que se baseiam as recomendações.
Sob nossos métodos atuais, a identificação de evidências é necessária, mas não suficiente para a
qualidade do corpo de evidências.
considerados podem incluir a localização geográfica (por exemplo, país, estado, urbano ou rural) e o tipo
pois no futuro, novos estudos poderão ser adicionados, resultando em mudanças na avaliação do
recomendações.
Nível de recomendação
• As recomendações de nível II B e III foram baseadas em um corpo de evidências de baixa qualidade.
não foi feita, a evidência foi incluída para servir como um espaço reservado para consideração futura,
• As recomendações de nível II A foram baseadas em um corpo de evidências de qualidade moderada.
22
configurações, dependendo de quão semelhantes os Veteranos são para a população de interesse, ou quão
restringiu nossa capacidade de traduzir as evidências em recomendações. Mesmo que uma recomendação
através dos ambientes. Nesta edição, consideramos a aplicabilidade de estudos individuais na
Os níveis foram baseados principalmente na qualidade do corpo de evidências da seguinte forma:
• As recomendações de nível I foram baseadas em um corpo de evidências de alta qualidade.
foram casos em que a evidência foi identificada, mas a qualidade foi baixa e preocupações de aplicabilidade
Qualidade da seção Corpo de Evidências e Aplicabilidade imediatamente após a
com base na qualidade do corpo de evidências e na consideração da aplicabilidade. Diante disso, há
evidência, em vez da classe dos estudos incluídos.
Uma vez que a evidência foi identificada, se ela poderia ser usada para informar recomendações foi
III. O Nível de Recomendação é determinado pela avaliação da qualidade do corpo de
do hospital (por exemplo, nível do centro de trauma). A área geográfica e o tipo de hospital são considerados
desenvolvimento de recomendações. Nenhuma recomendação foi feita sem base em evidências.
As recomendações nesta edição são designadas como Nível I, Nível II A, Nível II B ou Nível
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A aplicabilidade pode resultar em uma recomendação de Nível III (por exemplo, um “corpo de qualidade moderada de
“Insuficiente” foi usado nos casos em que o acervo probatório era insuficiente ou
recomendação: As recomendações de nível II B foram baseadas em um corpo de evidências com Classe 2
porque não houve estudos identificados, ou porque o corpo de evidência teve maior qualidade
limitações. Se a evidência foi insuficiente, nenhuma recomendação foi feita.
publicações e um resumo revisado das evidências para cada tópico.
estudos, com evidência direta, mas de baixa qualidade geral, e recomendações de Nível III foram
a entrada, adquiriu e revisou novos estudos, e forneceu aos Investigadores Clínicos novos
métodos nesta área, citamos questões de aplicabilidade que foram identificadas e discutidas pelo
Reunião de Revisão do Investigador Clínico
23
sugestões, e sugeriu estudos adicionais para consideração. Métodos Membros da equipe incorporados
foram realizadas para responder a perguntas, discutir a minuta e finalizar o documento ao longo de 2015.
autores.
A Classe de estudos no corpo de evidências foi a base para fazer um Nível II B ou III
Os Investigadores Clínicos leram os estudos incluídos e as recomendações preliminares, desde que
evidências” com preocupações significativas de aplicabilidade). Nesta edição, a aplicabilidade por si só não foi
O rascunho completo de todos os tópicos, bem como as outras seções das diretrizes (por exemplo, Métodos,
Apêndices) foi enviado a todos os Investigadores Clínicos para revisão e comentários. Conferências por telefone
e abstração de dados, a Equipe de Métodos enviou rascunhos para cada tópico a dois Investigadores Clínicos.
usado para rebaixar uma recomendação. No entanto, dada a falta de padrões e
Após a conclusão da revisão da literatura, identificação de novos estudos, avaliação da qualidade,
Revisão do rascunho completo
Revisões de Tópico Preliminares
nessas discussões, a Equipe de Métodos revisou as buscas e recomendações.
com base em estudos de Classe 3, ou em estudos de Classe 2 que fornecem apenas evidências indiretas.
Revisão e Revisão de Recomendações
Em uma reunião de dois dias em 2014, cada tema foi apresentado e discutido pelo grupo. Sediada
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clínicos, metodologistas, representantes de sociedades especializadas e partes interessadas relacionadas. Seus
Comitê Conjunto de Diretrizes de Cirurgiões Neurológicos, em colaboração com a Clínica
Equipe de Investigadores e Métodos.
entrada foi revisada e incorporada conforme apropriado. Uma revisão abrangente também foi
Revisão por pares
REFERÊNCIA
24
Depois que as revisões foram feitas com base nas contribuições dos Investigadores Clínicos, a 4ª Edição foi
1.
conduzido por membros da American Association of Neurological Surgeons/Congress of
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et ai. GRADE: um consenso emergente na classificação da 
qualidade da evidência e força das recomendações. BMJ. Abr 2008;336(7650):924-
enviado para revisão por pares. O Comitê de Revisão por Pares era composto por TBI de tópicos específicos926. PMID: 18436948.
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Esta seção contém a síntese de evidências e recomendações para 11 tratamentos que são
aos riscos experimentados por pacientes com TCE. Isso não inclui tratamentos ou procedimentos que são
Os tópicos incluídos refletem a prática atual, mas espera-se que mudem à medida que novos tratamentos
25
específicos para o tratamento hospitalar de traumatismo cranioencefálico grave (TCE) ou estão relacionados
considerado bom atendimento hospitalar e de trauma para todos os pacientes.
são desenvolvidos que podem substituir ou complementar os tratamentos existentes.
Síntese de Evidências e Recomendações, Parte I: Tratamentos
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com padrões de lesão primária e secundária no traumatismo cranioencefálico (TCE).
a craniectomia descompressiva no manejo do TCE grave resulta da escassez de dados provenientes de ensaios 
clínicos randomizados (ECRs) avaliando essa intervenção.7-9
INTRODUÇÃO
Houve variações nas técnicas cirúrgicas, tempo e populações de pacientes na maioria dos
os estudos observacionais publicados nas últimas 2 décadas.8-11 Um novo ECR, pendente de publicação,
• A DC bifrontal não é recomendada para melhorar os resultados medidos pelo Glasgow
O edema cerebral pode resultar de uma combinação de vários mecanismos patológicos associados
Nível II A
A remoção cirúrgica de uma porção do crânio, conhecida como craniectomia descompressiva (CD), tem
Escore Outcome Scale–Extended (GOS-E) aos 6 meses pós-lesão em pacientes com TCE grave
• Não havia evidências suficientes para apoiar uma recomendação de Nível I para este tópico.
foi realizado com o objetivo de aliviar a pressão intracraniana elevada com melhora do resultado em pacientes 
específicos de TCE.5,6 A maior parte do debate em torno do papel da
Nível I
Como a pressão dentro
unidade de terapia intensiva (UTI).
26
RECOMENDAÇÕES*
o crânio aumenta, o deslocamento do tecido cerebral pode levar à hérnia cerebral, resultando em incapacidade 
ou morte.2-4
apoiar ou não esta intervenção.
No entanto, este procedimento demonstrou reduzir a PIC e minimizar os dias em
(ICP) terapias médicas direcionadas falharam,12 e esperamos fornecer mais evidências para
por mais de 15 minutos dentro de um período de 1 hora que são refratários às terapias de primeira linha.
avaliará a craniectomia descompressiva como procedimento secundário após pressão intracraniana
com lesão difusa (sem lesões de massa) e com elevação da PIC para valores >20 mm Hg
1
1. Craniectomia Descompressiva
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mortalidade do paciente e resultados funcionais. Os estudos da classe 3 abordaram essas questões, e também
Para a terceira e quarta questões para as quais apenas evidências de Classe 3 foram identificadas, o corpo de
recomendações e pode precisar ser considerado por médicos assistentes e outros usuários de
Os estudos de CD abrangeram várias questões (Tabela 1-1). Os estudos da Classe 2 (1) compararam
Tabela 2, dado que havia evidência de nível superior disponível. Esses estudos de Classe 3 estão incluídos em
*O comitê está ciente de que os resultados do estudo RESCUEicp13 podem ser divulgados logo após
recomendado sobre uma pequena DC frontotemporoparietal para redução da mortalidade e melhora
AVALIAÇÃO DA EVIDÊNCIA
Este estudo foi de alta qualidade, mas foi um estudo único, e a replicação é necessária para alta confiança nos resultados. 
Ambos os RCTs que compararam o tamanho das DCs foram classificados como Classe 2.15,16 Os estudos de Classe 3
27
Alterações da edição anterior
Para as duas primeiras questões abordadas pela evidência de Classe 2, a qualidade do corpo de evidência
possível conciliar esses resultados diferentes ou usar os estudos para apoiar o Nível III
estas Diretrizes. Pretendemos atualizar essas recomendações após a publicação dos resultados
(3) comparação de CD com craniotomia e (4) avaliação do uso de CD mais cedo ou mais tarde na
evidência foi classificada como insuficiente, principalmente porque os resultados foram inconsistentes, com diferentes
a publicação destas Diretrizes. Os resultados deste ensaio podem afetar esses
DC para gestão médica ou (2) comparar DCs de diferentes tamanhos, em termos de seu efeito sobre
Tabela 1-3 e no texto na seção Tabelas de Evidências e Resumo abaixo.
resultados neurológicos em pacientes com TCE grave.
foi moderado. O RCT que comparou a DC ao tratamento médico inicial foi classificado como Classe 1,14
recomendações.
DC é um novo tópico para esta 4ª Edição. A DC foi incluída nas diretrizes cirúrgicas.
Qualidade do Corpo de Evidências
sobre essas duas questões não foram incorporadas às recomendações e não estão incluídas
• Um grande DC frontotemporoparietal (não inferior a 12 x 15 cm ou 15 cm de diâmetro) é
curso de tratamento.
estudos relatando efeitos positivos, negativos e sem efeitos. Como os estudos eram de baixa qualidade, não foi
se necessário. As atualizações estarão disponíveis em https://braintrauma.org/coma/guidelines.
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DC19,20
limitou a capacidade de compreender completamente os elementos-chave, como o padrão de atendimento e
Aplicabilidade
A aplicabilidade difere entre perguntas e estudos. O estudo Classe 1 comparando DC com
características das populações.
RESUMO DA EVIDÊNCIA
os critérios de inclusão. Dos 10 estudos restantes, um Classe 114 e dois Classe 215, 16
a gestão médica inicial foi realizada em três países durante um período de 8 anos e incluiu 15 centros.14 Embora essa 
diversidade possa ter limitado a capacidade de detectar um efeito, pode
estudos
Processo
foram incluídos como evidência para apoiar as recomendações para este tópico. Os sete restantes foram classificados 
como Classe 3.17-23
aumentar a aplicabilidade do estudo. Os dois estudos classificados como Classe 2 que comparam o tamanho das 
CDs foram conduzidos em um país (China).15, 16 Relatórios incompletos sobre esses estudos
28
Dos 31 estudos potencialmente relevantes revisados, 21 foram excluídos por não atenderem
155
Qualidade de
COMPONENTES DE QUALIDADE GERAL – Classe 3
160
Consistência
(Direto ou 
indireto)
Moderado,
2
DC maior vs. DC 
menor 15,16
Observacional
Direto
Baixo, ou
560
Estudos
craniotomia 17,18
Direto
Insuficiente
Tema
1 AQUELE
Moderado
(Alto,
Classe de
3
Baixo)Análise
174
DC vs. médico 
inicial
Precisão
Insuficiente
Abreviaturas: DC=craniectomia descompressiva, NA=não aplicável, RCT=ensaio controlado randomizado.
Direto
Evidência
Moderado
Tempo de
1 RCT AGORA Baixo
3
Moderado,
Número 
de
Tabela 1-1. Qualidade do Corpo de Evidência (Craniectomia Depressiva)
2
2
Insuficiente)
(Alto,
DC vs.
gestão14
(Alto,
Estudos
Não
Baixo
Numbe
ModeradoModerado
COMPONENTES DE QUALIDADE GERAL – Classe 1 e 2
Direto
Baixo
Moderado
assuntos
Não
Resultados 
diferentes
2 ECRs Não:
r de
Direto
Moderado,
Baixo)
Meta
Baixo
Observacional
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GOS 1: Morte
Tratamento DC versus 
tratamento médico inicial 
sem DC
2,21 (IC 95% 1,1,4 a 4,26), p = 0,02.
A DC resultou em menor PIC e menosdias de 
UTI, mas desfechos mais desfavoráveis.
GOS 4 ou 5: Boa recuperação ou déficit moderado
Referência,
Complicações
Menos dias de UTI 13(10-18) vs. 18 (13-
Sem DC=82
Tabela 1-2. Resumo das Evidências - Estudos Classe 1 e 2 (Craniectomia Depressiva)
1,84 (IC 95% 1,05 a 3,24), p = 0,03.
Classe 2
Preocupação 
com as diferenças 
de linha de base 
entre elegíveis/
excluídos e elegíveis/
incluídos
N=155 grupo:
DC vs. gestão médica inicial
STC=245
(temporoparietal
Cooper, 2011*14 Classe 1
DC 19% vs. cuidados padrão 18%.
ECR
Comparação da 
influência da craniectomia 
por trauma maior padrão 
(unilateral frontotemporoparietal GOS aos 6 meses;
Tópico de estudo
63 (26,2%) vs. 86 (35,1%), p<0,05.
Resultados
GOS estendido em 6 
meses; resultado 
favorável
Tamanho do DC
PIC média após randomização (mm Hg) 14,4 ± 
6,8 vs. 19,1 ± 8,9, p<0,001.
Desenho do 
Estudo, N e Classe de Dados de Resultados
LC=241 96 (39,8%) vs. 70 (28,6%), p=0,05.
retalho ósseo [6x8 cm])
82 (34,0%) vs. 89 (36,3%), p=0,05.
Comparação de 
bifrontotemporoparietal
Resultados desfavoráveis
Razões de chances para pior resultado em DC
O ajuste post hoc para a reatividade da pupila na 
linha de base resultou em diferenças que não 
eram mais significativas.
24), p<0,001.
N=486
STC vs. LC
retalho ósseo [12x15 cm]) vs. 
uma craniectomia limitada e 
menor
Mortalidade significativamente maior no 
grupo LC. Incidência de hematoma tardio e 
fístula liquórica incisão significativamente 
menor no grupo STC, enquanto outras 
complicações não diferiram.
ECR
DC=73 GOS-E aos 6 meses
Conclusão
Mortalidade aos 6 meses
Jiang, 2005*15
GOS 2 ou 3: Déficit grave ou estado vegetativo
DC em comparação com Gestão Médica
Estudos de Classe 1 e 2
Tabela 1-2.
29
As evidências dos estudos de Classe 1 e 2 de craniectomia depressiva são resumidas em
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lesão, e menor PIC e menos dias de UTI para pacientes do grupo DC. Apesar da randomização,
resultaram em diferenças de resultados que não eram mais significativas. Com base nisso, os autores
mostrando um hemisfério inchado. Ambos os estudos encontraram melhores resultados com CDs maiores; Contudo,
pontuações GOS-E mais baixas para pacientes no grupo DC do que aqueles em tratamento padrão em 6 meses após
Os dois estudos que compararam diferentes tamanhos de CD foram realizados na China. Um15
alterar os resultados, mas ajuste post hoc para essa diferença na reatividade da pupila na admissão
maior (27% vs. 12%, p=0,04) do que nos controles. O ajuste covariável de linha de base planejado não
tratamento para PIC elevada refratária, recrutou pacientes em 15 hospitais terciários na Austrália, Nova Zelândia e Arábia 
Saudita entre dezembro de 2002 e abril de 2010.14 Este estudo encontrou
O ensaio DECRA, um ECR que comparou a DC bifrontotemporoparietal a
craniectomia deixou de ser significativa. Um efeito benéfico da craniectomia foi excluído.”
a proporção de pacientes no grupo DC com reatividade em nenhum dos alunos na admissão foi
foi realizado em cinco centros médicos, enquanto o outro16 foi realizado em um único local. Eles diferiam nos 
requisitos para inclusão; Jiang, 2005 et al.15 necessitaram de hipertensão intracraniana refratária enquanto Qiu, 
200916 incluiu pacientes com base em uma tomografia computadorizada (TC)
30
relataram que “… o tamanho do efeito geral não mudou, embora o efeito nocivo de
Design de estudo,
Qiu, 2009*16
GOS em 1 ano;
Mortalidade em 1 mês 
27% grupo de DC grande 
57% no controle de DC menor, p=0,010.
Tópico de estudo
Bom resultado neurológico (Pontuação GOS de 
4 a 5) em 1 ano 56,8% grupo de DC grande vs. 
controle de DC 32,4% menor, p=0,035.
DC unilateral = 37
Conclusão
Referência,
cm de diâmetro) vs. 
craniectomia 
temporoparietal de 
rotina unilateral
Resultados
Complicações
Incidências de hematoma intracraniano 
tardio 21,6% grupo DC grande vs. grupo DC 
10,8% menor, p=0,041 Derrame subdural 
5,4% grupo DC grande vs. grupo DC 0% menor, 
p=0,040.
Mortalidade em 1 mês;
Classe 2
N=74
* Referência nova para a 4ª Edição
ECR
Craniectomia descompressiva 
unilateral (maior=15 Craniectomia 
temporoparietal de 
rotina unilateral (grupo 
controle) = 37
Maiores DC melhoraram os resultados (mortalidade 
e função), mas resultaram em maiores taxas de 
complicações.
N e Classe de Dados de Resultados
Preocupação com 
as diferenças de 
linha de base 
entre elegíveis/
excluídos e elegíveis/
incluídos
Abreviaturas: LCR= líquido cefalorraquidiano, DC=craniectomia descompressiva, GOS=Glasgow Outcome Scale, GOS E=Extended 
Glasgow Outcome Scale, ICP=pressão intracraniana, UTI=unidade de terapia intensiva, LC=limitado, craniectomia menor, PAM=pressão 
arterial média, N=tamanho total da amostra, RCT=ensaio controlado randomizado, STC=padrão, craniectomia traumática maior.
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Idade, TC, ECG na admissão, PIC, CBF,
Desenho do Estudo, N e Resultados
Mortalidade
GOS Scores 
Comparação de CD vs. 
não craniectomia (manejo 
médico)
Os pacientes do grupo DC são mais propensos a ter 
um resultado funcional ruim.
Resultados
Controle, não craniectomia=72
Comparação de DC vs. 
não craniectomia
DC=36 OR: 0,80 (sem IC relatado), p=0,4185.
N=93
Referência
2 (9,6%) vs. 15 (21,1%)
Coorte ProspectivaSoustiel, 2010*23
Dados
Olivecrona, 2007*22
1 (4,8%) vs. 3 (4,2%)
72 horas pós-procedimento, p<0,001.
ICP
Bom resultado funcional em 6 meses (GOS): 
OU; 0,14, p=0,0000.
CMRO2
Novos estudos
3 (14,4%) vs. 10 (14,1%)
Nenhuma diferença significativa na mortalidade ou GOS
CÃO (GOS 5–4) 15 
(71%) vs. 43 (61%), p>0,05.
N=122
Mortalidade
Mortalidade: Sem diferença
Tanto a mortalidade quanto a GOS foram ajustadas para
Conclusão
Mortalidade
Coorte Retrospectiva
GO 3
Classe 3 DC vs. sem DC
Razão de Odds Classe 3: DC para nenhum DC
Sem DC=86
CBF
Craniectomia de tratamento = 21
ClasseTópico de estudo
DC em comparação com Gestão Médica
GOS 2
A redução da PIC foi estatisticamente 
significativa no grupo Craniectomia
GOS
Tabela 1-3. Resumo das Evidências - Estudos Classe 3 (Craniectomia Depressiva)
descompressão. Assim, as evidências não permitiram uma estimativa do efeito da descompressão
as diferenças de pacientes, procedimentos e tratamento, bem como o fato de que esses estudos não
comparado com nenhuma descompressão.
Estudos de Classe 3
ajustar para quaisquer covariáveis, limitou a capacidade desses estudos de fornecer uma resposta definitiva a essa
As evidências dos estudos de Classe 3 de craniectomia depressiva estão resumidas na Tabela 1-3.
31
pergunta. É importante ressaltar que esses estudos não fizeram uma comparação de tamanhos diferentes sem
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32
Mortalidade
Huang, 2008*17
GOS incapacidade grave ou sobrevivência vegetativa 40 
(34,8%) vs. 28 (24,3%), p=NS.
GOS
N=54
Mortalidade
Pontuações GOSE
N=76
As complicações incluíram colapso das cisternas 
basilares 30,4% vs. 4,3%, p=0,0001 e herniação, 17,4% 
vs. 5,4%, p=0,05.
23,3 ± 3,5 vs. 17,2 ± 3,5
Tempo de DC
Conclusão
Controle de grande trauma,