Tuberculose: Etiologia, Patogenia e Transmissão

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1 Fisiopatologia II e Atividade Integradora | 5º semestre | Débora Sousa | 17/05/2022 
ETIOLOGIA 
AGENTE ETIOLÓGICO: Mycobacterium 
tuberculosis, 
A tuberculose é uma doença infecciosa de evolução 
crônica que compromete principalmente os 
pulmões. 
As bactérias do gênero Mycobacterium são 
caracterizadas principalmente por apresentarem um 
tempo de geração longo, 3 horas para as espécies de 
crescimento rápido e 18 horas, em média, para as 
espécies de crescimento lento e serem resistentes à 
descoloração por solução contendo álcool e ácido 
(possui alto teor de lipídeos na cápsula). 
Com seu metabolismo voltado especialmente para a 
construção da cápsula que o protege dos agentes 
químicos, o M. tuberculosis cresce lentamente. 
Aeróbio, duplica sua população em 18 a 48 horas, 
dependendo da maior ou menor oferta de oxigênio, 
do pH do meio e acesso a nutrientes. 
É, entretanto, facilmente destruído por agentes 
físicos, como o calor, os raios ultravioletas da luz 
solar e radiações ionizantes. 
PATOGENIA 
Tem uma baixa morbidade que, associada ao 
crescimento lento, provoca principalmente doença 
de curso lento e crônico em indivíduos com baixa 
imunidade, com destaque para a subnutrição. 
Por ser um aeróbio estrito para a maior parte das 
suas populações, infecta os pulmões e aí se localiza 
preferencialmente – a presença de oxigênio 
favorece sua multiplicação e a ligação do órgão com 
o meio externo facilita sua transmissão. 
Principal porta de entrada: vias aéreas bacilos 
fixam-se no trajeto birfurcado da árvore 
traqueobrônquica eliminados pelo sistema de 
defesa mucociliar 
Capacidade do agente sobreviver no pulmão: 
depende da sua virulência e do sistema imune do 
hospedeiro 
Células de 1ª linha de defesa: macrófagos se 
resposta efetiva, causará a sua eliminação pela ação 
fagocítica de macrófagos alveolar 
 Se a resposta imunológica for ineficaz, os 
bacilos poderão deixar o interior dos macrófagos e 
disseminar p/ corrente linfática até os linfonodos 
regionais. 
Os linfonodos hilares enfartam-se, constituindo o 
complexo primário tuberculoso, composto pelo 
cancro de inoculação, a linfangite e a adenomegalia 
hilar. 
 
Indivíduos cuja resposta imunológica foi suficiente 
para conter o M. tuberculosis: desenvolverão uma 
forma clínica de infecção (infecção latente), em que 
os bacilos permanecerão nesse estado por tempo 
indeterminado 
 Explica o aparecimento da tuberculose 
pulmonar ou extrapulmonar, quase sempre, como 
uma reativação de um foco primário contido em seu 
início. O risco do desenvolvimento da doença é 
maior nos primeiros dois anos após a infecção! 
IMUNIDADE CELULAR DA TUBERCULOSE 
 
 
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NÃO INFECTADOS: os tuberculino-negativos, nos 
grupos de riscos, afastando os falso-negativos com a 
repetição da prova (booster). Considerar as 
propostas de positividade do teste entre portadores 
do HIV/AIDS. Portadores de lesões radiológicas 
sugestivas de sequelas da infecção primária ou 
doença anterior devem ser mais bem investigados 
considerando a faixa etária e imunodeficiências. 
INFECTADOS: os tuberculino-positivos, com 
presença ou não de alterações radiológicas. 
Considerar em crianças e jovens a possibilidade do 
teste positivo induzido pelo BCG, quando em 
presença de pega vacinal. 
DOENTES: assintomáticos ou sintomáticos, com 
teste positivo ou não, mas presença de lesões 
pulmonares compatíveis. Os assintomáticos podem 
corresponder a curados espontaneamente ou à 
tuberculose inaparente como classificavam os 
tisiologistas antigos. 
TRANSMISSÃO 
Transmite-se principalmente por via aérea, 
facilitada pela aglomeração humana. 
 
A maior transmissibilidade do foco se relaciona à 
doença pulmonar (ou laríngea); à presença de 
cavidades, comuns nas formas de reativação; à 
maior carga de bacilos no escarro, expresso pelo 
número de cruzes no exame baciloscópico. A 
quantidade, o vigor e as características da tosse 
interferem na comunicabilidade. 
Escarros espessos e aderentes produzem menor 
quantidade de partículas infectantes, ao contrário 
dos mais fluidos. 
O tempo de exposição necessário para uma infecção 
bem-sucedida foi calculado por probabilidade, entre 
100 e 200 horas, dependendo das características do 
foco e a intensidade do contato: quanto mais 
demorada a convivência, maior a possibilidade de 
transmissão, daí a necessidade de investigar os 
contatos mais próximos no rastreamento da doença. 
Contágio: depende de como se estabelece a relação 
entre o foco e o contato, sendo os intradomiciliares 
e os íntimos mais infectados do que os 
extradomiciliares 
Transmissão bem-sucedida: depende de um 
eliminador de bacilos ou foco (Fo) competente, de 
um contato (Co) capaz de ser infectado, do 
ambiente e do tipo de relacionamento entre o foco 
e o contato (Rel.FoCo), sendo influenciado pelo 
tratamento (Tto). 
 
CLÍNICA 
Cerca de 5 a 10% dos infectados adoecerão em algum 
momento de sua vida. 
Se na ocasião da primoinfecção não acontece o 
equilíbrio imunológico, os bacilos recém-
implantados no parênquima pulmonar ou nos 
linfonodos continuam a se multiplicar, dando origem 
a lesões sintomáticas – a tuberculose primária. 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
Geralmente assoma antes que se estabeleça a 
maturidade das defesas imunológicas. 
Estes pacientes podem ainda não ter concluído sua 
resposta de hipersensibilidade, tendo resposta 
negativa ao teste tuberculínico (fase pré-
tuberculínica), podendo apresentar viragem em um 
novo teste posterior caracteriza claramente a 
tuberculose primária. 
 
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É comum encontrar consolidações, opacidades 
homogêneas ou algodonosas, de distribuição 
unifocal, segmentar ou lobar, mais comum em lobos 
médios e inferiores (figura 1). 
 
A associação de uma consolidação parenquimatosa 
com a linfadenopatia → complexo de Ghon (figura 
2). E quando há somente a lesão pulmonar → nódulo 
de Ghon. 
 
Achados menos comuns são o padrão miliar, 
especialmente em indivíduos não vacinados com 
BCG (figura 3), o derrame pleural (figura 4) e o 
edema pulmonar, caracterizado pela presença das 
linhas B de Kerley. 
 
 
TUBERCULOSE LATENTE 
Infecção assintomática que pode reativar para TB 
ativa 
¼ da população mundial tenha ILTB 
Assintomáticas e não transmite 
Resposta imune inata de imunocompetentes 
Micobacterias são fagocitadas e inativadas por 
macrófagos alveolares 
Linfócitos são atraído p/ local formando granulomas 
típicos 
Bacilos permanecem nos granulomas em uma forma 
dormente e metabolicamente inativa por longos 
períodos 
 
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FATOR DE RISCO: 
HIV 
Imunossupressor 
Silicose 
Neoplasia 
Idade menor que 2 anos e maior que 60 
DM 
Desnutrição 
INVESTIGAR ILTB: 
Contatos nos últimos 2 anos 
HIV com CD4 >= 350 cel 
Corticoides ou inibidores do TNF alfa 
Neoplasia 
Silicose 
Tabagista > 1 maço dia 
Profissional da saúde 
Pessoas que vivem ou trabalham em cadeia ou asilo 
TRATAMENTO: 
Isoniazida, 270 doses em 9 a 12 meses 
Hepatopta, criança < 10 anos, > 50 anos e 
resistência a H: 
Rifampicina, 120 doses 
MONITORAMENTO DA RESPOSTA AO 
TRATAMENTO 
BAAR de escarro mensal: 
Se BAAR positivo no fim do 2º mês de tratamento 
Se voltar a positivar após negativação 
Solicitar cultura para teste de sensibilidade 
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA 
A infecção pode progredir, independentemente da 
existência da imunidade. 
Duas vias p/ novo episódio de tuberculose: por 
inalação de novos bacilos ou, na maioria dos casos, 
por meio de reativação do foco primário. 
Na reinfecção, a hipersensibilidade é a resposta 
predominante, acompanhada de necrosee 
caseificação. 
Na primoinfecção, 95% dos indivíduos conseguem 
bloquear a propagação das lesões, permanecendo os 
bacilos em estado de latência. 
A forma pulmonar é a mais comum. 
A resposta à multiplicação dos bacilos provoca 
necrose caseosa, que amolece e se liquefaz. 
Mecanismos da liquefação: provavelmente 
relacionados às enzimas produzidas por estímulo da 
hipersensibilidade quanto maior a 
hipersensibilidade, maior a capacidade de 
liquefação das lesões e maior a destruição tecidual. 
Os bacilos até então inibidos no seu 
desenvolvimento pela formação do granuloma 
encontram condições favoráveis à sua multiplicação 
após liquefação do cáseo e o aparecimento da 
cavidade, com um rápido crescimento das 
populações bacilíferas. 
Caracterização: desenvolvimento para a formação 
de lesões cavitárias pulmonares (caverna 
tuberculosa), e dela pode se propagar material 
infeccioso diretamente p/ dentro dos brônquios, 
resultando em contínua eliminação de escarro. 
Evoluindo naturalmente, as lesões pós-primárias 
podem se disseminar e levar ao óbito mais de 50% 
dos pacientes, ou se cronificar em cerca de 25 a 30% 
deles. Se a imunidade está íntegra, pode haver cura 
natural do processo, em 20 a 25% dos doentes. 
 
TUBERCULOSE MILIAR 
Forma mais grave da doença 
HIV Positivos e com quadros mais agudos 
Múltiplos focos granulomatosos pulmonares 
 
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TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: 
Pacientes com imunossupressão grave 
TUBERCULOSE PLEURAL: 
Forma mais comum de TB extra pulmonar 
Forma mais comum em HIV-Negativos. 
▪ Dor pleurítica 
▪ Astenia 
▪ Perda ponderal 
▪ Febre 
▪ Tosse seca 
▪ Derrame pleural com linfócitos 
▪ ADA 
▪ Difícil cultura 
 
TUBERCULOSE GANGLIONAR: 
Forma mais comum de TB extra em HIV positivos e 
criança. 
Aumento subagudo, indolor, e assimétrico das 
cadeias ganglionares, cervicais e supraclaviculares 
Linfonodos podem flutuar ou fistulizar 
 
TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA: 
Cefaleia holocraniana 
Irritabilidade 
Alteração de comportamento, sonolência... 
TUBERCULOSE PERICÁRDICA: 
Subaguda 
Dor torácica, tosse seca, dispneia, 
Febre, perda ponderal 
Edema de membros 
Dor em hipocôndrio direito por congestão hepática 
e ascite 
 
Aumento da área cardíaca 
 
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TC: derrame pericárdico (setas amarelas) associado à 
derrame pleural (seta vermelha) 
TUBERCULOSE ÓSSEA: 
Mais frequente na coluna vertebral 
Articulação coxofemoral e joelhos. 
TB NA COLUNA: 
Mal de Pott: 
▪ Dor lombar 
▪ Dor a palpação 
▪ Sudorese noturna 
▪ Mais comum na coluna torácica baixa e lombar 
 
FATORES DE RISCO: 
➢ Indivíduos de baixa idade 
➢ Idosos 
➢ Portadores de doenças ou em condições 
imunossupressoras 
➢ Tuberculino-negativos. 
SINAIS E SINTOMAS 
➢ Tosse: resulta do estímulo pelo processo 
inflamatório alveolar ou comprometimento 
granulomatoso das vias aéreas 
➢ Hemoptise 
➢ Dispneia: lesões avançadas, derrame pleural ou 
pneumotórax 
➢ Dor torácica: quando há comprometimento da 
pleura 
➢ Rouquidão: comprometimento da laringe 
➢ Febre e sudorese 
➢ Perda ponderal 
DIAGNÓSTICO 
Exame físico (estertores na região das lesões, sibilos 
e ronco no comprometimento brônquico, diminuição 
do MV e broncofonia caso tenha derrame pleural, 
sopro anfórico nas cavidades) 
Radiografia convencional 
Tomografia computadorizada 
USG: imagens pleurais 
Bacteriologia (coleta, microscopia, cultura, 
tipificação de micobactérias) 
MALDI-TOF MS 
Teste tubertulínico 
Marcadores biológicos 
Sorologia 
ALTERAÇÃO SIGNIFICATIVA OU FORTE SUSPEITA 
CLÍNICA: 
2 amostras de escarro para BAAR e cultura 
Intervalo de 8-24 horas entre elas e pelo menos uma 
assim que o paciente acorda 
BAAR positivo indica que tem microbactéria 
A cultura identifica a espécie 
Teste de sensibilidade a droga 
 
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Outra opção é o teste rápido molecular para 
tuberculose realizado em uma amostra 
Broncoscopia para obtenção de lavado 
broncoalveolar: 
Falha na obtenção de amostra adequada de escarro 
Exame de escarro negativo na presença de forte 
suspeita clínica 
Possível diagnóstico diferencial 
Biópsia no caso de TB extrapulmonar: 
Evidencia granuloma com necrose caseosa 
Adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural: 
Permite o diagnóstico indireto de TB extrapulmonar 
Principalmente a pleural 
AVALIAÇÃO DE CONTATOS 
Toda pessoa exposta ao caso índice por convívio em 
casa, no trabalho, escola... 
CONTATOS SINTOMÁTICOS: 
Exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB) 
Raio X de tórax 
CONTATOS ASSINTOMÁTICOS: 
Investigação com prova tuberculínica 
Raio X de tórax 
CONTATO ASSINTOMÁTICO VIVENDO COM HIV: 
Tratar infecção latente de TB independente da 
prova tuberculínica 
PPD: 
Avalia infecção latente 
Inoculação intradérmica de proteína do M. bovis 
BCG provoca sua enduração em 10 anos da vacina 
Se positivo em adolescente ou adulto indica infecção 
latente 
PPD < 5mm: não reator 
 
TRATAMENTO 
Entre as diversas características do Mycobacterium 
tuberculosis, três são importantes para entender o 
tratamento quimioterápico: 
AEROBIOSE ESTRITA: 
Os bacilos comportam-se de maneira diferente de 
acordo com sua localização e tipo de lesão no 
organismo (aeróbio). | | Inflamação + necrose: 
crescimento + dificultado | Liquefação do cáseo e o 
esvaziamento da lesão: pH neutro -> crescimento 
rápido 
INTERIOR DOS MACRÓFAGOS: pH ácido, 
multiplicação lenta | rifampicina (RF), a 
pirazinamida (PZA) e o etambutol (ETH) → atuam 
em pH ácido 
LESÕES FECHADAS: bacilos persistentes - pH 
neutro/ácido, multiplicação c/ crescimento 
intermitente | Rifampicina (RF), isoniazida (INH) 
possui ação lenta 
PAREDES CAVITÁRIAS: RF, INH e a estreptomicina 
(SM) – somente pH neutro 
MULTIPLICAÇÃO LENTA 
Quanto mais lento o metabolismo, mais demorada é 
a atividade medicamentosa. Determina uma 
evolução crônica para a doença e exige um tempo 
maior de tratamento. No estado de infecção, sem 
doença e sem atividade bacilar, as drogas não 
apresentam atividade. 
Um experimento recente, entretanto, parece 
indicar que imidazólicos, como o metronidazol, 
possam ter ação sobre essas populações. 
ALTA PROPORÇÃO DE MUTANTES 
RESISTENTES 
O M. tuberculosis apresenta uma frequência de 
mutantes naturalmente resistente às drogas, 
variável de acordo com cada uma delas. 
 
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8 Fisiopatologia II e Atividade Integradora | 5º semestre | Débora Sousa | 17/05/2022 
Tratamentos irregulares, interrompidos antes de 
uma completa esterilização dos germes (abandono) 
ou com doses inadequadas, condicionam o 
aparecimento de cepas resistentes aos 
medicamentos (resistência pós-primária/adquirida). 
Para prevenir a falência do tratamento em virtude 
de resistência adquirida, associam-se drogas de alto 
poder bactericida na fase inicial do tratamento. 
 O prolongamento da terapia ou fase de 
manutenção, tem como objetivo a eliminação dos 
germes persistentes e a prevenção de recaídas e 
recidivas. 
 
ESQUEMAS NORMATIZADOS 
 
 
 
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9 Fisiopatologia II e Atividade Integradora | 5º semestre | Débora Sousa | 17/05/2022 
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO TRATAMENTO ANTITUBERCULOSE 
VACINA 
BCG: PREVENTIVA 
RN com peso >= 2 kg 
Criança entre 0 e 4 anos 
 
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10 Farmacologia clínica | 5º semestre | Débora Sousa | 03/05/2022 
Contatos domiciliares de portadores de hanseníase 
com mais de 1 ano e sem cicatriz vacinal 
Criança HIV positiva até 4 anos 11 meses e 29 dias 
assintomáticas e sem imunodeficiência 
 
Referências principais: 
Veronesi R., Focaccia R. Tratado de Infectologia. 
3ª ed. São Paulo: Ed Atheneu; 2005. 
GOLDMAN, Lee. Cecil Medicina Interna. 24ed. Rio 
de Janeiro:Elsevier, 2014