Rinossinusites: Conceito, Classificação e Tratamento

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1 Laylla Oliveira Fagundes - Medicina 
RINOSSINUSITES 
 
➔ CONCEITO: 
• Todo processo inflamatório da mucosa nasal e dos seios paranasais; 
• Geralmente, ocorre após quadro de IVAS viral (80% das sinusites bacterianas), ou após inflamação alérgica 
(20% das sinusites bacterianas). 
 
• CAVIDADES PARANASAIS FRONTAL E ESFENOIDAL: 
o Começam a se desenvolver com 3 anos e são visíveis ao RX após 6-7 anos de idade; 
o Estruturalmente: 
▪ Reduzem o peso do crânio; 
▪ Protegem a órbita e crânio de traumas; 
▪ Participam do crescimento facial. 
o Funcionalmente: 
▪ São “caixas de ressonância” da voz; 
▪ Aquecimento e umidificação; 
▪ Contribuem para a secreção de muco; 
▪ Equilibram a pressão nasal; 
▪ São coadjuvantes na olfação. 
 
➔ CLASSIFICAÇÃO DAS RINOSSINUSITES: 
• AGUDAS: 
o Os sintomas desaparecem completamente em < 30 dias (duração de 10-30 dias); 
o Início com sintomas graves (febre >39º C, prostração); 
o Há secreção nasal, cefaleia intensa. 
 
• SUBAGUDAS: 
o Os sintomas desaparecem completamente entre 30-90 dias. 
 
• RECORRENTES: 
o Pelo menos 3 episódios de até 30 dias de duração, separados por um intervalo de pelo menos 10 dias 
sem sintomas, durante um período de 6 meses; OU 
o Pelo menos 4 desses episódios em um período de 12 meses. 
 
• CRÔNICA: 
o Episódios de inflamação dos seios paranasais que duram >90 dias, durante os quais os pacientes têm 
sintomas persistentes (tosse, coriza, obstrução nasal); 
o Pode estar relacionada com as condições não infecciosas, como alergia, fibrose cística, DRGE, ou a 
exposição a poluentes ambientais. 
 
➔ ETIOLOGIA DAS RINOSSINUSITES: 
• MAIS COMUNS: Streptococcos pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Estreptococos 
beta-hemolítico grupo A; S. aureus; 
 
• NOS IMUNOCOMPROMETIDOS, HPSPITALIZADOS E PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA: aeróbicos gram-
negativos, incluindo P. aeruginosa; 
 
• NOS PACIENTES NEUTROPÊNICOS: fungo e P. aeruginosa. 
 
➔ FISIOPATOLOGIA DAS RINOSSINUSITES: 
• Inflamação dos seios paranasais (seio frontal, seio etmoidal, seio esfenoidal, seio maxilar); 
• Abertura sinusal obstruída; 
• Fluido nas cavidades paranasais. 
 
 
 
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➔ FATORES PREDISPONENTES: 
• OBSTRUÇÃO ANATÔMICA: 
o Deformidades do septo nasal; 
o Anomalias craniofaciais; 
o Hipertrofia de adenoide; 
o Corpos estranhos nasais; 
o Massas; 
o Pólipos → solicitar avaliação para possível fibrose cística e diáteses alérgicas. 
 
• IRRITANTES DA MUCOSA: 
o Ar seco; 
o Fumaça de cigarro; 
o Água clorada. 
 
• MUDANÇAS BRUSCAS DE PRESSÃO ATMOSFÉRICA: 
o Descida em um avião. 
 
➔ DIAGNÓSTICO DAS RINOSSINUSITES: 
• CLÍNICO: 
o Critérios maiores: 
▪ Dor ou pressão facial; 
▪ Obstrução nasal; 
▪ Hiposmia ou anosmia; 
▪ Secreção nasal ou pós-nasal purulenta. 
 
o Critérios menores: 
▪ Cefaleia; 
▪ Halitose; 
▪ Fadiga; 
▪ Dor em arcada dentária; 
▪ Tosse; 
▪ Otalgia ou pressão nos ouvidos. 
 
o 2 maiores; ou 
o 1 maior + 2 menores. 
 
• EXAMES DE IMAGEM: 
o São inespecíficos: não conseguem diferenciar causas virais e bacterianas; 
o RX: >50% das crianças com IVAS de causa VIRAL apresentam RX de seios maxilares anormais. 
o TC: são frequentemente alterados em crianças saudáveis; 
o RM: 68% das crianças com IVAS apresentam anormalidades; 42% das crianças saudáveis apresentam 
anormalidades; 
o São BONS quando se quer saber: LOCALIZAÇÃO e EXTENSÃO do quadro nas complicações e sinusites 
recorrentes; 
o São EFICAZES quando dão RESULTADOS NEGATIVOS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RINOSSINUSITES BACTERIANAS 
 
➔ TRATAMENTO: 
• Orientar antibioticoterapia assim que feito o diagnóstico; 
• RECOMENDAÇÃO: 
o AMOXICILINA + CLAVULANATO → 45mg/kg/dia, VO, 3x/dia; ou 500mg; 
o OBS.: locais com S. pneumoniae NÃO SENSÍVEIS a Amoxicilina+Clavulanato, hospitalização recente, 
uso recente de ATB (<1 mês), comorbidades e imunocomprometidos → DOSE ALTA: 90mg/kg/dia, 
2x/dia, OU 2g, VO, 2x/dia → durante 10-14 dias (ou até 7 dias após a resolução dos sintomas) OU 
o CEFOTAXIME / CEFTRIAXONE (cefalosporinas de 3ª geração) → uso parenteral; 2ª opção ao invés de 
DOSES ALTAS de Amoxicilina + Clavulanato; 
• Espera-se uma melhora clínica após 3-5 dias do início da antibioticoterapia; caso NÃO haja MELHORA dos 
sintomas em 48h de ATB, pensar em FALÊNCIA DO TRATAMENTO por resistência dos patógenos → pensar 
em uso de: 
o Amoxicilina+clavulanato em altas doses; 
o Clindamicina; 
o Cefixima; 
o Ceftriaxone. 
• OUTRAS SITUAÇÕES: etiologia não bacteriana; anormalidades estruturais. 
• Se ALERGIA a PENICILINA: 
o Hipersensibilidade tipo I → LEVOFLOXACINO; 
o Outras hipersensibilidades → CEFIXIMA ou CEFPODOXIMA+CLINDAMICINA. 
• TRATAMENTO ADJUVANTE: 
o DESCONGESTIONANTE → diminui a viscosidade da secreção → melhora dos sintomas. Pode induzir 
congestão rebote e inflamação; 
o ANTI-HISTAMÍNICOS → pode ser útil se a causa for ALÉRGICA; pode deixar a secreção + espessa, 
causar sonolência, xerostomia, etc.; 
o CORTICOIDES → melhora sintomática e menos efeitos colaterais em uso de CURTO PRAZO; pode ser 
usado em pacientes alérgicos. 
 
➔ COMPLICAÇÕES DAS RINOSSINUSITES: 
• CLASSIFICAÇÃO DE CHANDLER: 
o GRUPO 1: Edema inflamatório; 
o GRUPO 2: celulite orbitária; 
o GRUPO 3: abcesso subperiosteal; 
o GRUPO 4: abcesso orbitário; 
o GRUPO 5: trombose de seio cavernoso. 
o TRATAMENTO: 
▪ Internação hospitalar + ATB EV de amplo espectro; 
▪ ATB: encerrar em 48 após a melhora clínica, ou até 14 dias de uso; 
▪ Opções de ATB: Ceftriaxona + Clindamicina (Adultos); OU Ceftriaxone + Oxaciclina (crianças); 
▪ Corticoides EV (controverso): redução do edema e proptose. 
o TRATAMENTO CONSERVADOR EM ABSESSOS SUBPERIOSTEAIS: 
▪ Visão, pupila e retina normais; 
▪ Sem oftalmoplegia; 
▪ Pressão intraocular <20mmHg; 
▪ Proptose <5mm; 
▪ Largura do abcesso (TC axial) <4mm. 
o INDICAÇÃO CIRÚRGICA: 
▪ Presença de abcesso; 
▪ Diminuição da acuidade visual; 
▪ Ausência de melhora após 48h de ATB venosa; 
▪ Piora na vigência de ATB IV. 
 
 
 
 
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• INTRACRANIANAS: 
o Potencialmente + graves; 
o Disseminação ao SNC por via hematogênica, + raramente por contiguidade; 
o Originárias de rinossinusites frontoetmoidais e esfenoidais; 
o Raramente maxilares. 
o DIAGNÓSTICO: 
▪ Na maioria das vezes, é diagnosticada isoladamente; 
▪ Microbiota polimicrobiana em 50% dos casos; 
▪ TC de crânio com contraste + RNM; 
▪ Atentar para crianças com cefaleia intensa e RSA não responsiva à terapia inicial. 
o MENINGITE: 
▪ Relacionada a infecções etmoidais e esfenoidais; 
▪ Cursa com febre, cefaleia, náuseas, vômitos, alteração do nível de consciência, convulsões, 
hemiparesias, alteração visual e sinais meníngeos; 
▪ Cultura do LCR: Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. 
o ABCESSO EXTRADURAL: 
▪ Associado a infecção do seio frontal; 
▪ Cursa com febre, cefaleia, náuseas, vômitos, papiledema, hemiparesias e convulsões. 
o EMPIEMA SUBDURAL: 
▪ Complicação intracraniana + frequente; 
▪ Relacionada a infecção de seios frontais e etmoidas; 
▪ Paciente apresenta-se letárgico e pode evoluir para o coma. 
▪ TRATAMENTO: 
• Internação hospitalar + ATB EV + corticoterapia EV + cirurgia; 
• ATB: 4-8 semanas → Ceftriaxone + Vancomicina / Oxaciclina; 
• Drenagem cirúrgica dos seios acometidos + drenagem das coleções intracranianas. 
o ABCESSO CEREBRAL: 
▪ Lobo frontal, frontoparietal ou, + raramente, temporal; 
▪ Seios acometidos: esfenoidal e etmoidal; 
▪ Cursa com: cefaleia, rebaixamento do nível de consciência, déficit neurológico focal, febre, 
náuseas e vômitos, convulsões, meningismo e papiledema. 
o OSTEOMIELITE: 
▪ Osso frontal; 
▪ Disseminação: via hematogênica; 
▪ Agente etiológico: S. aureus; 
▪ Sinais clínicos: edema mole em região frontal (Pott’s puffy tumor). 
▪ DIAGNÓSTICO: 
• TC de crânio → áreas falhas ou rarefações ósseas e sequestro ósseo; 
• Cintilografia com gálio → avaliação da atividade inflamatória e monitoramento PO. 
▪ TRATAMENTO:• ATB EV (6-12 semanas após cirurgia); 
• Cirurgia: debridamento de osso infectado + abertura do recesso do frontal. 
 
 
 
• Edema ou hiperemia periorbitária; 
• Celulite orbitária; 
• Abcesso subperiosteal; 
• Abcesso orbitário; 
• Trombose de seio cavernoso (disseminação do 
processo infeccioso das vias orbitárias → seio 
cavernoso → NC III, IV, V e VI) 
• Proptose; 
• Diplopia; 
• Oftalmoplegia; 
• Diminuição da acuidade visual; 
• Cefaleia frontal uni ou bilateral intensa; 
• Edema em fronte; 
• Sinais de meningite; 
• Sinais neurológicos; 
• Diminuição do nível de consciência.
 
 
 
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RINOSSINUSITE FÚNGICA 
 
• Os fungos + frequentemente implicados nessa patologia são: espécies de Aspergillus, Fusarium, Muracoles e 
Dematiáceos (marrom-preto). 
 
• CLÍNICA: 
o Febre; 
o Dor facial; 
o Congestão ansal; 
o Epistaxe; 
o Alteração na visão; 
o Alteração na atividade mental; 
o Dormência na região facial; 
o Diplopia. 
 
• TRATAMENTO: 
o Sinais e sintomas de rinossinusite invasiva no hospedeiro apropriado → tratamento antifúngico 
empírico com Anfotericina B IV. 
 
 
RINOSSINUSITE CRÔNICA E POLIPOSE 
 
• Inflamação do nariz e de seios paranasais, caracterizada por 2 ou + sintomas (um dos quais obstrução ou 
rinorreia): 
o Obstrução nasal; 
o Rinorreia; 
o Dor ou pressão facial; 
o Redução ou perda do olfato; 
E 
o Sinais endoscópicos de polipose e/ou secreção mucopurulenta do meato médio e/ou edema em 
meato médio; 
E/OU 
o Mudanças tomográficas (complexo ostiomeatal/seios): 
▪ Rinossinusite crônica com polipode: bilateral, visualização de pólipos no meato médio. 
• Doença inflamatória crônica com expressão aumentada de eosinofilia e de IL-5; 
• + comum no sexo masculino (2:1). 
 
➔ CLASSIFICAÇÃO: EPOS 2007 
• Grau 0 → ausência de pólipos; 
• Grau I → pólipos restritos ao meato médio; 
• Grau II → pólipos além do meato médio; 
• Grau III → pólipos que bloqueiam a fossa nasal. 
 
➔ GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM POLIANGEÍTE (SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS): 
• 2 dos sinais abaixo: 
o Asma; 
o Eosinofilia >10%; 
o Neuropatia (mono ou polineuropatia); 
o Infiltrado pulmonar; 
o Anormalidades dos seios paranasais; 
o Infiltração eosinofílica à biópsia dos pólipos. 
 
➔ FIBROSE CÍSTICA: 
• Doença multissistêmica; 
• Secreção espessa → obstrução; 
 
6 Laylla Oliveira Fagundes - Medicina 
• Pseudomucocele: abaulamento medial da parede lateral do nariz em crianças; 
• Neutrófilos > eosinófilos; 
• Agentes + comumente associados: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus; 
• Como excluir? 
o 3 medidas de cloreto no suor >60mmol/L → confirma o diagnóstico; 
o 40-60mmol/L → duvidoso → repetir exame a cada 6 meses; 
o Método por iontoforese com pilocarpina; 
o Testes genéticos para pesquisa de mutação deltaF508.