Mecanica Ventilatoria e Anatomia Pleuro pulmonar

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ESC-ESEFIC
Escola Superior de Cruzeiro
WELLINGTON RIBEIRO MENDES
Mecânica Ventilatória e Anatomia Pleura Pulmonar
Professor Miguel Ângelo Maza
Cruzeiro-SP, 2019
WELLINGTON RIBEIRO MENDES
Anatomia Humana II
Mecânica Ventilatória e Anatomia Pleura Pulmonar
.
Trabalho apresentado ao Professor Miguel Maza da Disciplina de Anatomia Humana II do 2º Período B do Curso de Fisioterapia da ESC- Escola Superior de Cruzeiro
Cruzeiro-SP, 2019
Lista de Figuras
Figura 1 -_____________________________________________________________10
Figura 2 -_____________________________________________________________12
Figura 3 -_____________________________________________________________13
Figura 4 -_____________________________________________________________13
Figura 5 -_____________________________________________________________14
Figura 6 -_____________________________________________________________14
Figura 7 -_____________________________________________________________16
Figura 8 -_____________________________________________________________17
Figura 9 -_____________________________________________________________18
Figura 10 -____________________________________________________________19
Lista de Tabelas
Tabela 1 - _____________________________________________________________8
Tabela 2 - _____________________________________________________________8
Sumário
Introdução ____________________________________________________________6
Mecânica Ventilatória ___________________________________________________8
Pleura _______________________________________________________________19
Conclusão ____________________________________________________________22
Referências ___________________________________________________________23
Introdução
O sistema respiratório é constituído pelos pulmões, órgão responsável pelas trocas gasosas e pela parede torácica e abdominal responsáveis pela mecânica respiratória. Tem como função primária deslocar a parede torácica impulsionando o ar para dentro e para fora dos pulmões, auxiliando assim na manutenção da troca gasosa (FELTRIM; JARDIM, 1995).
A respiração é um processo mecânico, automático, rítmico e regulado pelo sistema nervoso central. É a contração e o relaxamento dos músculos diafragma, abdominais e o movimento da caixa torácica e do abdômen que provocam o deslocamento do ar para dentro e para fora das unidades terminais respiratórias do pulmão (BERNE et al.,2000).
O diafragma é o principal músculo da inspiração. É suprido pelos nervos frênicos a partir dos segmentos cervicais 3, 4 e 5 e constituído por fibras estriadas, com características próprias por ter maior constituição de fibras vermelhas ou oxidativas e, demais músculos esqueléticos do corpo (SAAD et al., 2002; WEST, 2002).
Como a expiração é um processo passivo, os músculos possuem ação expiratória somente quando o ciclo expiratório for ativo, como durante o exercício físico, ou quando ocorrem doenças respiratórias, contribuindo para que os músculos intercostais internos, porção interóssea, os abdominais e outros músculos da cintura escapular (FELTRIM; JARDIM, 1995; DANGELO; FATTINI, 2004).
A fraqueza muscular respiratória pode estar presente em estágios tardios de doenças neurológicos e neuromusculares, anormalidades estruturais da caixa torácica e doenças obstrutivas (LAGHI; TOBIM, 2003). Esses casos podem ser indicações primárias para ventilação mecânica (VM), sendo o suporte ventilatório essencial no manejo da insuficiência respiratória (LAGHI; TOBIM, 2003; POLKEY; MOXHAM, 2001; GAYAN; DECRAMER, 2002), embora as indicações mais usuais na unidade de terapia intensiva (UTI) sejam o trauma, as cirurgias e a sepse em pacientes previamente hígidos (POLKEY; MOXHAM, 2001).
A pleura é um folheto contínuo, formado por uma camada única de células mesoteliais, firmemente unida, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que liga a pleura à superfície externa do parênquima pulmonar, à parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica óssea. A pleura que recobre os pulmões e as cissuras interlobares é chamada de parietal. O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço real e contém alguns elementos mensuráveis: uma certa quantidade de líquido límpido e incolor que vai de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal, cerca de 1,0 a 1,5 g /dl de proteínas e 1500 células/mm³, dos tipos monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares (SAHN,1988).
A baixa concentração proteica do líquido pleural sugere que sua procedência seja a microcirculação sistêmica pleural. O liquido, na cavidade pleural, é renovado continuamente por um balanço de forças entre as pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e do espaço pleural (MISEROCCHI, 1997; SAHN, 1990).
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi o esclarecimento sobre a mecânica ventilatória e anatomia pleura pulmonar através das literaturas realizadas.
Mecânica da Ventilação
Mudanças no diâmetro da cavidade torácica durante a respiração são o resultado da tensão desenvolvida por vários músculos esqueléticos. Coletivamente, esses músculos são conhecidos como músculos respiratórios, e as origens, as inserções, o suprimento nervoso somático e as ações deles estão resumidos nas Tabelas 1 e 2. O diafragma e os músculos intercostais são os músculos principais da ventilação. Eles são ativados tanto enquanto em repouso como quando o indivíduo exibe aumento respiratório induzido por estresse. Os músculos escalenos, esternocleidomastoideos, peitorais e da parede abdominal são músculos acessórios predominantes. Outros músculos abdominais e de parede torácica também podem funcionar como acessórios.
Tabela 1- Músculos Respiratórios que expandem o Tórax durante a Fase Inspiratória
	 Músculo
	Origem
	Inserção
	Inervação
	Ação
	
M. Diafragma
	Processo xifoide, costelas inferiores, vértebras lombares 
	
Centro tendíneo da cúpula
	
Nervos frênicos (C3-5)
	Diafragma se move para baixo, parede abdominal forçada para fora.
	MM. Intercostais externos
	Costelas superiores
	Costelas inferiores
	Nervos intercostais 
(T1-12)
	Eleva as costelas superiormente.
	
MM. Escalenos
	5 vértebras cervicais inferiores
	
Costelas I e II
	Nervos cervicais 
(C5-8)
	Eleva as costelas I e II
	MM. Esternocleidomastóides
	Manúbrio do esterno e clavícula 
	Processo mastoide do osso occipital
	Nervo acessório (XI nervo craniano)
	
Eleva o esterno
	
M. Trapézio 
	Osso occipital vértebras C7-T12
	Escápula e clavícula
	Nervo acessório (XI nervo craniano)
	Estabiliza a cabeça
	
M. Peitoral menor
	Região anteriores das costelas III-V
	
Escápula
	Nervos peitorais (C6-8)
	Eleva as costelas superiores
	M. Peitoral maior
	Clavícula e esterno
	Úmero 
	Nervos peitorais (C5-C8)
	Eleva o esterno
Tabela 2- Músculos Respiratórios que Comprimem o Tórax durante a Fase Expiratória
	Músculos
	Origem
	Inserção
	Inervação
	Ação
	MM. Intercostais internos
	Costelas inferiores
	Costelas superiores
	Nervos intercostais 
(T1-12)
	Traciona as costelas para baixo
	
M. Oblíquo externo
	
Parte anterior das 8 costelas inferiores
	
Linha alba e crista ilíaca
	Nervos intercostais inferiores ílio-hipogástrico 
(T7-12)
	
Traciona a parede abdominal para dentro
	
M. Oblíquo interno
	Vértebras lombar, crista ilíaca e ligamentos inguinais
	
Região costal das costelas e púbis
	Nervos intercostais inferiores ílio- hipogástrico 
(T10-12 e L1)
	
Traciona a parede abdominal para dentro
	
M. Transverso do abdome
	Região costal das costelas inferiores, crista ilíaca e crista inguinal
	
Linha alba
	Nervos intercostais inferiores e ílio hipogástrico 
(T7-L1)
	
Traciona a parede abdominal para dentro
	
M. Reto do abdome
	
Região costal das costelas V-VII
	
Púbis 
	Nervos intercostais ílio-hipogástrico 
(T7-12)
	
Traciona a parede abdominal para dentro
	M. Serrátil anterior 
	Região costal das 8 costelas superiores
	
Escápula 
	Nervos torácicoslongos (T5-7)
	Comprime o tórax quando o braço está estabilizado
	
Serratus, posterior superior 
	Vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores
	
Costelas posteriores 
II-V
	
Nervos intercostais 
	
Traciona as costelas para baixo 
	
Serratus, posterior inferior 
	Vértebras torácicas inferiores e lombares superiores
	
Costelas posteriores
XI-XII
	
Nervos torácicos 
	
Traciona as costelas para baixo
	
Latíssimo do dorso
	Vértebras torácicas inferiores, lombares e sacrais, ílio e costelas inferiores 
	
Úmero 
	
Nervos toracodorsal
(C6-8)
	
Comprime o tórax quando o braço está estabilizado 
O diafragma é uma estrutura musculotendinosa delgada em forma de cúpula que separa as cavidades torácica e abdominal (Figura 1). Origina-se no tórax e na parede abdominal e converge em um tendão central no topo de sua cúpula. A parte lombar do diafragma surge das três primeiras vértebras lombares. A parte costal do diafragma surge da superfície interna das costelas VII a XII e musculo transversos do abdome em cada lado. A parte esternal do diafragma surge da superfície interna do processo xifoide do esterno. As melhores estimativas da composição das fibras musculares no diafragma humano adulto indicam que há cerca de 55% oxidativas lentas, 21% oxidativas rápidas e 24% fibras musculares do tipo glicolíticas rápidas. Esses resultados combinados a um abundante suprimento sanguíneo ao longo do ciclo respiratório ajudam a explicar, em parte, por que o diafragma é altamente aeróbico, um pouco resistente à fadiga, comparado a outros músculos esqueléticos, e mais capaz de contrações rítmicas por longo tempo.
Figura 1 – O diafragma se origina de vértebras lombares, costelas inferiores, processo xifoide do esterno e parede abdominal, e converge em um centro tendíneo. Note a localização dos nervos frênicos e as aberturas para a veia cava inferior, esôfago e parte abdominal da aorta.
Em uma posição vertical e com o diafragma relaxado, o fígado força a cúpula hemidiafragmática direita para cima aproximadamente 1 cm mais alta que a esquerda ao final de uma expiração tranquila. A porção mais alta da cúpula direita assenta-se próxima à oitava e à nona vértebras torácicas (TVIII e TIX) posteriormente, e próxima à quinta costela anteriormente. A cúpula diafragmática esquerda assenta-se próxima às nona e décima vértebras torácicas (TIX e TX) posteriormente e à sexta costela anteriormente. Os movimentos dos hemidiafragmas são sincrônicos em indivíduos saudáveis. Ao deita-se em posição supina, o peso do conteúdo abdominal força o diafragma superiormente para dentro da cavidade torácica. Durante a respiração tranquila, o diafragma é responsável por aproximadamente 75% das alterações nos volumes torácicos. Quando as fibras musculares do diafragma são tencionadas durante a inspiração, a cúpula diafragmática é tracionada para baixo de 1 a 2 cm. Isso resulta em aplicação da cavidade torácica e compressão do conteúdo abdominal. Durante a inspiração máxima, o diafragma pode ser tracionado para baixo aproximadamente 10 cm. A expiração resulta da diminuição da tensão diafragmática, e este retorno á sua posição relaxada.
Volume pulmonar aumentado faz o diafragma achatar-se. A contração de um diafragma achatado pode resultar em tensão nas costelas inferiores, o que faz com que elas sejam tracionadas para dentro, resultando em compressão da cavidade torácica. Essa condição pode ocorrer em indivíduos com severa retenção gasosa como resultado de enfisema (doença caracterizada pela destruição da zona respiratória dos pulmões. Isso faz com que um pulmão enfisematoso possua menor retração elástica do que um pulmão normal) ou de asma. Para compensar isso, esses indivíduos precisam recrutar outros músculos para aumentar o diâmetro do tórax. Isso resulta em uma respiração menos eficiente e trabalho muscular excessivo. Doenças não pulmonares podem também afetar a função do diafragma. A tensão dos músculos da parede abdominal (imobilização) devido à dor, à distensão abdominal por fluido (ascite) ou outras causas de rigidez da parede abdominal podem interferir na descida diafragmática durante a inspiração.
Funcionalmente, o diafragma é dividido em hemidiafragmas direito e esquerdo. Cada hemidiafragmas é inervado por um nervo frênico que surge de ramos dos nervos espinais C3, C4 e C5. Danos na medula espinal ao nível ou acima da terceira vértebra cervical (CIII) resulta em paralisia do diafragma. Nessa situação, o individuo perde todo o controle nervoso dos músculos respiratórios e é incapaz de respirar. Lesão no nervo frênico unilateral ou doença em um lado pode poupar o outro nervo e permite ventilação unilateral.
Embora o diafragma seja um músculo primário da respiração, ele não é essencial para sobrevivência. Limitada, a ventilação em curto prazo é possível usando os músculos acessórios, mesmo quando o diafragma está paralisado. Se qualquer um ou ambos os hemidiafragmas são paralisados, o(s) componente(s) afetado(s) permanece(m) em sua posição de repouso. Durante inspiração profunda, o diafragma paralisado eleva-se conforme os outros músculos respiratórios reduzem a pressão intratorácica. Durante respiração calma, o diafragma paralisado pode permanecer imóvel ou pode se mover em qualquer direção. As pressões acima e abaixo do diafragma paralisado tendem a fazer com que ele se eleve durante a inspiração.
O diafragma não participa ativamente da expiração. Durante a expiração, ele retorna à posição de repouso durante a retração passiva dos pulmões e do tórax. Durante a expiração forçada, os músculos da parede abdominal comprimem a cavidade abdominal aumentando sua pressão. Isso força o diafragma para cima e comprime os pulmões favorecendo a exalação do gás. O diafragma executa importantes funções diferentes da ventilação; auxilia em produzir pressão intra-abdominal elevada permanecendo fixo enquanto os músculos abdominais se contraem. Isso facilita o vômito, a tosse, o espirro, a defecação e a parturição.
Durante a respiração calma, o diafragma realiza a maior parte do trabalho. Outros músculos estão ligeiramente ativados durante a respiração calma e tornam-se mais ativos coma respiração forçada. Esses outros músculos são geralmente conhecidos como os músculos acessórios da respiração.
Os músculos acessórios da inspiração incluem uma variedade de músculos do pescoço, do tórax e da parte superior do dorso. Onze pares de músculos intercostais são encontrados entre as costelas. Os músculos intercostais externos (Figura 2) se originam nas costelas superiores e se inserem nas inferiores. As fibras desses músculos correm em um ângulo oblíquo entre as costelas. Quando eles geram tensão, eles erguem as costelas para cima e levam a cavidade torácica a aumentar o diâmetro do tórax (mecanismo de Hamberger). Eles recebem estímulos nervosos dos nervos intercostais que surgem dos nervos espinais torácicos (T1-12). Eles estão mais ativos durante a fase inspiratória da respiração forçada e acredita-se que desempenhem um papel na estabilização da movimentação excessiva das costelas durante a respiração forçada
.
Figura 2 – Os músculos intercostais externos, elevam as costelas inferiores e aumentam o diâmetro da cavidade torácica. Os músculos intercostais internos comprimem a cavidade torácica unindo as costelas.
 Três pares de músculos escalenos (escaleno anterior, escaleno médio e escaleno posterior) surgem das vértebras cervicais baixas cinco e seis (CV e CVI) e se inserem na clavícula e nas duas primeiras costelas (Figura 3). Quando ativados eles erguem a parte superior do tórax. Os músculos escalenos estão ligeiramente ativos durante a inspiração em repouso e tornam-se mais ativos com a inspiração forçada, especialmente quando se aumentam as demandas ventilatórias. Tais exemplos podem ocorrem em indivíduos saudáveis durante o exercício ou em pacientes que apresentam patologia pulmonar. Em indivíduos saudáveis, os esforços inspiratórios contra uma glote fechada ou via aérea obstruída ativa os músculos escalenos. Quando a pressão alveolar caia -10 cmH₂O, os músculos escalenos são ativados em todos os indivíduos. Estão amplamente inativos durante esforços expiratórios, mas podem se tornar ativos para fixar as costelas conforme os músculos abdominais se contraem durante uma expiração forçada, como a tosse.
Figura 3 - Os músculos escalenos se originam das vértebras cervicais e elevam a clavícula e as duas primeiras costelas.
Os músculos esternocleidomastoideos (Figura 4) se originam no manúbrio do esterno e na clavícula e se inserem no processo mastoide do osso temporal. Normalmente, esse músculo flexiona e roda a cabeça e está ativo durante a elevação do ombro. Quando a cabeça é segurada em uma posição vertical por tensionamento do músculo trapézio da parte superior do dorso e pescoço, os músculos esternocleidomastoideos podem funcionar para elevar a parte superior do tórax. Eles recebem impulsos nervosos de ramos dos nervos acessórios (XI nervo craniano) e nervos cervicais C1 e C2. Esses músculos estão ativos durante a inspiração forçada e se tornam visíveis como faixas grossas em cada lado do pescoço durante a fase inspiratória em um individuo que esteja em angústia respiratória. Esse movimento aumenta o diâmetro anteroposterior do tórax.
Figura 4 – Os músculos esternocleidomastoideos originam-se no manúbrio do esterno e na clavícula e se inserem no processo mastoide do osso temporal. Eles elevam a parte superior do tórax quando o trapézio estabiliza a cabeça.
Os músculos peitorais maior e menor são músculos largos em forma de leque localizados na região anteroposterior do tórax (Figura 5). O músculo peitoral maior se origina no úmero e se insere sobre a clavícula e o esterno. O músculo peitoral menor origina-se na escápula e se insere na porção anterior das costelas III a V. Quando esses músculos recebem impulsos dos nervos peitorais, eles normalmente funcionam aduzindo os braços em um movimento de abraço. Eles também são capazes de gerar alguma elevação torácica anterior quando os braços são suportados em uma superfície na frente do indivíduo. Indivíduos que têm respiração curta crônica geralmente usam esses músculos sentando em uma posição de “tripé”; isto é, executado sentando-se em posição vertical e inclinada com ambos os membros superiores apoiados em uma mesa ou outro objeto fixo.
Figura 5 – Os músculos peitorais maior e menor podem elevar e aumentar o diâmetro do tórax quando os braços estão fixados apoiando-se nos nervos nos cotovelos (posição de tripé).
	Os músculos trapézios são músculos triangulares planos que estão localizados na parte superior do dorso e pescoço (Figura 6). Eles se originam do osso occipital, sétima vértebra cervical (CVII) e de toas as vértebras torácicas (TI a TXII). Eles se inserem sobre a escápula e o terço lateral da clavícula. Sua ação é rotação da escápula, elevação do ombro e flexão da cabeça para cima e para trás. Eles ficam ativos durante a inspiração forçada ajudando a suportar a cabeça e permitindo que o músculo esternocleidomastoideos eleve o tórax.
Figura 6 – O músculo trapézio auxilia na inspiração forçada principalmente estabilizando a cabeça, o que permite ao músculo esternocleidomastoideos elevar o tórax anterior.
Os músculos acessórios da expiração se tornam ativos durante a respiração forçada (tabela 2). Geralmente, esses músculos agem comprimindo a cavidade torácica e facilitando a expiração. Os músculos intercostais internos (Figura 2) situam-se entre as costelas e logo atrás dos músculos intercostais externos. Eles se originam ao longo da borda inferior das costelas superiores e se inserem na borda superior das costelas inferiores. As fibras musculares do músculo intercostal interno dirigem-se para baixo e menos obliquamente do que as fibras do músculo intercostal externo. Essa orientação faz com que esses músculos tracionam as costelas juntas, o que resulta em compressão da cavidade torácica. Eles são estimulados por ramos dos nervos intercostais e são mais ativos durante a expiração forcada. Eles também se tornam ativos no final da inspiração profunda e agem antagonizando o efeito levantador dos músculos intercostais externos, que efetivamente estabilizam o movimento das costelas durante a expiração forçada.
Quando os músculos da parede abdominal se contraem, comprimem a cavidade abdominal. Isso força o diafragma para cima e comprime a cavidade torácica. Os músculos abdominais incluem pares de músculo oblíquo externo do abdome, músculo oblíquo interno do abdome, músculo transverso do abdome e músculo reto do abdome (Figura 7). Os músculos oblíquos externos são a camada mais externa de músculos da parede abdominal e situam-se acima da vista lateral da cavidade abdominal. Eles se originam na superfície anterior das oito últimas costelas e da aponeurose abdominal e se inserem na linha alba (uma faixa de tecido conectivo na linha mediana anterior da superfície do abdome), crista ilíaca e ligamento inguinal. Os músculos oblíquos internos situam-se logo abaixo dos músculos oblíquos externos. Eles se originam nas vértebras lombares, cristas ilíacas e ligamentos inguinais, e se inserem no púbis e região costal das costelas inferiores. Isso resulta em uma orientação de fibras que está em ângulo reto em relação aos músculos oblíquos externos. Os músculos transversos do abdome situam-se abaixo dos músculos oblíquos internos. As fibras musculares do músculo transverso do abdome correm ao redor da parede lateral do abdome, originando-se nas seis últimas costelas, cristas ilíacas e ligamentos inguinais, e se inserem na linha alba. Os músculos retos do abdome são um par de faixas musculares que correm verticalmente na face anterior do abdome. Essas faixas musculares se originam no púbis, dirigem-se superiormente acima da cavidade abdominal e se inserem na região costal nas costelas V, VI e VII e no processo xifoide do esterno. Os músculos da parede abdominal recebem impulsos nervosos dos ramos dos nervos intercostais inferiores e ílio-hipogástrico. Quando ocorre uma contração forte do grupo dos músculos da parede abdominal, isso resulta em aumento da pressão intra-abdominal, o que força o diafragma para cima e comprime o tórax.
Figura 7 – Os músculos da parede abdominal reduzem a cavidade torácica comprimindo a parede abdominal e forçando o diafragma para cima.
 
 Analise miográfica de cada um dos diferentes músculos da parede abdominal revela que eles estão ativos durante a expiração em repouso e forçada. Eles ficam mais ativos quando a retração elástica dos pulmões e do tórax não pode prover o fluxo expiratório necessário durante uma expiração forçada como tossindo, espirrando, falando ruidosamente tocando instrumento musicais de sopro. Os músculos mais ativos desse grupo durante o repouso, como também na expiração forçada na maioria das posições corporais, são os músculos transversos do abdome, e os menos ativos são os músculos retos do abdome.
Os abdominais também podem contribuir para a inspiração pela contração ao final da expiração. Isso reduz o volume pulmonar ao final da inspiração, assim a parede do tórax pode recuar externamente, auxiliando o próximo esforço inspiratório. A elevação da pressão abdominal aumenta o comprimento e o raio de curvatura do diafragma. Esses efeitos resultam em uma pressão transdiafragmática elevada para uma determinada tensão contrátil. Em pacientes com patologias de obstrução crônica de vias aéreas, qualquer aumento na demanda ventilatória aumenta significativamente o uso dos músculos abdominais. Perda do uso efetivo dos músculos da parede abdominal resulta em uma inabilidade notável para expiração forçada e tossir efetivamente. 
A Pleura
Os pulmões encontram-se revestidos por uma membrana serosa delicada, a pleura, que está disposta na forma de um saco fechado, invaginado. Um folheto desta membrana serosa recobre a superfície pulmonar e mergulha nas fissuras entre os lobos pulmonares, esse folheto é conhecido como pleura pulmonar ou visceral. O restante desta membrana reveste a superfície interna da parede torácica, recobre o diafragma, eestá refletida sobre as estruturas mediastinais, esta porção é chamada de pleura parietal. As duas camadas são continuas uma a outra e abaixo no hilo pulmonar. Quando saudáveis elas estão em intimo contato, mas podem criar uma cavidade durante um processo patológico, esse espaço em potencial é denominado cavidade pleural. A pleura direita e esquerda são separadas uma da outra e só se tocam na porção anterior do tórax, posteriormente as esterno. Entre os dois sacos pleurais localiza-se o mediastino.
Figura 8 – Pleura Visceral e Pleura Parietal
Diferentes partes da pleura parietal receberam nomes especiais que indicam sua posição, logo a porção que reveste a superfície interna das costelas é a pleura costal; a porção recobre o diafragma é a pleura diafragmática; aquela que se insinua pelo pescoço, acima do ápice pulmonar é a cúpula pleural cervical; e a que tocas as estruturas do mediastino é a pleura mediastinal.
Figura 9 – Pleura Visceral, Pleura Parietal e Liquido Pleural
As reflexões pleurais são dobras ou recessos formados quando a pleura se reflete sobre as estruturas vizinhas formando fundos de saco. Começando pelo esterno, a pleura passa em sentido lateral pelas superfícies internas das cartilagens costais, costelas, espaços intercostais e na porção posterior do tórax passa pelo tronco simpático e seus ramos, está refletida sobre os corpos vertebrais e está separada da pleura contralateral pelo mediastino posterior. Da coluna vertebral a pleura passa as lado do pericárdio, o qual ela recobre por uma extensão considerável, ela então corre e recobre o hilo e pedículo pulmonar e pela borda inferior e posterior e posterior um folheto triangular desce verticalmente até o diafragma. Este folheto é a camada posterior do ligamento pulmonar ou ligamento triangular. Nesta parte ela se une ao diafragma e o recobre em sua superfície superior.
Durante a inspiração normal a margem inferior do pulmão não se estende até a reflexão pleural, isto permite que a pleura costal e a pleura diafragmática se toquem. Este espaço onde elas se tocam chama-se recesso costofrênico. Condição similar ocorre entre o esterno e as cartilagens costais, onde a borda inferior do pulmão cai sobre essa reflexão pleural e essa pequena cavidade é chamada de recesso constomediastinal.
Figura 10 - Pleura Parietal, Cavidade Pleural e Pleura Visceral
O ligamento pulmonar nada mais é do que um dobramento mesentérico da pleura que se estende entre as porções inferiores da superfície mediastinal do pulmão e o pericárdio. Logo acima do diafragma o ligamento termina em uma lâmina falciforme livre. Sua função é manter a parte inferior do pulmão posicionada.
Como todas as outras serosas do corpo, a pleura é recoberta por epitélio simples pavimentoso de células nucleadas. Essas células são corpúsculos modificados de tecido conjuntivo, e repousam sobre uma membrana basal. Abaixo da membrana basal existem fibras elásticas formando uma rede embebida por matriz colágena. Os vasos, nervos e linfáticos estão distribuídos nesta substancia. A vascularização arterial da pleura se origina das artérias intercostais, mamaria interna, vasos pericárdicos e vasos brônquios. As veias são correspondentes das artérias. A inervação tem origem do nervo frênico e simpáticos.
 
Conclusão 
Este estudo demostrou que a ventilação pulmonar corresponde aos movimentos respiratórios de inspiração e expiração do ar para dentro e para fora dos pulmões, respectivamente. Estes movimentos são totalmente dependentes de músculos posicionados no entorno da caixa torácica para movimentá-la, permitindo sua expansão e retração. E a pleura pulmonar são estruturas para a proteção dos pulmões durante a ventilação.
Referências
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