CIRURGIA

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CIRURGIA 
TRAUMA
· Mortes por trauma ocorrem em 3 períodos de tempo distribuição trimodal
· Dentro de segundos a minutos do evento (50%): laceração de aorta, trauma cardíaco, mesões de medula e tronco, TCE. Não possui tratamento, dependendo de prevenção para reduzir a mortalidade
· De minutos a horas do evento (30%): hemorragia, hemopneumotórax, hematoma peri/subdural. Tratamento possível desde que rápido atendimento (golden hour) depende do sistema de saúde e do ATLS
· De várias horas a semanas do evento (20%): morte por conta das complicações (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP). Os cuidados tomados nas fases anteriores podem influenciar o prognóstico desses pacientes
· Atendimento inicial: 
· A primeira coisa é sempre a segurança da cena!
· A: coluna cervical (prancha rígida) + VA
· B: respiração O2, exame físico, oximetria 
· C: circulação AV, reposição volêmica, controle da hemorragia
· D: disfunção neurológica glasgow, pupilas, extremidades
· E: exposição + controle do ambiente prevenção de hipotermia 
· A:
· Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
· VA: está pérvia?
· SIM: fonação preservada (perguntar o nome) oferecer O2 12 L/min
· NÃO: afastar corpo estranho 
 VA artificial indicações: apneia, proteção de VA, incapacidade de manter oxigenação com 
 máscara, TCE grave (Glasgow ≤ 8)
Obs.: VA definitiva x temporária
	VA definitiva
	VA temporária 
	Protege a VA
Balonete insuflado na traqueia
Ex.: IOT, INT, crico cirúrgica, traqueostomia
	Não protege a VA
Ex.: máscara laríngea, crico por punção, combitubo
· A IOT é a mais utilizada, mas o PO irá depender da situação de cada paciente
· Como saber se o tubo orotraqueal está bem colocado? Exame físico + CAPNOGRAFIA + RX tórax
· Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente cooperativo, nem sempre possível na situação de trauma. A crico cirúrgica não é feita por todos os médicos e por isso não é tão utilizada. A traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo 
· A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos. Neste caso, optar por cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15 L/min, com relação I:E 4:1 por no máximo 30-45 min. Outras opções incluem o uso de máscara laríngea ou combitubo, porém lembrar que não são VA definitivas.
· Indicações de crico: impossibilidade de visualizar VA
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço 
· Traqueostomia: 
· Grande indicação: fratura de laringe presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da laringe
· Na fratura de laringe pode-se tentar a IOT. Não conseguindo, partir para a traqueostomia
· B: 
· Oferecer O2
· Exame físico
· Oximetria de pulso 
· Pneumotórax hipertensivo: 
· Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”)
· Desvio de traqueia, turgência jugular, timpanismo, MV abolido, hipotensão (choque obstrutivo)
· Diagnostico clínico 
· Conduta IMEDIATA: toracocentese adultos: 5º EIC entre as linhas axilares anterior e média
 Crianças: 2º EIC LHC
· Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’água 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média 
· Se drenar e não melhorar checar técnica 
 lesão de grande VA (brônquio fonte) dg: broncoscopia 
 conduta imediata: IOT seletiva ou 
2º dreno
 Conduta definitia: toracotomia
· Pneumotórax aberto: 
· Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia
· Conduta: curativo em 3 pontas
· Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água drena e depois sutura
· Se simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24hs
· Se necessidade de transporte aéreo ou ventilação mecânica, drenar!
· C:
· Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta choque hemorrágico hipovolêmico 
· Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e ossos longos
· 1º - acesso venoso: escolha acesso periférico (pegar 2 acessos)
· Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão do volume
· Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena, punção intraóssea
· Crianças < 6 anos: 1ª escolha = AVP
 2ª escolha = punção intraóssea 
· 2º - reposição com cristaloide (SF 0,9% ou RL – aquecido 37-40◦)
· Volume: adulto 1L
 Criança 20 ml/kg
· Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese não respondeu: da sangue
	ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA 
	
	I
	II
	III
	IV
	PA
	NORMAL
	DIMINUÍDA
	FC
	NORMAL
	≥ 100
	≥ 120
	> 140
	Perda 
	PEQUENA 
< 750ml
	≥ 15%
> 750ml
	≥ 30%
> 1500 ml
	≥ 40%
> 2000 ml
· Diurese: adulto 0,5 ml/kg/hr
 Criança 1 ml/kg/hr
 < 1 ano 2 ml/kg/hr
Obs.: até 3hs após o trauma deve-se fazer o ácido tranexâmico (transamin) – anti-fibrinolítico 1g EV + 1g ao longo de 8hs
· Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL 
· Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fratura de pelve, deslocamento cefálico da próstata (ao toque próstata “flutuante”) pensar em lesão de uretra NÃO SONDAR
· Neste caso, realizar cistostomia 
· Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA
· Controle da hemorragia: se sangramento externo compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas
· Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática 
· Fratura em livro aberto (open book): disjunção do anel pélvico 
· Sangramento venoso difuso na pelve
· Fazer redução da pelve (com tiras especificas, lençol amarrado à pelve). Em alguns casos é necessária a fixação externa ao nível do grande trocânter do fêmur 
· D:
· Escala de Glasgow
· Avaliar pupilas
· Movimento das extremidades 
· E:
· Avaliar o paciente virar e retirar as roupas
· Prevenir hipotermia
· Tórax instável: 
· Fratura ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 pontos
· Dor intensa + respiração paradoxal
· Conduta: analgesia + O2
· Contusão pulmonar: se PaO2 > 65 ou SatO2 < 90% IOT + VM
· Hemotórax: 
· Trauma penetrante; geralmente ocorre um sangramento autolimitado 
· Desvio da traqueia, turgência jugular (raro), macicez, MV abolido, hipotensão (choque hipovolêmico)
· Conduta: toracostomia com drenagem em selo d’água 
· Toracotomia se: sangramento intenso (< 1500 ml)
 Drenagem de 200 ml/h por 2-4hs
 Necessidade persistente de transfusão 
Obs.: toracotomia de reanimação indicada no trauma penetrante torácico com PCR em AESP com sinais de vida (pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade organizada no ECG)
· Contusão miocárdica:
· Insuficiência cardíaca (IVD), arritmias, bloqueio de ramo direito
· Diagnóstico: ECOdoppler
· Conduta: monitorização 24hs + dobutamina 
· Tamponamento cardíaco:
· Tríade de Beck turgência jugular + hipotensão + bulhas abafadas (presente em 30-40% dos casos)
· Pode haver pulso paradoxal (↓ > 10mmHg na PAS durante inspiração) e sinal de Kussmaul (↑ turgência jugular na inspiração)
· Diagnóstico: clínica + FAST
· Tratamento imediato: pericardiocentese (drenar 10-20ml)
· Tratamento definitivo: toracotomia
· Laceração de aorta:
· Hematoma tampona em 20% dos casos (aorta permanece tamponada por até 24hs)
· Lesão depois de subclávia E pulso normal em MS e diminuído em MI
· RX: desvio do mediastino > 8cm, perda do contorno aórtico 
· TC (sensibilidade e especificidade 100%) quando positiva deve ser complementada com arteriografia· Trauma abdominal:
· Órgão mais lesionado: trauma contuso baço 
 Trauma penetrante fogo: delgado
 Branca: fígado 
· Investigação: TC com contraste classifica lesões e vê retroperitônio 
 Exige estabilidade hemodinâmica 
 LPD (lavado peritoneal diagnóstico) + sensível para sangue no abdome 
 (+) = aspirado ≥ 10ml sangue ou restos alimentares
 Lavado: hemácias > 100.000
 Leucócitos > 500
 Amilase > 175
 Bile 
 USG FAST não vê retroperitônio 
 Locais de análise: saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, pelve/fundo saco
 E-FAST FAST + pleura pneumo/hemotórax
 Videolaparoscopia melhor para lesões na transição toracoabdominal (TC não vê diafragma)
· Conduta conservadora: casos que não são “abdome cirúrgico”
 Estabilidade hemodinâmica 
 Condições de internação/observação 
· Indicação de laparotomia: 
· Abdome cirúrgico: trauma penetrante + choque ou peritonite ou evisceração 
 Trauma fechado + peritonite ou retro/pneumoperitônio
Obs.: nestes casos nem precisa de exame 
· Abdome não-cirúrgico: trauma penetrante arma de fogo: face anterior = laparotomia
 Flanco/dorso = TC antes
 Arma branca: depende
 Trauma fechado estabilidade hemodinâmica: FAST e TC (avaliar grau da lesão)
 Instabilidade hemodinâmica: politrauma = FAST ou LPD
 Se (+) = laparot.
 Não politrauma = laparotomia
· Arma branca em abdome não-cirúrgico:
Exploração digital Negativa alta
 Positiva ou duvidosa Observação 24hs (exame físico seriado + hemograma 8/8hs):
 Sem alteração: reiniciar dieta e ALTA
 Alteração: LAPAROTOMIA se virou abdome cirúrgico 
 Laparotomia/TC/LPD/FAST: leucocitose ou ↓Hb > 3 
· Lesões orgânicas específicas:
· Baço:
· Quadro clínico: sinal de Kehr dor referida em ombro
· Conduta cirúrgica: TC com lesão grau IV (> 25% desvascularização) ou V (baço pulverizado)
· Cirurgias: rafia, esplenectomia parcial/total
· Vacinar: pneumococo, haemophilus e meningococo 
· Fígado: 
· Quadro clínico: - 
· Conduta cirúrgica: TC com lesão grau VI (avulsão hepática) 
· Cirurgias: compressão, rafia, ressecção segmentar
· Se sangramento difuso: MANOBRA DE PRINGLE clampeamento do ligamento hepatoduodenal (A. hepática e V. porta
· Não parou: cava inferior (retrohepática), veias hepáticas muito grave 
· Duodeno:
· Laceração: 
· Quadro: retropneumoperitônio escoliose antálgica, dor lombar até região escrotal, crepitação ao toque retal
· Sinal radiológico: ar delineando rins
· Conduta: laparotomia 
· Contusão:
· Quadro: obstrução gástrica náusea, vômitos 
· Sinal radiológico: RX contrastado empilhamento de moedas ou mola em espiral
 Melhor exame = TC
· Conduta: conservadora descompressão gástrica + NPT (dieta parenteral)
 Sem melhora em 2 semanas: LAPAROTOMIA
· Intestino delgado:
· Quadro: sinal do cinto de segurança (equimose abaixo do umbigo)
· Cirurgias: rafia primária < 50% circunferência 
 Ressecção + anastomose primária > 50% circunferência 
· Intestino grosso:
· Segmento mais afetado: transverso 
· Cirurgias: rafia primária < 50% circunferência, cirurgia precoce (4-6hs), estabilidade hemodinâmica, 
 sem lesão vascular, < 6 concentrados de hemácia 
 ressecção + anastomose estabilidade hemodinâmica que não preenche os critérios acima
 Hartmann ou controle de danos instabilidade hemodinâmica 
· Reto:
· Cirurgia: 1/3 distal, face lateral ou posterior colostomia de proteção + drenagem pré-sacral
 Empalamento sedação e tentativa de retirada 
 Sem sucesso: anestesia + tentativa de retirada
 Sem sucesso ou ainda resta pedaço no interior cirurgia 
· Síndrome compartimental abdominal:
· Pressão abdominal normal: 5-7 mmHg
· Hipertensão abdominal: grau 3 21-25 mmHg
 Grau 4 > 25 mmHg
· SCA = PIA 3 ou 4 + lesão de órgãos + pressão perfusão (PAM – PIA) <60
· Conduta:
· Grau 3: inicial = conservadora posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções, paracentese
· Não melhorou, abdome tenso, IR/IRA, TCE grave com HIC descompressão 
· Grau 4: descompressão 
Obs.: bolsa de Bogotá para acompanhar melhora antes de fechar 
· Cirurgia de controle de danos:
· Evita tríade mortal: hipotermia + coagulopatia + acidose 
· Cirurgia inicial breve
· Reanimação em UTI
· Reoperação planejada 
· TCE:Glasgow (3-15): abertura ocular, resposta verbal e dor
· GlasgowP (1-15): Glasgow – resposta pupilar 2 pupilas reagem: 0
 1 pupila não reage: 1 ponto
 2 pupilas não reagem: 2 pontos 
· Neurotrauma: 
· Choque neurogênico (acima de T3): hemodinâmico ↓ PA, ↓ FC, vasodilatação 
· Choque medular: neurológico flacidez, arreflexia 
· Fraturas de base de crânio: sinal de Battle (hematoma retroauricular), sinal do guaxinim, hemotímpano, rinorreia, otorreia não fazer: intubação nasogástrica, cat. nasogástrico 
· Lesões/fraturas de face
· Lesões cerebrais difusas:
· Concussão cerebral: desaceleração súbita 
 Clínica: perda temporária da função neurológica 
 Perda consciência < 6hs, amnésia, confusão, convulsão
 Conduta: TC (quando indicado)
· Lesão axonal difusa: desaceleração súbita com cisalhamento
 Clínica: perda imediata e duradoura da consciência 
 Coma > 6hs, Glasgow grave com TC “normal”
 Conduta: suporte
· Lesão cerebral focal:
· Subdural: veias porte
 FR: atrofia cortical idoso, alcoólatra 
 Clínica: progressivo
 TC: imagem hiperdensa em crescente (meia lua)
 Cirurgia: desvio linha média ≥ 5mm
· Extra/epidural: artéria meníngea 
 FR: trauma grave no osso temporal
 Clínica: intervalolúcido
 TC: imagem hiperdensa biconvexa 
 Cirurgia: desvio linha média ≥ 5mm
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
· Controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica 
· Avaliação do risco cirúrgico: 
· Avaliação cardíaca: NÃO operar se cardiopatia ativa Angina instável, ICC descompensado, arritmia grave, valvopatia grave 
· IRCR (índice de risco cardíaco modificado):
· Coronariopatia, insuficiência cardíaca, DRC (creat > 2), DM c/ insulina, doença cerebrovascular (AVC/AIT), cirurgia torácica/abdominal/vascular 
· < 2: cirurgia
· ≥ 2: capacidade funcional ≥ 4 METs Cirurgia 
 Capacidade < 4 METs Teste cardíaco não invasivo 
Obs.: capacidade funcional Gasto energético diário do coração
· < 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa Aumento do risco CV (anestesia/cirurgia demandam 4 METs)
· 4-10 METs: subir, 1 lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico 
· 10 METs: natação, tênis, futebol, etc.
· Estado clínico:
· ASA 1: saudável 
· ASA 2: doença sistêmica sem limitação HAS/DM controlada
· ASA 3: limita, mas não incapacita HAS/DM descontrolada, IAM prévio
· ASA 4: limitar incapacita ICC descompensado
· ASA 5: moribundo (expectativa de óbito) AVCH com aumento da PIC, rupturas aneurisma de aorta
· ASA 6: morte cerebral
· Emergência: ASA + -E
· Exames pré-operatórios:
· Com relação ao paciente: 
· 45-54 anos: ECG para homens
· 55-70 anos: ECG + hemograma 
· > 70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
· Com relação à cirurgia: 
· Coagulograma: estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca/torácica
· RX tórax: cirurgias cardíaca e torácica 
· Medicação de uso crônico:
· Manter: inclusive 
· Corticoide Dar além do habitual: HIDROCORTISONA IV (ajuda na resposta ao trauma)
· Anti-hipertensivo 
· Insulina NPH: 2/3 da dose 
 Glargina: ½ da dose 
· Suspender: 
· Antidiabético oral: no dia Metformina: 24-48hs
· AINES: 1-3 dias
· Antiagregante: 7-10 dias Coronariopatia: manter AAS (exceto neurocirurgia e cirurgia da próstata)
· Novos anticoagulantes: 24-48 hs 
· Warfarina: 4-5 dias Operar se INR: ≤ 1,5
 Substituir por HEPARINA Suspender: HNF – 6hs
 HBPM – 24hs
· Profilaxia antibiótica: 
· Evitar infecção de ferida operatória (S. Aureus)
	LIMPA
	Não penetra tratos biliar/respiratório/GI/urinário
Ex.: ortopédicas, cardíacas, neurocirurgia, tireoidectomia 
	Se osso ou prótese
	LIMPA-CONTAMINADA
	Penetra de forma controlada (s/ extravasamento)
Ex.: colelitíase
	Direcionar 
Em geral: CEFAZOLINA (cefalosporina 1ª) – exceto cólon/reto
	CONTAMINADA
	Penetra sem controle, “ite” sem pus, trauma recente 
	Direcionar 
Em geral: CEFAZOLINA (cefalosporina 1ª) – exceto cólon/reto
	INFECTADA
	“Ite” supurada, trauma antigo (osteomielite), contaminação fecal 
	ATB terapia
· Quando fazer: 30-60 minutos antes da 1ª incisão 
· Complicações em cirurgia: 
· Febre no contexto operatório:
· Per-operatório: 
· Infecção pré-existente 
· Reação a droga ou transfusão 
· Hipertermia maligna: 
· Síndrome muscular hereditária farmacoinduzida Anestésico inalatório; SUCCINILCOLINA
· ↑ Ca muscular, hipermetabolismo muscular, hipercapnia, rabdomiólise (↑ K), hipertermia 
· Tratamento: DANTROLENE, cessar exposição, resfriamento, HCO3
· 24-72hs pós-operatório: 
· Atelectasia Principalmente cirurgia torácica/abdominal 
· Infecção necrosante da ferida Streptococcus pyogenes/ Clostridium p. 
· > 72hs pós-operatório: 
· Infecção ferida operatório S.aureus
· ITU, pneumonia 
· Parotidite supurativa S. Aureus 
· TVP
· Infecção de ferida operatória: 
· Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento 
· Superficial: 
· Pele + SC
· Febre + dor + flogose + pus 
· Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar Não dar ATB agora
· Profunda: 
· Fáscia/músculo
· Sintomas: =
· Tto: + ATB
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL 
· Umbilical:
· Não fechamento do anel umbilical 
· Ligeiramente + comum em meninas
· Criança: defeito congênito 
· Tratamento: conservador tendência de fechamento espontâneo até 2 anos
· Cirurgia: se concomitante a hérnia inguinal
 > 2 cm
 Associada à DVP (derivação ventrículo-peritoneal)
 Não fechamento com 4/6 anos
· Adulto: defeito adquirido 
· Tratamento conservador
· Cirurgia: sintomático ou ascite volumosa 
· Epigástrica:
· Linha alba (média) entre a cicatriz umbilical e xifoide
· Incisional:
· Em área de incisão cirúrgica prévia
· FR: técnica incorreta, ISC (infecção sítio cirúrgico), hematoma, seroma, desnutrição, ↑ idade, corticoide, ↑ PIA, obesidade
· Spiegel: 
· Entre a borda lateral do m. reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar)
· Sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas (ao nível da cicatriz umbilical)
· Avaliar imagem para o diagnóstico 
· Lombares:
· Triângulos lombares:
· Superior: hérnia de GRYNFELT (abaixo da 12ª costela)
· Inferior: hérnia de PETIT (acima da crista ilíaca) 
· Inguinal:
· Anatomia: alças intestinais 
 Parede anterior do canal inguinal
Anel inguinal externo (final do CI)
Ligamento inguinal (Poupart)
Parede posterior do canal inguinal
Anel inguinal interno (início do canal inguinal)
Canal femoral
· Canal inguinal: anel inguinal interno anel inguinal externo
· Estruturas: homem funículo espermático (m. cremaster, vv. deferentes, etc.)
 Conduto peritônio-vaginal obliterado 
 Mulher ligamento redondo do útero 
· Indireta: 
· + comum de todas
· Se anuncia através do anel inguinal interno + risco de encarcerar 
· Causa: defeito congênito não fechamento do conduto peritônio-vaginal 
· Típica da infância 
· Direta:
· Causa: defeito adquirido enfraquecimento da parede posterior 
 Triangulo de Hesselbach: ligamento inguinal + vv epigástricos inferiores + 
borda lateral do m. reto abdominal 
· Indireta x direta:
· Vasos epigástricos inferiores: medial DIRETA
 lateral INDIRETA
· Exame físico: polpa direta
 ponta indireta
· Femoral (crural):
· Se anuncia abaixo do ligamento inguinal 
· + comum em mulheres (10:1)
· + comum à direita
· Maior risco de encarceramento 
· Classificação de NYHUS:
I. Indireta com anel inguinal interno normal crianças
II. Indireta com anel inguinal interno dilatado
III. Defeito na parede posterior a. direta
 b. indireta
 c. femoral
IV. Recidivante a. direta
 b. indireta
 c. femoral
 d. mista 
· Tratamento de hérnia inguino-femoral:
· Redutível: cirurgia eletiva
· Encarcerada: redução manual manobra de TAXE
 Quando não reduzir = sofrimento isquêmico tempo > 6-8hs
 Obstrução intestinal
 Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão 
· Estrangulada: isquemia cirurgia de emergência (inguinotomia)
 Se redução espontânea laparotomia 
· Técnicas operatórias: 
· Abordagem anterior: herniorrafia anterior + reforço posterior
· Shouldice: imbricação de músculos
· Lichtenstein: tela livre de tensão escolha
 Sutura contínua ao longo do ligamento inguinal
· McVay: boa para hérnia femoral ligamento de Cooper
· Abordagem posterior: acesso pré-peritoneal
· Indicações: recidivas, bilaterais
· Técnicas: STOPPA tela bilateral
 Videolaparoscopia Abordagem inicial (escolhaem mulheres) 
 TAPP (transabdominal pré-peritoneal) - penetra cavidade abdominal
 TEP (totalmente extraperitoneal) – não penetra cavidade abdominal
Obs.: hérnia de RICHTER pinçamento da borda antimesentérica 
 Isquemia sem obstrução 
 Hérnia de LITTRÉ divertículo de Meckel
 Hérnia de AMYAND apêndice na hérnia inguinal 
 Hérnia de GARENGLOT apêndice na hérnia femoral
CIRURGIA VASCULAR
· ANEURISMA AORTA ABDOMINAL:
· Conceitos gerais: 
· Aneurisma dilatação > 50% do diâmetro (> 3cm) se menor, chamamos de ectasia 
· Classificação: anatomia fusiforme, sacular 
 verdadeiro todas as camadas do vaso formando o aneurisma
 pseudoaneurisma hematoma pulsátil não contido por todas as camadas
 etiologia aorta: degenerativos (aterosclerose) 
· Classificação: 
· Tipo I: infrarrenais mais comum
 segmento livre abaixo das artérias renais permite abordagem endovascular
· Tipo II: justarrenais imediatamente após a emergência das renais 
· Tipo III: englobam a emergência das renais 
· Tipo IV: toracoabdominais acima e abaixo da emergência das renais 
· FR: tabagismo (8:1), sexo masculino, idade avançada, raça branca, HF, hipercolesterolemia, HAS, DPOC
· Fatores de proteção: DM, sexo feminino e negros 
· Clínica: assintomático
 massa pulsátil em linha média (pacientes mais magros/longilíneos)
 dor abdominal vaga e inespecífica 
· Diagnóstico: USG diâmetro transverso e longitudinal 
 rastreio, diagnóstico e seguimento 
 não avalia a ruptura em 50% dos casos 
 TC/angio-TC delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen 
 relação com vasos renais e ilíacos 
 avalia trombos e calcificações 
 angioRM ausência de radiação e sem contraste iodado 
 não identifica calcificações 
 arteriografia avalia a relação com outros vasos 
 não identifica trombos 
· Seguimento USG:
· 2,6-2,9 cm repete a cada 5 anos
· 3-3,4 cm repete a cada 3 anos
· 3,5-4,4 cm repete a cada 12 meses
· 4,4-5,4 cm repete a cada 6 meses
· ≥ 5,5 cm cirurgia eletiva 
· Tratamento clínico: seguimento USG
 suspender o tabagismo + importante 
 controle da HAS e dislipidemia ↓ risco cardiovascular e não a taxa de expansão 
· Cirurgia eletiva: indicações diâmetro ≥ 5,5 cm
 crescimento > 0,5cm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano
 sintomático 
 complicações: infecção, embolização periférica 
 formação sacular 
 reparo aberto complicações: IAM e IRA
 reparo endovascular comorbidades e risco cirúrgico ↑
 anatomia favorável 
 vantagens no pós-operatório imediato 
 resultados semelhantes no médio e longo prazo 
 complicações: sítio de punção sangramento, hematoma, 
 pseudoaneurima
 ENDOLEAK principal causa de falha 
	ENDOLEAK
	Tipo I
	Falha na vedação proximal (IA) ou distal (IB)
Tratamento imediato 
	Tipo II
	+ comum
Enchimento retrógrado (lombares ou AMI)
Tratamento se dilatação embolização 
	Tipo III
	Falha de 1 componente ou na vedação entre eles 
Tratamento imediato 
	Tipo IV
	Vazamento pelos poros da prótese 
Autolimitado, resolve após fim da anticoagulação
	Tipo V
	Dilatação na ausência de vazamento visível
Autolimitado, resolve após fim da anticoagulação
 
 
· Ruptura do AAA:
· FR: tabagismo (8:1), sexo feminino, diâmetro inicial, crescimento rápido, HAS, transplante renal ou cardíaco, VEF1 ↓, aneurisma sacular
· Clínica: massa pulsátil + dor abdominal + hipotensão presente em 1/3 dos casos
· Diagnóstico: se estável angio-TC
· Tratamento: intervenção imediata 
 estável e anatomia favorável endovascular 
 instável balão intra-aórtico 
 se favorável: endovascular 
 cirurgia convencional se: não controle do sangramento, anatomia desfavorável, 
 sangramento após endoprótese 
· DISSECÇÃO DE AORTA TORÁCICA:
· Rasgo na íntima, formando um falso lúmen na camada média 
· FR: HAS (70%), aterosclerose (30%), uso de cocaína/crack, atividade física extenuante (levantamento de peso), doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos), valva aórtica bicúspide, coarctação de aorta e Sd. de Turner, gestação 
· Classificação:
· Stanford: A acomete aorta ascendente 
 B não acomete aorta ascendente 
· DeBakey: I origem na ascendente e se estende por toda a aorta 
 II limitada a aorta ascendente 
 III origem distal a subclávia E podendo ou não se estender para aorta abdominal 
 IIIa = não ultrapassa o tronco celíaco
 IIIb = ultrapassa o tronco celíaco 
· Clínica: dor A: dor torácica, náusea, sudorese
 B: dor região dorsal ou toracodorsal 
· Diagnóstico: arteriografia PO, pouco utilizada 
 ECOTT, ECO transesofágico ideal para pacientes instáveis 
 angio-TC 2 luzes
· Tratamento: suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide 
 controle da FC e PAS FC < 60 bpm e PAS < 120 mmHg β-bloqueador ± nitroprussiato sódio
 Stanford A tratamento cirúrgico imediato
 risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta 
 Starford B se estável: terapia medicamentosa 
 cirurgia: dor persistente ou dilatação aneurismática da aorta, isquemia órgãos, 
 propagação distal, dissecção retrograda até aorta ascendente 
· DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA:
· FR: aterosclerose, tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, raça negra
· Clínica: claudicação intermitente dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que alivia após 2-
 5 minutos de repouso 
 Síndrome de Leriche oclusão bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco 
 claudicação na panturrilha, coxa e nádegas 
 história de impotência 
 isquemia crítica dor em repouso 
 úlcera isquêmica, pele seca,brilhante e sem pelos
 ↓ pulsos MMII
· Diagnóstico: história + FR + exame físico 
 Índice tornozelo braquial (ITB) PAS tornozelo : PAS braço 
 Normal = 1,1 +/- 0,1 
 Claudicação = 0,5-0,9
 Isquemia crítica = < 0,4
 USG doppler presença de estenose 
 Angio-TC e angiografia (PO) avaliação pré-operatória 
· Tratamento: 
· Medidas gerais: interromper tabagismo, controle do DM e dislipidemia (estatinas – LDL < 100-70 mg/dl), antiagregantes plaquetários (↓ eventos cerebrovasculares), controle da PA 
· Claudicação intermitente: exercício supervisionado, Cilostasol (antiagregante e vasodilatador) 
· Intervenção: sintomas significativos mesmo com as medidas conservadoras 
 isquemia ameaçadora isquemia crítica, úlcera que não cicatriza 
 Endovascular angioplastia ± stent
 Revascularização by-pass
 Amputação terapia de exceção 
· OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DOS MMII:
· Causas: embolia fonte emboligênica: coração (FA)
 locais: bifurcação femoral > bifurcação ilíacas > aorta > poplíteo 
 tende a ser catastrófica com quadro mais exuberante 
 trombose doença aterosclerótica evolução da DAP
 quadro mais brando (colaterais)
· Clínica: 6Ps dor, palidez, ausência de pulso (a presença não afasta), parestesia, paralisia, poiquilotermia
· Tratamento e classificação: 
· Proteção térmica: algodão ortopédico 
· Heparinização 
	I
	Viável e sem ameaça
	Trombose
ARTERIOGRAFIA + TROMBOLÍTICO 
	IIa
	Ameaça reversível com tratamento
	
	IIIb
	Ameaça reversível com tratamento IMEDIATO 
	Êmbolo 
ARTERIOTOMIA + EMBOLECTOMIA
	III
	Irreversível, RIGIDEZ 
	AMPUTAÇÃO 
PROCTOLOGIAHemorroida interna
· Linha pectínea divide a mucosa (acima) da anoderme (pele do ânus – abaixo)
· Marco anatômico de divisão de 2 epitélios 
· Também conhecida como “linha denteada”
· Mucosa: não tem inervação somática não tem dor 
· O que se origina abaixo da linha pectínea (anoderme) dói 
· Criptas anais: glândulas de Chiari produzem muco que 
lubrificam o canal anal e auxiliam a passagem das fezes
· Doença hemorroidária (hemorroida):
· Causa: constipação, hipertensão porta 
· Plexo hemorroidário interno função na continência fecal 
· Clínica:
· Interna: sangramento indolor + prolapso (pode causar incômodo)Hemorroida externa
· Externa: dor perianal 
· Diagnóstico: clínico + anuscopia 
· Tratamento: 
· Interna: 
	TIPOS
	TRATAMENTO
	1º grau (sem prolapso)
	Dieta (fibras e ingesta hídrica)
	2º grau (prolapso com redução espontânea)
	Ligadura 
	3º grau (prolapso com redução manual)
	Ligadura ± cirurgia 
	4º grau (prolapso irredutível)
	Cirurgia 
· Cirurgia: aberta Milligan-Morgan (não dá ponto)
 fechada Ferguson (dá ponto)
· Externa: ≤ 72hs excisão 
 ≥ 72hs banho de assento 
· Fissura anal:
· Fissura (dor) hipertonia isquemia (ciclo vicioso)
· Aguda: 
· Clínica: dor ao evacuar, sangramento discreto (“sangue no papel”), mucosa avermelhada
· Duração: < 6 semanas
· Tratamento: dieta com fibras, tópico (pomadas lidocaína, diltiazem, corticoide)
· Crônica:
· Clínica: dor ao evacuar, plicoma sentinela, papilite hipertrófica (aspecto esbranquiçado)
· Duração: > 6 semanas
· Tratamento: esfincterotomia lateral interna (só faz em paciente com hipertonia – alteração na manometria)
· Abcessos anorretais:
· Infecção das glândulas de Chiari 
· Clínica: dor perianal + abaulamento
· Classificação: supraelevador (pelvirretal)
 isquiorretal (nádega)
 interesfincteriano (origem)
 perianal + comum
· Diagnóstico: clínico ± RM
· Tratamento: drenagem imediata (em todos os casos)
 ± ATB
· Complicação pós-drenagem: fístula anorretal 
· Fístulas anorretais:
· Clínica: dor + secreção purulenta
· Classificação: interesfincteriana SIMPLES
 transesfincteriana
 supra-esfincterianaCOMPLEXAS
 extra-esfincteriana
· Diagnóstico: clínico ± RM
· Tratamento: simples fistulotomia/fistulectomia 
 complexa drenagem com sedenho 
· Simples: orifício externo próximo
· Regra de Goodsall-Salmon: anterior trajeto retilíneo até o orifício interno 
 posterior trajeto curvilíneo 
 Obs.: fístula + comum = interesfincteriana 
· Carcinoma epidermoide de canal anal: 
· Fatores de risco: tabagismo, HPV, imunodeficiência 
· Estadiamento: 
· Avaliar linfonodos inguinais 
· TC tórax (avaliar metástase pulmonar) + TC abdome (metástase hepática) + RM pelve 
· Tratamento: ESQUEMA NIGRO (QT + RT exclusivas)
 Se falha cirurgia de Miles 
CIRURGIA BARIÁTRICA (CIRURGIA DA OBESIDADE)
· Fisiologia:
· Adipócito cheio ↑ LEPTINA (anorexígeno – saciedade)
· Intestino cheio ↑ CCK, GLP-1, PYY (anorexígenos) 
· Estômago cheio ↓ GRELINA (orexígeno – fome)
· Obesidade: dificuldade de induzir à saciedade ↑ GRELINA, ↓ hormônios anorexígenos 
· Classificação: IMC 
	Sobrepeso 
	25 – 29,9
	Obesidade I
	30 – 34,9
	Obesidade II
	35 – 39,9
	Obesidade III
	≥ 40
	Superobeso 
	≥ 50
	Super-superobeso
	≥ 60
· Indicações: 
· Obesidade IMC > 40 ou IMC > 35 + comorbidades ou IMC ≥ 30 com DM2 grave (idade mínima 30 anos)
· Idade: > 18 anos ou > 16 anos com autorização dos responsáveis 
· Refratário a 2 anos de terapia clínica 
· Precauções: drogas e etilismo, distúrbios psiquiátricos, não compreensão do paciente 
· Técnicas:
· Banda gástrica: 
· Técnica restritiva
· Anel regulável na junção esôfago-gástrica (JEG)
· Complicações: deslocamento do anel, reganho de pesoHIS
· Sleeve:
· Técnica restritiva
· Reduz a produção de GRELINA (produzida na grande curvatura retirada)
· Gastrectomia vertical
· Complicações: fístula do ângulo de HIS, DRGE
· BYPASS gástrico:Secreção biliosa pós derivação gástrica em Y de Roux fístula na anastomose jejunojejunal
· Técnica mista restritiva
· Pouch gástrico (neoestômago – 30ml) + Y de Roux (75-150cm)
· Complicações: deiscência anastomose, hérnia de Petersen 
· Scopinaro:
· Técnica mista disarbsortiva
· Gatrectomia horizontal + canal comum (50cm) + colecistectomia
· Complicações: = BYPASS
 Desnutrição proteica ESCOLHA DA TÉCNICA:
Sleeve: deficiência nutricional prévia
Bypass: DRGE e/ou DM2
 
· Switch duodenal:
· Técnica mista disarbsortiva
· Gastrectomia vertical + canal comum (100cm) 
+ colecistectomia + apendicectomia 
· Complicações: = BYPASS
 desnutrição proteica 
CIRURGIA PLÁSTICA 
· ENXERTOS:
· Não possui vascularização própria pedaço de pele oriundo de outro local do corpo
· Nutrição: embebição até 48hs
 neovascularização > 48hs
· Origem: auto oriundo do próprio paciente 
 homo outro ser da mesma espécie
 heteroenxertos outro ser de espécie diferente 
· Espessura: total, parcial 
· Causa + comum de falha da integração: formação de hematoma 
· RETALHO:
· Definição:
· Tecido pediculado 
· Vascularização própria 
· Indicação: regiões de grande perda tecidual (ex.: grande queimado, ferimento complexo)
· Classificações: composição 
 transferência 
 vascular 
· Mathes e Nahai: 
· Técnica de fechamento: 
· Enxerto: sem pedículo, embebição, total x parcial
· Retalho: pedículo, vascularização, simples x composto 
Obs.: ZETAPLASTIA técnica que consiste no avanço de 2 retalhos sobre a área cicatricial, c/ relaxamento da tensão 
 O eixocentral da marcação é posicionado de forma oblíqua à cicatriz, não transversal 
 Quanto menor o ângulo, menor o grau de alongamento após a transposição 
 normalmente utilizam-se ângulos de 60 graus, entre os eixos laterais e o central, na marcação 
· ÚLCERAS DE PRESSÃO:
· Fisiopatologia: 
· Fatores de risco: idoso, acamado, imobilidade, etc.
· Pressão > 32 mmHg por 2hs
· Alterações teciduais irreversíveis 
· Tratamento: 
· Prevenção 
· Desbridamento ± ATB ± retalho 
· Classificação de SHEA:
· Grau I: eritema da pele
· Grau II: úlcera superficial (pele parcial)
· Grau III: úlcera profunda (pele + gordura)
· Grau IV: úlcera complexa (músculo e osso)
· Observações: 
· Profundidade suspeita pele intacta, mas com equimoses (realizar desbridamento e classificar)
· Sem estágio ferida com tecido necrótico 
SUPORTE NUTRICIONAL
· Necessidades:
· Proteínas: repouso 0,8 g/kg/dia
 jejum 1,5-2 g/kg/dia 
 queimado/politrauma/sepse 3 g/kg/dia
· Carboidratos: 60-70% do GEB (gasto energético basal)
· Lipídeos: 30-40% do GEB maior em paciente DPOC
· Eletrólitos: Na 2-4 g/dia 
 K 50-100 mEq/dia ou 2-4 g/dia 
· Água: 35-40 ml/kg/dia + perdas 
· Vitaminas: A, D, E, K, C e complexo B (hipovitaminoses)
· Avaliação nutricional: não há marcador ideal 
· Composição corporal: 
· Medidas antropométricas: IMC, prega cutânea, circunferência do braço 
· Proteínas séricas: pré-albumina (meia-vida de 3 dias) mais usada, sensível 
 transferrina (10 dias)
 albumina (18-20 dias) mais específica 
 proteína ligadora do retinol (12-24 horas) menor meia-vida 
· Função imunológica: testes cutâneos, linfocitopenia (< 1000)
· Função muscular: avalia força e recuperação muscular 
· Gasto energético basal (GEB): 
· Equação de Harris-Benedict: homem GEB = 66,5 + (13,75 x peso) + (5,003 x altura) – (6,775 x idade)
 mulher GEB = 65,5 + (9,563 x peso) + (1,85 x altura) – (4,676 x idade)
· Calorimetria indireta mede eliminação de CO2
· Catabolismo proteico: 
· Balanço nitrogenado
· 6,25g de proteína = 1g N 
· BN = N (ingerido) – N (perdido) N (ing) = proteínas (ing)/6,25 BN = P (ing)/6,25 – UR - 4
 N (perd) = UREIA + 4 (outras perdas)
· Avalia a terapia nutricional 
· Indicações de suporte:
· Perda 10% peso em 6 meses
· Perda 5% peso em 1 mês 
· Previsão de jejum prolongado (7-10 dias)
· Nutrição artificial:
	
	ENTERAL
	PARENTERAL
	VANTAGENS
	Garantir trofismo da mucosa
Funcionamento hepático 
Tônus imunológico 
	
	FÓRMULAS
	Completa 
Incompleta (só o que o pct precisa)
Poli/oligo/monomérica 
	
	VIAS
	Oral suplementação oral 
SNG melhor custo-benefício 
SNE gastroparesia, repouso gástrico
Gastrostomia suporte prolongado (4 sem)
Jejunostomia evitar, muita complicação 
	
	INDICAÇÃO
	
	Fístulas digestivas de alto débito 
Íleo paralítico prolongado 
Diarreia ou vômitos intratáveis 
Obstrução do TGI
Síndrome do intestino curto 
	COMPLICAÇÕES 
	
	Sepse 
Colecistite alitiásica 
Hiperglicemia 
Hipertrigliceridemia 
Esteatose hepática
Atrofia intestinal 
· Medida indicada para prevenção de broncoaspiração no paciente com nutrição enteral: posicionar sonda após o ângulo de Treitz
· GTT endoscópica: 
· Contraindicação absoluta: impossibilidade de acesso EDA, coagulopatia grave, obstrução gástrica distal, sobrevida < 4 semanas, impossibilidade de aproximação do estômago 
· Contraindicação relativa: impossibilidade de transiluminação, varizes gástricas, câncer gástrico difuso 
· Síndrome de realimentação:
· Falência da bomba Na/K
· ↓ PO4 e K no extracelular 
· Hemólise e morte 
· Administração cautelosa de nutrientes 150 kcal/dia 
ANESTESIOLOGIA
· Objetivos: consciência Inconsciência: hipnose + amnésia 
Analgesia: dor + resposta autonômica 
Relaxamento muscular: bloqueio
 dor drogas 
 movimento
· Anestésicos de INDUÇÃO GERAL:
· Inalatórios: efeito isolado, altas doses, + risco 
· Óxido nitroso
· Halotano + potente (induz os 3 objetivos) 
 + efeitos colaterais hipertermia maligna 
· Isoflurano (+ usado, possui odor desagradável), enoflurano 
· Sevoflurano + caro 
· Intravenosos: efeito combinado, doses menores, menor risco 
· Tiopental faz boa hipnose, mas ruim para amnésia 
· Midazolam ótimo para amnésia (sedação) 
· Opioides bom para dor 
· Propofol efeito cardiotóxico importante 
· Etomidato 
· Quetamina hipnose + analgesia 
 causa pesadelos anestesia dissociativa 
· Curares: relaxamento muscular, flacidez, imobilidade 
· Succinilcolina causa HM
· Rocurônio 
· Atracúrio 
· Anestésicos LOCAIS: 
· Lidocaína: intermediária
 duração 1-2hs
 sem adrenalina: dose tóxica = 4-5 mg/kg
 com adrenalina: 7mg/kg
· Bupivacaína: ação alta 
 duração 2-8hs
 sem adrenalina: 2 mg/kg
 com adrenalina: 3 mg/kg
· Ropivacaína: alta
 2-8hs
 sem adrenalina: 2 mg/kg
 com adrenalina: 3 mg/kg
 menos cardiotoxicidade 
 efeito vasoconstrictor 
· Técnicas anestésicas:
· Anestesia local:
· Infiltração local com anestésicos locais 
· Cirurgia ambulatorial com sedação consciente Midazolam
· Lidocaína + Propofol baixas doses 
· Bloqueios regionais: 
· Raquianestesia anestésico no espaço SUBARACNOIDE
· Peridural espaço EPIDURAL
· Bloqueio de nervos periféricos/plexos 
· Anestesia geral:
· Indução: 
· Pré-oxigenação
· Indução sequência rápida se necessário 
· Ventilação com máscara
· Bloqueio muscular
· IOT
· Manutenção: repique de dores
 manter o “plano”
· Recuperação: observação na RPA 
· Avaliação anestésica:
· Visita pré-anestésica: 
· Anamnese, dúvidas do paciente
· Cirurgias prévias, comorbidades 
· Alergias 
· Solicitar exames complementares 
· Via aérea: Mallampati classe I: vê até pilares amigdalianos 
 classe II: vê até ponta da úvula
 classe III: base da úvula IOT difícil 
 classe IV: só vê palato duro
· Exame físico: ASA
· Jejum: líquidos claros 2hs
 sólidos e líquidos não-claros 6-8hs
Obs.: ASA
	I
	Sem distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico 
	II
	Condição sistêmica leve sem limitação 
HAS bem controlada, DM sem complicações, anemia, obesidade, tabagismo, consumo elevado de álcool 
	III
	Doença sistêmica moderada/grave com limitação sem incapacidade
	IV
	Doença grave com incapacidade ou ameaça à vida
	V
	Paciente moribundo 
	VI
	Morte cerebral 
· Monitorização: PA, ECG, CO2/O2, FR, temperatura, BIS (profundidade da anestesia)
· Complicações: 
· Hipertermia maligna:
· Doença do músculo esquelético
· Herança autossômica dominante 
· Succinilcolina e inalatórios halotano
· Espasmo do masseter, TAX até 42o
· 30 minutos a 24hs do início da indução 
· Antídoto: DANTROLENE 2,5 mg/kg
· Bloqueio residual neuromuscular: 
· Retorno lento da consciência 
· Hipoventilação/hipercapnia 
· Fraqueza muscular
· Excreção dificultada das drogas
· Manter ventilação mecânica 
· Antídoto: Neostigmine, Atropina
 
RESPOSTA ENDÓCRINA/METABÓLICA/IMUNOLÓGICA AO TRAUMA (REMIT)
· Metabolismo intermediário:
· Pós-prandial: ↑ glicemia Insulina inicia o ANABOLISMO
Sobrou glicose?
 ↑ insulina 
· Anabolismo: construção de estoque ↑ glicogênio gliconeogênese 
 ↑ gorduralipogênese 
· Jejum/trauma: ↓ glicemia Hormônios contra-insulínicos iniciam o CATABOLISMO
 ↓ insulina
· Catabolismo: destruição do estoque glicogenólise mantém glicemia por 12-24hs
 gliconeogênese proteólise, lipólise 
· Proteólise glutamina 
 alanina 
· Lipólise glicerol FÍGADO glut, alan, glicerol, lactato
 ácidos graxos ácido graxo corpos cetônicos 
 + lactato
Obs.: alanina glicose = CLICO DE FELIG
 lactato glicose = CICLO DE CORI
· Adaptações do jejum/trauma: ↓ proteólise poupa músculo 
 prioriza lipólise 
 cérebro começa a consumir corpos cetônicos 
Obs.: na prática para sustentar este processo em jejum, fornecer 400 kcal = 100g glicose = 2000ml SG 5%
· Hormônios catabólicos (contrainsulínicos): resposta endócrina 
· Adrenal: CORTISOL gliconeogênese 
 permite ação das catecolaminas 
 CATECOLAMINAS broncodilatação 
 ↑ FC, vasoconstrição 
 atonia intestinal
 ALDOSTERONA retém Na e H2O, libera K e H 
· Hipotálamo: ADH oligúria 
· Pâncreas: ↓ insulina
 ↑ glucagon 
· Resposta imunológica:
· IL-1IL-4
IL-10 anti-inflamatórias
IL-13
· IL-2 pró-inflamatórias, ↑ temperatura, anorexia 
· TNF-α 
· Como modular a REMIT:
· Catabolismo no trauma iniciado por dor e lesão
· Dor: anestesia epidural ↓ resposta endócrina 
· Lesão: cirurgia laparoscópica ↓ resposta imune 
· Cicatrização de feridas:
· Fases:
1. INFLAMAÇÃO: exsudato na ferida 
· Vasoconstrição e início da hemostasia 
· ↑ permeabilidade vascular causa: HISTAMINA 
· Chegada dos neutrófilos + prevalente na fase inicial
 “limpeza” local por 24-48hs
· Depois chega o “maestro” macrófago libera fator de crescimento e transformação (TGF-β)
· Chegada do linfócito T libera INF-γ para estimular o fibroblasto 
2. PROLIFERAÇÃO: tecido de granulação
· Principal célula: FIBROBLASTO 
· Fibroplasia: deposição de colágeno inicial: tipo 3
· Angiogênese 
· Epitelização 
3. MATURAÇÃO:
· Bordas “contraindo”
· Célula principal: MIOFIBROBLASTO 
· ↑ troca do colágeno tipo 3 pelo tipo 1
· Fatores que prejudicam a cicatrização: 
· Infecção mais comum
· Idade avançada 
· Hipóxia doença vascular, tabagismo, Ht < 15%
· DM prejudica todas as fases
· Hipoalbuminemia < 2g/dL
· ↓ vitaminas e minerais vitamina A, C, K, zinco 
· Cicatrização anormal: excesso de colágeno ↑ produção local fibronectina 
 elastina e proteoglicanos 
· QUELOIDE:
· Ultrapassa os limites da cicatriz 
· Aparecimento > 3 meses
· Local: acima clavículas e dorso
· Clínica: dor e prurido
· Regressão: rara, refratária ao tratamento 
· CICATRIZ HIPERTRÓFICA:
· Não ultrapassa os limites da cicatriz 
· Aparecimento precoce
· Local: áreas de tensão, superfícies flexoras 
· Clínica: pode ter dor e prurido 
· Regressão espontânea, passível de tratamento 
· QUEIMADURAS:
· Pré-hospitalar:
· Segurança da cena
· Afastar o paciente da fonte de calor retirar roupas e joias 
· Resfriar a lesão água até 15-30 min após o trauma
 temperatura ambiente ou ≥ 12oC se queimadura química = água morna 
· Prevenção de hipotermia envolver o paciente em lençóis ou cobertores secos 
· Decidir necessidade de CTQ: estimar a SCQ
· Adultos: “regra dos 9” (Wallace) 
· Crianças: Berkow (tabela)
· Grande queimado:
· Segundo grau > 10% SCQ
· 3º grau qualquer %
· Face, mão/pé, grandes articulações 
· Olhos, períneo/genitália 
· Química ou elétrica graves
· Comorbidade que pode piorar pela queimadura
· Hospitalar: ABCDE (trauma)
· A: coluna e via aérea
· B: complicações respiratórias
· Cenário 1: queimadura em face e pescoço
· Lesão térmica das VAS: inalação de fumaça quente
· Clínica: hiperemia orofaringe, rouquidão, estridor 
 pode evoluir com insuficiência respiratória imediata
· Diagnóstico: clínica, laringoscopia 
· Tratamento: suporte ventilatório O2
 IOT precoce
· Lesão pulmonar por inalação: “sujeira” da fumaça
· Clínica: sibilos, escarro carbonáceo 
 insuficiência respiratória ± 24hs
· Diagnóstico: broncoscopia, cintilografia com Xe133
· Tratamento: NBZ com broncodilatadores
 NBZ com heparina
 Broncoscopia 
· Cenário 2: incêndio em ambiente fechado
· Intoxicação por monóxido de carbono (CO):
· Clínica: cefaleia, ↓ consciência
· Diagnóstico: dosar carboxihemoglobina 
· Tratamento: ↑ FiO2, medicina hiperbárica 
· Intoxicação por cianeto:
· Impede a respiração celular
· Clínica: ↓ consciência
· Diagnóstico: ↑ lactato e ↑ cianeto
· Tratamento: hidroxicobalamina ± tiossulfato de sódio
· C: acesso e reanimação volêmica 
· Primeiras 24hs: Parkland 4ml Ringer x peso x SCQ
 ATLS 2010 2ml Ringer x peso x SCQ
· ½ do volume nas 1as 8hs e ½ nas próximas 16hs
· Avaliação: diurese ≥ 0,5 ml/kg/h
· D: disfunção neurológica
· E: exposição 
· Analgesia: opioide IV
· Profilaxias: tétano/TVP
· Classificando as queimaduras:
· 1º grau:
· Profundidade: epidermeNão entra no cálculo da SCQ
· Coloração: eritema
· Sensibilidade: dor/ardência 
· Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes 
· 2º grau:
· Profundidade: derme superficial: papilas dérmicas
 profunda: reticular
· Coloração: BOLHAS superficial: eritema
 profunda: rósea
· Sensibilidade superficial: muito dolorosa 
 profunda: dor moderada 
· Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico sulfadiazina de prata 
 se profunda: enxerto 
· 3º grau: 
· Profundidade: gordura subcutânea 
· Coloração: marrom
· Sensibilidade: dor ao redor 
· Tratamento: enxertia precoce 
Obs.: retração da “pele dura” (escara) escarotomia 
· Queimadura elétrica grave:
· Queima músculo: 
· Rabdomiólise: forçar diurese > 2ml/kg/hr manitol
 alcalinização (bicarbonato de sódio)
· Síndrome compartimental: dor ao estiramento passivo perda do pulso 
 fasciotomia 
· Queimadura química: 
· Álcali (base) é pior que ácido
· Não neutralizar
· Irrigação com água morna sob baixa pressão 15-20ml ou ± 30 minutos 
 manter até pH da pele = 7-7,5
· Complicação das queimaduras: 
· Gastrointestinal: HDA por úlcera de Curling
· Cutânea: 3º grau degenera para carcinoma escamoso lesão de Marjolin 
CIRURGIA PEDIÁTRICA 
· CERVICAL:
· CISTO TIREOGLOSSO:
· Causas: persistência do forame cego 
· Diagnóstico diferencial: higroma cístico, cisto dermoide 
· Clínica: massa indolor, móvel à deglutição e protusão da língua; linha média, crescimento gradual
· Imagem: TC cervical com contraste, USG cervical
· Tratamento: CIRURGIA DE SISTRUNK
· PAREDE ABDOMINAL:
· ONFALOCELE:
· Onfalo = umbigo
· Membrana (peritônio parietal)
· Relacionada a outras malformações 
· Indicação de PARTO CESÁREO 
· GASTROSQUISE:
· À direita do umbigo 
· Sem membrana eviscerado 
· Associada com atresia intestinal 
· Indicação de PARTO CESÁREO 
· Tratamento: SNG + ATB + proteger conteúdo + CIRURGIA (redução + fechamento)
· DIGESTÓRIO:
· ATRESIA DE ESÔFAGO:
· História familiar + malformações (VACTREL) vertebrais, anal, coração, traqueia, rim, esôfago, membros
· Clínica: sialorreia + engasgo + distensão abdominal + SNG com resistência para passar ao nascer
· Tipos:
· A (7%): somente atresia, sem fístula
· B (2%): fístulaproximal 
· C (86%): fístula DISTAL 
· D (1%): fístula distal e proximal e atresia de ambos os lados 
· E (4%): fístula em H
· Conduta:
· Imediata: gastrostomia urgência 
· Definitiva: anastomose ou esofagocoloplastia 
· ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO e ATRESIA DUODENAL: 
	EHP
	ATRESIA DUODENAL
	2ª-8ª semana
	Primeiro dia de vida 
	Vômitos não biliosos (“em jato”)
	Vômitos biliosos (sem distensão) 
	Desidratação + alcalose metabólica 
	Síndrome de Down/polidramnia 
	OLIVA PALPÁVEL
	Sinal da dupla bolha gástrica (RX) 
	Sinal do alvo RX-USG 
	Investigar malformações 
	PILOROTOMIA EXTRAMUCOSA FREDET-RAMSTEDT
	Duodenoduodenostomia (by-pass da obstrução) 
· VIAS BILIARES:
· ATRESIA VIAS BILIARES:
· Vias biliares substituídas por fibrose 
· Diagnóstico diferencial: cisto de colédoco 
· Clínica: ICTERÍCIA 2-3ª semana + ACOLIA FECAL e COLÚRIA (tardios)
· Imagem: USG afasta outros diagnósticos 
· Diagnóstico: CLÍNICA + USG + BIÓPSIA
· Tratamento: cirurgia de KASAI (até 8-10ª semana) ou TRANSPLANTE 
· RESPIRATÓRIO:
· HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA:
	MORGANI
	BOUCHDALEK
	Direita
	Esquerda
	Rara
	Mais comum (85%)
	Clínica: dispneia + ↓ MV + abdome escavado
	Diagnóstico: USG pré-natal ou RX após nascimento
	Tratamento: LAPAROTOMIA OBLÍQUA SUBCOSTAL
· GENITOURINÁRIO:
· CRIPTORQUIDIA:
· Não descida testicular (50% direito)
· Quando preocupa: a partir dos 9 meses ainda não desceu 
· Ao exame: 
· Palpável: retrátil, ectópico ou inguinal
· Não palpável: intra-abdominal ou ausente 
· Diagnóstico: exame físico + laparoscopia + cariótipo 
· Tratamento: HCG IM ou GnRH IN retráteis 
 ORQUIDOPEXIA (9-15 meses) 
· ESCROTO AGUDO:
	TORÇÃO
	ORQUITE
	Twist + isquemia 
	Infecção viral 
	Dor abrupta 
	Dor gradual 
	Phren (-)
	Phren (+) – dor melhora com elevação da bolsa 
	Reflexo cremastérico (-)
	Reflexo cremastérico (+)
	Doppler sem fluxo 
	Doppler normal
	Orquidopexia bilateral (T < 6h)
	Cultura + BX
· FIMOSE:
· Prepúcio sem retração manual 
· Causa: aderências fisiológicas até 3 anos 
· Diagnóstico: exame físico 
· Tratamento: Betametasona 0,1% 6 semanas 
 POSTECTOMIA (3-10 anos) pode fazer depois que abandona as fraldas
· Indicação: fimose cerrada, ITU/balanite repetição 
· PARAFIMOSE:
· Redução manual IMEDIATA urgência urológica 
OFTALMOLOGIA 
ANATOMIA OLHO
· Camada fibrosa: mais externa córnea e esclera
· Córnea: transparente e avascular permear a entrada de luz
· Úvea: camada intermediária vascular pigmentada íris, corpo ciliar e coroide 
· Retina: camada mais interna 
· Fundo de olho: 
· Permite a visualização de vasos e demais estruturas disco óptico, retina, vasos retinianos, mácula e fóvea
· Cones e bastonetes: células fotorreceptoras 
· Células ganglionares camada de fibras nervosas da retina nervo óptico 
· Câmara anterior: preenchida por humor aquoso (produzido pelos corpos ciliares)
Obs.: medida do ângulo irido-corneado trabeculado gonioscopia 
· Cristalino: lente que se posiciona logo atrás da íris 
· Catarata: opacificação do cristalino, perda visual senil, congênita, corticoide, uveítes (inflamações), trauma/choque elétrico, DM, síndromes (Down, Marfan)
· Tratamento: facoemulsificação (cirurgia) retira o cristalino e coloca lente no lugar 
· Descolamento de retina:
· Clínica: “moscas volantes”, escotomas cintilantes 
· Profilaxia/tratamento: laser, vitrectomia posterior
VÍCIOS REFRACIONAIS AMETROPIAS 
· Astigmatismo:
· Vício de refração no qual as estruturas que compõem as partes anteriores do olho, principalmente a córnea, têm suas proporções esféricas alteradas 
· Tratamento: lentes esfero-cilíndricas 
· Ceratocone: 
· Ectasia da córnea 
· Malformação córnea fina e protrusa
· Início da adolescência 
· Perda visual progressiva, alto astigmatismo e miopia 
· Óculos ou lentes de contato, transplante de córnea
· CI absoluta para cirurgia refrativa 
· Relação direta com coçadura pacientes alérgicos 
· Hipermetropia:
· Dificuldade de enxergar perto 
· No olho hipermetrope o foco está atrás da retina 
· Tratamento: lentes convergentes biconvexas 
· Miopia:
· Dificuldade de enxergar longe
· Globo ocular com distância anteroposterior mais longa ponto de projeção antes da retina 
· Tratamento: lentes divergentes bicôncavas 
· Presbiopia: 
· Alteração na acomodação o cristalino processo de envelhecimento 
· Tratamento: lentes convergentes biconvexas 
· Ambliopia:
· Diminuição da acuidade visual sem outras doenças do olho ou via óptica que a justifique
· Defeito funcional
· Ocorre na infância até os 7 anos de idade
· Causas: privação visual dos 0-7 anos estrabismo, anisometropia (diferença refracional entre os olhos), altos erros refracionais, privação de estímulos luminosos (catarata, ptose)
· Tratamento: deve ser feito até os 7 anos
 refração óculos 
 oclusão do olho “normal” para estimular o olho amblíope (“tampão”)
· Estrabismo:
· Adquiridos na infância: 
· Não são paréticos 
· Levam a ambliopia 
· Sem causas sistêmicas 
· Adquiridos na fase adulta: 
· Paralisia de nervos cranianos 
· Não causam ambliopia 
· Diplopia 
· Causas sistêmicas 
· Tratamento: depende da causa e da faixa etária
 refração adequada óculos, oclusão do olho dominante
 prescrição de prismas
 cirurgia
· Estrabismo convergente horizontal paralisia do reto lateral
Estrabismo divergente horizontal paralisia do reto medial
Hipotropia/estrabismo vertical paralisia do reto inferior/superior
· Paralisia do III par craniano estrabismo adquirido 
· Oftalmoplegia, ptose palpebral e midríase 
· Causas: aneurisma de artéria comunicante posterior, etc.
LEUCOCORIAS
· Reflexo pupilar esbranquiçado 
· Causas: qualquer doença que possa alterar o reflexo vermelho originado pela retina
· Retinoblastoma: 
· Tumor intra-ocular maligno primário mais comum da infância 
· Pode ser hereditário ou não 
· Gene predisponente = RPE1
· Raro após os 3 anos
· Leucocoria (60%), estrabismo 
· Catarata congênita:
· Associada a rubéola, sífilis e toxoplasmose 
OLHO VERMELHO
· Conjuntivite:
· Viral, bacteriana, alérgica, química
· Viral:
· + comum
· Epidêmica, história de IVAS ou contato 
· Um olho primeiro e alguns dias depois o outro 
· Autolimitada 10-20 dias 
· Clínica: secreção mucosa (clara) acentuada, folículos na conjuntiva, adenopatia pré-auricular
· Tratamento: lágrimas artificiais, compressas frias
· Complicações: infiltrados corneanos, pseudomembranas colírios de corticoide
Obs.: colírios de corticoide efeitos colaterais: ↑ pressão ocular – glaucoma, catarata, úlcera de córnea – ceratites
· Bacteriana:
· Secreção purulenta
· Papilas conjuntivais 
· Sem adenopatia pré-auricular
· Staphylococcus aureus 
· Tratamento: colírios com ATB
· Conjuntivites neonatais
· Canal de parto 
· Gonocócica: Neisseria gonorrhoeae agente invasivo 
 Secreção purulenta grave, aparecimento hiperagudo (12-24hs)
 Hospitalização, Gram e cultura
 Cefalosporina 3ª geração 
 Profilaxia com nitrato de prata 
 Risco de perfurar a córnea 
· Clamídia: mais comum 
 5-19 dias após o parto 
 Pneumonia e otite 
· Alérgica:
· Rinite, asma, dermatite atópica
· Prurido, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia
· Hipersensibilidade tipo I: IgE, mastócitos, histamina, eosinófilos
· Associação com ceratocone coçadura 
· Esclerite: 
· Dor intensa, irradiação para face, insidioso, recorrente, baixa visual, esclera envolvida 
· Tratamento: AINE, corticoides 
· Causa mais comum: artrite reumatoide 
· Úlcera de córnea:
· Dor ocular, fotofobia, baixa visual, hiperemia
· Staphylococcus aureus
· Pseudomonas: risco de perfuração + frequente 
· Acanthamoeba: piscina, mar, lagos, água de torneira, usuário de lente de contato + grave
· Herpes tipo 1: reativações estresse 
· Principal FR: uso de lente de contato· Uveíte:
· Irites ou iridociclites 
· Dor ocular, fotofobia e baixa visual, hiperemia
· Células na câmara anterior
· Miose, hipotonia 
· Jovem: colagenoses e artrites 
· Adultos: artrites e herpes
· Tratamento: colírios de corticoide e midriáticos 
· Glaucoma agudo:
· Dificuldade de drenagem do humor aquoso 
· Idosos, hipermetrope, orientais
· Ângulo oclusivo e câmara rasa
· Causas: midriáticos, agentes colinérgicos (atropina, brometo de ipratrópio), ambientes escuros, estresse 
· Clínica: dor ocular intensa e súbita, baixa visual, halos ao redor das luzes, náusea/vômito, hiperemia, edema de córnea, pupila em médio-midríase 
· ↑ pressão intraocular: 50-60 mmHg 
· Tratamento: Manitol, Acetozolamida, colírios hipotensores, Pilocarpina
 Iridotomia a laser 
 Tratar o olho contralateral 
RETINOPATIA DIABÉTICA
· Complicação + comum do DM
· O DM é a maior causa de cegueira entre 20-60 anos em todo o mundo 
· Diagnóstico precoce e controle glicêmico 
· Perfil da RD no Brasil:
· 6-7% da população brasileira 
· 40% dos diabéticos retinopatia 
· Não insulinodependentes 
· 5% são legalmente cegos 
· FR: duração do DM, controle glicêmico, HAS, doença renal (microalbuminúria), gravidez, obesidade, hiperlipidemia, fumo, anemia 
· Fisiopatologia:Perda de pericitos
Espessamento membrana basal capilares
↑ permeabilidade vascular
Fechamento vasclar (hipóxia)
↑ atividade trombótica
↓ fatores fibrinolíticos
Acúmulo sorbitol no cristalino e capilares retinianos
· Hiperglicemia crônica 
 
· Achados clínicos: microaneurismas (primeiro sinal), hemorragias retinianas profundas/superficiais, exsudatos duros (edema macular), manchas algodonosas (infarto da camada de fibras nervosas), dilatação venosa (vênulas em conta de rosário), anormalidades vasculares intra-retinianas (IRMA), neovasos 
· Não proliferativa: microaneurismas, microhemorragias, exsudatos duros, edema
Proliferativa: + neovasos mais grave 
 Hemorragia vítrea, descolamento tracional da retina, neovasos de íris 
· Tratamento: fotocoagulação a laser da retina reduz o risco de perda visual nos casos de retinopatia 
 proliferativa em 50%
 vitrectomia posterior
RETINOPATIA HIPERTENSIVA 
· Estreitamento vascular + aumento do reflexo arteriolar + cruzamento AV patológico 
· Fundo de olho em HAS:
· HAS crônica: obstruções vasculares, ↑ tortuosidade e irregularidade de calibre, ligeira compressão venosa nos cruzamentos
· HAS aguda: estreitamento arteriolar segmentar ou difuso, hemorragias e manchas algodonosas, edema de papila e de mácula
OUTRAS RETINOPATIAS 
· Oclusão de artéria central da retina: embólica carótida, cardíaca 
· Oclusão de veia central da retina: aterosclerose, HAS, DM, vasculites, trombofilias, indeterminada 
· Retinopatia da prematuridade:
· FR: prematuridade (<32 semanas), peso ao nascimento < 1500g
 O2 complementar, hipoxemia, hipercapnia, doença concomitante 
· Retina periférica avascular hipóxia 
· Neovasos hemorragia vítrea, descolamento tracional retina 
· Tratamento: fotocoagulação a laser 
· Retinopatia falciforme:
· Hemoglobinopatia SC: assintomáticos 
· Sistemicamente: oclusões vasculares periféricas, anastomoses arteriovenosas, neovascularização de retina periférica, hemorragias e descolamento tracional de retina
· Tratamento: fotocoagulação a laser, crioterapia e vitrectomia posterior 
UVEÍTES ANTERIORES
· Uveíte relacionada HLA-B27:
· Inflamação ocular associada HLA-B27
· Uveíte anterior aguda recorrente
· Fotofobia e olho vermelho, células inflamatórias na câmara anterior, miose 
· PIO diminuída
· Espondiloartropatias espondilite anquilosante, Síndrome de Reiter, artrite psoriásica, retocolite ulcerativa e doença de Crohn
· Uveíte na artrite idiopática juvenil:
· Causa mais frequente de uveíte anterior em crianças 
· Uveíte bilateral anterior crônica 
· Pouco sintomático 
· Complicações: catarata, glaucoma inflamatório, ceratopatia em faixa 
· Formas:
· Pauciarticular: ≤ 4 articulações 80-90%
· Poliarticular: ≥ 5 articulações 7-14%
· Doença de Still: < 5 anos, febre, rash, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, artrite mínima ou ausente, envolvimento ocular raro 
· Doença de Behçet:
· Vasculite oclusiva generalizada 
· Uveíte anterior com hipópio recorrente 
· Úlceras orais e genitais, eritema nodoso 
· Adultos jovens, Mediterrâneo e Japão
· Vasculite e panuveíte 
· HLA-B51
UVEÍTES POSTERIORES
· AIDS:
· Herpes zoster oftálmico pode ser manifestação inicial do HIV
· Sarcoma de Kaposi 
· Microangiopatia retiniana não infecciosa manifestação ocular + comum
· Retinite por CMV infecção ocular oportunista + comum
 CD4 < 50 células/mm3
 Prevalência = 34%
· Toxoplasmose:
· Causa mais comum de uveíte posterior no Brasil
· Retinocoroidite 
· Trofozoítas pela água contaminada, carne crua ou mal passada contaminada, contato com gatos
· Toxoplasmose congênita:
· Coriorretinite macular bilateral 
· Catarata 
· Calcificações intracranianas 
· LES:
· 50% envolvimento ocular
· Ceratite, esclerite, uveíte (raro)
· Retina (mais comum): manchas algodonosas (infarto), vasculite retiniana, vasculite do SNC
EDEMA DE PAPILA
· Papiledema:
· Edema do nervo óptico secundário a HIC
· Acuidade visual preservada nas fases iniciais
· Reflexos pupilares normais, edema bilateral
· Náuseas e vômitos 
· Processos expansivos intracranianos 
· TC ou RNM crânio obrigatório 
· Neurite óptica:
· Baixa acuidade visual horas ou dias
· Leve ou grave, unilateral
· Dor ocular em mais de 90% casos
· 18-45 anos
· Redução cores e luz, reflexo pupilar diminuído 
· Edema de nervo óptico 1/3 dos casos neurite retrobulbar: sem edema, 2/3 dos casos 
 papilite: com edema, 1/3 dos casos 
· Associação com esclerose múltipla (50% casos)
· Tratamento: pulsoterapia Metilprednisolona 1g EV 3 dias + Prednisona VO 11 dias 
· Neuropatia óptica isquêmica anterior:
· Principal causa de confusão com neurite 
· Representa o infarto do nervo óptico 
· Pacientes idosos ou de meia idade com baixa visual aguda e indolor
· Uni ou bilateral (raramente simultânea)
· Formas:
· Arterítica (NOIA-A): artrite oclusiva das ciliares posteriores curtas, associação com polimialgia reumática 
· Arterite de células gigantes/arterite temporal: perda visual súbita unilateral
 acometimento olho contralateral
 cefaleia e dor no couro cabeludo, artéria temporal 
 palpável
 claudicação mandíbula, polimialgia reumática 
 febre, astenia, emagrecimento, depressão, fraqueza
 membros, anemia 
 urgência médica perda visual irreversível
 exames: VHS, PCR
 tratamento: corticoides altas dosesPrednisona 80mg VO
 biópsia de artéria temporal 
· Não arterítica (NOIA-NA): hipoperfusão arterial 
	PAPILEDEMA
	NEURITE ÓPTICA
	NEURITE ÓPTICA ISQUÊMICA
	Bilateral 
Boa visão 
Cefaleia
Reflexos pupilares normais
HIC
	Unilateral 
Baixa visual 
Dor ocular
↓ reflexo pupilar
Mulheres jovens
Esclerose múltipla
	Unilateral
Posteriormente 2 olhos
Baixa visual
↓ reflexo pupilar
Idosos
Arterite temporal 
alças intestinais
m. transverso e m. oblíquo interno
aponeurose do m. oblíquo externo
peritônio
gordura pré-peritoneal
fáscia transversalis
subcutâneo
pele