Diagnóstico de Gravidez e Modificações Maternas

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OBSTETRÍCIA
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
· Início da gravidez: nidação blastocisto (quem implanta)
· Mórula: estrutura que “entra” no útero
· Clínico:
· Presunção: queixa materna/sistêmica/mamária
· Náuseas, polaciúria, mastalgia
· Cloasma (melasma)
· Tubérculo de Montgomery: hipertrofia de glândulas sebáceas da aréola
· Sinal de Hunter: aréola secundária (contorno mal definido)
· Probabilidade: útero/vagina/vulva
· Hegar: istmo amolecido ao toque bimanual
· Piskacek: assimetria uterina no 1º trimestre
· Nobile-Budim: fundo de saco preenchido 
· Jacquemier: arroxeamento de meato e vulva
· Certeza: consegue sentir/ouvir o feto
· Puzos: após 14ª semana; rechaço fetal
· Movimentação fetal: após 18-20 semanas; útero atinge cicatriz umbilical; deve ser percebido pelo médico
· Ausculta: sonar > 10 semanas (útero passa da sínfise púbica)
 Pinard > 20 semanas
· Laboratorial: 
· HCG urina/sangue: pico 8-10 semanas
· Urina: teste imunológico detecta HCG subunidade α comum no LH, FSH e TSH
 Pode dar falso positivo 
· Sangue: ELISA quantifica B-HCG > 1000 = 95% chance gestação 
· USG:
· USTV: 4 semanas saco gestacional (já é gestação)
 5 semanas vesícula vitelínica 
 6/7 semanas embrião/BCF +
 SG ≥ 25mm embrião 
· USG abdominal: demora +1 semana em cada fase
· USG 6-12 semanas (1º tri): CCN (comprimento cabeça-nádega)
 IG mais fiel 
MODIFICAÇÕES MATERNAS
· Osteoarticulares: ↑ lordose, marcha anserina, ligamentos relaxados pela progesterona
· Urinárias: ↑ TFG (50%)
 ↓ ureia e creatinina/glicosúria fisiológica discreta dilatação pielocalicial à direita
 Compressão ureteral à direita
· Respiratórias: hiperventilação ↑ expansão tórax
 ↑ expiração (↑ liberação de CO2) alcalose respiratória compensada
· Hematológicas: ↑ volume plasmático (50%) anemia fisiológica
 Leucocitose sem desvio
 Tendência pró-coagulante 
· Metabólicas: hipoglicemia jejum
 Hiperglicemia pós-prandial
· Cardiovasculares: ↑ DC máximo 20-24 semanas (30-50%) – pode ter sopro sistólico +/6+
 ↓ PA maior queda no 2º trimestre 
· Edema MMII: hiperaldosteronismo secundário 
 ↓ pressão coloidosmótica 
 Útero comprime cava inferior ↓ retorno venoso 
· Gastrointestinais: refluxo relaxamento do EEI
 Broncoaspiração “relaxa” estômago 
 ↑ risco de cálculo relaxa vesícula
 ↓ peristalse constipação 
 ↓ secreção ácida ↓ úlcera péptica
PRÉ-NATAL
· MS: mínimo de 6 consultas 1º trimestre: 1
 2º trimestre: 2
 3º trimestre: 3
· Recomendações: 
· Vitaminas: Ferro profilático: Hb > 11 – Fe elementar 20 semanas até 3 meses pós parto (não lactante)
 Ácido fólico profilático: 0,4 mg – 3 meses antes de engravidar até final do 1º trimestre
 Filho acometido/anticonvulsivante: 4mg
· Exercícios físicos: normal
· Atividade sexual: normal
· DPP: regra de Nagele somar 7 ao dia
 Somar 9 ou subtrair 3 ao mês
· IG: regra de MacDonald IG = fundo uterino x 8 / 7
Obs.: gemelar não ↑ gesta nem para ex.: 2ª gestação, 1 PN anterior e agora gemelar = G2P2
· Vacinação:
· Permitido: inativos dT/dTpa (sempre fazer dTpa > 20 semanas)
 Hepatite B
 Influenza (H1N1)
· Não permitido: tríplice viral, sabin, varicela, BCG, febre amarela (usar se gestante foi para área endêmica)
· Exames:
· TS/Rh (coombs indireto), hemograma, glicemia jejum, VDRL, HIV, HbsAg, EAS, urocultura, toxoplasmose
· Repetir no 1º e 3º trimestres
· MS 2016: incluir eletroforese de hemoglobina 
· Toxoplasmose: IgG - / IgM - sem imunidade (susceptível) – repetir 3/3 meses
 IgG + / IgM - com imunidade
 IgG - / IgM + infecção aguda
 IgG + / IgM + infecção crônica > 16 semanas: aguda
 < 16 semanas: teste de avidez > 60%: crônica (> 4 m)
 < 30%: aguda (< 4 m)
· Tratamento infecção aguda: ESPIRAMICINA e rastrear feto (amniocentese)
· Infecção fetal: + SULFADIAZINA, PIRIMETAMINA e ÁCIDO FOLÍNICO tto intercalado 
· Outros exames: não são rotina do MS
· USG: 11-14 semanas TN (< 2,5 mm), osso nasal, ducto venoso
 20-24 semanas morfológico 2º trimestre 
· Rastreio infecção GBS: swab retal e vaginal 35-37 semanas
· Streptococcus grupo B (agalactiae)
· Não precisa rastrear: bacteriúria atual para GBSFaz ATB intraparto profilático
 Filho anterior teve GBS
· Profilaxia: quem não rastreia, swab +, sem rastreio com risco TP < 37 semanas
 TAX ≥ 38 intraparto
 RPMO > 18hs
· Tto: penicilina cristalina IV
· Não fazer: cesariana eletiva fora de TP e bolsa íntegra
 Swab – 
 Sem rastreio e sem risco 
 
SOFRIMENTO FETAL
· Crônico: ↓ progressiva O2, pré-natal de alto risco com manifestações (CIUR, alteração doppler, oligodramnia, etc.)
· Agudo: ↓ súbita O2, trabalho de parto com manifestações (alteração no BCF e/ou perfil biofísico fetal, etc.)
· CIUR: 
· Diagnóstico: 1º passo IG correta (USG de 1º trimestre) – 6 a 12 semanas
 AFU concorda com IG entre 18-30 semanas FU 3cm ↓ nessa IG = CIUR ou oligodramnia
 USG ILA < 5cm = oligodramnia (normal: 8-18cm)
 Peso inferior ao percentil 10 para a IG = CIUR
 Indicador mais sensível para CIUR = circunferência abdominal 
· Tipos: 
· Simétrico: 5-10% dos casos
 Agressão no início da gravidez trissomias, drogas, infecções de 1º trimestre
 Curva de crescimento comprometida desde o início
 Tipo I
· Assimétrico: 80% dos casos
 Agressão no 2º/3º trimestre (tardio) insuficiência placentária (HAS/DM)
 Tipo II
· Misto: raro 
 Associação dos tipos I e II
 Tipo III
· Dopplerfluxometria:
· Uterina: circulação materna
 Incisura bilateral de artéria uterina > 26 semanas CIUR? Pré-eclâmpsia?
· Umbilical: circulação placentária 
 Normal ↓ resistência (↑ fluxo)
 Alterado ↑ resistência, diástole 0 ou reversa 
 
 
Normal
· Cerebral média: circulação fetal
 Normal vaso de ↑ resistência 
 Avalia centralização fetal prioriza órgãos nobres (coração, cérebro e adrenais)
 Centralização = sístole/diástole umbilical ÷ S/D cerebral ≥ 1
· Ducto venoso: última alteração 
 Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados avalia função cardíaca direita fetal
 Normal onda A positiva (acima da linha zero)
 Anormal onda A negativa risco iminente de morte – interromper gestaçãoDucto venoso = comunicação da veia umbilical e da cava inferior (fígado)
obs: DM prévio causa CIUR/oligodramnia, DM gestacional não! 
· SFA: 
· Movimentação fetal: anormal = < 5 movimentações/1hr investigar
 Pode ser sono, drogas, hipóxia não se mostrou eficaz para ↓ morbimortalidade
· Microanálise sangue: pH < 7,2 dilatação hipóxia 
 Já foi padrão ouro (em desuso)
· Ausculta cardíaca: intermitente baixo risco: 30/30 min na dilatação 
 15/15 min no expulsivo 
 Alto risco: 15/15 min na dilatação 
 5/5 min no expulsivo 
 Cardiotocografia BCF x contração uterina x movimentação fetal
 Não é rotina em baixo risco 
 Linha de base: BCF médio em 10 min
 Normal = 110-160 bpm
 Taquicardia = > 160 bpm
 Bradicardia = < 110 bpm
 Variabilidade: diferença entre o maior e o menor BCF
 Aumentada = > 25
 Moderada = 6-25 esperado
 Mínima = ≤ 5
 Ausente = 0
 Acelerações: ↑ 15 bpm por 15 seg
 Reativo = 2x/20 min bem estar fetal
 Desacelerações: DIP I (precoce/cefálico) = junto c/ contração
 Compressão cefálica
 Não é SF
 DIP II (tardio) = ↓ bpm após a contração 
 Asfixia SFA = O2, DLE, suspender 
ocitocina, corrigir ↓ PA e parto (via + rápida)
 DIP III (variável/umbilical) = variável em relação à 
contração 
 compressão de cordão
 não é SF 
obs.: DIP III desfavorável recuperação lenta (demora para voltar p/ a linha de base)
 sem retorno à linha de base
 bifásica (em “W”)
 indica hipóxia 
· Categoria I 110-160 bpm, variabilidade normal, sem DIP II ou III, aceleração presente/ausente
· Categoria II entre I e III
· Categoria III perda de variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III ou bradicardia mantida
Obs.: se apresentar somente perda de variabilidade realizar estimulação fetal e nova CTG
· Perfil biofísico fetal: CTG + 4 parâmetros da USG VLA, movimento fetal, mov. respiratório fetal, tônus fetal
· CTG = 1ª alteração (+ sensível)
· VLA sofrimento crônico (último a alterar)
· Movimento fetal/respiratório fetal, tônus sofrimento agudo 
· PBF = 10 (ideal)
· Fórcipe: 
· Tipos: SIMPSON qualquer variedade (exceto transversa)
 PIPER cabeça derradeira (parto pélvico)
 KIELLAND variedade transversa (rotação, ex.: OET, ODT)
· Condições para aplicar: pegada ideal entre a orelha e a face = pegada biparietomalomentoniana 
 Ausência de colo (dilatação 10cm)
 Pelve proporcional 
 Insinuação (plano 0 de De Lee) Zugaib = a partir de +2 (USP SP)
 Conhecer a variedade de posição 
 Amniotomia 
 Reto/bexiga vazios (passar sonda de alívio) 
Obs.: partograma com parada da descida no plano +3 de De Lee conduta: fórcipe de rotação 
· Puerpério:
· Normal: mama 1º dia: colostro
 Até o 3º dia: apojadura (“descida”) paciente pode ter ↑ TAX
 Ovário ovulação em 6-8 semanas fora do aleitamento começar método contraceptivo 
 Se aleitamento: dar apenas progesterona
 Útero altura da cicatriz umbilical após parto 
 Intrapélvico em 2 semanas
 Colo fechado em 1 semana
 Vagina “crise vaginal” (ressecamento) – atrofia 
 Lóquios até 4º dia: avermelhados
 > 10 dias: esbranquiçados 
 Vermelho após 2ª semana pensar em restos
 Odor fétido, febre e pus pensar em infecção 
· Patológico: 
· Infecções puerperais: TAX ≥ 38⁰ por mais de 48hs, do 2º ao 10º dia pós-parto 
· Endometrite: FR cesariana, anemia, desnutrição, RPMO
 Etiologia polimicrobiana
 Diagnóstico febre, lóquios fétidos, útero amolecido, subinvoluído e doloroso
 Tratamento CLINDAMICINA + GENTAMICINA IV até 72hs afebril e assintomática 
· Hemorragia: causas tônus (atonia uterina), trauma (laceração de canal), tecido (resto placentário) e 
 trombo (coagulopatia) 
 ATONIA FR: gemelar, polidramnia, corioamnionite, TP ↑ rápido ou ↑ lento
 prevenção: 10 UI IM ocitocina 3º período (logo após o parto)
 tratamento: massagem uterina manobra de Hamilton 
 drogas (ocitocina EV, metilergonovina, misoprostol, transamin)
 balão intrauterino (até 24hs)
 rafia de B-Lynch
 embolização ou ligadura de artéria uterina 
 histerectomia último recurso 
MECANISMOS DE PARTO E ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO
· Parto: pré-termo < 37 semanasTP PREMATURO:
3cm dilatação 
2-3 contrações/10 min
 termo 37-42 semanas
 pós-termo ≥ 42 semanas
· Pré-termo:
· FR: prematuro anterior, anemia, desnutrição, polidramnia, infecção, drogas, tabagismo, etc.
· Predição: USG (20 e 24 semanas – morfológico) colo curto se < 20mm (2cm) PROGESTERONA para colo curto/prematuro anterior
· Conduta no trabalhode parto:
· > 34 semanas: parto + profilaxia para GBS penicilina cristalina
· 24-34 semanas: corticoide 2x BETAMETASONA/DEXAMETASONA 12mg IM 24/24hs
 tocólise não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite 
 β-agonista evitar se cardiopata, DM, edema agudo de pulmão 
 indometacina evitar se > 32 semanas (fecha ducto arterioso)
 nifedipina evitar se cardiopata, ↓ PA
 atosiban antagonista ocitocina 
 neuroproteção SULFATO DE MG para < 32 semanas
· AMNIORREXE PREMATURA:
· Diagnóstico: 
· Exame especular (PO)
· Outros: teste de nitrazina ↑ pH
 teste de cristalização RPMO tem cristalização 
 pesquisa de elementos fetais células orangiófilas
 amniosure alfamicroglobulina placentária 
 USG oligodramnia 
· Conduta: 
· Corioamnionite febre + 2 de: leucocitose, ↑ FC, ↑ BCF, dor uterina, odor fétido
 Parto!
· IG > 32-34 semanas: parto
· IG 24-32/34 semanas: corticoide + ATB ↑ latência e ↓ chance corioamnionite 
 Não faz tocólise
· INDUÇÃO DE PARTO:
· ≥ 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 32/34 semanas
· Avaliar BISHOP altura da apresentação 
 dilatação
 apagamento
 consistência 
 posição 
· ≥ 9: OCITOCINA
· Desfavorável: MISOPROSTOL
Obs.: BISHOP desfavorável com cicatriz uterina Krause: preparo do colo com sonda de Folley
· ASSISTÊNCIA AO TP:
· Estática:
· ATITUDE: relação das partes fetais entre si + comum: flexão generalizada 
· SITUAÇÃO: maior eixo fetal com maior eixo materno longitudinal, transverso, oblíquo
· POSIÇÃO: dorso fetal com abdome da mãe
· APRESENTAÇÃO: polo que desce 1º na pelve cefálico, pélvico, córmico 
· Flexão x deflexão: fletida (referência: lambda) ou occiptal 
 defletida 1º grau bregma
 defletida 2º grau/fronte glabela (+ desfavorável p/ parto vaginal)
 defletida 3º grau/face mento
· VARIEDADE DE POSIÇÃO: pontos de referência entre apresentação fetal e pelve (OEA, ODA, OP, etc.)
· MANOBRAS DE LEOPOLD:
· 1º tempo: situação fetal
· 2º tempo: posição 
· 3º tempo: apresentação 
· 4º tempo: altura da apresentação/insinuação 
· Trajeto:
· Conjugada obstrética: borda interna da sínfise púbica até o promontório
 menor diâmetro do estreito SUPERIOR
· Conjugada diagonal: borda inferior da SF até o P
· CO = CD – 1,5cm
· Espinhas esquiáticas: menor medida do estreito médio
 mede 10cm
 permite avaliar insinuação marca o plano 0 de De Lee
· Conjugada exitus: ↑ com retropulsão do cóccix estreito inferior
· Ângulo subpúbico: ideal > 90o 
· FASES CLÍNICAS DA ASSISTÊNCIA AO TP:
1. DILATAÇÃO: inicia com o TP
· Colo: 3/4cm com dilatação progressiva 
· Contrações: 2/3 em 10 minutos, rítmicas e regulares 
· Termina com dilatação total (10cm)
· Conduta: dieta líquidos claros
 decúbito deambulação livre 
 evitar decúbito dorsal (comprime cava)
 tricotomia não é rotina (depilar)
 enteróclise não faz
 amniotomia não é rotina
 toque cada 1/2hs
 ausculta de BCF baixo risco: 30/30 minutos
 alto risco: 15/15 minutos 
2. EXPULSIVO: após dilatação total
· Termina com a expulsão completa do feto 
· Conduta: ausculta de BCF BR: 15/15 minutos
 AR: 5/5 minutos
 episiotomia se feto grande, parto fórcipe mediana/perineototomia: ↓ dor, sangramento 
 lesão muscular
 + risco lesão de reto 
 médio-lateral: + dor, sangramento, lesão musc.
 ↓ risco lesão reto 
Obs.: como proteger o períneo Ritgen modificada 
3. SECUNDAMENTO: saída da placenta (< 30 minutos)
· Mecanismos: Schultze + comum, “guarda-chuva”
 Duncan
· Manobras auxiliares:
· 10 UI OCITOCINA IM após expulsão fetal
· Tração controlada do cordão 
· Manobra de FABRE avalia se descolou 
4. 4º PERÍODO: 1ª hora após secundamento 
· Hemostasia miotamponagem (contração uterina)
 trombotamponagem 
· PARTOGRAMA:
· ⃝ = apresentação 
∆ = dilatação 
· 1ª linha: alerta
· 2ª linha: ação 4hs depois da 1ª linha
· Patologias:
· Fase ativa prolongada: dilatação < 1cm/h em intervalo de 2hs falta contração (motor)
· Parada secundária da dilatação: dilatação mantida em 2hs DCP ou motor 
· Parada secundária da descida: altura mantida por 1hs com dilatação TOTAL
· Período pélvico prolongado: descida lenta (mas não parou)
· Parto taquitócito/precipitado: dilatação e expulsão ≤ 4hs
· Conduta: FAP = ocitocina
 PSDL = se DCP cesariana
 se motor ocitocina 
 PSDC/PPP = fórceps, vácuo-extrator, etc.
 PT = avaliar laceração 
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
· ABORTAMENTO: 
· Interrupção < 20/22 semanas ou 500g
· Precoce: ≤ 12 semanas
Tardio: > 12 semanas
· Espontâneo x provocado: 
· Legal: risco de vida materno qualquer IG
· Estupro > 20 semanas
· Anencefalia > 12 semanas até qualquer IG
· Esporádico: causa + comum trissomias (16)
· 1 perda < 12 semanas não precisa investigar risco de repetição muito pequeno
· Habitual: ≥ 3 perdas consecutivas 
 Incompetência istmo-cervical aborto tardio, colo curto, dilatação indolor, feto vivo/normal
 pode ter história de PP de repetição 
 cd: circlagem 12-16 semanas
 técnica de McDonald sutura em bolsa
 fio inabsorvível
 síndrome anticorpo antifosfolipídeo colo normal
 anticorpos + (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti β-
 2-glicoproteína)
 tromboses 
 feto morto 
 cd: AAS, heparina
· Apresentação clínica e conduta no abortamento:
· Colo aberto: INCOMPLETO útero pequeno para a IG esvaziamento 
 USG com restos endométrio > 15mm
 INEVITÁVEL útero compatível com IG
 com embrião BCF+ esvaziamentodilatação dolorosa 
 INFECTADO febre, odor, leucocitose com desvio ATB + esvaziamento (ex.: clinda + 
 genta)
· Colo fechado: COMPLETO útero pequeno para IG orientação, acompanhamento 
 USG vazio endométrio < 15mm
 AMEAÇA embrião vivo repouso, analgesia 4 semanas: SG
5 semanas: VV
6 semanas: embrião 
7 semanas: BCF
 útero compatível com IG
 RETIDO embrião morto esvaziamento 
 útero pequeno p/ IG
· Esvaziamento: 
· ≤ 12 semanas: AMIU (PO) ou curetagem
· > 12 semanas: sem feto curetagem 
 com feto misoprostol ± curetagem 
· DOENÇA TROBOBLÁSTICA:
· Proliferação anormal do trofoblasto 
· Benigna: MOLA HIDATIFORME completaA DR maligna pode surgir a partir de uma gestação NORMAL
 parcial 
· Maligna: MOLA INVASORA + comum
 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico do sítio placentário 
· COMPLETA:
· Sptz fecunda um óvulo vazio possui somente conteúdo paterno 
· Não há embrião 
· 20% malignização 
· Cariótipo diploide 46 XX
· PARCIAL:
· 2 sptz fecundando um óvulo saudável material triploide (69XXX ou 69XXY)
· Tecido fetal
· 5% malignização 
· Quadro clínico: 
· Sangramento de repetição DHEG precoce
· Vesículas não é tão comum
· Hiperêmese (↑↑ BHCG), hipertireoidismo
· ↑ útero
· Imagem: USG "flocos de neve”, “nevasca”, “tempestade de neve”
· Tratamento: 
· Esvaziamento uterino vácuo
· + histopatológico 
· Histerectomia prole definida, > 40 anos não exclui o risco; não mexer nos anexos 
· Controle de cura: β-HCG semanal até 3 negativos 
 mensal até 6 meses
· Sugere malignização: ↑ em 3 dosagens ex.: dias 1, 7 e 14 QT
 4 dosagens platô dias 1, 7, 14, 21
 até 10% de variação 
 6 meses ainda + questionável 
 metástases 
Obs.: orientar contracepção de alta eficácia exceto DIU
· GRAVIDEZ ECTÓPICA:
· Implantação fora da cavidade uterina
· Local + comum: trompa (região ampular)
· FR: 
· Cirurgia prévia na trompa
· Ectópica prévia
· DIP, endometriose
· DIU (risco relativo)
· Tabagismo altera o movimento ciliar da trompa
· Quadro clínico: 
· Atraso menstrual, dor abdominal, sangramento
· Rota: choque, sinal de Blumberg, sinal de Proust (abaulamento e dor no fundo de saco)
Obs.: USG com útero vazio a partir de 4 semanas
 BHCG > 1500 no descobrimento da gestação 
· Tratamento: BHCG normal duplica em 48hs
· Expectante: ectópica íntegra e BHCG declinante 
 seguimento ↓ semanal BHCG
· Medicamentoso: íntegra
 Condições ideais s/ BCF, massa < 3,5-4cm, BHCG < 5000
 METOTREXATE IM múltiplas ou única dose pode injetar no saco gestacional 
 Comparar BHCG dos dias 4 e 7 deve ↓ 15%, se não cair: reavaliar critérios e repetir 
 Metotrexate ou cirurgia 
· Cirúrgico conservador: ectópica íntegra, desejo reprodutivo
 Salpingostomia laparoscópica 
· Cirúrgico radical: ectópica rota 
 salpingectomia laparoscopia (estável)
 lapatoromia (instável) 
SANGRAMENTO DE SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃODPP com feto morto: GRAVE!
· DPP:
· Descolamento prematuro após 20 semanas
· FR: HAS, trauma, idade > 35 anos, polidramnia, gemelaridade, drogas (tabaco, cocaína)
· Quadro clínico: dor, hipertonia
 taquissistolia
 sofrimento fetal agudo 
 hemoâmnio, sangramento sangue escuro (80%), sangramento oculto (20%) - sem 
 sangramento vaginal
· Diagnóstico: clínico 
· Conduta: 
· Feto vivo: interrupção gestação pela via + rápida geralmente cesárea 
 parto iminente: vaginal 
· Feto morto: via vaginal se demorar: cesariana
· Realizar amniotomia antes de conduta 
· Complicações: útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) massagem + ocitocina
 Se sem resposta: sutura B-Lynch
 lig. hipogástrica/uterina
 histerectomia
· PLACENTA PRÉVIA:
· Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas fenômeno de migração placentária 
· Classificação: marginal
 parcial
 total indicação absoluta de cesária 
 inserção baixa não atinge o OI, mas está até 2cm dele
· FR: idade > 35 anos, tabagismo, gemelar, multiparidade, cesárea, curetagem 
· Quadro clínico: sangramento progressivo e de repetição 
 espontâneo, vermelho vivo, indolor
 sem SFA e hipertonia 
· Diagnóstico: clínica, não tocar (exame especular), USG (confirma e classifica – pode ser USTV)
· Conduta: 
· Termo: interrupção 
· Prematuro sangramento intenso: interrupção ceseárea
 sangramento discreto: conservador corticoide (24-34 sem)
· Via de parto: PP total sempre cesariana 
 PP parcial maioria cesariana 
 PP marginal depende do sangramento
· Complicações:
· Prematuridade 
· Apresentação anômala 
· Hemorragia pós-parto (restos e atonia)
· Infecção puerperal (restos)
· Acretismo placenta adere de forma anormal na parede uterina 
 dg: pré-natal USG ou RNM (mulher com PP no USG que tem ≥ 2 cesáreas
 após parto dificuldade extração 
 classificação: acreta esponjosa do endométrio 
 pode tentar conservador PO: histerectomia 
 increta até miométrio; histerectomia
 percreta ≥ serosa; histerectomia total 
· ROTURAS:
· ROTURA DE SEIO MARGINAL:
· Clínica: sangramento indolor, espontâneo, vermelho vivo 
 tônus uterino normal
 sem SF
 USG normal placenta normoinserida
· Diagnóstico definitivo: após parto (histológico) 
· Conduta: cesariana de emergência 
· ROTURA VASA PRÉVIA;
· Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo
· FR: inserção velamentosa de cordão 
· Clínica: sangramento após amniorrexe + SFA
· Conduta: cesariana de emergência 
· ROTURA UTERINA:
· Iminência de rotura Sd. de Bande-Frommel 
· Anel separa corpo do segmento = Bande 
· Ligamento redondo distendido = Frommel
· Rotura consumada:
· Sinal de Clark (enfisema subcutâneo) e sinal de Reasens (subida da apresentação no toque)
· Fácil palpação das partes fetais
· Conduta: iminência cesariana
 consumada histerorrafia ou histerectomia
· DOENÇA HEMOLÍTICAPOR INCOMPATIBILIDADE RH:
· Sensibilização: mãe Rh (-) variante DU (-) 1ª gestação 
 pai Rh (+) 
 feto Rh (+)
· Seguimento: mãe Rh (-) coombs indireto (-) repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
 coombs direto (+) ver titulação: < 1:16 mensal
 ≥ 1:16 investigação fetal (anemia)
· Investigação de anemia fetal: doppler A. cerebral média não invasivo; avalia Vmáx do pico sistólico 
 Se Vmáx > 1,5 cordocentese
 cordocentese PO; diganóstico e tratamento 
· Quando fazer imunoglobulina anti-D: 
· Se sangramento, exame invasivo fetal ou após parto de RN Rh(+)
· Rotina 28ª semana se mãe Rh (-) e coombs indireto (-) repetir após o parto se criança Rh(+)
Obs.: após a aplicação da IMG, o coombs vai positivar temporariamente 
 repetir todo o seguimento a cada gestação 
DOENÇAS CLÍNICAS NA GESTAÇÃO 
· HAS:
· PRÉ-ECLÂMPSIA:
· PA ≥ 140x90 + proteinúria ≥ 300mg/dia ou ≥ 1+ na fita ou relação ptn/creat urinária > 0,3 após 20 sem
· Fisiopatologia: 
· Normal: ondas de invasão trofoblástica ↓ PA
 1ª onda: 1º trimestre
 2ª onda: até 20 semanas
· PE: ausência da 2ª onda ↑ resistência e ↓ fluxo
 agressão endotelial ↑ TROMBOXANE e ↓ PROSTACICLINA vasoconstrição 
 agregação plaquetária 
 endoteliose capilar glomerular não é patognomônica 
Obs.: PE sem proteinúria HAS > 20 semanas + 1 de: plaquetopenia (< 100.000), creat > 1,1, EAP, ↑ 2x transaminases, sintomas cerebrais ou visuais 
· FR: pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou HF) pessoal: da AAS no 1º tri
 exposição à placenta pela 1ª vez (primigesta) ou excessiva (gemelar, mola)
 vasculopatia (HAS, DM, doença renal)
· Classificação: 
· Leve: PA ≥ 140x90 mas < 160x110 e sem sinais de gravidade 
· Grave: PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 
 EAP, oligúria, CR > 1,3
 HELLP: LDH > 600, esquizócito, BT ≥ 1,3 hemólise
 AST ≥ 70 ↑ enzimas hepáticas 
 Plaquetas < 100.000 plaquetopenia 
 Iminência de eclampsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, ↑ refluxo 
· Conduta:
· Anti-hipertensivo não fazer caso PA < 160x110
 objetivo: PAS 140-155 e PAD 90-100
· Crise: HIDRALAZINA IV, LABETALOL IV, NIFEDIPINA VO
· Manutenção: METILDOPA VO, HIDRALAZINA VO, PINDOLOL VO
· Evitar: diurético, IECA, propranolol
· Prevenção de eclampsia: 
· Em toda PE grave e eclampsia 
· Droga de escolha: SULFATO DE MG ataque + manutenção 
· Esquemas: ataque + manutenção 
1. Pritchard: A = 4g IV + 10g IM em local sem BIC
 M = 5g IM 4/4h
2. Zuspan: A = 4g IV 20 minutos
 M = 1-2g/h IV BIC
3. Sibai: A = 6g IV
 M = 2-3g/h IV BIC
· Risco de intoxicação: reflexo patelar, FR, diurese se ≤ 25 ml/h: só ajustar dose do SM
· Normal: RP presente, FR > 14-16 irpm, diurese ≥ 25 ml/h
· INTOXICAÇÃO: reflexo patelar ausente ou FR < 16 suspender Mg, aplicar gluconato Ca 10ml a 10% prescrever junto 
· Interrupção gestação: 
· Leve: expectante até o termo conforme condições maternofetais
· Grave: tto definitivo = PARTO
 ≥ 34 semanas: PARTO
 < 34 semanas: avaliar bem estar para corticoide
 parto se piorar
· Via de parto: vaginal condições maternas, BISHOP, sofrimento fetal após estabilização 
 cesárea após estabilização 
RESUMO: 
	Pré-eclâmpsia
	PA ≥ 140x90 + proteinúria > 20 semanas
	Eclampsia 
	PE + convulsão 
	HAS crônica 
	PA ≥ 140x90 < 20 semanas
	PE sobreposta 
	HAS + PE
	HAS gestacional 
	PA ≥ 140x90 > 20 semanas sem critério para PE e que melhora no puerpério 
· DM GESTACIONAL: 
· Intolerância aos carboidratos iniciada na gestação 
· Fisiopatologia: 2ª metade gestação placenta secreta hormônios contra-insulínicos (ex.: lactogênio placentário)
· Diagnóstico: 
· 1º trimestre: 
	Glicemia jejum
	< 92 TOTG 75g 24-28 semanas
92-125 DM GESTACIONAL
≥ 126 DM prévio 
	Glicemia sem jejum
	≥ 200 DM prévio
	HbA1c
	≥ 6,5 DM prévio
· 24-28 semanas:
	TOTG 75g
	Jejum ≥ 92
1h ≥ 180 1 valor alterado = DMG
2hs ≥ 153 
MS 2017: jejum 92-125 jejum ≥ 126 
 1h ≥ 180 DMG 2hs ≥ 200 DM prévio
 2hs 153-199
· Classificação de Priscilla White:
· A: gestacional A1 = sem insulina 
 A2 = com insulina 
· ≥ B: prévio
· ≥ D: com doença vascular 
· Conduta:
· Primeiramente: dieta fracionada + atividade física DMG
 Depois: insulina 
· DM prévio: INSULINA 1º tri/pós parto = ↓ dose insulina 
 2º/3º tri = ↑ dose insulina 
Obs.: Gliburida e Metformina parecem seguras
· Parto: 
· Feto/mãe bem: indicação obstétrica 
· Macrossomia, SFA, etc.: cesárea
· Complicação: macrossomia, distocia de espáduas, polidramnia
 malformação fetal DM prévia
 + típica: regressão caudal 
 prevenção: engravidar com HbA1c < 6%
· INFECÇÃO URINÁRIA:
· Agente principal: Escherichia Coli
· Bacteriúria assintomática: ≥ 105 UFC/ml em paciente assintomática 
· Sempre tratar gestante
· Fazer URC controle após tto 
· ATB: Amoxicilina, Nitrofurantoína, Fosfomicina, etc.
· Cistite: URC + sintomas
· Tratamento/controle: = bacteriúria 
· Pielonefrite: internar + ATB parenteral 
· GESTAÇÃO GEMELAR:
· Número de ovos fertilizados: MONOZIGÓTICA mesmo ovo
 DIZIGÓTICA ovos diferentes
· Número de placentas: MONOCORIÔNICA 1 placenta > risco 
 DICORIÔNICA 2 placentes 
· Número de cavidades amnióticas: MONOAMNIÓTICA 1 cavidade
 DIAMNIÓTICA 2 cavidades
· FR: dizigóticos HF, raça, idade
 mono e dizigóticos fertilização 
· Diagnóstico: monocoriônica sinal T 
 dicoriônica sinal Y/lambda
Obs.: sexos diferentes = DIZIGÓTICA 
· Complicações: 
· Monocoriônica: Sd. da transfusão feto-fetal
· Especialmente monociônica diamniótica 
· Feto doador: pálido, oligodramnia, CIUR
· Feto receptor: polidramnia, hidrópsia 
· Tratamento: leve amniocentese seriada 
 grave fotocoagulação com laser