Auditoria Médica e de Unidades de Enfermagem

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NÚCLEO DE PÓS-
GRADUAÇÃO 
 
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO 
Coordenação Pedagógica – IBRA 
 
 
 
DISCIPLINA 
 
 
 
AUDITORIA MÉDICA E DE 
UNIDADES DE ENFERMAGEM 
 
 
 
SUMÁRIO 
O QUE É AUDITORIA ........................................................................................................... 3 
FUNÇÕES DA AUDITORIA ................................................................................................... 5 
TIPOS DE AUDITORIA .......................................................................................................... 9 
NORMAS ÉTICAS RELACIONADAS COM A PRÁTICA DA AUDITORIA ............................ 11 
O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E A AUDITORIA: SISTEMA PÚBLICO E SISTEMA 
PRIVADO ............................................................................................................................ 15 
ÂMBITO DE TRABALHO DOS AUDITORES E NORMAS ESPECÍFICAS ........................... 21 
GLOSAS .............................................................................................................................. 25 
COMPONENTES DE UMA CONTA MÉDICA ...................................................................... 35 
NORMAS TÉCNICAS DE AUDITORIA ................................................................................ 41 
FLUXO AUDITORIA ............................................................................................................ 63 
TISS .................................................................................................................................... 68 
A AUDITORIA NO SUS ....................................................................................................... 69 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 71 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O QUE É AUDITORIA 
 
Auditoria é uma atividade profissional que analisa, controla e autoriza 
procedimentos e condutas terapêuticas, propostos e/ou já realizados. Consiste na 
conferência tanto da conta médica quanto da solicitação de procedimentos por um 
auditor médico ou enfermeiro que analisará o documento buscando corrigir falhas 
ou perdas. 
O objetivo dessa análise é sempre a melhora dos padrões técnicos, 
administrativos e das condições hospitalares e, portanto, um melhor atendimento à 
população usuária de um sistema de saúde. 
Os auditores na área da saúde trabalham respaldados pela legislação e por 
seus respectivos Códigos de Ética em combinação com normas técnicas baseadas 
nas melhores evidências científicas, normas administrativas das instituições de 
saúde (prestadoras e pagadoras) e em contratos. 
O auditor deve decidir sempre com base em respaldo técnico, científico e ético, 
com honestidade e responsabilidade. Diz-se no mercado hospitalar que “o auditor 
ideal deve ser constituído de 25% de discrição, 25% de ética, 25% de 
equilíbrio profissional e 25% de conhecimento, totalizando 100% de bom 
senso” 
(PAES; MAIA, 2005). 
A auditoria tem como premissa avaliar a qualidade da atenção à saúde com 
base na observação direta e no registro da história clínica do indivíduo em qualquer 
organização que preste serviço de saúde, tais como hospitais, clínicas, unidades 
básicas de saúde. 
No início do século XX, constatou-se que a qualidade das instituições médicas 
deixava muito a desejar. Assim, o Colégio Americano de Cirurgiões criou padrões 
mínimos para avaliar regularmente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes 
hospitalizados. 
Em 1951, cria-se a Comissão Conjunta de Acreditação Hospitalar (JCAH), 
formada pelo Colégio Americano de Clínicos e Associação Canadense de Hospitais. 
De natureza privada, tinha o objetivo de introduzir e enfatizar no contexto médico- 
hospitalar conceitos sobre análise retrospectiva de casos por meio de auditorias 
médicas. A partir de então, houve o rápido desenvolvimento de indicadores, padrões 
 
e critérios com a finalidade de ajudar as organizações a melhorar a qualidade dos 
cuidados oferecidos aos pacientes (MOTTA e cols., 2005). 
O primeiro registro que se tem no país da utilização da auditoria técnica no 
Sistema de Saúde ocorre com a implantação do Instituto Nacional de Previdência 
Social (INPS). Na época, a contratação de serviços pelo sistema público de atenção 
à saúde era baseada no pagamento por procedimentos, o que gerava uma grande 
quantidade de fraudes, pois quanto mais procedimentos um prestador de serviços 
realizava, maior seu ganho (MOTTA e cols., 2005). 
Com a finalidade de conter estas fraudes, surge a necessidade da adoção de 
análise e correção das contas apresentadas pelos prestadores de serviços, bem como 
da avaliação da qualidade e do serviço por eles prestados. Surge assim o quadro de 
auditores da Previdência Social. 
Com o surgimento das medicinas de grupo e outras operadoras de planos de 
saúde no Brasil, o campo da auditoria se expandiu. Hoje, é frequente que estas 
empresas possuam em seus quadros uma equipe multiprofissional de auditoria e 
análise de contas médicas. Essas últimas podem referir-se tanto a atendimentos 
realizados em ambulatório quanto em hospitais, eletivos ou de urgência/emergência, 
incluindo atendimentos em domicílio e de remoções. 
A atividade de auditoria torna-se, assim, essencial à manutenção da saúde 
financeira destas organizações de tal forma que, em 2001, o Conselho Federal de 
Medicina (CFM) regulamenta a atividade do auditor mediante a Resolução 1614 (CFM, 
2001). 
Esta regulamenta tanto o trabalho do auditor no setor público de saúde (no caso 
do Brasil, no Sistema Único de Saúde – SUS) quanto no setor privado (no Brasil, 
principalmente nos hospitais privados e nas operadoras de planos de saúde). 
No setor privado, as Resoluções do Conselho Nacional de Saúde Suplementar 
(CONSU) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) preveem a atividade 
de auditoria. A Resolução CONSU nº 08/1998 autoriza o controle e a regulação tanto 
no momento da solicitação da assistência quanto da realização de serviços (ANS, 
2013). 
Hoje, são realizados vários congressos e encontros de auditores médicos e de 
enfermagem, sendo esta considerada como âmbito de trabalho destes profissionais 
(CFM, 2001; COFEN, 2001). 
Outros profissionais também compõem a equipe de auditores em uma 
 
instituição privada, são os analistas de contas médicas e analistas de regulação, por 
exemplo. 
 
FUNÇÕES DA AUDITORIA 
 
A auditoria busca viabilizar uma atenção à saúde com qualidade, baseada nas 
melhores evidências científicas e com um preço justo. Ao verificar a pertinência 
técnica de um procedimento, sua função é também educativa. 
Donabedian, ao tratar da qualidade em saúde, lembra que esta deve ser vista 
como os maiores benefícios que causem menor risco ao paciente, de acordo tanto 
com os recursos disponíveis quanto com os valores sociais existentes 
(MCQUESTION, 2006). 
Quando se fala em qualidade em saúde, ressalta-se o alto nível da prática 
profissional, a utilização eficiente dos recursos, o alto grau de satisfação da clientela, 
a garantia da segurança e o impacto positivo nas condições de saúde dos usuários e 
da população. 
A avaliação da qualidade engloba três aspectos: avaliação da estrutura, dos 
processos e dos resultados. Por avaliação estrutural, entende-se a análise dos 
recursos da organização, quais sejam: financeiros, humanos, espaço físico, acesso e 
tipo de assistência. É baseada na capacidade presumida dos provedores de serviços 
tanto em recursos humanos quanto materiais (MCQUESTION, 2006). 
A avaliação dos recursos humanos compreende os certificados de habilitação 
e de especialização e o tipo de treinamento da equipe técnica do estabelecimento. 
Quanto aos serviços propriamente ditos, devem-se avaliar os certificados 
governamentais ou privados de acreditação, os recursos físicos, segurança,normas 
e procedimentos. A avaliação estrutural assegura padrões mínimos de capacidade de 
funcionamento, mas sua presença por si só não assegura a qualidade. 
Por avaliação processual pode entender-se a função principal do auditor: 
avaliar o desempenho das ações e decisões dos profissionais de saúde no que tange 
à comunicação, acessibilidade, educação, pesquisa, prescrições, intervenções 
clínicas (tempo, eficácia e eficiência de diagnóstico, adequação da terapia, 
complicações, etc.). 
Avança em relação à avaliação estrutural porque permite a análise do que, 
quem, com o que, como e por que. Permite avaliações repetidas, planejamento e 
 
implementação de melhorias (MCQUESTION, 2006). 
Quanto à avaliação de resultados, mede frequências de ocorrências de 
eventos desejados ou não desejados, como infecções ou complicações de doenças. 
Monitora eficiência e eficácia, determinado limites mínimos aceitáveis dos eventos 
indesejados. 
A atenção de qualidade engloba a fundamentação científica da prática médica; 
a ênfase na prevenção; a cooperação entre consumidores e prestadores de serviços; 
o tratamento integral do indivíduo e a relação estreita e contínua entre médico e 
paciente (MCQUESTION, 2006). 
Donabedian ressalta os atributos da avaliação da qualidade em saúde: 
1. Eficácia – capacidade da assistência em atingir seus melhores 
resultados, ou seja, melhora da saúde e do bem-estar; 
2. Estratégia mais eficaz – limite máximo que se pode alcançar com a 
fronteira tecnológica; 
3. Efetividade – grau de atingimento das melhorias em saúde com as 
estratégias mais eficazes; 
4. Eficiência – capacidade de obter a melhor assistência com menor custo 
(na existência de duas estratégias de cuidado com mesma efetividade, a mais 
eficiente será a de menor custo); 
5. Otimização – esforço para conseguir o nível ideal de investimento no 
cuidado assistencial. Ponto máximo em que os benefícios da assistência são 
vantajosos em relação ao acréscimo dos custos; 
6. Aceitabilidade – grau de conformidade da assistência com os valores, 
desejos e expectativas dos pacientes e familiares. Inclui acesso, relação médico-
paciente, conforto das instalações, preferências dos pacientes quanto às estratégias 
de cuidado e custos da assistência; 
7. Legitimidade – conformidade da assistência com as necessidades de 
bem-estar da sociedade ou da comunidade; 
8. Equidade – justiça na distribuição da assistência em função da 
necessidade (MCQUESTION, 2006). 
 
Mendes (2002), analisando o ciclo da auditoria clínica de qualidade destaca os 
seguintes passos no trabalho do auditor: 
1. Identificação do problema; 
 
2. Definição de padrões e metas; 
3. Avaliação da consistência entre o problema e o padrão estabelecido; 
4. Identificação da mudança; 
5. Implementação da mudança; 
6. Monitoramento da mudança. 
 
O Ministério da Saúde Brasileiro, através do PROADESS (MINISTÉRIO DA 
SAÚDE, 2013) destaca as seguintes dimensões como de importância para avaliação 
do desempenho do sistema de saúde: 
1. Acesso – capacidade das pessoas em obter os serviços necessários 
no lugar e no momento certo; 
2. Efetividade – grau com que a assistência, serviços e ações atingem os 
resultados esperados; 
3. Eficiência – relação entre o produto da intervenção de saúde e os 
recursos utilizados; 
4. Respeito ao direito das pessoas – capacidade do sistema de assegurar 
que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às 
pessoas; 
5. Adequação – grau com que os cuidados e intervenções ofertados estão 
baseados no conhecimento técnico científico existente; 
6. Segurança – capacidade do sistema de saúde de identificar, evitar ou 
minimizar riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais; 
7. Aceitabilidade – grau com que os serviços de saúde ofertados estão de 
acordo com os valores e expectativas dos usuários e da população; 
8. Continuidade – capacidade do sistema de saúde de prestar serviços de 
forma coordenada e ininterrupta. 
 
Portanto, fica claro que a avaliação da qualidade da atenção à saúde é um 
processo contínuo de detecção de oportunidades de melhoria e, neste contexto, o 
auditor não é apenas um mero fiscal e sim um orientador e agente de mudança, que 
busca o fiel cumprimento do acordado entre quem contrata e quem presta serviços 
dentro de princípios éticos e técnicos (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; 
MANSO, 2006). 
Com sua atuação, o auditor apresenta subsídios que levam ao 
 
aperfeiçoamento dos procedimentos administrativos, controles internos, normas, 
regulamentos e relações contratuais. Também avalia o desempenho médico e de toda 
a equipe de saúde envolvida no atendimento àquele indivíduo específico. 
A sua análise e conhecimento dos prestadores de serviços o capacita a 
participar do processo de credenciamento, negociando ou revisando tabelas 
hospitalares e/ou de diagnose, propondo normas ou adequações que minimizem 
custos (LODI, 2008). 
MOTTA e cols. (2005) ressaltam que o auditor, a fim de poder executar as 
funções descritas a contento, deve conhecer a estrutura administrativa das 
organizações, com destaque para: 
1. Visão – o que a alta administração pensa sobre o futuro em longo prazo 
da organização, o que se deseja alcançar; 
2. Negócio – a área de atuação da empresa; 
3. Missão – o porquê de a organização existir, para quem ela existe e 
quais são seus parceiros; 
4. Valores – princípios e crenças que regem a organização; 
5. Liderança – quem define a visão e missão, os planos e metas da 
organização; 
6. Organização: as pessoas que a constituem; 
7. Clientes – prestadores de serviços, fornecedores, demais áreas com as 
quais a auditoria se relaciona, como por exemplo, o credenciamento. 
 
Outra função primordial da auditoria em uma organização, além da manutenção 
da qualidade do atendimento prestado, é analisar os custos da atenção dispensada. 
Esta informação é de suma importância, pois permite não só a manutenção e 
previsibilidade do fluxo de caixa, mas leva à consecução dos objetivos e metas da 
organização, propiciando racionalidade e evitando desperdícios e “retrabalhos”. 
A auditoria tem ainda a função de educação e aperfeiçoamento contínuo dos 
profissionais, sendo considerada uma instância de mediação, conciliação e resolução 
de conflitos (MOTTA e cols., 2005). 
O auditor é ainda um consultor, pois, ao analisar um procedimento realizado, 
avalia toda uma cadeia de eventos técnico-administrativos, como por exemplo: 
1. Cadastro do cliente – o plano permite a realização do procedimento? O 
plano está de acordo com as normas da ANS? O cliente tem seus dados corretos no 
 
sistema? 
2. Cadastro do prestador – o prestador está contratado para realizar este 
procedimento? 
3. O procedimento propriamente dito – o procedimento faz parte do rol da 
ANS? A codificação está correta? A indicação técnica está adequada? Foi realizado 
com a técnica correta e adequada? Foi previamente autorizado? 
4. A cobrança do realizado – o valor está adequado? Todos os itens da 
conta correspondem ao efetivamente realizado? Há itens discordantes em valor ou em 
frequência? 
5. O fluxo – as autorizações ocorreram em tempo hábil? Houve atrasos 
nas prorrogações? 
 
Portanto, pode-se afirmar que o papel do auditor é o de apontar desvios que 
podem ser corrigidos, a fim de evitar desperdícios econômicos e administrativos 
(racionalização e economia), apontar oportunidades de melhorias dos processos 
(negociais, administrativos e técnicos), preservar os valores da organização – 
garantindo o cumprimento de suas metas e o alcance da sua missão e visão – e de 
educador, garantindo a prestação da melhor atenção à saúde possível, com 
efetividade, eficácia e eficiência. 
Atualmente os sistemas de saúde vêm passando por uma séria crise, devido a 
aspectos que têm elevado o incremento de custos: o envelhecimento da população; a 
incorporação acrítica de tecnologias,insumos e procedimentos; o custo e a formação 
dos recursos humanos em saúde; a medicina defensiva; e a multiplicação de serviços. 
Esse é o grande desafio da auditoria hoje em dia: como gerar valor para o usuário, 
com a melhor qualidade possível e ao menor custo (PORTER, 2006). 
 
 
TIPOS DE AUDITORIA 
 
Há várias classificações para as atividades de auditoria (MOTTA e cols., 2005; 
PAES e MAIA, 2005). A seguir, serão destacadas algumas. 
A auditoria pode ser classificada segundo sua finalidade em: 
1. Auditoria de resultados – mede as mudanças no estado da saúde do 
paciente capazes de serem atribuídas à prestação dos serviços de atenção à saúde. 
 
Para tanto, utiliza dados, informações e indicadores; 
2. Auditoria da qualidade – mede, de forma sistemática e independente, 
o resultado da instituição segundo modelos de gestão da qualidade. 
 
A Auditoria Operacional ou Auditoria Concorrente avalia os procedimentos 
durante seu acontecimento. A atuação do auditor se dá junto aos profissionais da 
assistência, a fim de monitorar o estado clínico do paciente internado, verificando a 
procedência e gerenciando o processo de internação, auxiliando na liberação de 
procedimentos e/ou materiais e medicamentos de alto custo e verificando a qualidade 
da assistência prestada. Durante este processo, o auditor pode indicar outra opção de 
assistência ao usuário, como a assistência domiciliar ou o gerenciamento de casos 
crônicos. Caso haja necessidade, é permitido ao auditor médico examinar o paciente. 
Já a Auditoria Preventiva, também denominada Auditoria Prospectiva ou 
Auditoria Prévia, é realizada antes dos procedimentos serem realizados, no setor de 
Autorizações, Liberação de Guias ou Regulação. Os procedimentos são analisados 
não só sob o aspecto pertinência técnica, mas também sobre o aspecto administrativo: 
o cliente é coberto pelo plano? O prestador é contratado pelo plano? O contrato 
firmado entre operadora de plano de saúde e cliente prevê a realização deste 
procedimento? 
Por Auditoria Analítica entende-se a análise dos dados levantados pelas 
auditorias preventiva e operacional e sua comparação com indicadores. Os auditores 
nesta função auxiliam a direção da empresa, principalmente no que tange à correta 
execução dos contratos com prestadores de serviço. 
Lodi (2008) destaca que o processo de auditoria analítica deve envolver um 
período de tempo (três a seis meses) durante o qual serão analisados os dados 
coletados pela auditoria preventiva e operacional, a fim de estabelecer um perfil de 
um dado prestador de serviços para auxílio não só em futuras negociações 
comerciais, mas permitindo a análise da qualidade dos serviços prestados. 
A Auditoria Retrospectiva revisa dados registrados no prontuário do usuário 
mediante padrões preestabelecidos. Uma das propostas para trabalho desta auditoria 
é a que considera o número de altas/ mês e as relaciona com o número de prontuários 
a serem avaliados. Assim, caso haja até 50 altas/mês, trabalha-se todos os 
prontuários/acima deste número (PAES e MAIA, 2005). Outros trabalham por 
amostragem de prontuários, sorteio ou valor em reais da conta (todas as contas acima 
 
de R$ 5 mil, por exemplo). 
A Auditoria Global analisa todos os eventos relacionados com a atenção à 
saúde, ao contrário da Específica, que avalia apenas um evento pontual (por exemplo, 
uma dada internação) ou uma especialidade (entre outras: cirurgia cardíaca ou 
quimioterapia). 
Há ainda a Auditoria Própria, realizada por profissionais da própria instituição e 
a Auditoria Terceirizada, realizada por profissionais que não pertencem à instituição, 
mas contratados para este fim. Algumas empresas utilizam a denominada Auditoria 
Mista, uma mescla das duas anteriores. 
A Auditoria de Contas é realizada na descrição da internação e/ou 
procedimento enviado à empresa contratante. Trata-se de processo minucioso, onde 
se observam: o diagnóstico médico e de outros profissionais da equipe de saúde, os 
procedimentos realizados (descrição cirúrgica, ficha anestésica, exames e laudos, 
terapias, avaliações de especialistas), cobrança de diárias e taxas, materiais e 
medicamentos conforme prescrição médica, utilização de gases medicinais, relatórios 
da equipe multidisciplinar, entre outros (PAES e MAIA, 2005). 
Denomina-se Auditoria Externa a que é realizada dentro dos estabelecimentos 
hospitalares, mediante a verificação in loco do atendimento prestado. O auditor 
analisa história clínica, evoluções médicas, prescrições, descrições cirúrgicas, 
solicitações e laudos de exames, além de outras informações que compõem o 
prontuário do paciente, verificando se estas estão de acordo com o recomendado 
(eficiência) e bem executadas (eficácia). É chamada externa, pois o auditor trabalha 
nos prestadores de serviços e não na própria instituição (MANSO, 2006). 
Quando a auditoria é realizada dentro da própria instituição, como hospital ou 
operadoras de planos de saúde, é designada como Auditoria Interna. 
 
NORMAS ÉTICAS RELACIONADAS COM A PRÁTICA DA AUDITORIA 
 
A auditoria médica é considerada um ato médico, portanto, se sujeita ao código 
de ética médica. Assim, caso o auditor cometa ilícito ético, cabe denúncia ao 
respectivo conselho regional. O mesmo se aplica à auditoria de enfermagem. 
Os auditores estão sujeitos ao sigilo profissional e não podem fazer nenhuma 
anotação diretamente no prontuário do paciente, devendo, caso necessário, utilizar 
formulários administrativos para solicitar informações ou fazer apontamentos de 
 
inconsistências (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005). 
Na presença de inconsistências detectadas pelo auditor, é preferível sempre 
conversar diretamente com o médico assistente e tecer considerações sobre o caso. 
Se não for possível, o paciente ou seus familiares não devem ser envolvidos no 
processo. Mesmo no caso de sugestão de mudança de regime de internação, como 
por exemplo, sugestão de atendimento domiciliar, o auditor deve primeiramente 
conversar com o médico assistente e este é que deve conversar com o paciente e sua 
família e solicitar a transferência de internação. 
A relação auditor–prestador de serviços deve ser baseada sempre no 
pressuposto de que todos são honestos, mas que a auditoria é uma necessidade para 
a qualidade da atenção, ao apontar falhas em processos, estrutura e em pessoas. 
Essas falhas deverão ser apuradas e sempre vistas como uma oportunidade de 
melhoria (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). Sempre há 
possibilidade de conflito neste processo, daí a necessidade de bom senso e de 
conhecimento dos regulamentos éticos. 
O Código de Ética Médica (CFM, 2010) destaca que o alvo da atenção à saúde 
é o ser humano, sendo que o médico deve sempre agir com zelo e no melhor de sua 
capacidade profissional, mantendo sigilo no desempenho de suas funções, inclusive 
no trabalho em empresas. 
As relações do médico com os demais profissionais da área da saúde devem 
basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, 
buscando sempre o interesse e bem estar do paciente (PAES e MAIA, 2005). 
O médico deve ter sempre respeito, consideração e solidariedade para com 
seus colegas, porém, não pode eximir-se de denunciar atos que contrariem os 
postulados éticos à Comissão Ética da instituição em que exerce seu trabalho 
profissional e, se necessário, ao próprio Conselho Regional de Medicina (CRM). 
É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado 
por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo 
em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar 
imediatamente o fato ao médico responsável. Este preceito é de suma importância 
principalmente quando da realização de auditoria de liberação (MOTTA e cols., 2005; 
PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
O Conselho Federal de Medicina publicoua resolução CFM 1614, em 2001 
(CFM, 2001), a qual regulamenta a atividade dos auditores médicos. Nesta, fica claro 
 
que o auditor médico, para exercer suas funções, deve apresentar-se ao diretor 
clínico da instituição, o qual, por sua vez, deve garantir condições de trabalho para 
realização da atividade de auditoria. É comum no mercado a apresentação dos 
auditores mediante carta ofício da qual consta o nome completo do auditor e número 
de inscrição no respectivo conselho de classe (MANSO, 2006). 
Para exercício da auditoria, o médico deve estar inscrito no respectivo conselho 
de classe, o mesmo aplicando-se às empresas de auditoria médica. Nestas, os 
diretores devem estar inscritos como tal no conselho da área de sua atuação. 
A inscrição no conselho de classe deve constar em carimbo do auditor, o qual 
o utilizará em todos os impressos que empregar para análise do caso, não podendo 
haver anotações realizadas em prontuário como já dito. De preferência, todas as 
observações do auditor devem ser por escrito. 
Sempre que houver necessidade de não autorizar, vetar ou modificar 
procedimento ou prescrição, o auditor deverá comunicar-se com o médico assistente, 
dando-lhe ciência dos motivos (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 
2006). 
Por se tratar de ato médico, a realização de auditoria exige conhecimento 
técnico pleno e atualizado da profissão. O médico, na função de auditor, não pode, 
em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções, 
podendo solicitar por escrito ao médico assistente os esclarecimentos necessários ao 
exercício de suas atividades. 
Não é permitido ao auditor retirar prontuário ou cópias da instituição, devendo 
analisar a documentação necessária in loco. Caso haja necessidade de examinar 
o paciente ou acompanhar procedimentos, o auditor deve ter autorização do paciente, 
família e/ou representante legal, devendo o médico assistente ser previamente 
avisado e anuir, podendo, este último, estar presente durante a realização do exame. 
A resolução já citada destaca ainda que não compete ao médico, na função de 
auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou 
instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu 
relatório. 
Não é permitida a remuneração ou gratificação do médico auditor por valores 
vinculados à glosa. 
O médico auditor externo deve alertar sobre falhas existentes (por exemplo, 
falta de autorização para procedimentos, falta de assinatura na prescrição); atuar 
 
como consultor, buscando a melhoria dos processos (como exemplo, diminuição do 
tempo gasto entre a solicitação e a realização de um procedimento) e maximizar 
resultados, evitando procedimentos ou repetições desnecessárias. 
Para tanto, pode visitar o paciente internado, verificando o diagnóstico, história 
clínica, evoluções, prescrições; verificar a real necessidade de internação e efetuar 
prorrogações quando pertinentes; verificar atendimentos e procedimentos de 
urgência, transferências para leitos de alta complexidade, solicitações de exames 
complementares e verificar a utilização de medicamentos e materiais, principalmente 
de alto custo (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
No exercício da auditoria, as irregularidades frequentemente encontradas são: 
preenchimento incorreto do prontuário (por exemplo, ausência de história clínica, 
evolução médica); ausência de identificação do médico assistente (carimbo nas 
prescrições/evoluções/solicitações); incorreta identificação do paciente; letra ilegível; 
procedimento descrito divergente do autorizado; ausência de identificação dos 
assistentes cirúrgicos e/ou anestesista; ausência de solicitação médica para 
procedimentos diagnósticos. 
O médico auditor possui papel estratégico dentro da cadeia da qualidade em 
saúde. Motta e cols. (2005) destacam sua importância na obtenção e manutenção do 
relacionamento ético com a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos; na 
conscientização da terminalidade da vida; na integração com a equipe; na adesão 
aos protocolos; na valorização do trabalho multiprofissional e no fortalecimento do 
sistema de saúde. 
Lembrar sempre que a auditoria deve ocorrer em horário comercial. Ressalta- 
se que nenhum auditor poderá, sob qualquer pretexto, prescrever, evoluir, solicitar 
exames ou dar alta ao paciente assistido por outro colega, nem tampouco adulterar o 
prontuário médico. Suas anotações e comentários sobre o caso devem ser feitas 
sempre em formulário apropriado que deverá ser entregue ao médico assistente. 
Quanto à regulação ética da auditoria de enfermagem, esta ocorre segundo a 
Resolução COFEN 266, de 2001(COFEN, 2001). Esta destaca que o enfermeiro 
auditor, no exercício de suas atividades, deve organizar, dirigir, planejar, coordenar e 
avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de 
auditoria de enfermagem. 
O enfermeiro, enquanto integrante de equipe de auditoria em saúde, deve atuar 
na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de 
 
enfermagem e de competência do mesmo; atuar em bancas examinadoras, em 
matérias específicas de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou 
contratação de enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem, em especial enfermeiro 
auditor, bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem, 
devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem (MOTTA e 
cols., 2005). 
Deve sempre, quando em função, identificar-se pelo número de registro no 
COREN, porém, não pode interferir nos registros do prontuário do paciente. 
Para exercer suas atividades não necessita de prévia autorização por parte de 
outro membro auditor, enfermeiro, ou multiprofissional, tendo autonomia para exercer 
suas atividades, inclusive acessando contratos e adendos pertinentes à instituição a 
ser auditada. 
É permitida a visita ou entrevista com o paciente, a fim de constatar a satisfação 
do mesmo com o serviço de enfermagem prestado, podendo acompanhar 
procedimentos no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu 
relatório (MOTTA e cols., 2005). 
Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços, 
fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo 
relativo à assistência de enfermagem, devendo o enfermeiro auditor registrar em 
relatório tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a área específica, 
descaracterizando a sua omissão (MOTTA e cols., 2005). 
Pode solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade 
dos registros, com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas 
ou desconformidades infundadas. 
Deve o enfermeiro auditor exercer suas funções com clareza e lisura, sempre 
fundamentadas na técnica e ética. Devido ao seu papel como educador, deverá 
participar da interação interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom 
entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, 
contudo, sem delegar ou repassar suas funções privativas (MOTTA e cols., 2005). 
 
O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E A AUDITORIA: SISTEMA PÚBLICO 
E SISTEMA PRIVADO 
 
Define-se um sistema de saúde como o conjunto de partes inter- relacionadas 
 
e interdependentes que tem como objetivo atingir determinado fim: a atenção à saúde. 
São estruturas recentes, surgidas no início do século XX, relacionadas aos sistemas 
de proteção social (LOBATO e GIOVANELLA, 2008). 
Lobato e Giovanella (2008) destacam que há, basicamente, três modelos de 
sistemas de proteção social: seguridade social, seguro social e residual. O primeiro 
surge na Inglaterra em 1942, tendo como base o Plano Beveridge. Nesse modelo, os 
direitos sociais estão assegurados pelo Estado, que desempenha papel central na 
regulação,administração e financiamento do sistema. Há um padrão mínimo de 
benefícios baseados nas necessidades individuais. O acesso da população ao 
sistema é universal, apenas vinculado à condição de cidadania. Seu financiamento é 
dado por toda a sociedade por meio de tributos. No Brasil, a Constituição Federal 
(2012) destaca, em seu artigo 194, que a seguridade social compreende um conjunto 
integrado de ações de iniciativa do Poder Público que se destina a assegurar os 
direitos relativos à saúde, previdência e assistência social. Este modelo é encontrado, 
além do Brasil, em países como a Inglaterra, Canadá, Cuba e Suécia, por exemplo. 
Já o modelo de seguro social surge na Alemanha, com Bismarck, e é 
considerado um sistema com controle estatal e meritocrático, isto é, somente quem 
contribui tem direito ao uso. É o sistema encontrado na França, Alemanha, Suíça, 
como exemplos, e que era vigente no Brasil anteriormente à implantação do SUS. 
Quanto ao modelo residual, a assistência à saúde é garantida pelo estado 
apenas para quem comprove condição de pobreza e que, portanto, não pode comprar 
serviços privados. O restante da população ou compra diretamente os serviços ou tem 
planos de saúde. Caracteriza-se pela ausência de interferência estatal e é encontrado 
nos Estados Unidos da América. 
Santos e Ugá (2008) destacam que, segundo a Organização para a 
Cooperação e Desenvolvimento Economico (OECD), a participação do setor privado 
nos sistemas pode se dar de quatro formas: 
1. Suplementar – há comercialização de planos de saúde que oferecem 
serviços já cobertos pelo sistema público de cunho universal (cobertura duplicada de 
serviços de saúde). Pode oferecer elementos adicionais, tais como diferenciação na 
hotelaria, livre escolha de prestador e/ou acesso mais ágil, além de serviços não 
cobertos pelo sistema público por não serem considerados como fundamentais para 
a saúde, como por exemplo, cirurgia estética. Ocorre no Reino Unido, Finlândia, 
Portugal, Espanha, Itália; 
 
2. Substitutivo – há opção ou pelo sistema público ou pelo seguro privado, 
sendo ambos excludentes. Encontrado na Alemanha, Holanda, Bélgica e Chile; 
3. Complementar – adquirido para completar o acesso a serviços que ou 
não são cobertos pelo sistema estatutário ou o são apenas parcialmente. Pode cobrir 
copagamentos impostos pelo sistema estatutário, como ocorre na França, por 
exemplo, ou pode haver aquisição de serviços pelo próprio Estado (oferta mista de 
serviços próprios e contratados); 
4. Primário – o setor privado é elemento preponderante do sistema de 
saúde, como no caso estadunidense. 
 
Pode-se depreender, portanto, que o sistema de saúde brasileiro é composto 
por três subsistemas: 
1. Sistema público – serviços financiados e prestados pelo Estado nos 
níveis federal, estadual e municipal; 
2. Sistema privado complementar – com fins lucrativos ou não, sendo 
financiado com recursos públicos (contratados pelo SUS) ou privado; 
3. Suplementar – planos privados e apólices de seguros. 
 
Manso (2009) cita que o sistema de saúde suplementar no Brasil organizou-se em 
paralelo à urbanização e industrialização, iniciando-se com a criação da Caixa de 
Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), na década de 1940, que 
procurava complementar o atendimento médico realizado pelo Instituto de 
Aposentadoria e Pensões dos Bancários. 
Segue a autora destacando que, com a implantação e crescimento do setor 
industrial privado multinacional nas cidades de São Bernardo do Campo, Santo André 
e São Caetano (todas no estado de São Paulo), os sindicatos começaram a reivindicar 
que a assistência médica fosse incluída como complemento à política salarial dos 
trabalhadores. 
A partir dos anos 50, surgem as empresas estatais, que incluem assistência 
médica e hospitalar como benefício aos seus empregados. Em paralelo, os 
funcionários públicos estaduais, excluídos da previdência social, passaram a ter 
serviços de saúde próprios com regimes exclusivos de reembolsos quando da 
utilização de serviços médico-hospitalares. 
Mas, é na década de 60, que a organização empresarial da medicina ganhou 
 
forças com o aparecimento das medicinas de grupo, criadas por acionistas e/ou 
proprietários de hospitais com foco no atendimento hospitalar e, como contraponto a 
estas, as cooperativas de trabalho médico, pautadas no exercício liberal da medicina. 
Algumas empresas multinacionais ou estatais passam a constituir seus próprios 
planos de saúde, organizando redes de atendimento e remunerando prestadores de 
serviços (MANSO, 2009). 
Assim, surgem diferentes formas de organização (modalidades) das operadoras 
de planos de saúde. Estas são pessoas jurídicas definidas pela Lei 9656, de 1998, (DOU, 
1998) como sociedades civis ou comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão 
que operam produtos, serviços ou contratos de planos de saúde. 
A mesma lei define plano privado de assistência à saúde ou plano de saúde 
como a prestação continuada ou a cobertura de custos assistenciais, que podem ter 
preços pré ou pós-estabelecidos, contratados por prazo indeterminado a fim de 
garantir ao consumidor a assistência à saúde, na área médica, hospitalar ou 
odontológica. 
Há várias modalidades de operadoras de planos de saúde, as quais diferem 
entre si segundo a forma como são administradas e sua organização institucional. 
Medicinas de grupo abrangem uma série de empresas que intermediam 
serviços de saúde por meio de um pagamento pré-fixado mensal que é definido 
conforme cálculos atuariais de risco, cobertura e tipo de plano. Este valor é 
independente da utilização ou não do plano e o atendimento pode ser fornecido por 
contratação (credenciamento) de hospitais, clínicas, consultórios pagos pelos serviços 
prestados ou mediante unidades próprias nas quais os profissionais de saúde são 
contratados. A AMIL, por exemplo. (MANSO, 2009). 
Cooperativas médicas são operadoras de planos de saúde constituídas por um 
conjunto de médicos que ao mesmo tempo são sócios e prestadores de serviços, 
portanto, recebendo pagamento tanto pelos atos médicos que realizam quanto por 
participação nos resultados. Por exemplo, a UNIMED (MANSO, 2009). 
Os planos próprios de empresas se organizam de diferentes formas: 
condomínio ou associação de empresas; os planos administrados e a autogestão ou 
autoprograma, todas caracterizadas pela vinculação de um grupo determinado e 
fechado de pessoas. Estes planos não são comercializados. Este grupo determinado 
é composto pelos empregados ativos da empresa; em alguns casos, incluem os 
aposentados, pensionistas ou ex-empregados. Os respectivos grupos familiares 
 
podem ser incluídos diferentemente conforme cada organização. São exemplos, a 
CASSI e a Volkswagen (MANSO, 2009). 
Quanto ao seguro saúde, há intermediação financeira de uma entidade 
seguradora, porém, ocorre livre escolha de serviços e reembolso ao consumidor pela 
utilização, como é o caso do Bradesco Saúde, por exemplo. (MANSO, 2009). 
As entidades filantrópicas são organizações sem fins lucrativos, certificadas 
como tal junto ao Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade 
pública ou pelo Ministério da Justiça ou por órgãos dos governos estaduais ou 
municipais e que podem operar planos privados de assistência à saúde. Há, por 
exemplo, várias Santas Casas que operam planos de saúde (MANSO, 2009). 
Uma administradora é uma empresa que administra planos de saúde de outras 
operadoras e que, portanto, não assume o risco decorrente da operação destes 
planos. Não possuem rede própria, credenciada ou referenciada e não possuem 
beneficiários (MANSO, 2009). 
Quanto aos planos odontológicos, há as cooperativas odontológicas e as 
odontologias de grupo, com organização igual aos planos médicos, como, por 
exemplo, ODONTOPREV e UNIODONTO, respectivamente (MANSO, 2009). 
As décadas de 70 e 80 do séculopassado foram os anos de maior expansão 
do mercado de saúde suplementar, posto ser o oferecimento de um plano de saúde 
considerado um benefício importante, incorporado às reivindicações sindicais, tanto 
pelos trabalhadores de empresas privadas, quanto pelos funcionários públicos e de 
autarquias. 
Manso (2009) destaca que, em 1980, existiam 15 milhões de clientes de planos 
de saúde e, atualmente, já existem mais de 40 milhões. Apesar deste crescimento 
vertiginoso, o mercado de saúde privado brasileiro era um mercado falho, pois as 
operadoras queriam oferecer cobertura apenas para riscos menores, enquanto que 
os clientes desejavam adquirir planos de saúde quando já apresentavam um problema 
importante ou, já que podiam utilizar um plano privado, consumir serviços o máximo 
possível. 
Esse é o cenário que dá origem à Lei 9656, em 12 de maio de 1998, conhecida 
como a Lei dos Planos de Saúde (DOU, 1998). Segundo o Ministério da Saúde, na 
época: 
A regulação de planos e seguros de saúde é uma atividade governamental 
destinada a corrigir as falhas de mercado e condições contratuais que afetam 
 
consumidores e empresas e repercutem negativamente na opinião pública. 
Os principais problemas desse mercado são claramente identificáveis, 
considerando as demandas e as queixas dos consumidores sobre a natureza dos 
contratos e as imposições unilaterais das empresas: 
_ falhas na cobertura e exclusão de procedimento; 
_ cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente; 
_ exigências indevidas para a admissão do paciente; 
_ erro nas condições de validade e de rescisão do contrato; 
_ prazos de carência irregulares; 
_ indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; 
_ descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência; 
_ insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde; 
_ falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas; 
_ negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre 
outros itens. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 29 e 30). 
 
O mercado de planos de saúde tem ainda regulação junto ao Poder Judiciário 
pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Juntos, o CDC, a Lei 9656/98 e as 
normas emanadas da agência reguladora constituem o principal arcabouço regulatório 
do setor (MANSO, 2009). 
Com a regulamentação, houve diminuição do número de operadoras. Esta 
concentração ocorreu como consequência da necessidade legal de solvência 
financeira das empresas e de coberturas obrigatórias, movimento que levou à 
profissionalização do setor. Com a Lei 9.961, de 2000, cria-se a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS), com a finalidade de promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras. Entre as 
diversas atribuições desta agência está o estabelecimento de normas para 
constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos de 
saúde (MANSO, 2009). 
Analisando-se os dados da ANS, de dezembro de 2012, observa-se que a cada 
ano aumenta a participação dos planos empresariais, ou seja, planos pagos integral 
ou parcialmente por empresas e que são oferecidos a seus empregados como um 
benefício. Ocorre ainda uma progressiva diminuição dos planos individuais, quais 
sejam, os pagos diretamente pelo consumidor. Em setembro de 2012, a cobertura por 
 
planos de saúde atingia 48,7 milhões de brasileiros, sendo a maioria vinculada às 
medicinas de grupo. 
Nota-se ainda que as operadoras de planos de saúde, apesar do aumento 
anual do valor de suas contraprestações, vêm tendo sua rentabilidade diminuída a 
cada ano pelo crescimento das despesas assistenciais. A proporção entre receita 
auferida e despesa realizada é denominada sinistralidade. Esta vem aumentando a 
cada ano, principalmente entre as autogestões. 
A ANS ressalta que, enquanto a receita das operadoras cresceu 5,8% do 
terceiro trimestre de 2011 ao mesmo período de 2012, a despesa assistencial 
aumentou 9,7%. Assim, a sinistralidade do período foi a maior já registrada, chegando 
a, aproximadamente, 86%. As maiores despesas referem-se às internações e 
materiais e medicamentos de alto custo (ANS, 2012). 
Como o sistema de pagamento das operadoras ocorre por produção de 
procedimentos e tendo em vista o cenário acima, torna-se de suma importância a 
figura do auditor. 
 
ÂMBITO DE TRABALHO DOS AUDITORES E NORMAS ESPECÍFICAS 
 
AUDITORIA MÉDICA 
Nas operadoras de planos de saúde, o médico auditor atua na avaliação do 
plano assistencial, na análise de fichas e prontuários, na gestão e análise de 
indicadores, além de agir na parte financeira/contábil e patrimonial. 
Paes e Maia (2005) destacam que, nos planos e seguros de saúde, o médico 
atua como: 
3. Orientador – ao interpretar as normas acordadas nos contratos; 
4. Ordenador – por conhecer os direitos e deveres para autorizar 
procedimentos a serem realizados; 
5. Fiscalizador – ao verificar a adequada indicação e finalidade dos 
procedimentos; 
6. Controlador – por evitar desperdício e manter a qualidade da 
assistência e os direitos do paciente. 
 
Manso (2006) e Lodi (2008) destacam algumas atuações do auditor nas 
operadoras de planos de saúde: 
 
1. Verificar a correta identificação do usuário; 
2. Analisar a história clínica, ou seja, quadro clínico, antecedentes, 
utilização de medicações; 
3. Verificar se a internação foi eletiva ou de urgência, além da real 
necessidade da mesma; 
4. Verificar se o regime de internação (hospital dia, hospitalar, domiciliar, 
como exemplo) e o tipo de acomodação (isolamento, UTI, entre outros) estão de 
acordo com as necessidades do paciente; 
5. Analisar o prontuário médico no que tange ao seu correto 
preenchimento, com informações claras e legíveis, tanto nas evoluções quanto 
prescrições; 
6. Verificar se o prontuário está bem organizado e é de fácil manuseio, se 
as prescrições médicas, de enfermagem, evoluções, laudos, interconsultas com 
outros especialistas ou profissionais da área da saúde estão presentes e em ordem 
cronológica; 
7. Verificar a presença de assinatura e carimbo não só do médico 
assistente, mas de toda a equipe de profissionais envolvidos com o atendimento; 
8. Analisar a adequação da conduta médica, tanto do ponto de vista 
técnico quanto ético; 
9. Verificar as indicações de exames auxiliares ao diagnóstico, se 
pertinentes para o caso de acordo com as boas práticas profissionais e evidências 
científicas; 
10. Na presença de internações de longa permanência, verificar a 
possibilidade de desospitalização (Home Care ou hospital apoiador); 
11. Apontar infrações técnicas e éticas tanto do corpo clínico quanto de 
qualquer membro da equipe de atenção à saúde ao diretor clínico da instituição 
auditada; 
12. Avaliar a utilização de antibióticos, principalmente os de última geração, 
verificando se há excessos ou infringência às regras da Comissão de Infecção 
Hospitalar; 
13. Verificar a presença de protocolos para uso de antibioticoterapia; 
14. Analisar a incidência e as internações de prematuros e neonatos que 
necessitem de UTI Neonatal e Semi-intensiva; 
15. Verificar as descrições dos procedimentos cirúrgicos realizados, se 
 
estas estão legíveis e se contam todos os nomes e CRM dos participantes; 
16. Verificar se a instituição utiliza medicamentos genéricos; 
17. Analisar a utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) 
não só quanto à pertinência técnica, mas também seus registros na ANVISA e dos 
fornecedores; 
18. Verificar se todas as autorizações para internação e realização de 
exames, terapias, etc. estão presentes no prontuário; 
19. Analisar a pertinência técnica e agilizar o fornecimento de autorizações 
pelo plano de saúde em pacientes em regime de internação; 
20. Verificar a real necessidade de prorrogações das diárias de internações; 
21. Acompanhar as médias de permanência eincidência de complicações 
e/ou infecções nas instituições por ele auditadas; 
22. Verificar a correta codificação dos procedimentos realizados; 
23. Verificar a apresentação da conta e garantir sua apresentação em 
tempo hábil para análise; 
24. Comunicar ao plano de saúde a ocorrência de desvios. 
 
O auditor médico não exerce suas funções apenas nas operadoras, mas também 
nos hospitais e em outros prestadores do setor saúde, nestes casos, avaliam suas 
próprias cobranças antes de enviá-las para as operadoras (MOTTA e cols., 2005). 
O auditor médico deve ter experiência e conhecimento técnico médico, além de 
coerência, firmeza, imparcialidade e bom senso nas decisões, não permitindo que 
fatores externos possam interferir em seu trabalho. O auditor deve ter independência, 
motivação e apoio da direção, devendo ser sempre objetivo em suas condutas, 
expressando sua opinião sempre embasada em fatos reais e apoiada em evidências 
suficientes (PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
Paes e Maia (2005) ressalvam que o auditor deve ser um exímio negociador 
nas diversas situações, lembrando sempre que seus questionamentos ou solicitações 
de relatório não podem representar interferência nos atos profissionais de outro 
colega. O fato de realizar trocas de códigos de procedimentos, antes do mesmo ser 
realizado, modifica apenas a forma de remuneração, não alterando o ato médico a ser 
realizado. 
Na auditoria prospectiva (antes de sua realização), as funções do médico 
auditor são, segundo Motta e cols. (2005): 
 
1. Receber a solicitação médica; 
2. Verificar a situação do médico ou prestador frente à operadora (se 
credenciado ou cooperado); 
3. Verificar se o usuário possui algum tipo de carência e se há cobertura 
contratual; 
4. Verificar códigos, evitando duplicidade e erro na cobrança; 
5. Analisar a compatibilidade entre o procedimento solicitado e o 
diagnóstico, inibindo a execução de procedimentos mal indicados. 
 
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
Paes e Maia (2005) enfatizam a participação do enfermeiro como auditor, 
destacando ser este um crescente campo de trabalho. Nesta área, o enfermeiro tem 
como papel avaliar a assistência que o paciente está recebendo, além da integralidade 
e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. 
Os autores destacam que o enfermeiro deve limitar-se à avaliação dos 
cuidados de enfermagem prestados, portanto são de extrema importância para a 
eficácia, efetividade e eficiência da auditoria a inter-relação com o médico auditor: 
Como o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos, 
sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, é 
necessário o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os 
profissionais de saúde e para o paciente. (PAES e MAIA, 2005). 
A auditoria de enfermagem é responsável, segundo Motta e cols. (2005), pela 
análise do material de consumo. Estima-se que 60% da conta hospitalar referem-se 
diretamente ao serviço de enfermagem: execução das prescrições médicas, anotações 
e checagens pertinentes, equipamentos e gases utilizados, como exemplo. 
Os autores destacam algumas das funções da enfermagem enquanto auditoria: 
1. Observar a presença de história clínica, antecedentes, exames clínicos e 
exames complementares quando indicados e prescrição; 
2. Verificar os controles de enfermagem e anotações, tipo de dieta, 
medicações com seus horários e vias de administração, controles dos 
parâmetros clínicos; 
3. Registro diário da evolução e prescrição médica com respectivos carimbo e 
assinatura; 
 
4. Registro diário da sistematização de assistência de enfermagem assinado 
e carimbado pelos diferentes profissionais; 
5. Relatórios do anestesista e do cirurgião; 
6. Analisar contas e glosas; 
7. Sugerir reestruturações nas tabelas quando necessário; 
8. Acompanhar a variação dos preços de medicamentos, materiais e 
procedimentos; 
9. Manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem; 
10. Visitar o hospital e verificar se a medicação prescrita coincide com a que 
está sendo administrada e verificar prazo de validade; 
11. Observar as condições de higiene e conservação de equipamentos; 
12. Verificar a área física do prestador, seu mobiliário, utensílios e 
equipamentos; 
13. Observar processos de esterilização, acondicionamento e cuidados com 
material estéril; 
14. Verificar as condições das dietas quanto à apresentação, horário e 
temperatura; 
15. Coletar dados de forma ética junto aos pacientes internados sobre os 
cuidados de enfermagem recebidos (sondas, drenos, aspirações, 
nebulizações, cuidados e prevenção a úlceras de decúbito, coleta de 
materiais). 
 
Outros temas podem ser abordados, tais como: medicação fracionada, 
utilização de escalpes ou cateteres, tratamentos de feridas e materiais específicos, 
troca de equipamentos, bomba de infusão, etc. 
Paes e Maia (2005) destacam que a avaliação da assistência prestada pode 
ser mensurada pelas anotações de enfermagem; o estado de saúde do paciente e 
família; a sistematização da assistência e a análise das rotinas e protocolos (trocas de 
sondas e cateteres, diluição de medicamentos, preparos de exames e 
encaminhamento). Os custos hospitalares podem ser trabalhados considerando-se 
evitar perdas ou a existência de retrabalho, racionalizando o uso materiais, 
medicamentos, gasoterapia e equipamentos. 
 
GLOSAS 
 
 
Glosas são correções apontadas pela auditoria para inconformidades 
encontradas nas contas hospitalares, baseadas nas tabelas e contratos previamente 
firmados entre o prestador e o pagador dos serviços de saúde. 
As glosas podem ser de dois tipos: administrativas e técnicas. Considera-se a 
glosa administrativa quando há falhas operacionais, tais como: usuário não 
cadastrado no plano, serviço cobrado não é contratado, cobrança fora de prazo, entre 
outras. A grande maioria destes apontamentos refere-se ao descumprimento de 
cláusulas contratuais. 
Por glosas técnicas entendem-se aquelas originadas após análise pela equipe 
de auditores de enfermagem ou médica. É atrelada principalmente à falta de 
justificativas ou fundamento na indicação de certo procedimento ou à deficiência ou 
falta de anotação de enfermagem durante a assistência oferecida ao cliente. 
As glosas devem sempre ser informadas aos prestadores, os quais possuem 
um prazo contratual para justificar as incorreções. A este processo denomina-se 
recurso de glosa. 
A auditoria analisa estes recursos e podem aceitá-los ou não. Caso os aceitem, 
os valores financeiros glosados são restituídos aos hospitais. 
A ANS padronizou os motivos de glosa quando da implantação do padrão TISS. 
Na tabela a seguir, alguns destes motivos de glosa e de recursos de glosa podem ser 
visualizados. 
 
TABELAS UTILIZADAS PELOS AUDITORES 
 
O auditor, com a finalidade de desenvolver o seu trabalho, necessita de um 
conjunto de instrumentos. Os mais frequentemente utilizados são diversas tabelas de 
honorários médicos, tabelas de diárias e taxas, tabelas de preços de materiais e 
medicamentos, manuais de normas técnicas de auditoria e os contratos e tabelas 
firmados entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços. 
A seguir serão apresentados alguns destes instrumentos de trabalho. 
 
TABELA AMB 
Desde 1967, a Associação Médica Brasileira (AMB) edita periodicamente uma 
Tabela Nacional de Honorários Médicos. Estas tabelas buscam proporcionar índices 
 
quantitativos para o ressarcimento dos procedimentos médicos realizados. 
Sua principal característica é a indexação mediante o Coeficiente de 
Honorários (CH). Os procedimentos médicos são codificados e o valor de cada um é 
calculado mediante a multiplicação do valor do CH, que é acordado em contrato. 
Como exemplo, o honorário consta na tabela como tendo o preço de 100 CHs e o 
valor da CH definido no contrato é de R$ 0,25, assim, o valor a ser pago parao 
procedimento realizado é de R$ 25,00. 
Além do valor do CH, o contrato entre a operadora de planos de saúde e o 
prestador de serviços também estipula qual versão da tabela AMB será utilizada. As 
mais frequentemente usadas são as versões AMB 90, AMB 92, AMB 96 e AMB 99. 
Em cada capítulo da tabela há regras para auditoria e pagamento de 
procedimentos. Transcreve-se a seguir as Instruções Gerais (UNIMED, 2009) que 
contêm regras utilizadas para análise e pagamento de contas médicas de prestadores 
de serviços que utilizam esta tabela e que devem ser de conhecimento obrigatório dos 
auditores: 
A presente Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios 
uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer índices 
mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tornando viável a implantação 
do sistema nos diversos tipos de convênios (...). 
(...) 04. O Coeficiente de Honorários (CH) representa a unidade básica para o 
cálculo dos honorários médicos. É o fator representado em cruzados, que, multiplicado 
pelo índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, determinará seu valor. (...) 
(...) 06. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada, 
quando os pacientes estiverem INTERNADOS, serão cobrados por dia de 
internamento, e equivalentes a uma VISITA HOSPITALAR, respeitado o que consta 
do item d - cap. III Página 25- “Pacientes comprovadamente graves”. 
07. Todos os atos médicos, hospitalares, de consultório, diagnose e terapia 
terão seus valores fixados na presente Tabela. 
08. Os atendimentos serão realizados em consultórios particulares ou nas 
instituições médicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horários pré-
estabelecidos. 
09. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão 
consideradas como consulta. 
10. Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e 
 
pós-operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou 
até quinze dias após o ATO CIRÜRGICO. – Esgotado este prazo, os honorários 
médicos serão regidos conforme o critério estabelecido. 
11. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou 
abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da 
mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da que corresponder, por 
aquela via, ao maior número de CH acrescido de 50% do valor dos outros atos 
praticados. 
12. Sendo realizadas várias intervenções, previamente programadas pela 
mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das 
demais. 
13. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, 
serão adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais. 
Em casos de cirurgias bilaterais no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, 
o valor da segunda será equivalente a 70% da primeira. 
14. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos 
cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o 
previsto nesta Tabela. 
15. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou 
assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com 
o atendimento prestado e previsto no Capítulo referente à especialidade. 
16. AUXILIARES DE CIRURGIA a) Os honorários dos médicos auxiliares 
dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião 
para o 1auxiliar, de 20% para o 2 e 3 auxiliares (quando o caso exigir). 
17. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO, REDUÇÃO DE VALORES E 
COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS MÉDICOS a) Esta Tabela constitui 
referência para os casos de internação em QUARTOS COLETIVOS com DOIS 
LEITOS; a1) Quando o paciente estiver internado em QUARTO COLETIVO ou 
ENFERMARIA com TRÊS ou mais leitos, os honorários médicos especialidades 
incluídas nos Capítulos II e IV (Clínica Geral, especializada, Cirúrgica e 
Anestesiologia). Serão reduzidos em 30% (trinta por cento); a2) Quando o paciente 
estiver internado em aposentos diferentes dos previstos nos itens (a) e (a1), os 
honorários profissionais obedecerão aos seguintes critérios: – QUARTO INDIVIDUAL 
- acréscimo de 50% (cinquenta por cento) – APARTAMENTO - ACRÉSCIMO DE 
 
100% (cem por 
cento). a3) Quando o paciente livremente se internar em INSTALAÇÕES 
HOSPITALARES SUPERIORES, INDIVIDUAIS e diferentes das previstas no item 
anterior e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas respectivas 
instituições, os honorários médicos serão LIBERADOS para uma complementação de 
comum acordo entre as partes, devendo servir como referência, múltiplos da Tabela. 
b) Os atos médicos Ambulatoriais e de DIAGNOSE (Cap. III) não estão sujeitos às 
condições deste item, devendo ser remunerados de acordo com o estabelecido nesta 
Tabela. 
18. 18.ACRÉSCIMO NOS VALORES DE HONORÁRIOS MÉDICOS (PARA 
ATENDIMENTOS DE URGÊNCIAS OU EMERGÊNCIAS) Os honorários médicos 
terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: a) No período 
compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. b) Aos sábados, após as 12h c) Em 
qualquer horário nos domingos e feriados. 
 
TABELA CBHPM 
 
Trata-se da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 
que substituiu as tabelas AMB desde o ano 2000. Também editada pela AMB, porém 
com metodologia diferente para apurar o valor dos procedimentos, incluindo no cálculo 
a utilização de materiais além da mão de obra médica. 
É a base para a tabela TUSS atualmente utilizada por todas operadoras de 
planos de saúde. A seguir seguem transcritas as Instruções Gerais, também regras 
de auditoria (MANSO, 2010): 
1. CLASSIFICAÇÃO HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS 
MÉDICOS. A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em 
critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui 
descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos 
médicos pelos seus portes. 
1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam 
valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos 
médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção 
requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o 
realiza. 
 
1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por 
representantes as Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE 
– Fundação 
Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três 
subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e 
mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos 
laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas 
correspondem a frações do menor porte (1 A ). Quanto aos custos, estabeleceu-se a 
unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, 
manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi 
calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos 
operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de 
comum acordo entre as partes. A quantificação dos portes e das UCOs ficará sujeita 
a alteração sempre que modificadas as condições que nortearam suas fixações, 
sendo admitida banda de 20%, para mais ou para menos, em respeito à 
regionalização. 
1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de 
Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos. 
1.5 Esta Classificação constitui referência para acomodações hospitalares 
coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos). 
 
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
2.1 O ato médico praticado em caráter de urgência ou emergência terão 
um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 
2.1.1 No período compreendidoentre 19h e 7h do dia seguinte; 
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados. 
3. NORMAS GERAIS 
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os 
cuidados pós- operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no 
hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do 
porte passa ser regida conforme estabelecidos para as visitas hospitalares (código 
1.01.02.01- 9), ou para as consultas em consultórios (código 1.01.01.01-2), quando 
se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 
3.2 VIDEOLAPAROSCOPIA E VIDEOENDOSCOPIA 
 
a)Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia ou 
videoendoscopia corresponderão a uma vez e meia aos portes previstos 
nesta Classificação para os mesmos procedimentos realizados por técnica 
convencional. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções. 
b) Os portes relativos a procedimentos diagnósticos realizados por 
videolaparoscopia ou videoendoscopia corresponderão a uma vez e meia aos portes 
previsto nesta Classificação para os mesmos procedimentos realizados por técnica 
convencional. A eles não se aplica o item 6 destas Instruções. 
 
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato 
cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de 
acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, 
ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos 
demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o 
conjunto. 
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, 
deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% 
do porte de cada um dos demais atos praticados. 
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por 
diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos 
cirúrgicos 
diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o 
procedimento 
 
realizado e previsto nesta Classificação. 
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o 
somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 
5. AUXILIARES DE CIRURGIA 
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos 
cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo 
cirurgião para o 
primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso 
 
exigir, também para o quarto auxiliar. 
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um 
procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de 
maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada 
sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodações 
hospitalares superiores, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do 
previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos 
procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, 
servindo como referência o item 6.2 destas Instruções. 
6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do 
previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua 
quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamentos ou quarto 
privativo, em “day clinic” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos 
médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticas), exceto quando previsto em 
observações específicas do capítulo. 
6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde 
e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe 
médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2). 
 
APLICAÇÃO 
As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, 
exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito, tanto por parte 
dos médicos como das operadoras. (...) 
(...) Comissão Nacional de Honorários Médicos: COMUNICADO OFICIAL AOS 
MÉDICOS E ÀS ENTIDADES CONTRATANTES QUE INTEGRAM O SISTEMA DE 
SAÚDE SUPLEMENTAR 
A Comissão Nacional de Honorários Médicos, em conformidade com o disposto 
na 
Resolução CFM no 1.673/03, comunica os valores relativos em moeda nacional 
dos 14 Portes e subportes (A, B, C), bem como o da unidade de custo operacional 
(UCO), previstos na CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE 
PROCEDIOMENTOS MÉDICOS (CBHPM), vigentes a partir de 1o de agosto 
 
de 200, sendo admitida banda de 20%, para mais ou para menos, para fins de 
regionalização. 
 
TABELA CIEFAS 
 
Utilizada pelas operadoras de planos de saúde da modalidade Autogestão. 
Semelhante à Tabela AMB, porém sem indexação em CHs, já apresentando os 
valores dos procedimentos. As mais comumente utilizadas são a CIEFAS 1993 e a 
CIEFAS 2000. Também substituída pela Tabela TUSS. 
 
TABELAS DE HONORÁRIOS PRÓPRIAS DE HOSPITAIS 
 
Além das três tabelas já descritas (AMB, CHPM e CIEFAS) denominadas 
Tabelas de Referência, há prestadores de serviços que utilizam tabelas próprias para 
remuneração de suas equipes médicas. 
Tais tabelas são utilizadas como um diferencial, ou seja, o hospital paga um 
valor maior para os médicos de acordo com um padrão pré-estabelecido entre as 
partes. São ainda utilizadas quando o valor do honorário não é encontrado nas 
Tabelas Referência. 
 
TABELA TUSS 
 
Tendo em vista a multiplicidade de tabelas e versões destas que existiam no 
mercado, altamente fragmentado, e com a implantação do padrão de transações 
eletrônico TISS entre as operadoras, a ANS e os demais atores envolvidos 
(operadoras, prestadores, entidades de classe, representantes sindicais, entre outros) 
optaram por instituir uma tabela única. 
Assim, a ANS publicou a Instrução Normativa 38 determinando que as 
operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de 
saúde deverão obrigatoriamente adotar a TUSS para codificação de 
procedimentos 
médicos. 
 
A seguir, reproduz-se um trecho da ANS que a explica: 
 
 
A TUSS é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da AMB e 
da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização das Informações em Saúde 
Suplementar (COPISS). Este grupo definiu, por consenso, que a terminologia a ser 
utilizada como base para construção dos procedimentos médicos da TUSS seria a 
CBHPM, gerenciada pela AMB. (ANS, 2013). 
 
 
TABELA SIMPRO 
 
Trata-se de tabela referencial de preços de materiais e medicamentos 
utilizados para negociações entre prestadores de serviços e as operadoras de saúde. 
Usada como parâmetro para faturamento, análise de contas médicas e cotações de 
preços, traz diversas informações, tais como: nome do fabricante, importador ou 
distribuidor; a descrição de equipamentos, materiais permanentes, reutilizáveis e 
descartáveis; indicação de uso; preço de fábrica; vigência de atualização e dados da 
empresa (fabricante, distribuidor ou importador) com o respectivo registro ANVISA. 
(SIMPRO, 2013). 
 
TABELA BRASÍNDICE 
 
A Brasíndice é uma tabela publicada por uma empresa especializada. Traz o 
preço de medicamentos comercializados no Brasil. Nesta tabela, há o preço de fábrica 
e o preço máximo ao consumidor, além das alíquotas de ICMS aplicáveis nos diversos 
Estados da Federação (BRASÍNDICE, 2013). 
A maior parte dos contratos de prestação de serviços hospitalares tem esta tabela 
como referencial para negociações, porém, existem outras similares no mercado. 
 
TABELA APAMO 
 
Utilizada para pagamento de procedimentos ortopédicos ambulatoriais. Traz o 
valor, quantidades e os materiais utilizados em diversos procedimentos ortopédicos. 
 
TABELASHOSPITALARES DE DIÁRIAS E TAXAS 
 
 
São tabelas específicas de cada prestador de serviços, anexadas aos 
contratos. 
 
COMPONENTES DE UMA CONTA MÉDICA 
 
A conta médica é composta pela cobrança de diárias, taxas, hemoterapia, 
gasoterapia, materiais e medicamentos, exames diagnósticos, terapias, honorários. 
As internações, hoje, representam o maior custo em uma operadora de planos 
de saúde, apesar de não serem os eventos mais frequentes. Das internações, de 4% 
a 16% do valor total da conta correspondem a honorários da equipe; 7% a 15% são 
atribuíveis às diárias e taxas; 3% a 7% é o custo dos gases medicinais; 18% a 45% 
são valores de materiais e medicamentos e de 9% a 80% do custo é atribuível às 
órteses, próteses e a materiais especiais (MANSO, 2010). 
 
DIÁRIA HOSPITALAR 
 
É a permanência de um paciente por um período indivisível de até 24 horas em 
uma instituição hospitalar. A definição de horário que estabelece o início/fim do 
período é de competência da instituição hospitalar. 
A denominação das acomodações nas quais um paciente pode permanecer 
internado é variável conforme a instituição, mas, de uma maneira geral são: 
4. Apartamento luxo – aposento com banheiro privativo, acomodação 
para acompanhante, telefone, televisão, ar-condicionado; 
5. Apartamento simples – composto de quarto com acomodação para 
acompanhante e banheiro privativo; 
6. Apartamento standard – composto de quarto com acomodação para 
acompanhante, banheiro privativo e telefone; 
7. Suíte – aposento com banheiro privativo, antessala, acomodação 
para acompanhante, telefone, televisão, ar-condicionado; 
8. Berçário – quarto com berços comuns para recém-nascidos (mãe 
internada); 
9. Berçário patológico – quarto para atendimento a recém-nascidos que 
requeiram cuidados especiais (mãe internada ou não); 
 
10. Enfermaria – composto de quarto coletivo para três ou mais 
pacientes, sem acompanhantes, com banheiro comum (exceto nos previstos por lei); 
11. Hospital-dia: acomodação de pacientes com permanência de até 12 
horas, que não corresponde a uma diária convencional; 
12. Isolamento – alojamento especial para acomodação de pacientes por 
ordem médica ou da comissão de controle de infecção hospitalar; 
13. Quarto coletivo (dois leitos) – composto de quarto coletivo com 
banheiro comum, sem acompanhante; 
14. Quarto privativo – composto de quarto com acomodação
 para acompanhante e banheiro semiprivativo; 
15. Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – acomodação com instalações 
para mais de um paciente para tratamento intensivo, com presença médica 
permanente, de acordo com a Portaria 3432, de 12/08/98, do Ministério da Saúde, em 
vigor. 
16. Unidade de Terapia Semi-Intensiva (UTSI) – acomodação com 
instalações para mais de um paciente, para tratamento intensivo, sem a presença 
médica permanente, de acordo com a Portaria 3432, de 12/08/98, do Ministério da 
Saúde, em vigor. 
17. Alojamento conjunto – acomodação do recém-nascido no aposento da 
mãe. 
 
COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS 
 
 
Diárias normais de enfermaria, quarto, apartamento, suíte, berçário normal de 
RN e hospital-dia (até 12 horas) incluem: 
1. Leito próprio (cama/berço); 
2. Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante 
quando em apartamento; 
3. Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental; 
4. Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas 
especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia ou 
ileostomia); 
5. Cuidados de enfermagem; 
 
6. Administração de medicamentos por todas as vias; 
7. Preparo, instalação e manutenção de venoclise e aparelhos; 
8. Controle de sinais vitais; 
9. Controle de diurese, de drenos, de aspiração contínua, de balanço 
hídrico; 
10. Curativos; 
11. Sondagens; 
12. Aspirações, inalações; 
13. Mudança de decúbito; 
14. Locomoção interna do paciente; 
15. Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, 
lavagem gástrica, tricotomia, preparo cirúrgico etc.); 
16. Cuidados e higiene pessoal do paciente (incluído material); 
17. Preparo de corpo em caso de óbito; 
18. Orientação nutricional no momento da alta; 
19. Transporte de equipamentos (raios-x, eletrocardiógrafo, ultrassom 
etc.); 
20. Prescrição de enfermagem; 
21. Taxa administrativa; 
22. Equipamento de proteção individual (EPI) conforme legislação 
vigente. 
 
 
TAXAS 
 
 
O porte da taxa da sala corresponde à classificação do porte anestésico 
constante na tabela de honorários. 
 
Composição de Taxas Hospitalares 
 
1. Taxa de sala de centro cirúrgico e centro obstétrico baseado no porte 
anestésico – sala cirúrgica – portes de 0 a 8: 
 espaço físico; 
 
 mesa operatória; 
 rouparia; 
 serviço de enfermagem do procedimento; 
 assepsia e antissepsia (equipe e paciente); 
 iluminação (focos); 
 controle de sinais vitais; 
 instrumental/equipamentos de anestesia; 
 ventilador; 
 monitor cardíaco; 
 aspirador elétrico ou a vácuo; 
 oxímetro de pulso; 
 cardioversor; 
 instrumental básico p/ cirurgia; 
 esterilização/desinfecção de instrumentais; 
 bomba de infusão; 
 locomoção do paciente; 
 capnógrafo; 
 bisturi elétrico; 
 instrumentador; 
 Se em centro obstétrico, todos os itens acima acrescidos de kit mesa 
de reanimação de RN e cuidados de higiene e limpeza de RN. 
 
2. Recuperação Pós-Anestésica: 
 espaço físico; 
 leito; 
 rouparia; 
 monitorização sinais vitais; 
 oxímetro; 
 PA não invasiva; 
 monitor cardíaco; 
 aspirador; 
 equipamento de proteção individual (EPI); 
 
 serviços de enfermagem. 
3. Taxa de sala de pequena cirurgia/procedimento em ambulatório: 
 rouparia de sala, da enfermagem e médicos; 
 serviço de enfermagem do procedimento; 
 mesa principal e auxiliares; 
 focos; 
 instrumental cirúrgico; 
 preparo do paciente (sondagens, tricotomia); 
 antissepsia da sala e esterilização de instrumental/equipamento; 
 bisturi elétrico; 
 oxímetro; 
 monitorização cardíaca; 
 cardioversor; 
 assepsia e antissepsia do paciente. 
4. Endoscopia: 
 rouparia de sala, da enfermagem e médicos; 
 serviço de enfermagem do procedimento; 
 mesa principal e auxiliares; 
 antissepsia da sala e esterilização de instrumental/equipamento; 
 bisturi elétrico; 
 oxímetro; 
 assepsia e antissepsia do paciente. 
 
5. Quimioterapia/hemoterapia: 
 rouparia de sala, da enfermagem e médicos; 
 serviço de enfermagem do procedimento; 
 cardioversor; 
 preparo de quimioterapia; 
 fluxo laminar; 
 assepsia e antissepsia do paciente; 
 
6. Pronto socorro/emergência: 
 instalações da sala; 
 
 mesa principal e auxiliares; 
 focos; 
 preparo do paciente (sondagens, tricotomia); 
 antissepsia da sala e esterilização de instrumental/equipamento; 
 bisturi elétrico; 
 oxímetro; 
 monitorização cardíaca; 
 PA não invasiva; 
 assepsia e antissepsia do paciente; 
 serviços de enfermagem do procedimento; 
 equipamentos/instrumental cirúrgico;s 
 equipamentos/instrumental de anestesia; 
 equipamentos/instrumental de ressuscitação/intubação; 
 equipamentos/instrumental para ventilação manual; 
 desfibrilador/cardioversor taxa de sala de observação/repouso (de 
duas a seis horas); 
 instalações da sala; 
 serviços de enfermagem. 
 
7. Taxa de sala gesso: 
 instalações da sala; 
 equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso; 
 serviços de enfermagem do procedimento; 
 
 gases anestésicos e oxigênio; 
 
8. Taxa de sala hemodinâmica/angiografias/hemodiálise: 
 instalações da sala; 
 equipamentos referentes ao procedimento; 
 serviços de enfermagem do procedimento; 
 equipamentos/instrumental cirúrgico; 
 equipamentos/instrumental de anestesia; 
 equipamentos para monitorização; 
 
 desfibrilador/cardioversor. 
 
Observando que, para a realização da hemodiálise, deve-se seguir a portaria