Resumo 1 Patogênese das doenças periodontais

Prévia do material em texto

 Patogênese da gengivite 
 Patogênese da periodontite 
Patogênese da gengivite 
INTRODUÇÃO: 
 LÖE et al. (1965) Relação 1:1- desenvolvimento da 
placa dentária: desenvovimento da gengivite 
TROMBELLI et al. (2004,2008) Variações na 
manifestação da doença. 
Gengivite e periodontite – reação inflamatória e 
imune à placa dentária 
Reações de defesa são potencialmente nocivas ao 
hospedeiro. 
Extensão para o tecido conjuntivo além da junção 
cemento-esmalte – perda de inserção conjuntiva. 
FATOR ETIOLÓGICO; 
Susceptibilidade- fatores não totalmente 
compreendidos; 
Desenvolvimento da inflamação gengival 
Page e Schroeder (1976): 
 Lesão Inicial 
 Lesão Precoce 
 Lesão Estabelecida 
 Lesão Avançada 
Lesão Inicial: 
 2º e 4º dia de acúmulo de placa 
 Subclínica 
 Observada histologicamente 
 Formação de edema: aumento do fluido 
crevicular gengival 
 Acúmulo de neutrófilos PMN 
 Perda de tecido conjuntivo 
Estreptococos: primeiros colonizadores da película 
adquirida; 
 Produção de enzimas e metabólitos finais 
 Maior permeabilidade do Epitélio Juncional 
 Maior penetração de produtos bacterianos 
 Efluxo de fluido crevicular gengival 
O FCG é essencialmente igual ao líquido intersticial, 
mas contém muitas proteínas séricas, incluindo todos 
os componentes necessários para a ativação do 
complemento. 
Ácido lipoteicoico e peptidoglicanos que compõem a 
parede celular. Capazes de ativar os complementos 
pela via alternativa. 
Lesão Inicial – Via Alternativa: 
1. Produção de anafilotoxinas C3 e C5 
2. Anafilotoxinas nos tecidos 
3. Atuam a partir dos mastócitos liberando 
aminas vasoativas 
4. Aumentam a permeabilidade vascular e 
formação de edema 
5. INFLAMAÇÃO 
Estreptococos - parede celular Ativação do 
Complemento 
Mastócitos: 
 Liberam citocinas pré-formadas (TNFα) 
 Expressão de adesão molecular pelas céls. 
Endoteliais 
 Aderência e migração de neutrófilos para os 
tecidos gengivais 
Lesão Inicial – Via Alternativa: Essencial para as 
respostas Vasculares 
Substâncias quimiotáticas derivadas de bactérias + 
anafilotoxina C5: Responsáveis pela migração de 
neutrófilos PMN para o sulco gengival 
Neutrófilos PMN: 
1. Não conseguem fagocitar as bactérias do 
biofilme 
2. Liberação do conteúdo lisossômico 
(fagocitose abortiva) 
3. Enzimas lisossômicas retornam para os 
tecidos 
4. Destruição local do tecido conjuntivo 
Liberam armadilhas extracelulares de neutrófilos 
(NET). Prendem e destroem os patógenos microbianos 
(1ª linha de defesa) 
Podem estar associados a grave dano tecidual 
 
 
 
 
Eosinófilos e mastócitos: 
Armadilhas extracelulares de mastócitos 
Liberadas em resposta aos mesmos fatores que leva à 
liberação da NET pelos PMN 
Ação nos tecidos: Limita o ingresso de bactérias e de 
vesículas bacterianas 
Contribuem para a destruição tecidual localizada 
PMN: 
produzem e liberam várias citocinas (IL-1, IL17, IL-8) 
 IL-8: Fortíssimo quimiotáxico para os PMN. Forte 
estímulo para a formação de NET, estabelecendo uma 
alça de feedback positiva na tentativa de conter o 
desenvolvimento da infecção bacteriana. 
IL-17: Ação protetora: mantém a barreira de PMN no 
sulco gengival. A perda dessa barreira, em virtude da 
ausência de PMN (como na agranulocitose ou na 
neutropenia cíclica) ou de um defeito funcional 
(quimiotáxico ou fagocitário), leva à progressão grave 
e rápida da destruição periodontal. 
Lesão Inicial: 
 Lesão não ocupa mais do que 5 A 10% do 
tecido conjuntivo 
 Ainda não é evidente clinicamente 
Lesão Precoce 
 4 a 7 dias de acúmulo de placa 
 Nesse estágio a lesão deixa de ser composta 
principalmente de PMN 
 Linfócitos e macrófagos: maior número 
 Alterações vasculares mais acentuadas 
1. Abertura do leito dos capilares 
2. Formação de vênulas pós-capilares 
3. Aumento da Permeabilidade vascular 
4. Desenvolvimento de infiltrados inflamatórios 
perivasculares 
5. Aumento do fluxo dos líquidos nos tecidos 
gengivais 
6. AUMENTO DO Fluxo FCG 
7. Exsudato inflamatório (EDEMA) 
Alargamento dos espaços entre as células epiteliais- 
Aumento na permeabilidade do epitélio do sulco e do 
epitélio juncional - Aumento do ingresso de produtos 
bacterianos nos tecidos gengivais - PIOR RESPOSTA 
INFLAMATÓRIA 
Início Pequeno infiltrado perivascular; 
Aumenta de tamanho e coalesce; 
21º dia: Linfócitos- 70% do infiltrado - Número de 
PMN 4x maior no epitélio juncional - PMN e 
plasmócitos constituem < 10% do infiltrado total. 
Lesão inicial: 
Mastócitos e PMN (NETose) - Liberação de citosinas 
(TNF-ɑ e IL-17) que lava ao aumento das moléculas de 
adesão celular e aumento da produção de IL-8 pelas 
células epiteliais - Rápido fluxo de PMN através do 
epitélio juncional e para o sulco gengival - Barreira 
contra microrganismos da placa. 
Área infiltrada localizada 60 a 70% do colágeno 
degradado. 
Presença de infiltrado inflamatório: 
 Linfócitos T CD4:CD8 (2:1) 
 Celúlas dentríticas apresentadoras de 
antígeno 
 Macrófagos fagocíticos infiltrantes 
 Células de Langerhans 
Conforme o antígeno solúvel entra nos tecidos, ele é 
aceito pelas células de langerhans residentes é levado 
para os linfonodos regionais nos quais os linfócitos T 
antígeno-específicos são sensibilizados. Apresentação 
adicional de antígeno pelas células dendríticas: 
ativação e Macrófagos fagocíticos infiltrantes. 
Controlam o ingresso de antígeno e alcançam 
equilíbrio com o biofilme da placa. 
A produção de interferona gama pelo linfócitos 
ativados TCD 4 ativa adicionalmente os PNM e os 
macrófagos. Não eliminam a ameaça bacteriana, ele, 
via produção de NET no sulco gengival e produção de 
citocinas nos tecidos, conseguem controlar a infecção. 
A gengivite pode ser considerada uma reação 
imunológica bem controlada 
Devido à persistência do biofilme da placa, a reação 
imunológica persiste ao invés de desaparecer 
Resposta inflamatória prolongada 
GENGIVITE CRÔNICA 
COMO RESOLVER? contendo a ameaça microbiana, é 
somente com a limpeza mecânica que a ameaça 
microbiana pode ser resolvida. 
Colágeno em uma lesão estável está degradado, mas 
sem perda de união. 
Quando a placa é removida ocorre regeneração dos 
tecidos gengivais e ausência de dano permanente e da 
arquitetura tecidual. 
Lesão Estabelecida 
Estágio final da gengivite 
Aumento das proporções de linfócitos B e plasmócitos 
Variações individuais no desenvolvimento da 
gengivite 
2 grupos – 96 pacientes 
0, 7, 14 e 21 dias de gengivite 
Avaliaram- quantidade de placa e tempo de exposição 
Resultado- gravidade significativamente diferente 
Diferenças na resposta inflamatória gengival, sob 
ameaças bacterianas quantitativa e/ou 
qualitativamente quase idênticas 
Variação normal ou são indicação precoce da 
capacidade de resposta individual às bactérias da 
placa? 
Necessidade de mais trabalhos 
Jovens: Linfócitos – Macrófagos. Desenvolvimento 
idêntico a hipersensibilidade do tipo tardio. 
Idosos: Plasmócitos tendem a dominar 
✓Fatores microbiológicos ✓Fatores predisponentes 
✓Fatores modificadores ✓Potencial de reparo. 
Fatores Microbiológicos 
Quantitativa- acúmulo de placa 
Qualitativa- espécies de bactérias presentes 
ACÚMULO RÁPIDO DE PLACA GRAVE INFLAMAÇÃO 
GENGIVAL: P. gingivalis • Treponema denticola • 
Parvimonas micra • Fusobacterium nucleatum • 
Prevotella intermedia 
CURSO NORMAL DE GENGIVITE: Tannerella forsythia • 
T. denticola • Campylobacter rectus • P. micra • P. 
intermédia • F. nucleatum 
Sangramento gengival – associado a mudança no 
perfil bacteriano da microbiota 
Fatores Predisponentes 
Conservam ou dificultam a remoção de placa 
Associação com manutenção e intensidade de 
inflamação gengival 
Maioria locais – cálculo 
Variações de desenvolvimento ou anatômicas dos 
dentes: Sulco palato gengival 
Pérolas do esmalte 
Condições patológicas dos dentes:Fratura – Cárie 
Condições anatômicas gengivais: ▪ Recessão ▪ Posição 
do freio lingual 
Apinhamento dental 
Fatores iatrogênicos: Margem de restauração 
subgengival ▪ Excesso de material restaurador 
Próteses parciais 
Aparelhos ortodônticos 
Variações anatômicas maxilofaciais: Cobertura do 
lábio superior inadequada 
Obstrução das vias aéreas superiores: Adenóide ▪ 
Desvio de septo ▪ Respiração oral: mudanças no 
acúmulo de placa e na gengivite, principalmente no 
segmento anterior superior da dentição 
Ingestão de sacarose: Nível local ▪ Aumento do 
acúmulo de placa ▪ Aumento da inflamação gengival 
FORMA DA COROA- BIÓTIPO PERIODONTAL: 
 INCISIVOS-ALONGADOS E ESTREITOS: + 
sangramento 
 INCISIVOS- CURTOS E LARGOS: -sangramento 
Independentemente da quantidade de placa 
acumulada 
 
 
 
Fatores Modificadores 
Alteram a natureza ou a evolução da resposta 
inflamatória 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA: 
 Resposta vascular 
 Resposta celular 
 Destruição e reparo 
Resposta Vascular: 
Hormônios sexuais: Gravidez (aumento da gengivite 2 
e 3 trimestre) • Puberdade • Menstruação • 
Anovulatórios 
Diabetes melito 
Tabagismo 
Resposta Celular 
Discrasias sanguíneas: ▪ Neutropenia ▪ Leucemia ▪ 
Infecção por HIV ▪ Síndrome de Higashi ▪ Síndrome de 
Down 
Potencial de reparo: 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA CRÔNICA: capacidade de 
regeneração de tecido. Tudo que afeta essa 
capacidade modificara a resposta gengival à placa e se 
manifestara como HIPERTROFIA (resposta excessiva) 
ou perda de T.C (comprometimento da resposta) e 
progressão para periodontite. 
Resposta excessiva: Medicamentos: • 
Anticonvulsivantes: fenitoína • Anti-hipertensivos 
(bloqueadores dos canais de cálcio): nifedipina • 
Imunossupressor: ciclosporina 
Efeito sobre o metabolismo do cálcio – hipertrofia 
gengival 
Comprometimento da Resposta: 
Deficiência de vitamina C: Comprometimento no 
metabolismo do colágeno 
Vitamina E, Riboflavina, Cálcio e frequência de 
ingestão de fibras: relação relatada com necessidade 
de mais estudos 
Patogênese da periodontite 
PERIODONTITE: Interação dos mecanismos de defesa 
do hospedeiro com biofilmes, contendo complexos 
bacetrianos incluindo Porphyromonas gingivalis, 
Tannerella forsythia e Treponema denticola 
Manutenção do equilíbrio de microrganismo e 
hospedeiro: SAÚDE 
Equilíbrio perturbado: DOENÇA. 
Influências ambientais Depressão dos mecanismos de 
defesa 
Desenvolvimento da periodontite: 
Transição de uma gengivite predominantemente com 
Linfócitos T para uma lesão envolvendo numerosos 
linfócitos B e plasmócitos. 
Desenvolvimento da inflamação gengival: 
 
Lesão Estabelecida: 
HISTOLOGIA: 
Principal característica: 
Predominância de plasmócitos no tecido conjuntivo 
Maioria Linfócitos B carreadores de imunoglobulina 
30% Linfócitos T 
Formação de bolsa periodontal- migração apical do 
epitélio juncional. 
Migração dos PMN do epitélio de revestimento da 
bolsa para a bolsa periodontal. Formação de uma 
barreira entre os tecidos e o biofilme da placa 
Aumento da permeabilidade e ulceração do epitélio 
da bolsa: Ingresso de mais produtos microbianos. 
Contínua produção de citocinas inflamatórias (IL-1, 
TNF-ɑ, PGE²) 
DESTRUIÇÃO DO TECIDO CONJUNTIVO E ÓSSEO 
Lesão Avançada: 
Possui todas as características da lesão estabelecida 
Perda de inserção é evidente clínica e 
histologicamente 
Apenas 5% de macrófagos 
Diferenças da lesão estabelecida: 
 Perda do osso alveolar 
 Perda de inserção do tecido conjuntivo 
 Perda extensa de fibras colágenas 
 Mecanismo de destruição tecidual funciona 
por meio dos efeitos da resposta imune (não 
como consequência direta de bactérias) 
Os fibroblastos quando estimulados pelas citocinas 
inflamatórias pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNFα e 
PGE2) Estimulam Fibroblastos Produzem MMP 
Degradação da matriz extracelular. 
As moléculas de colágeno são clivadas em fragmentos 
menores: Desnaturados no ambiente extracelular- 
Fagocitados pelos fibroblastos adjacentes 
Conforme a lesão avança, a perda do osso alveolar se 
torna aparente. 
Proteinases e MMP: 
 Enzimas fundamentais na degradação 
tecidual. 
 Produzidas por células residentes 
(fibroblastos, macrófagos e células epiteliais) 
 Reguladas por inibidores teciduais das MMP 
Perda óssea: 
Regulada pela interação dos osteoblastos com a 
ativação dos osteoclastos 
Osteoclastos: 
Produzem ácidos e hidrolases ácidas que 
descalcificam o conteúdo mineral do osso e degradam 
matriz orgânica - Fagocitam a matriz orgânica 
degradada, reabsorvendo osso 
Conclusões: 
Vários fatores de susceptibilidade podem interagir e 
influenciar na resposta do hospedeiro. 
Interação de bactérias, hospedeiro e fatores 
ambientais. 
Os mecanismos exatos e o papel de muitos tipos de 
células permanecem um enigma.