Esclerose múltipla

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FISIOPATOLOGIA - NEURO PROFA. MARISTELA NATÁLIA SILVÉRIO 
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
Esclerose é a principal doença do grupo 
das desmielinizantes que causa diversos 
tipos de sinais e sintomas. 
Esclerose é sinônimo de processos de 
desmielinização do axônio, e por ter vários 
episódios de é chamada de múltipla. 
A célula neuronal é dividida em 
componentes: corpo celular, dendritos e 
axônios que é o prolongamento onde a 
atividade elétrica percorre. 
A maioria das células humanas são 
mielinizadas, isto é, os axônios possuem 
um envoltório, a BAINHA DE MIELINA que 
só está presente nos axônios dessas 
células, e possui função ISOLANTE, pois o 
impulso tem que ser extremamente veloz. 
Toda resposta nervosa precisa ser veloz 
em muitas situações - tem-se uma rede 
neuronal trabalhando coordenadamente 
para entregar a resposta rápido. A bainha 
serve como isolante em cada pedaço do 
axônio, o espaço “desencapado” 
chamamos de NÓDULO DE RANVIER. 
Nódulo de ravier: pequena região da 
membrana plasmática axonal exposta. 
Os axônios são mielinizados pedacinho 
por pedacinho, não é encapado inteiro. 
Isso ocorre porque a célula neuronal tem 
a função exclusiva de propagar impulso 
elétrico. 
Células de Schwann: compõe a bainha de 
mielina que reveste o axônio. 
A bainha de mielina é fabricada 
principalmente pelos Oligodendrócitos e 
Astrócitos, essas células compõem as 
células de Schwann. 
Oligodendrócitos: ramificam-se em vários 
processos, que vão para os axônios 
circundantes. Esses processos envolve os 
axônios em organelas membranosas 
especializadas – os segmentos de mielina. 
O impulso elétrico percorre o corpo celular 
(também chamado de soma) em sentido ao 
terminal axônico/nervoso. Esses 
neurônios fabricam o impulso e 
propagam, e além disso, eles transferem 
esse impulso de uma célula para outra. 
Ex: movimento de retirada quando se 
queima a mão. 
O impulso é SALTATÓRIO: é propagado, e 
se existe isolante a cada pedaço do 
axônio, ele vai saltar de nodo a nodo e por 
isso é instantâneo e veloz. 
Com a perda de mielina o potencial de 
ação não é conduzido normalmente e a 
função do nervo cessa rapidamente. 
A esclerose nada mais é que uma doença 
desmielinizantes que gera a perda ou 
deficiência da bainha de mielina. É 
causada por FATOR GENÉTICO, tem 
predomínio em homens brancos, com 
menos de 60 anos em média. 
Doenças desmielinizantes: apresentam 
destruição da bainha de mielina, 
mediado pelo sistema imunológico, com 
relativa preservação de outros 
elementos do tecido nervoso. 
Tem-se uma produção de anticorpos que 
não reconhecem a bainha de mielina como 
própria/pertencente a normalidade do 
neurônio (autoimune), isto é, os 
anticorpos atacam a bainha de mielina 
gerando degeneração. A reação 
imunológica que faz com que tenhamos a 
perda ou deficiência da bainha de mielina. 
Nesse caso, não ocorre 
destruição/degeneração axônica pois eles 
não são rompidos, não tem morte 
neuronal, não tem degeneração do corpo 
celular, apenas a desmielinização da 
bainha (focos de desmielinização) e 
disfunção do impulso elétrico, que não é 
mais normal, saltatório e veloz, e com isso 
aparece os sinais e sintomas da doença. 
Como consequência o impulso se torna 
mais lento ou deficiente, gerando 
alterações motoras, sensoriais. 
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É uma doença especifica da SUBSTÂNCIA 
BRANCA (axônios). 
Via corticoestriatal: os corpos dos 
neurônios dessa via estão no córtex e os 
axônios chegam no corpo estriado. 
Córtex (substância cinzenta) → Via 
corticoestriatal (substância branca, 
onde a esclerose atinge) → corpo 
estriado (onde faz conexão). 
 
Encefalites causam desmielinização, 
então entra para o grupo de doenças 
desmielinizantes. 
Desmielinização de nervos periféricos 
causam neuropatia. 
A desmielinização é disseminada de forma 
aleatória e total: 
» Hemisférios cerebrais 
» Tronco encefálico 
» Cerebelo 
» Medula espinhal 
» Interior do nervo óptico e quiasma 
óptico 
EPIDEMIOLOGIA E PREDISPOSIÇÃO– 
HIPÓTESES 
* Variabilidade da prevalência da EM, de 
acordo com a latitude. Ex: regiões 
equatoriais, climas temperados do norte 
europeu e da América do Norte. 
* Tendência familiar: 15% dos pacientes 
com EM têm um parente afetado. Ex: 
gêmeos idênticos (30%), gêmeos não 
idênticos (5%). 
* Fator genético: HLA-DR, DR, B e A 
(marcadores para o gene de 
suscetibilidade) – antígenos de 
histocompatibilidade. 
* Ambiental: exposição e agentes externos 
vírus – resposta autoimune. 
TIPOS CONFORME A FORMA DE INSTALAÇÃO 
1. EM recidivante com remissão: 
Caracterizada por recidivas recorrentes e 
discretas entremeadas, por período de 
remissão quando a recuperação é 
completa. Progressão da doença a 
incapacidade aumenta: 
2. EM progressiva secundária: Depois de 
um período de remissão, a doença entra 
em uma fase em que há deterioração 
progressiva com ou sem recidivas 
sobrepostas identificáveis (efeitos 
cumulativos das recidivas). 
3. EM progressiva primária: Déficit 
neurológico progressivo e cumulativo 
desde o início (raro). Mais comum quando 
o início se dá em fase tardia da vida. 
SINAIS E SINTOMAS 
» “Acontecimento inesperado” 
(pensamento errôneo). 
» Queixam-se de vagas sensações de 
mal-estar nos meses ou anos 
precedentes. 
» “Sensações” – distúrbios sensoriais 
esporádicos, incômodos e dores ou 
letargia. HMA: visão dupla, 
cegueira, vertigem, ou fraqueza 
nos membros (episódio anterior de 
desmielinização). 
» O início dos sintomas: aguda 
(minutos) ou crônico (meses) 
» Típico: evoluam durante horas ou 
dias. 
 
DESMIELINIZAÇÃO NOS HEMISFÉRIOS 
CEREBRAIS: 
* Os núcleos dos neurônios da via 
corticoespinhal estão situados no córtex e 
chega na medula espinhal de cervical a 
sacral, passando por várias regiões. 
* É uma via que leva informação motora 
do corpo inteiro. 
 
FENÔMENO DE LHERMITTE: 
* É um sinal clínico que observamos 
quando ocorre especificamente uma 
desmielinização de axônios que estão 
situados na medula espinhal. 
* Pacientes relatam sensação repentina de 
dor e parestesia (“formigamento”) no local 
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da desmielinização – da medula para 
baixo a sensação é mais intensa. 
* Isso é um sinal agudo, paciente relata 
parestesia mas o déficit ao longo da 
doença não necessariamente é a 
parestesia. 
* Sensação de levar um tiro repentino ou 
um choque elétrico que desce pelas costas 
até os MMII ao flexionar a cervical 
(desmielinização medular). 
 
DESMIELINIZAÇÃO CEREBELAR: 
* Ataxias: disfunção da coordenação – 
movimentos retilíneos, desordenados, 
desorganizados. 
* Ataxia troncular: desmielinização do 
vérmis do cerebelo (região axial, mediana 
do cerebelo), relacionada aos músculos de 
troncos próximos (quadril e ombro). 
* Ataxia apendicular: lesões de 
hemisférios cerebelares mais periféricos, 
região mais distal, relacionada aos 
apêndices do corpo (braços e pernas). 
- Paciente tende a ter dificuldades de 
posturas mais altas, como ficar em pé. 
- Dificuldade em crianças que estão 
começando a engatinhar, andar. 
* Lesões no hemisfério cerebelar DIREITO 
pode encontrar ataxia ipsilateral (ataxia 
apendicular direita – só de um lado, 
braços + pernas). Lesão direita = déficit 
direito e vice-versa. 
* Nistagmo: movimentação ocular 
involuntária, são sinais de 
lesões/alterações cerebelares. 
* Disartria cerebelar: alteração na fala 
onde o paciente tem o 
entendimento/compreensão e o veículo de 
fala, a expressão também é preservada, 
mas é um paciente que não articula bem a 
fala. 
- Para termos uma fala constante, sem 
pausas, é necessário coordenação da 
musculatura da língua por exemplo, esses 
pacientes têm dificuldade também nos 
movimentos finos fazendo com que a 
escrita fique difícil, diferente, mas não por 
falta de expressão, e sim pela 
movimentação fina afetada. 
 
O que difere a disartria da afasia? 
Lesões em locais diferentes. 
 
Na afasia o paciente tem dificuldadeno 
veículo e entendimento da linguagem, 
expressão difícil pois ocorre por lesões 
na Área de Broca e de Wernick 
(cortical). 
A disatria ocorre por lesões no cerebelo. 
* Tremores são muito comuns quando é 
desmielinização cerebelar ou em 
estruturas abaixo do córtex (subcorticais, 
como na substância branca que passa no 
tálamo). São desmielinizações voltadas 
para regiões extrapiramidais pois o 
cerebelo participa das funções, sistema, 
circuito extrapiramidal. 
 
DESMIELINIZAÇÃO MEDULAR: 
* Tetraparesia: déficit de movimento (grau 
1, 2, 3 ou 4). 
- Ela vem acompanhada muitas vezes da 
espasticidade e está relacionada as lesões 
medulares altas (lesões cervicais, nos 4 
membros). 
Importante: paciente com paresia 
topograficamente extensa e por desuso 
se torna plegico (atrofia por desuso 
devido a paresia intensa), perde o 
movimento e a força pode ser 0 – isso 
não quer dizer que a inervação não está 
ali, porém não tem função muscular. 
Isso é muito comum ocorrer na 
esclerose. 
Na esclerose paciente tem normalmente 
déficit motor, raramente tem ausência 
de movimento. 
* Tetraplegia: não tem movimento (grau 0). 
Na esclerose múltipla vemos muitas 
paresias e não plegias, principalmente 
quando inicia as crises de 
desmielinização porque não tem lesão 
axonal e muito menos morte neuronal. 
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* Paraparesia: dimuição de força em 
ambas as pernas (da cintura para baixo) 
com menor gravidade que a paraplegia. 
Ocorre em lesões medulares abaixo da 
cervical, nos segmentos lombares, 
torácicos e sacrais. 
Paraplegia: ausência de força. 
Paresia: déficit muscular. 
* Em desmielinizações e axônios motores 
medulares é comum ocasionar distúrbios 
de esfíncteres e sexuais, pois seus centros 
estão situados na medula, gerando 
características de alteração de esfíncter, 
incontinência urinaria e intestinal e 
disfunção sexual. 
* Geralmente a esclerose vem 
acompanhada de instabilidade emocional 
(depressões, ansiedade), não só pela 
desmielinização de axônios responsáveis 
por mandar informações para essas áreas, 
mas também pela situação em geral da 
doença. 
 
DESMIELINIZAÇÃO DE TRONCO 
ENCEFÁLICO: 
* Déficit voltado para algum nervo 
craniano pois 10 dos 12 pares de nervos 
nascem no tronco encefálico. 
* Desmielinização do Nervo Vago: lesões 
graves, alterações viscerais pela condição 
e função do nervo. 
* Desmielinização do Nervo Vestibular: 
alterações vestibulares. 
Desmielinização do Nervo óptico: atrofia 
óptica muito comum. 
* Observar alteração sempre relacionada 
com a função do nervo. 
POR QUE O PACIENTE COM ESCLEROSE 
MÚLTIPLA PODE TER ESPASTICIDADE? 
Pode afetar o sistema piramidal. 
A espasticidade ocorre porque temos uma 
excitação de estruturas que mandam 
informação para medula espinhal, e ela 
manda para os músculos de muito tônus 
fazendo com que ele se torne 
extremamente excitado, ocorre uma 
facilitação exacerbada gerando aumento 
de tônus pois não tem ação inibitória. 
Esses neurônios que levam a informação 
até a medula de tônus são mielinizados e 
se tem uma desmielinização naqueles que 
inibem a condição do tônus, só teremos os 
excitatórios funcionantes, gerando um 
DESEQUILIBRIO, a espasticidade, que se 
instala, é um sinal crônico, vai sendo 
desenvolvida ao longo do tempo em lesões 
neurológicas, não só na esclerose. 
Também pode ocorrer a desmielinização 
na região de facilitação do movimento, 
fazendo com que apenas o inibitório fique 
funcionante, gerando hipotonia, 
diminuição do desequilíbrio. 
Espasticidade pode ser tratada com 
toxina botulínica – fármaco que 
bloqueia em nível periférico a 
espasticidade. 
Isso resolve apenas nos casos de 
hipertonia espástica, se for do tipo 
rígida não resolve e também não pode 
ser aplicado em pessoas hipotônicas. 
 
FENÔMENO DE UBTOFF: 
O aumento da temperatura pode resultar 
no bloqueio da condução elétrica e a 
manifestação clinica é conhecida como 
fenômeno de UBTOFF (os sintomas 
pioram em temperaturas elevadas). 
Pode ocorrer ao longo da doença. 
É uma piora dos sintomas já instalados do 
paciente com esclerose quando submetido 
a altas temperaturas (ambientes quentes, 
chuveiro quente, febre). 
Gera fadiga intensa, piora na fraqueza 
muscular, se tem espasticidade piora 
também, se tiver tremor piora etc. 
Aconselhados: evitar extremos de 
temperatura e os exercícios exagerados, 
uma crise pode ser precipitada. 
Por que ocorre o Fenômeno de UBTOFF? 
A condução elétrica do neurônio já está 
prejudicada, não é mais saltatória, e 
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quando submetido a altas temperaturas, 
essa condução diminui mais ainda, a 
velocidade dos impulsos fica mais lenta, 
então a função desacerba, fica 
aumentada. 
 
DIAGNOSTICO 
1. Histórico clínico. 
2. Punção lombar (exame do liquor): 
análise do LCE observando-se 
primeiramente a presença de bandas 
oligocionais e o aumento dos níveis de 
imunoglobulina (IgG – reações imunes) no 
interior do SNC. 
3. Ressonância magnética da cabeça e 
medula: pode revelar lesões “silenciosas” 
que não estão associadas a sinais e/ou 
sintomas. 
4. Potencial equivocado: é o exame que 
mede o índice de respostas ao SNC 
através de estímulos e repetidos, porque a 
condução nervosa diminui quando 
acontece a desmielinização. 
Exames de imagem são essenciais pois 
observa-se os pontos de 
desmielinização. 
Paciente com critério de uma única 
desmielinização não pode ser 
diagnosticado com esclerose múltipla 
pois por exemplo, em pessoas mais 
idosas pode ser achado placas de 
desmielinização. 
RESUMINDO OS SINAIS/SINTOMAS: 
PRECOCEMENTE: 
* Desmielinização medular: 
» Fraqueza 
» Fadiga 
» Insensibilidade em um ou mais 
membros (Fenômeno de Lhermitte) 
* Desmielinização cerebelar: 
» Nistagmo 
» Ataxia 
» Disartria cerebelar 
 
* Desmielinização do tronco encefálico: 
» Paralisia dos nervos cranianos 
 
TARDIAMENTE: 
» Atrofia óptica 
» Tremor incapacitante (mover-
se/grave) 
» Tetraparesia espástica com 
aumento de tônus (desmielinização 
do tracto corticoespinhal e 
estruturas do tronco cerebral) 
» Alteração na marcha (necessitam 
dispositivos auxiliares) 
» Diminuição da coordenação e 
equilíbrio 
» Ataxia 
» Espasticidade 
» Distúrbios de esfíncteres 
» Incontinência urinaria e intestinal 
» Disfunção sexual 
» Instabilidade emocional