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Curso de Medicina | MARC I Bruna Franco Teotonio | TURMA IV 
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AMENORREIA 
 
Amenorreia significa a ausência de menstruação em 
uma mulher no período de menacme (idade fértil) ou 
mulher que nunca apresentou ciclo menstrual. 
 
Amenorreia primária 
g Paciente >16 anos com desenvolvimento 
puberal e ausência de menstruação 
g Paciente >14 anos sem desenvolvimento 
puberal e ausência de menstruação 
 
Amenorreia secundária 
g Pacientes que já apresentaram menarca e 
deixaram de menstruar 
g Ausência de menstruação em 3 ciclos 
menstruais regulares 
g Ausência de menstruação por mais de 6 meses 
(ciclos irregulares) 
g A principal causa de amenorreia secundária é 
a gestação — sempre verificar se a paciente 
está grávida! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A presença da menstruação significa que há harmonia 
e integridade do eixo hipotálamo-hipófise-gôndada, 
sistema endócrino e aparelho genital. 
 
 
g Hipotálamo libera GnRH e estimula a síntese a 
secreção das gonadotrofinas — hormônio 
luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante 
(FSH) pelas células gonadotróficas da hipófise. 
g LH e FSH atuam no ovário para estimular o 
desenvolvimento folicular e produção de hormônios 
ovarianos 
g O ovário faz a síntese de estrogênio, progesterona 
e androgênios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBLEMA 3 
AMENORREIA 
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DISTÚRBIOS ANATÔMICOS 
 
Hímen imperfurado, septo vaginal transverso e 
atresia isolada de vagina 
 
São distúrbios herdados, em que o cariótipo é 46,XX, 
há características sexuais secundárias femininas e a 
função ovariana é normal. 
. Vias normais para eliminação do sangue estão 
obstruídas ou ausentes 
. Pode haver sintomas pré-menstruais devido ao 
elevado nível de progesterona 
. Dor abdominal cíclica (acúmulo do sangue 
menstrual) 
. Desenvolvimento de endometriose, dor crônica e 
infertilidade 
 
Agenesia Mülleriana 
 
É um distúrbio herdado. Durante o desenvolvimento 
embrionário, os ductos müllerianos dão origem à parte 
superior da vagina, ao colo, ao corpo uterino e às tubas 
uterinas. 
 
A agenesia mülleriana pode ser parcial ou total. 
 
A pode resultar de obstrução do trato de saída ou de 
ausência de endométrio nos casos que envolvam 
agenesia uterina. 
 
Agenesia mülleriana total (síndrome de Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser): pacientes não 
desenvolvem nenhuma das estruturas müllerianas, e o 
exame revela apenas uma pequena depressão vaginal. 
 
O quadro de agenesia mülleriana total pode ser 
confundido com o da síndrome da insensibilidade 
completa aos androgênios (SIA). 
 
Insensibilidade completa aos androgênios (SIA) 
 
Paciente apresenta cariótipo 46XY e testículos 
funcionais. Entretanto, mutações subjacentes no 
receptor de androgênio impedem ligação normal da 
testosterona, desenvolvimento normal do sistema 
ductal masculino e virilização. 
 
Estenose do colo uterino 
 
. Distúrbio adquirido após procedimento de dilatação 
e curetagem, excisão eletrocirúrgica por alça 
diatérmica, infecção e neoplasia 
. Na estenose costuma haver envolvimento do 
orifício interno 
. Amenorreia, sangramento anormal, dismenorreia e 
infertilidade 
. Mulheres pós-menopáusicas: acúmulo de líquido, 
exsudato ou sangue 
 
O diagnóstico pode ser a impossibilidade de introduzir 
o dilatador na cavidade uterina. 
 
Sídrome de Asherman (sinequias intrauterinas) 
 
. Fibrose com aderêcias finas, bandas densas ou 
obstrução total da cavidade uterina. 
. A destruição do endométrio basal (que deveria 
regenerar a camada funcional após a menstruação) 
impede que haja espessamento endometrial em 
resposta aos esteroides ovarianos 
. A amenorreia surge nos casos com fibrose 
intrauterina extensiva 
. Casos menos graves: hipomenorreia ou perdas 
recorrentes de gravidez por placentação anormal 
 
O diagnóstico é a realização de histerossalpingografia 
– as sinéquias intrauterinas se apresentam como falhar 
de enchimento irregulares e anguladas no interior da 
cavidade uterina. USG pode auxiliar o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
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DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS 
 
Hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência 
ovariana prematura - IOP) 
 
. Função ovariana reduzida ou ausente 
(hipogonadismo) — disfunção primária ao nível do 
ovário 
. Gonadotrofinas LH e FSH estão aumentadas no 
soro por feedback negativo 
. Menopausa precoce ou IOP 
 
IOP: perda de ovócitos e das células de apoio 
circunvizinhas antes da idade de 40 anos. 
 
O diagnóstico é feito por duas dosagens de FSH >40 
mUI/mL com intervalo mínimo de 1 mês. 
 
Defeitos cromossômicos 
 
A disgenesia gonadal é a causa mais frequente de IOP. 
. Complemento normal de células germinativos na 
fase inicial de formação do ovário fetal — contudo 
os ovócitos sofrem atresia acelerada e o ovário é 
substituído por uma estria fibrosa (gônada em fita) 
 
Disgenesia gonadal por deleção de material 
genético do cromossomo X – Síndrome de Turner 
. Cariotipo 45,X 
. Baixa estatura 
. Pescoço alado 
. Linha capilar baixa 
. Tórax em forma de escudo 
. Malformações cardiovasculares 
Disgenesia gonadal por mosaicismo 
cromossômico 
. Cariótipo 45,X ou 46,XX 
. Baixo nível de estrogênio levam ao retardo do 
fechamento das epífises dos ossos longos e 
resultam em pernas e braços longos em relação ao 
torso – constituição eunucoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANORMALIDADES ADQUIRIDAS 
 
Hipogonadismo hipergonadotrófico 
 
. Infecções – ooforite por caxumba 
. Doenças autoimunes 
. Tratamentos medicamentosos 
. Outras causas 
 
Insuficiência ovariana iatrogénica 
 
. Mulheres submetidas à remoção cirúrgica total dos 
ovários em razão de cistos recorrentes, 
endometriose ou doença inflamatória pélvica grave 
. Tratamento de câncer 
 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO 
 
. Anormalidade primária no eixo hipotálamo-hipófise 
– redução na estimulação dos ovários pelas 
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gonadotrofinas leva a perdas na foliculogênese 
ovariana 
. LH e FSH baixos <5 mUI/mL 
. Disfunção lútea 
. Oligomenorreia ou amenorreia 
 
DISTÚRBIOS DO HIPOTÁLAMO 
 
Síndrome de Kallman 
 
. Defeitos na capacidade olfativa (hiposmia ou 
anosmia) 
. Distúrbio ligado ao X, autossômico dominante ou 
autossômico recessivo 
. Mutação no gene KAL1 que codifica a proteína 
anosmina 1 essencial para a migração normal no 
GnRH e de neurônios olfativos 
. Anomalias como fenda palatina, agenesia renal 
unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda 
auditiva neurossensorial e sincinesia 
 
Amenorreia hipotalâmica 
 
Por transtornos alimentares 
. Anorexia e bulimia — restrições calóricas graves, 
perda de peso, indução ao vômito, uso excessivo 
de laxantes e exercícios compulsivos 
. Mesmo com retorno ao peso normal, nem todas as 
mulheres anoréxicas recuperam a função 
menstrual normal 
 
Induzida por exercícios 
. Regime associado à perda significativa de gordura 
. Ciclos com variabilidade de intervalo e duração da 
menstruação em função da redução na função 
hormonal – fases lúteas curtas 
. A puberdade pode ser retardada em meninas que 
iniciam o treinamento antes da menarca 
 
Induzida por estresse 
. Eventos traumáticos 
. Transtornos alimentares 
. Exercício físico em excesso 
. Época de provas 
 
DISTÚRBIOS DA ADENO-HIPÓFISE 
 
Disfunção hipofisária adquirida 
 
Adenomas hipofisários 
. Secreção excessiva de prolactina é o mais comum 
. O crescimento do tumor pode comprimir os 
gonadotrofos circunvizinhos ou danificar o pedículo 
hipofisário e prejudicar a inibiçã dopaminérgica dasecreção de prolactina 
 
Síndrome de Sheehan 
. Ocorre após hemorragia massiva pós-parto com 
hipotensão associada 
. Pode evoluir com perda da atividade gonadotrófica 
e anovolução e subsequente amenorreia 
 
Amenorreia eugonadotrófica 
 
Vários distúrbios que produzem amenorreia não estão 
associados a níveis gonadotróficos significativamente 
anormais. 
 
. A secreção crônica de esteroide sexual interfere 
com a retroalimentação normal entre ovário e eixo 
hipotálamo-hipofisário. 
. A ausência de ciclicidade interfere na maturação 
normal de ovócitos e na ovulação, impedindo a 
ocorrência de menstruação. 
. Por terem níveis gonadotróficos relativamente 
normais, essas pacientes secretam estrogênio e, 
portanto, pode-se dizer que sejam portadoras de 
anovulação crônica com estrogênio presente. 
. Isso se opõe às pacientes com insuficiência 
ovariana ou insuficiência hipotalâmico-hipofisária, 
nas quais os o estrogênio está ausente. 
 
Síndrome do ovário policístico (SOP) 
 
. Causa mais comum de anovulação crônica com 
estrogênio presente 
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. Amenorreia total seguida por anovulação 
. Sem ovulação há queda de progesterona não há 
fluxo menstrual 
. Podem apresentar ciclos ovulatórios com 
sangramento menstrual normal 
 
Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida 
adulta (HSRC) 
 
. Paciente assintomática até a adrenarca 
. Pacientes não são capazes de converter uma 
porcentagem adequada de progesterona em 
cortisol e aldosterona, desviando os precursores de 
progesterona para a via androgênica 
. Os níveis androgênicos elevados dificultam a 
maturação de ovócitos e resultam em anovulação 
e amenorreia 
 
Tumor ovariano 
 
. Pode haver amenorreia se o tumor ovariano for 
produtor de estrogênios ou androgênios 
 
Hiperprolactinemia e hipotireoidismo 
 
. Hiperprolactinemia causada por medicamentos e 
fitoterápicos associados à galactorreia. 
Medicamentos antipsicóticos costumam ser 
encontrados nesse cenário clínico 
. O hipotireoidismo é uma causa de oligomenorreia 
associada a gonadotrofinas na faixa normal 
. Redução dos níveis de T3 e T4 causa um aumento 
compensatório no TRH que aumenta a secreção de 
prolactina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO 
 
Anamnese 
 
Iniciar com perguntas sobre o desenvolvimento 
puberal 
g Início e progressão 
g Teve ciclo menstrual regular? Duração do ciclo e 
quantidade de fluxo menstrual 
g Teve alteração abrupta ou gradual no ciclo 
menstrual 
g A amenorreia surgiu após infecção pélvica, cirurgia, 
radioterapia, quimioterapia, outra doença? 
 
História cirúrgica 
g Procedimentos pélvicos anteriores: intrauterinos, 
dilatação, curetagem 
g Houve complicações? 
g Infecções 
 
Revisão dos sintomas 
g Cefaleias de início recente, alterações visuais: 
presença de tumor no SNC ou na hipófise 
g Hemianopsia bitemporal – perda do campo visual 
externo direito e esquerdo: tumor hipofisário 
g Muito frio? Alterações do peso? – Pode ser 
hipotireoidismo 
g Fogachos e ressecamento vaginal podem sugerir 
IOP 
g Hirsutismo e acne: pacientes com SOP ou com 
HSRC de início tardio 
g Dor pélvica cíclica: obstrução do trato genital 
inferior 
 
Antecedentes familiares 
g Cessação precoce da menstruação 
g Histórico de doença autoimune — doenças da 
tireoide 
g Antecedentes de irregularidade menstrual ou 
produção excessiva de androgênios 
g Morte súbita neonatal – HSRC clássica? 
 
 
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Medicamentos e hábitos de vida 
g Exposição a toxinas ambientais 
g Tabagismo 
g Medicamentos: aumentam os níveis de prolactina? 
Em uso de antipsicóticos? 
 
Exame físico 
 
g IMC baixo? Anorexia? 
g Desgaste do esmalte dos dentes — vômitos 
recorrentes? 
g Baixa estatura, pescoço alado, tórax em forma de 
escudo — Síndrome de Turner? 
g Defeitos na linha facial média, fenda palatina — 
defeito no desenvolvimento hipotalâmico ou 
hipofisário? 
g Hipertensão arterial em pré-púberes — desvio da 
via esteroidogênica para a produção de 
aldosterona 
g Inspeção da pele: acantose nigricans, hirsutismo, 
acne — SOP? Hiperandrogenismo? 
g Gordura supraclavicular, estrias abdominais, 
hipertensão arterial — Síndrome de Cushing? 
g Galactorreia bilateral — Hiperprolactinemia 
 
Exame da genitália 
 
g Distribuição dos pelos pubianos: ausentes ou com 
distribuição feminina esparsa (ausência de 
adrenarca ou SIA) 
g Padrão masculino de distribuição dos pelos 
genitais (se estendem até a cicatriz umbilical 
formando um triângulo ou brasão masculino) — 
níveis elevados de androgênios 
g Sinais de virilização como clitoromegalia, 
engrossamento da voz e calvície – níveis elevados 
de androgênios 
g Vagina úmida de cor rosada e muco cervical – 
produção de estrogênio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Testes laboratoriais e radiológicos 
 
. Exclusão da gravidez por dosagem de BhCG 
. Retirar a progesterona exógena e verificar após 
alguns dias se há a presença de sangramento. Se 
não há sangramento é uma provável anormalidade 
anatômica 
 
TRATAMENTO 
 
Hipotireoidismo 
Reposição de hormônio da tireoide com posologia para 
levotiroxina sugerida de 1,6 mg/kg de peso corporal por 
dia. O objetivo terapêutico é manter o nível de TSH 
dentro da variação normal. Se necessário, pode-se 
aumentar a dose na ordem de 12,5 a 25 mg. 
 
Hiperprolactinemia 
Tratar com agonista de dopamina, como a 
bromocriptina ou a cabergolina. 
 
 
Reposição estrogênica 
Terapia para pacientes com hipogonadismo para evitar 
a incidência de osteoporose. 
 
Síndrome do ovário policístico 
Tratamento ciclo com progesterona, uso de 
anticoncepcionais orais ou outras formas de tratamento 
com estrogênio e progesterona. 
 
Infertilidade 
A IOP não pode ser revertida, e a essas pacientes 
pode-se oferecer fertilização in vitro. 
 
As pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico 
devem ser encaminhadas a um especialista em 
infertilidade para tratamento com GnRH pulsátil ou com 
gonadotrofinas.