ANAMNESE PED- LUCAS FERRAZ- PD

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PRÁTICAS MEDICAS I/ PEDIATRIA GERAL
III E V SEMESTRES
LUCAS FERRAZ
ROTEIRO DE PRIMEIRA CONSULTA EM PEDIATRIA
 
Data da consulta: __/__/__ 
Horário: 
 
- ACADÊMICO: SE APRESENTA, PERGUNTA O NOME DOS ACOMPANHANETES, EXPLICA O CONTEXTO DA CONSULTA E A PARTIR DESSE MOMENTO CHAMAR TODOS PELO NOME OU COMO GOSTAM DE SER CHAMADOS 
 
 
I- IDENTIFICAÇÃO 
· Nome: ________________ 
· Data de Nascimento: ______________ Idade: ______
· Sexo: ____ Cor/Etnia ______ Naturalidade: _______
· Procedência: _____________________ 
 
· Endereço: ________________________
· Nome da Mãe:__________________ Nome do Pai: ____________________ 
- Acompanhante: _____________________
- Grau de parentesco do acompanhante: ______________________
- Grau de informação do acompanhante: ______________________
II- QUEIXA PRINCIPAL (Incluindo tempo de duração)
________________________________________________________________________
III- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Medicações em uso- 
- Resultado de exames- 
IV- ANTECEDENTES
1- Pré-Natais 1- SIM 2- NÃO
- Gestações Programada: ( ) Aceitação da gestação: ( )
- Problemas emocionais na gestação: ( ) Se sim, quais:
- Relacionamento com o pai da criança:
- Idade da mãe (anos): ( ) Idade do pai (anos): ( ) 
 
- Número de consultas do pré-natal: ( ) Intercorrências: ( ) Se sim, quais:
- Uso de álcool: ( ) Uso de cigarro: ( ) 
- Doenças associadas: ( ) Se sim, quais:
 
- Uso de drogas ou medicamentos ( ) Se sim, quais: 
- Sorologias realizadas e resultados: ______________________ 
 
- Ultrassonografias: ___________________________________
- Sorologias realizadas e resultados: _____________________
- Swab vaginal- estreptococo do grupo B: _________________
- Gesta: ______ Parto: ______ Abortos: _______ GSRh mãe: _____ GSRh RN: _____
2- Neonatais 1- SIM 2- NÃO
- Tipo de Parto: ( ) 1- Normal 2- Cesáreo 3- Fórceps 
- Idade gestacional- IG (semanas): ( )
- Classificação segundo IG: ( ) 1- Pré- termo 2- Normal 3- Pós-termo 
- Classificação segundo peso para IG: ( ) 1- PIG 2- AIG 3- GIG 
- Peso (g): ___ Est (cm): ___ PC (cm): ____ PT (cm): ____ Apgar 1 ___ e 5___
- Icterícia: ( ) Banho de sol: ( ) Fototerapia: ( ) Se Sim, duração: 
- Desconforto Respiratório: ( ) Se sim, duração: 
- Outras intercorrências:
3- Alimentares
- Leite Materno: ( ) Se sim, duração: _______ Exclusivo: ( ) Se sim, duração _____ 
- Idade de introdução do leite artificial: 
Alimentação atual
	HORARIOS
	
	
	
	
	
	
	
	ALIMENTOS
	
	
	
	
	
	
	
4- Imunológicos
- Vacinação: ( ) 1- Completa 2- Incompleta
- Conferiu na Caderneta da criança: ( ) 1- Sim 2- Nao
5- Patológicos 1- Sim 2- Nao
- Alergias: ( )
- Internamentos: ( )
 Cirurgias previas: ( )
 Doencas previas: ( )
 
- Transfusoes: ( ) Se sim, qual motivo:
- Acompanhamento especializado: ( )
- Outros: 
6- Familiares
- Mae
- Pai
7- DNPM (idade em meses)
- Marcos do Desenvolvimento
 Sorriso social: Sustentação cervical: Sentou sem apoio:
 
Engatinhou: Andou: Lalacao:
8- Sociais
- Atividade física (tipo, frequência, duração, tempo de prática): 
- Uso de telas (em horas): 
- Sono (duração e qualidade):
- Higiene bucal (frequencia):
- Dejecoes (Frequencia e consistência- escala de bistrol): 
- Diurese:
- Frequenta creche ou escola: ( ) 1- Sim 2- Nao 
- Escolaridade e rendimento: 
V- HÁBITOS DE VIDA E CONDICOES SOCIOECONOMICAS 1- SIM 2- NAO
- Tipo de habitação (alvenaria, taipa, madeirite, lona, barro): 
- Saneamento básico: ( ) 
- Energia elétrica: ( ) 
- Alguém que fuma no domicílio: ( ) Se sim, quem e quantidade:
- Alguém que bebe no domicílio: ( ) Se sim, quem e quantidade:
- Animais domésticos: ( ) Se sim, quantos e quais: 
- Numero de pessoas no domicilio (Quantidade): ( )
- Numero de cômodos (Quantidade): ( ) 
- Renda mensal (media): 
VI- REVISÃO DOS SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO)
 
- Segmento Cefálico:
 - OONGB: 
 - Pescoço: 
- Gânglios: 
 - Pele, fâneros e TCSC: 
- Tórax: 
- ACV: 
- AR: 
- Abdome:
- TGI: 
- AGU:
- Coluna:
- Extremidades:
- SNC: 
EXAME FÍSICO
 
I- ECTOSCOPIA: Menor em bom estado geral, ativo, reativo, eupnéico, anictérico, acianótico, corado, hidratado; fácies atípica
II- SINAIS VITAIS: 
- FR: 
- FC: 
- TEMPERATURA (AXILAR): 
- PRESSÃO ARTERIAL: 
 - SATURAÇÃO DE O2: 
 - TEC: 
 
III- DADOS ANTROPOMÉTRICOS (Sempre colocar na caderneta e registrar aqui)
 
- P CEFÁLICO: CM (Z__/ P__) 
- P ABDOMINAL: CM (Z__/ P__) 
- ESTATURA POR IDADE: CM (Z__/ P__)
- PESO: (Z__/ P 
- IMC: (Z__/P__)
 
IV- CABEÇA: → Crânio: conformação habitual, fontanela anterior normotensa (medindo __cm) fontanela posterior fechada
→ Olhos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva normocrômica, ausência de estrabismo, ausência de nistagmo, ausência de secreção ocular.
→ Orelhas: implantação normal, sem alteração em pavilhão auricular, ausência de corpo estranho; 
→ Otoscopia
1- Orelha E: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia ou abaulamento. CAE sem alterações 
2- Orelha D: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia ou abaulamento. CAE sem alterações 
→ Nariz: ausência de deformidades, não visualizo secreções, cornetos inferiores de tamanho habitual, sem palidez de mucosa
→ Orofaringe/ Oroscopia: mucosa hidratada, ausência de lesões em palato, lábios, gengiva, língua. Dentes com bom aspecto, sem cáries visíveis. Ausência de hiperemia, hipertrofia ou exsudato em amígdalas. 
→ Pescoço: sem deformidades, ausência de linfonodos palpáveis. → Tireóide: Inspeção estática, dinâmica, palpação. Ausência de rigidez de nuca. 
V- PELE E FÂNEROS turgor e elasticidade preservados, sem manchas ou lesões de continuidade. Fâneros bem implantados, ausência de alopécia. Ausência de lesões em unhas. 
VI- APARELHO RESPIRATÓRIO
1- TÓRAX (INSPEÇÃO): simétrico, expansibilidade preservada, ausência de retrações, abaulamentos, cicatrizes ou outras alterações. 
2- Percussão: som claro pulmonar, 
3- Ausculta: murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Padrão respiratório: Sem sinais de esforço respiratório. 
4- Frêmito toraco-vocal: sem alterações.
 
VII- APARELHO CARDIOVASCULAR
1- Inspeção e palpação: Ictus não visível, palpável em anatomia habitual. 
2- Ausculta: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas,sem sopros ou desdobramentos. 
 
VIII- APARELHO DIGESTÓRIO: abdome, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, ausência de sopros, sem visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal
 
IX- APARELHO GENITO-URINÁRIO: 
- Genitália típica masculina, com testículos tópicos e ausência de aderência balano-prepucial ou lesões. 
OU 
- Genitália típica feminina, ausência de aderência de pequenos lábios ou lesões. 
 --》Estágio de Tanner:
X- EXTREMIDADES: bem perfundidas, aquecidas, sem edemas, pulsos periféricos e centrais presentes e simétricos. 
- Tempo de enchimento capilar: 
 
XI- EXAME NEUROLÓGICO: 
-- Inspeção estática e dinâmica
-- Força e tônus muscular: Preservados 
– Reflexos: Preservados
-- Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de irritação meníngea. 
 
XII- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: articulações livres, amplitude de movimento preservada, sem limitação funcional 
 
· DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
→ FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO: 
2- ESTADO NUTRICIONAL: 
3- VACINAÇÃO: 
4- ALIMENTAÇÃO: 
5- DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM):
6- AMBIENTE FAMILIAR: 
→ PATOLÓGICOS
1- 
· CONDUTAS DIAGNÓSTICAS
1- 
· CONDUTAS TERAPÊUTICAS
1- 
 ATENDIDO POR: 
- ACADEMICO: _______ - ACADEMICO: ________ - ACADEMICO: _____________
- PROFESSOR: ___________
MEDICINA-FTC- AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA
LUCAS FERRAZ