ANAMNESE RETORNO PEDIATRIA- PD

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HABILIDADES PRÁTICAS III E PEDIATRIA GERAL
PROFESSOR: LUCAS FERRAZ
ANAMNESE PEDIÁTRICA- CONSULTA DE RETORNO 
 
Data: __/__/__ 
Horário: 
 
- ACADÊMICO: SE APRESENTA, PERGUNTA O NOME DOS ACOMPANHANETES, EXPLICA O CONTEXTO DA CONSULTA E A PARTIR DESSE MOMENTO CHAMAR TODOS PELO NOME OU COMO GOSTAM DE SER CHAMADOS 
 
I- IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Idade: 
Data de nascimento:
Naturalidade: 
Procedência: 
→ ACOMPANHANTE: 
→ GRAU DE INFORMAÇÃO: 
II- ÚLTIMA CONSULTA DIA ___/___/__
DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
→ FISIOLÓGICOS:
1- CRESCIMENTO: 
2- ESTADO NUTRICIONAL: 
3- VACINAÇÃO: 
4- ALIMENTAÇÃO: 
5- DNPM:
6- AMBIENTE FÍSICO E EMOCIONAL:
→ PATOLÓGICOS:
1- 
→ MEDICAÇÕES EM USO (NOME E DOSAGEM):
1- 
→ EXAMES COMPLEMENTARES
- LABORATORIAIS 
__/__/__: 
- IMAGEM
NOME DO EXAME __/__/__: 
 
 III- QUEIXA PRINCIPAL 
 
IV- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
V- ANTEDECENTES
1- VACINAIS
VI- DIÁRIO ALIMENTAR 
→ REFEIÇÕES E HORÁRIOS 
 - CAFÉ (__H): 
 
 - LANCHE DA MANHÃ (__H):
 
 - ALMOÇO (__H): 
 
 - LANCHE (__H): 
 
 - JANTAR (__H): 
 
- CEIA (__H):
OBS RELEVANTES: 
 
VII- HÁBITOS FISIOLÓGICOS 
 
→ Desenvolvimento físico 
· Diurese: 
· Dejeções (hábito intestinal e a consistência): 
· Dentição (HIGIENE BUCAL): 
· Frequenta creche/escola: 
· Aproveitamento escolar: 
 
VIII- HÁBITOS DE VIDA 
- Atividade física (tipo, frequência, duração, tempo de prática): 
- Uso de telas e o tempo de permanência (h): 
- Qualidade do Sono: 
- Uso de drogas lícitas e ilícitas:
- Animais domésticos: 
IX- INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
 - Geral: 
 - Pele: 
- Cabeça e pescoço: Olhos: Ouvidos: Nariz: Boca e orofaringe: 
 - Tórax: 
- Respiratório: 
- Cardiovascular: 
- Gastrointestinal: 
- Geniturinário:
- Linfático: 
- Nervoso: 
- Locomotor: 
 
EXAME FÍSICO
 
I- ECTOSCOPIA: Menor em bom estado geral, ativo, reativo, eupnéico, anictérico, acianótico, corado, hidratado; fácies atípica
II- SINAIS VITAIS: FR: FC: TEMPERATURA (AXILAR): PRESSÃO ARTERIAL: 
SATURAÇÃO DE O2: 
 
III- DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
P CEFÁLICO: CM (Z__/ P__) 
P ABDOMINAL: CM (Z__/ P__) 
ESTATURA POR IDADE: CM (Z__/ P__)
PESO: Kg (Z__/ P 
IMC: (Z__/P__)
 
IV- PELE E FÂNEROS turgor e elasticidade preservados, sem manchas ou lesões de continuidade. Fâneros bem implantados, ausência de alopécia. Ausência de lesões em unhas. 
 
V- CABEÇA: → Crânio: conformação habitual, fontanela anterior normotensa (medindo __cm) fontanela posterior fechada
→ Olhos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva normocrômica, ausência de estrabismo, ausência de nistagmo, ausência de secreção ocular.
→ Orelhas: implantação normal, sem alteração em pavilhão auricular, ausência de corpo estranho; 
→ Otoscopia
1- Orelha E: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia ou abaulamento. CAE sem alterações 
2- Orelha D: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia ou abaulamento. CAE sem alterações 
→ Nariz: ausência de deformidades, não visualizo secreções, cornetos inferiores de tamanho habitual, sem palidez de mucosa
→ Orofaringe/ Oroscopia: mucosa hidratada, ausência de lesões em palato, lábios, gengiva, língua. Dentes com bom aspecto, sem cáries visíveis. Ausência de hiperemia, hipertrofia ou exsudato em amígdalas. 
→ Pescoço: sem deformidades, ausência de linfonodos palpáveis. → Tireóide: Inspeção estática, dinâmica, palpação. Ausência de rigidez de nuca. 
 
VI- APARELHO RESPIRATÓRIO
1- TÓRAX (INSPEÇÃO): simétrico, expansibilidade preservada, ausência de retrações, abaulamentos, cicatrizes ou outras alterações. 
2- Percussão: som claro pulmonar, 
3- Ausculta: murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Padrão respiratório: Sem sinais de esforço respiratório. 
4- Frêmito toraco-vocal: sem alterações.
 
VII- APARELHO CARDIOVASCULAR
1- Inspeção e palpação: Ictus não visível, palpável em anatomia habitual. 
2- Ausculta: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou desdobramentos. 
 
VIII- APARELHO DIGESTÓRIO: abdome, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, ausência de sopros, sem visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal
 
IX- APARELHO GENITO-URINÁRIO
Genitália típica masculina, com testículos tópicos e ausência de aderência balano-prepucial ou lesões. 
OU 
Genitália típica feminina, ausência de aderência de pequenos lábios ou lesões. 
 --》Estágio de Tanner:
X- EXTREMIDADES: bem perfundidas, aquecidas, sem edemas, pulsos periféricos e centrais presentes e simétricos. 
- Tempo de enchimento capilar: 
 
XI- EXAME NEUROLÓGICO: 
-- Inspeção estática e dinâmica
-- Força e tônus muscular: Preservados 
– Reflexos: Preservados
-- Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de irritação meníngea. 
 
XII- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: articulações livres, amplitude de movimento preservada, sem limitação funcional 
 
· DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
→ FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO: 
2- ESTADO NUTRICIONAL: 
3- VACINAÇÃO: 
4- ALIMENTAÇÃO: 
5- DNPM:
→ PATOLÓGICOS
1- 
· CONDUTAS DIAGNÓSTICAS
1- 
· CONDUTAS TERAPÊUTICAS
1- 
- ATENDIDO POR: 
1- NOME DOS ALUNOS
UNI-FTC- AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA
DR. LUCAS FERRAZ
PEDIATRA