ANAMNESE PEDIATRIA 2023- PD

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HABILIDADESPRÁTICAS-PEDIATRIA
IIIEVSEMESTRES
PROFESSOR:LUCASFERRAZ-PEDIATRA
ROTEIRODEPRIMEIRACONSULTAEM PEDIATRIA
Datadaconsulta:__/__/__
Horário:
-ALUNOS:SEAPRESENTAM,PERGUNTAM O NOMEDOSACOMPANHANTESEDO PACIENTE,
BEM COMOPREFEREM SERCHAMADOS,EXPLICAM OCONTEXTODACONSULTAEAPARTIR
DESSEMOMENTOIRÃOCHAMARTODOSDEMODOPESSOAL
I-IDENTIFICAÇÃO
- Nome:________________
- DatadeNascimento:______________ Idade:______
- Sexo:____ Cor/Etnia______ Naturalidade:_______
- Procedência:_____________________
- Endereço:________________________
- NomedaMãe:__________________ NomedoPai:____________________
- Acompanhante:_____________________
- Graudeparentescodoacompanhante:______________________
- Graudeinformaçãodoacompanhante:______________________
II-QUEIXAPRINCIPAL(Incluindotempodeduração)
________________________________________________________________________
III-HISTÓRIADADOENÇAATUAL(HDA)
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
-Medicaçõesem uso-
-Resultadodeexames-
IV-ANTECEDENTES
1-Pré-Natais 1-SIM 2-NÃO
-GestaçõesProgramada:( ) Aceitaçãodagestação:( )
-Problemasemocionaisnagestação:( ) Sesim,quais:
-Relacionamentocom opaidacriança:
-Idadedamãe(anos):( ) Idadedopai(anos):( )
-Númerodeconsultasdopré-natal:( ) Intercorrências:( ) Sesim,quais:
-Usodeálcool:( ) Usodecigarro:( )
-Doençasassociadas:( ) Sesim,quais:
-Usodedrogasoumedicamentos ( ) Sesim,quais:
-Sorologiasrealizadaseresultados:______________________
-Ultrassonografias:___________________________________
-Sorologiasrealizadaseresultados:_____________________
-Swabvaginal-estreptococodogrupoB:_________________
-Gesta:______ Parto:______ Abortos:_______ GSRhmãe:_____ GSRhRN:_____
2-Neonatais 1-SIM 2-NÃO
-TipodeParto:( ) 1-Normal 2-Cesáreo 3-Fórceps
-Idadegestacional-IG(semanas):( )
-ClassificaçãosegundoIG: ( ) 1-Pré-termo2-Normal3-Pós-termo
-ClassificaçãosegundopesoparaIG:( ) 1-PIG 2-AIG 3-GIG
-Peso(g):___ Est(cm):___ PC(cm):____ PT(cm):____Apgar1___e5___
-Icterícia:( ) Banhodesol:( ) Fototerapia:( ) SeSim,duração:
-DesconfortoRespiratório:( ) Sesim,duração:
-Outrasintercorrências:
3-Alimentares
-LeiteMaterno:( )Sesim,duração:_______ Exclusivo:( ) Sesim,duração_____-
Idadedeintroduçãodoleiteartificial:
Alimentaçãoatual
HORARIOS
ALIMENTOS
4-Imunológicos
-Vacinação:( ) 1-Completa 2-Incompleta
-ConferiunaCadernetadacriança: ( ) 1-Sim 2-Nao
5-Patológicos 1-Sim 2-Nao
-Alergias:( )
-Internamentos:( )
→Cirurgiasprevias:( )
→Doencasprevias:( )
-Transfusoes:( ) Sesim,qualmotivo:-
Acompanhamentoespecializado:( )-Outros:
6-Familiares
-Mae
-Pai
7-DNPM (idadeem meses)
-MarcosdoDesenvolvimento
→Sorrisosocial: →Sustentaçãocervical: →Sentousem apoio:
→Engatinhou: →Andou: →Lalacao:
8-Sociais
-Atividadefísica(tipo,frequência,duração,tempodeprática):-Usodetelas(em horas):
-Sono(duraçãoequalidade):
-Higienebucal(frequencia):
-Dejecoes(Frequenciaeconsistência-escaladebistrol):
-Diurese:
-Frequentacrecheouescola:( ) 1-Sim 2-Nao-Escolaridadeerendimento:
V-HÁBITOSDEVIDAECONDICOESSOCIOECONOMICAS 1-SIM 2-NAO
-Tipodehabitação(alvenaria,taipa,madeirite,lona,barro):
-Saneamentobásico:( )
-Energiaelétrica:( )
-Alguém quefumanodomicílio:( ) Sesim,quem equantidade:
-Alguém quebebenodomicílio:( ) Sesim,quem equantidade:
-Animaisdomésticos:( ) Sesim,quantosequais:
-Numerodepessoasnodomicilio(Quantidade):( )-Numerodecômodos(Quantidade):( )
-Rendamensal(media):
VI-REVISÃODOSSISTEMAS(INTERROGATÓRIOSISTEMÁTICO)
-SegmentoCefálico:
-OONGB:
-Pescoço:
-Gânglios:
-Pele,fâneroseTCSC:
-Tórax:
-ACV:
-AR:
-Abdome:
-TGI:
-AGU:
-Coluna:
-Extremidades:
-SNC:
EXAMEFÍSICO
I- ECTOSCOPIA:Menorem bom estado geral,ativo,reativo,eupnéico,anictérico,
acianótico,corado,hidratado;fáciesatípica
II- SINAISVITAIS:
-FR:
-FC:
-TEMPERATURA(AXILAR):
-PRESSÃOARTERIAL:
-SATURAÇÃODEO2:
-TEC:
III-DADOSANTROPOMÉTRICOS(Semprecolocarnacadernetaeregistrar
aqui)
-PCEFÁLICO:CM (Z__/P__)
-PABDOMINAL:CM (Z__/P__)
-ESTATURAPORIDADE:CM (Z__/P__)
-PESO:(Z__/P
-IMC:(Z__/P__)
IV-CABEÇA:→Crânio:conformaçãohabitual,fontanelaanteriornormotensa(medindo
__cm)fontanelaposteriorfechada
→Olhos:pupilasisocóricasefotorreagentes,conjuntivanormocrômica,ausênciadeestrabismo,
ausênciadenistagmo,ausênciadesecreçãoocular.
→ Orelhas:implantação normal,sem alteração em pavilhão auricular,ausência de corpo
estranho;
→Otoscopia
1- OrelhaE:Membranatimpânicatransparente,visualizotriânguloluminoso,sem hiperemiaou
abaulamento.CAEsem alterações
2- OrelhaD:Membranatimpânicatransparente,visualizotriânguloluminoso,sem hiperemiaou
abaulamento.CAEsem alterações
→ Nariz:ausênciadedeformidades,nãovisualizosecreções,cornetosinferioresdetamanho
habitual,sem palidezdemucosa
→Orofaringe/Oroscopia:mucosahidratada,ausênciadelesõesem palato,lábios,gengiva,língua.
Dentescom bom aspecto,sem cáriesvisíveis.Ausênciadehiperemia,hipertrofiaouexsudato
em amígdalas.
→ Pescoço:sem deformidades,ausênciadelinfonodospalpáveis.→ Tireóide:Inspeçãoestática,
dinâmica,palpação.Ausênciaderigidezdenuca.
V- PELEEFÂNEROSturgoreelasticidadepreservados,sem manchasoulesõesde
continuidade.Fânerosbem implantados,ausênciadealopécia.Ausênciadelesõesem
unhas.
VI- APARELHORESPIRATÓRIO
1- TÓRAX (INSPEÇÃO):simétrico,expansibilidade preservada,ausência de
retrações,abaulamentos,cicatrizesououtrasalterações.
2- PERCUSSÃO:som claropulmonar,
3- AUSCULTA:murmúriovesicularbem distribuído,sem ruídosadventícios.Padrão
respiratório:Sem sinaisdeesforçorespiratório. 4-FRÊMITO TORACO-VOCAL:
sem alterações.
VII- APARELHOCARDIOVASCULAR
1- INSPEÇÃOEPALPAÇÃO:Ictusnãovisível,palpávelem anatomiahabitual.
2- AUSCULTA:ritmocardíacoregular,em 2tempos,bulhasnormofonéticas,sem soprosou
desdobramentos.
VIII- APARELHODIGESTÓRIO:abdome,flácido,indoloràpalpaçãosuperficialeprofunda,
ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos,ausência de sopros,sem
visceromegaliasoumassaspalpáveis,sem sinaisdeirritaçãoperitoneal
IX- APARELHOGENITO-URINÁRIO:
-Genitáliatípicamasculina,com testículostópicoseausênciadeaderênciabalano-prepucialou
lesões.
OU
-Genitáliatípicafeminina,ausênciadeaderênciadepequenoslábiosoulesões.
--》EstágiodeTanner:
X- EXTREMIDADES:bem perfundidas,aquecidas,sem edemas,pulsosperiféricose
centraispresentesesimétricos.
-TEMPODEENCHIMENTOCAPILAR:
XI-EXAMENEUROLÓGICO:
--Inspeçãoestáticaedinâmica--Forçaetônusmuscular:Preservados–Reflexos:Preservados
--Pupilasisocóricasefotorreagentes.Sem sinaisdeirritaçãomeníngea.
XII-SISTEMAOSTEOMUSCULAR:articulaçõeslivres,amplitudedemovimento
preservada,sem limitaçãofuncional
➔DIAGNÓSTICOSPEDIÁTRICOS
→FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO:
2- ESTADONUTRICIONAL:
3- VACINAÇÃO:
4- ALIMENTAÇÃO:
5- DESENVOLVIMENTONEUROPSICOMOTOR(DNPM):
6- AMBIENTEFAMILIAR:
→PATOLÓGICOS
1-
➔ CONDUTASDIAGNÓSTICAS
1-
➔ CONDUTASTERAPÊUTICAS
1-
-ATENDIDOPOR:
1-NOMEDOSALUNOS
UNI-FTC-AMBULATÓRIODEPEDIATRIA
DR.LUCASFERRAZ
PEDIATRA