ANAMNESE RETORNO 2023- PD

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HABILIDADESPRÁTICAS-PEDIATRIA
IIIEVSEMESTRES
PROFESSOR:LUCASFERRAZ-PEDIATRA
CONSULTADERETORNO
Datadaconsulta:__/__/__
Horário:
-ALUNOS:SEAPRESENTAM,PERGUNTAM O NOMEDOSACOMPANHANTESEDO PACIENTE,
BEM COMOPREFEREM SERCHAMADOS,EXPLICAM OCONTEXTODACONSULTAEAPARTIR
DESSEMOMENTOIRÃOCHAMARTODOSDEMODOPESSOAL
I-IDENTIFICAÇÃO
- Nome:________________
- DatadeNascimento:______________ Idade(anosemeses):______
- Sexo:____
-Naturalidade:_______ Procedência:_______
- Endereço:________________________
- NomedaMãe:__________________ NomedoPai:____________________
- Acompanhante:_____________________
- Graudeparentescodoacompanhante:______________________
- Graudeinformaçãodoacompanhante:______________________
II-ÚLTIMACONSULTADIA___/___/__
DIAGNÓSTICOSPEDIÁTRICOS-ÚLTIMACONSULTA
→FISIOLÓGICOS:
1-CRESCIMENTO:
2-ESTADONUTRICIONAL:
3-VACINAÇÃO:
4-ALIMENTAÇÃO:
5-DNPM:
6-AMBIENTEFÍSICOEEMOCIONAL:
→PATOLÓGICOS:
1-
→MEDICAÇÕESEM USO(NOMEEDOSAGEM):
1-
→EXAMESCOMPLEMENTARES
-LABORATORIAIS
__/__/__:
-IMAGEM
NOMEDOEXAME__/__/__:
III-QUEIXAPRINCIPAL(Incluindotempodeduração)
________________________________________________________________________
IV-HISTÓRIADADOENÇAATUAL(HDA)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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V-ANTECEDENTES
1-Alimentares
Alimentaçãoatual
HORARIOS
ALIMENTOS
2-Imunológicos
-Vacinação:( ) 1-Completa 2-Incompleta
-ConferiunaCadernetadacriança: ( ) 1-Sim 2-Nao
3-Sociais
-Atividadefísica(tipo,frequência,duração,tempodeprática):
-Usodetelas(em horas):
-Sono(duraçãoequalidade):
-Higienebucal(frequencia):
-Dejecões(Frequenciaeconsistência-escaladebistrol):
-Diurese:
-Frequentacrecheouescola:( ) 1-Sim 2-Nao-Escolaridadeerendimento:
VI-HÁBITOSDEVIDAECONDICOESSOCIOECONOMICAS 1-SIM 2-NAO
-Tipodehabitação(alvenaria,taipa,madeirite,lona,barro):
-Saneamentobásico:( )
-Energiaelétrica:( )
-Alguém quefumanodomicílio:( ) Sesim,quem equantidade:
-Alguém quebebenodomicílio:( ) Sesim,quem equantidade:
-Animaisdomésticos:( ) Sesim,quantosequais:
-Numerodepessoasnodomicilio(Quantidade):( )
-Numerodecômodos(Quantidade):( )
-Rendamensal(media):
VII-REVISÃODOSSISTEMAS(INTERROGATÓRIOSISTEMÁTICO)
-SegmentoCefálico:
-OONGB:
-Pescoço:
-Gânglios:
-Pele,fâneroseTCSC(tecidocelularsubcutâneo):
-Tórax:
-ACV:
-AR:
-Abdome:
-TGI(Tratogastrointestinal):
-AGU(Aparelhogenitourinário):
-Coluna:
-Extremidades:
-SNC:
EXAMEFÍSICO
I- ECTOSCOPIA:Menorem bom estado geral,ativo,reativo,eupnéico,anictérico,
acianótico,corado,hidratado;fáciesatípica
II- SINAISVITAIS:
-FR:
-FC:
-TEMPERATURA(AXILAR):
-PRESSÃOARTERIAL:
-SATURAÇÃODEO2:
-TEC:
III-DADOSANTROPOMÉTRICOS(Semprecolocarnacadernetaeregistrar
aqui)
-PCEFÁLICO:CM (Z__/P__)
-PABDOMINAL:CM (Z__/P__)
-ESTATURAPORIDADE:CM (Z__/P__)
-PESO:(Z__/P
-IMC:(Z__/P__)
IV-CABEÇA:→Crânio:conformaçãohabitual,fontanelaanteriornormotensa(medindo
__cm)fontanelaposteriorfechada
→Olhos:pupilasisocóricasefotorreagentes,conjuntivanormocrômica,ausênciadeestrabismo,
ausênciadenistagmo,ausênciadesecreçãoocular.
→ Orelhas:implantação normal,sem alteração em pavilhão auricular,ausência de corpo
estranho;
→Otoscopia
1- OrelhaE:Membranatimpânicatransparente,visualizotriânguloluminoso,sem hiperemiaou
abaulamento.CAEsem alterações
2- OrelhaD:Membranatimpânicatransparente,visualizotriânguloluminoso,sem hiperemiaou
abaulamento.CAEsem alterações
→ Nariz:ausênciadedeformidades,nãovisualizosecreções,cornetosinferioresdetamanho
habitual,sem palidezdemucosa
→Orofaringe/Oroscopia:mucosahidratada,ausênciadelesõesem palato,lábios,gengiva,língua.
Dentescom bom aspecto,sem cáriesvisíveis.Ausênciadehiperemia,hipertrofiaouexsudato
em amígdalas.
→ Pescoço:sem deformidades,ausênciadelinfonodospalpáveis.→ Tireóide:Inspeçãoestática,
dinâmica,palpação.Ausênciaderigidezdenuca.
V- PELEEFÂNEROSturgoreelasticidadepreservados,sem manchasoulesõesde
continuidade.Fânerosbem implantados,ausênciadealopécia.Ausênciadelesõesem
unhas.
VI- APARELHORESPIRATÓRIO
1- TÓRAX (INSPEÇÃO):simétrico,expansibilidade preservada,ausência de
retrações,abaulamentos,cicatrizesououtrasalterações.
2- PERCUSSÃO:som claropulmonar,
3- AUSCULTA:murmúriovesicularbem distribuído,sem ruídosadventícios.Padrão
respiratório:Sem sinaisdeesforçorespiratório. 4-FRÊMITO TORACO-VOCAL:
sem alterações.
VII- APARELHOCARDIOVASCULAR
1- INSPEÇÃOEPALPAÇÃO:Ictusnãovisível,palpávelem anatomiahabitual.
2- AUSCULTA:ritmocardíacoregular,em 2tempos,bulhasnormofonéticas,sem soprosou
desdobramentos.
VIII- APARELHODIGESTÓRIO:abdome,flácido,indoloràpalpaçãosuperficialeprofunda,
ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos,ausência de sopros,sem
visceromegaliasoumassaspalpáveis,sem sinaisdeirritaçãoperitoneal
IX- APARELHOGENITO-URINÁRIO:
-Genitáliatípicamasculina,com testículostópicoseausênciadeaderênciabalano-prepucialou
lesões.
OU
-Genitáliatípicafeminina,ausênciadeaderênciadepequenoslábiosoulesões.
--》EstágiodeTanner:
X- EXTREMIDADES:bem perfundidas,aquecidas,sem edemas,pulsosperiféricose
centraispresentesesimétricos.
-TEMPODEENCHIMENTOCAPILAR:
XI-EXAMENEUROLÓGICO:
--Inspeçãoestáticaedinâmica--Forçaetônusmuscular:Preservados
–Reflexos:Preservados
--Pupilasisocóricasefotorreagentes.Sem sinaisdeirritaçãomeníngea.
XII-SISTEMAOSTEOMUSCULAR:articulaçõeslivres,amplitudedemovimento
preservada,sem limitaçãofuncional
➔DIAGNÓSTICOSPEDIÁTRICOS
→FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO:
2- ESTADONUTRICIONAL:
3- VACINAÇÃO:
4- ALIMENTAÇÃO:
5- DESENVOLVIMENTONEUROPSICOMOTOR(DNPM):
6- AMBIENTEFAMILIAR:
→PATOLÓGICOS
1-
➔ CONDUTASDIAGNÓSTICAS
1-
➔ CONDUTASTERAPÊUTICAS
1-
-ATENDIDOPOR:
1-NOMEDOSALUNOS
UNI-FTC-AMBULATÓRIODEPEDIATRIA
DR.LUCASFERRAZ
PEDIATRA