Sibilância recorrente

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Síbilância recorrente
há risco elevado de desenvolvimento de asma persistente na
adolescência, principalmente em atópicos, por isso a
síndrome deve ser investigada a fim de reduzir a
morbimortalidade.
Sibilantes precoces, que exibiam sintoma apenas até os 3
anos; 
Sibilantes tardios, tornavam-se sintomáticos após 3 anos;
Sibilantes persistentes, que apresentavam o sintoma antes
e após os 3 anos.
A queixa de chiado no peito, referida pelos familiares do
lactente é uma das mais frequentes na clínica pediátrica, pois
consiste em uma manifestação de um grupo heterogêneo de
distúrbios, respiratórios ou não, incluindo patologias benignas
e transitórias e patologias com evolução desfavorável e
prognóstico grave.
A síndrome do lactente sibilante abrange número variado de
entidades nosológicas, na criança escolar ou adolescente tem-se
como principal causa de sibilância a asma, mas, nos lactentes e
pré-escolar, o diagnóstico diferencial é amplo e difícil, assim,
foi classificada em 3 grupos: 
Grupo relacionado com pulmões funcionalmente pequenos ao
nascimento e com exposição ao tabagismo materno.
Esses dois últimos grupos estão associados à asma e alergia
30% a 60% dos lactentes apresentam sibilância, mas apenas
esse fator não o caracteriza como sindrômico.
L A Y A N E S I L V A
A prevalência de sibilância em pré-escolares é desconhecida,
bem como os fatores que determinam instalação, evolução e
prognóstico, pois os estudos epidemiológicos incluem crianças
maiores, adolescentes e adultos - estima-se que 40% das crianças
apresentam sibilância no primeiro ano de vida e 20% delas
continuarão sibilantes. Em um estudo com lactentes em 2005-
2007, das 30.0000 crianças de 12-15 meses, 45,2% teve sibilância
no primeiro ano de vida, 20,3% tiveram sibilância recorrente (3
ou mais episódios). Atualmente, a prevalência tem grande
variabilidade, sendo que em países desenvolvidos é de 10-46,7%
(8-17,2% tem mais de 3 episódios) e em países subdesenvolvidos
é de 2,8-80,3% - no Brasil a prevalência variou entre 21,9% e
36,3%.
E P I D E M I O L O G I A
Os principais determinantes da sibilância são: atopia, infecções
respiratórias de origem viral e fatores ambientais que
determinam sensibilização alérgica precoce, mas no pré-escolar
e no lactente, cujo sistema imunológico é imaturo, a reação IgE
mediada pode não ser identificável ou pode haver uma
alteração na produção de IgE por desequilíbrio das células T.
Assim, um pré-escolar pode ter sintomas desencadeados por
infecções virais respiratórias, cuja relação com o
desenvolvimento da asma, ainda é desconhecida, mas são os
principais desencadeantes de sibilância, principalmente o VSR.
F I S I O P A T O L O G I A
A definição de sibilância nos primeiros anos de vida ainda não é
padronizada na literatura, mas de forma geral os sibilos são
ruídos adventícios pulmonares agudos e contínuos causados
por obstrução parcial das grandes vias aéreas.
A sibilância recorrente do lactente (SRL) ou síndrome do bebê
chiador foi caracterizada pela persistência de sibilos por 30 dias
ou mais, ou presença de 3 ou mais episódios de sibilância em
período de 6 meses - além disso, pode ser caracterizada como
presença de três ou mais episódios de sibilância em crianças
menores que 5 anos e maiores que 1 mês. Essa definição é
importante porque ao longo da vida muitas crianças vão ter
episódios de sibilos não associados a síndrome de sibilância
recorrente nem a asma, esse comportamento costuma estar
presente até os 5 anos, ou seja, foge da faixa de lactente (< 2
anos), por isso a denominação está sendo modificada para
sibilante recorrente.
D E F I N I Ç Ã O E C O N C E I T O S I N I C I A I S
F A T O R E S A N A T Ô M I C O S E
F I S I O L Ó G I C O S D A I D A D E
Imaturidade e formato da caixa torácica: no lactente, o
diâmetro anteroposterior do tórax é semelhante ao latero-
lateral, o que dificulta o movimento de elevação das costelas; a
complacência aumentada torna mais difícil manter o
parênquima expandido predispondo a atelectasia; a inserção do
diafragma é mais horizontal, o que acarreta contração muscular
menos eficiente com aumento do trabalho respiratório.
Vias aéreas: aumento da resistência ao fluxo nas pequenas vias
aéreas predispõe obstrução e colabamento, quando inflamadas
ou expostas a irritantes, levando a hiperinsuflação pulmonar,
alteração na relação ventilação-perfusão e aumento do trabalho
respiratório.
Parênquima: há menos poros de comunicação entre os alvéolos
(poros de Kohn) e os bronquíolos alveolares (canais de
Lambert), o que diminui a ventilação colateral e predispõe a
atelectasia; parênquima pulmonar é mais rígido, o que aumenta
o trabalho respiratório e predispõe a evolução mais rápida para
falência respiratória.
F A T O R E S I M U N O L Ó G I C O S
A imaturidade do sistema imunológico no primeiro ano de vida,
influenciada pelo potencial genético e fatores ambientais e
relacionados com o desenvolvimento infantil podem estar
implicados na susceptibilidade individual à sibilância em
crianças pequenas.
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S E
P E S S O A I S D E A T O P I A
o estudo PEAK mostrou alta prevalência de sensibilização a
aeroalérgenos em lactentes com risco elevado para asma.
A presença de atopia familiar e pessoal é um fator de risco para
asma e é um dos fenótipos mais associados às formas mais
graves de sibilância na infância - assim, há maior chance de
sibilância no primeiro ano de vida nas crianças cujas mães, pais
e irmãos tinham diagnóstico de asma.
G Ê N E R O M A S C U L I N O
A a sibilância é mais prevalente nos lactentes masculinos em
função do menor calibre das vias aéreas nessa idade, maior
prevalência de atopia e de hiperresponsividade brônquica.
o efeito protetor do aleitamento materno exclusivo na
asma em escolares, na sibilância do lactente e do pré-
escolar é controverso, mas foi evidenciado em alguns
estudos no Brasil.
TEORIA DA HIGIENE
Uma criança geneticamente atópica quando exposta nos
primeiros meses de vida (período de desenvolvimento do
sistema imunológico) a antígenos de algumas bactérias e de
animais de fazenda, pode reduzir a probabilidade de
manifestar asma devido ao desvio na diferenciação de
linfócitos T de T helper 2 (TH2) para T helper 1 (TH1), que
estimulam a produção de IgG4, atuando contra agentes
infecciosos, em detrimento aos TH2, responsáveis pelo
estímulo à produção de IgE pelos linfócitos B. 
o consumo de antibiótico no período neonatal aumentou o
risco de sibilância em 2,8 vezes.
A exposição intrauterina ao tabagismo passivo determina
redução da função pulmonar no recém-nascido e aumenta o
risco de desenvolver infecção respiratória associada a sibilos
que ocorre devido a inflamação. No período pós-natal, os
efeitos podem decorrer da irritação no trato aéreo, há
alteração da produção de citocinas, função das células
mononucleares e da imunidade inata.
F I S I O P A T O L O G I A
L A Y A N E S I L V A
B A I X A R E N D A
A exposição a fatores de risco ambientais, principalmente
associados a baixa renda e às condições socioeconômicas.
A sibilância é um fenômeno produzido pela obstrução em
grandes vias aéreas, quando o fluxo de ar, elevado nesses locais,
passa por uma zona de semiobstrução, produzindo uma
vibração na parede da via aérea que se transmite ao ar
circundante, caracterizando um som agudo contínuo (sibilo). 
Outras formas de obstrução incluem compressão extrínseca de
grandes vias aéreas por corpo estranho ou massas, obstrução
intrínseca da via aérea por corpo estranho ou tumor, flacidez da
via aérea por malacia congênita ou adquirida.
P R E M A T U R I D A D E E B A I X O P E S O A O
N A S C I M E N T O
Ambos são fatores de risco para o comprometimento da função
pulmonar, bem como a displasia broncopulmonar reduz a
função pulmonar aos 7 anos.
T A B A G I S M O P A S S I V O E P O L U I Ç Ã O
A M B I E N T A L
A exposição materna à fumaça de cigarro durante a gestação
altera o desenvolvimento pulmonar fetal, causando diminuição
da função pulmonar e aumentandoo risco de sibilância nos
primeiros anos de vida.
I N F E C Ç Õ E S R E S P I R A T Ó R I A S
as infecções virais podem ser indutoras de sibilância ou
protetoras para asma de origem alérgica na criança maior.
quanto ao risco de desenvolver asma pela infecção precoce
pelo VSR, um estudo demonstrou predisposição para asma
aos 7 anos, outros mostraram falta de associação entre este
vírus e asma.
rinovírus tem sido associado com o desenvolvimento de
asma, com um risco de cerca de 10 vezes maior.
As infecções virais frequentemente estão associadas à
sibilância, sendo considerada as principais responsáveis pelas
exacerbações de asma nos primeiros dias de vida.
A queixa de “gripe o ano todo” é muito comum em crianças que
começam a frequentar a escola, entretanto, eles não ficam
gripados o ano todo, eles podem ter de 7-9 episódios de gripe no
ano. Associado a exposição frequente a diferentes vírus essa
criança pode ter maior dificuldade de se “curar” da gripe,
levando de 7-10 dias para melhorar. Passado o tempo de
melhora prolongado, é comum que haja nova exposição da
criança a outro vírus e o episódio gripal retorne.
Relação entre sibilância e DRGE: a DRGE pode causar doença
respiratória por aspiração de conteúdo gástrico, reflexo vagal,
aumento da reatividade brônquica, ou liberação de
taquicininas. Por outro lado, a própria doença respiratória pode
provocar RGE pelo aumento do gradiente de pressão
transdiafragmática, retificação do diafragma por
hiperinsuflação, ou uso de fármacos (metilxantinas,
simpaticomiméticos, antibióticos).
F R E Q U Ê N C I A D E C R E C H E S O U
N Ú M E R O D E I R M Ã O S
na creche, a criança está exposta a vários vírus e esses patógenos
expõem o epitélio respiratório e gera um processo inflamatório
crônico, que passa a ser um gatilho para sibilância.
C O N D I Ç Õ E S S O C I A I S
Quantidade de pessoas por cômodo, possibilidade de cômodos
pequenos (aumento da transmissão de infecção), e
comprometimento de ventilação local.
O U T R O S F A T O R E S
Inclui dieta, etnia, função pulmonar e idade.
Na pediatria, a resposta imunológica da criança com sibilância
ou atopia se configura como uma resposta Th2 que é uma via
Sinais de alerta para afastar contexto alérgico: (1) Início dos
sintomas no período neonatal (primeiros 30 dias de vida), (2)
Ausência de resposta ao tratamento de manutenção, (3)
Vômitos e diarreia associados aos sintomas respiratórios, (4)
Sinais focais à ausculta pulmonar ou à ausculta cardíaca
alterada (crepitações), estridor, baqueteamento digital, baixo
ganho de peso (ou emagrecimento), (5) Hipoxemia sem
contexto infeccioso (baixa saturação), (6) Alterações focais ou
persistentes na radiografia de tórax.
L A Y A N E S I L V A
eosinofílica, por isso, espera-se que as crianças desenvolvam
quadro de eosinofilia, já o adulto tende a ter uma resposta
neutrofílica. Esse desequilíbrio da resposta inflamatória
provoca um quadro de edema brônquico, secreção de muco e
contração da musculatura, sendo as principais queixas: tosse ,
sibilância e esforço respiratório.
A B O R D A G E M D I A G N Ó S T I C A
O diagnóstico da asma é difícil nessa faixa etária por isso deve
ser estabelecido após exclusão de outras causas mais raras e
graves, quase sempre acompanhadas de sinais de alerta que
devem ser pesquisados na história clínica e no exame físico, por
isso os pacientes devem ser divididos em 2 grupos a fim de
identificar os lactentes com maior risco de gravidade e
direcionando o diagnóstico.
CRITÉRIOS: (1) Sibilância recorrente, (2) Múltiplos
deflagradores, (3) Resposta a BD, (4) HF, (5) Atopia, (6)
Radiografia “inocente”, (7) Ausência de diagnósticos
alternativo, (8) função pulmonar compatível -DVO - Normal 
ROTEIRO DE ENTREVISTA: (1) Fatores precipitantes e
agravantes, (2) Sintomas atuais, (3) Sintomas nas últimas 4
semanas-intercrises, (4) Sintomas prévios-respostas a
broncodilatador, (5) Impacto da doença, (6) Comorbidades, (7)
História familiar, (8) Ambiente.
EXAMES AUXILIARES: (1) Rx de tórax, (2) Espirometría, (3)
Teste cutâneo alérgico.
S I B I L Â N C I A C O M S I N A I S D E A L E R T A
P A R A D I A G N Ó S T I C O A L T E R N A T I V O
À A S M A
Lactentes apresentam sinais de alerta importante como
sintomas no período neonatal, crises de sibilância mais graves
com necessidade de ventilação mecânica, pneumonias
recorrentes, desnutrição, engasgo e tosse de início súbito,
diarréia crônica ou esteatorréia, vômitos e sintomas
alimentares, contato com o bacilo da tuberculose ou sinais
sugestivos de imunodeficiência. 
No exame físico há comprometimento do estado nutricional,
estridor, deformidade torácica, baqueteamento digital, sopro
cardíaco ou outros sinais de doença consumptiva - sendo
importante uma abordagem mais invasiva e específica.
S I B I L Â N C I A S E M S I N A I S D E A L E R T A
P A R A D O E N Ç A D E B A S E
Após a exclusão de qualquer possibilidade de diagnósticos
etiológicos alternativos e na ausência de quaisquer sinais de
alerta, deve-se avaliar as manifestações compatíveis com a
asma, como episódios recorrentes de tosse, sibilos e dificuldade
respiratória desencadeados por alguns fatores (frio, alérgenos,
IVAS, choro), principalmente à noite e pela manhã.
Posteriormente, determinar a frequência e intensidade dessas
crises, resposta a broncodilatadores e relato de internamentos
prévios - o intervalo intercrítico sintomático alerta para
necessidade de tratamento regular de controle se asma não
controlada - registrar antecedentes pessoais e familiares,
principalmente se houver atopia (rinite, dermatite atópica) nos
pais e irmãos, e questionar sobre outras doenças respiratórias.
segundo o GINA, o diagnóstico de asma em crianças de 5
anos pode ser fundamentado no padrão de sintomas (tosse,
sibilância, dificuldade respiratória, sintomas noturnos),
presença de fatores de risco para desenvolvimento de asma
(atopia pessoal ou familiar) e na resposta positiva ao teste
terapêutico para asma.
Além disso, é essencial pesquisa o ambiente domiciliar para
avaliar condições de higiene e saneamento, presença de mofo,
animais de estimação e quantidade de crianças na casa - o exame
físico em geral é normal com alguns sinais cutâneos de atopia.
Atenção: pacientes com condição neurológica pode sibilar por
broncoaspiração; ao ouvir um sibilo bilateral e crepitação
unilateral isso afasta asa; pode haver hipoxemia se a criança
estiver em uma crise com dispneia, e pode haver hipoxemia
crônica em pacientes com hipertensão pulmonar, fibrose cística
avançada, entre outros.
D I A G N Ó S T I C O
Os principais achados são sibilância recorrente, tosse
espasmódica noturna, desconforto respiratório e despertares
noturnos, além disso, o diagnóstico é feito a partir de
informações como resposta a broncodilatador e corticosteróide
inalado, antecedentes pessoais e familiares de atopia.
Í N D I C E P R E D I T I V O D E A S M A
Critério: 1 critério maior ou 2 menores = risco 9,8 vezes
maior de persistir com os sintomas aos 6 anos.
Lactente sibilante transitório + critério = risco 60% asma 
Lactente sibilante persistente + critérios = risco 75% de asma 
Critérios negativos = 95% de chance de não ser asmático
Composto por critérios diagnósticos com objetivo de predizer o
risco futuro de asma nos lactentes com sibilância (risco dessa
criança continuar sibilando entre 6-8 anos), sendo que a
presença de um critério maior e/ou 2 menores são preditores de
asma (sensibilidade: 41,6%; VPP: 59,1%; VPN: 90%) - esse critério
afirma que existe uma grande chance da criança que tem esses
fatores continuar sibilando entre os 6-8 anos de idade, mas o
médico está autorizado a tratar como asma.
Critérios maiores: presença de asma nos pais e dermatite
atópica na criança. 
L A Y A N E S I L V A
Critérios menores: presença de rinite alérgica, sibilância na
ausência resfriado e eosinofilia sanguínea > 4% Deve ser realizado em lactentes sibilantes por no mínimo 2
meses com uso de beta-2-agonistas inalados nas exacerbações e
tratamentode controle naqueles com > 3 episódios na mesma
estação ou crises graves, mesmo que menos frequentes,
sugerindo asma não controlada. Assim, o tratamento de
controle segue a mesma abordagem da asma e deve ser
reavaliado quanto à resposta clínica ao término dos 2 meses
iniciais, desse modo, a ocorrência de melhora clínica (controle
dos sintomas e da frequência de crises) ou piora quando o
tratamento é descontinuado fecha diagnóstico de asma.
Í N D I C E P R E D I T I V O D E A S M A
M O D I F I C A D O
Critérios maiores: dermatite atópica, pais com asma,
sensibilização a aeroalérgenos
Critérios menores: eosinofilia (>4%), sibilos sem IVAS,
sensibilização a alimentos
Foram adicionados a sensibilização a aeroalérgenos nos
critérios maiores e sensibilização a alimentos nos critérios
menores, assim estão inclusos no diagnóstico: sibilos
frequentes (> 4 crises no último ano), exclusão de outros
diagnósticos e presença de 1 critério maior ou 2 menores.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
Episódica (viral): quando é geralmente desencadeada por
infecções virais e a criança não tem tosse ou sibilância entre
os episódios - predominantemente transitória e a de
múltiplos desencadeantes relacionada à asma.
Multifatoriais (múltiplos desencadeantes): além dos
resfriados, choro, riso, variação climática, poeira, e outros
fatores provocam crises.
A partir desses critérios, a sibilância recorrente de lactentes e
pré-escolares é caracterizada baseada em sintomas, assim, a
criança tinha apenas sibilos episódicos (sibilos durante períodos
de tempo discretos, muitas vezes em associação com IVAS, cm
sintomas ausentes entre os episódios) ou sibilos com múltiplos
gatilhos (sibilos episódicos com sintomas podem ocorrer entre
esses episódios durante o sono ou com gatilhos - atividade, riso
ou choro).
1.
2.
O coorte “Prevenção e incidência de asma e alergia a ácaros” foi
elaborado para predizer asma na idade escolar antes dos 4 anos,
ela utiliza 8 parâmetros clínicos de fácil obtenção e tem bom
poder discriminatório.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
Radiografia de tórax é usada para excluir um problema que
eventualmente possa existir no aparelho respiratório (Ex:
fibrose cística). 
Teste alérgico é usado para avaliar o padrão do paciente e
tipo de alergia que ele possui, mas como não faz no SUS,
nem sempre ele é feito. 
Espirometria pode ser feita em crianças com menos de 5
anos, mas depende do seu comportamento e se consegue
seguir o protocolo no exame.
Não existe um exame patognomônico para determinar se a
criança é atópica ou sibilante recorrente por conta de uma
asma. 
T E S T E T E R A P Ê U T I C O
Embora sejam indicados, como o sistema imunológico é
imaturo nessas crianças, a avaliação de sensibilização a
alérgenos pela dosagem de IgE específica ou testes cutâneos são
menos acurados em lactentes e pré-escolares. O teste cutâneo
realizado com extratos biológicos padronizados é o mais
recomendado por ser simples, menor custo e maior rapidez no
resultado, mas a dosagem de IgE pode ser útil em pacientes com
doença cutânea, em uso de anti-histamínico ou confirmação ou
complementação dos resultados dos testes in vivo.
T E S T E A L É R G I C O
Útil na detecção de malformações, infecções e outras doenças
menos comuns.
R A I O - X D E T Ó R A X
Exames que não exigem cooperação ativa, como a técnica de
diluição de hélio e a medida da resistência das vias aéreas
por técnica do interruptor são disponíveis via de regra, para
fins de pesquisa.
Testes convencionais são também possíveis de realizar em
pré-escolares com algumas modificações de técnica.
se a criança é pequena para relatar os sintomas, ou tem
sintomas de início noturno e outras causas de sibilância
foram afastadas, recomenda-se realizar pHmetria.
Fração exalada do óxido nítrico (FENO): método não invasivo
que determina inflamação eosinofílica específica da asma, em
crianças maiores e adultos, tem bom poder discriminante entre
não sibilantes, sibilantes não recorrentes e recorrentes.
Avaliação de doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): se há
queixas de pirose ou regurgitação, indica-se o teste terapêutico
com inibidor de bomba de prótons (IBP).
T E S T E S D E F U N Ç Ã O P U L M O N A R
lactentes com sibilância persistente que não melhoram com
broncodilatadores, corticoides inalados ou sistêmicos,
devam ser submetidos à broncoscopia flexível com lavado
broncoalveolar, espirometria com compressão torácica,
monitorização de 24h do pH esofágico e estudo
videofluoroscópico da deglutição.
crianças sem eczema devem fazer teste terapêutico empírico
de supressão de alimentos se a IgE for positiva para
alérgenos alimentares.
Como tomografía computarizada de tórax de alta resolução,
broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar
podem ser úteis nos casos onde a avaliação inicial é inconclusiva
e/ ou as manifestações de doença são graves.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
I N V A S I V O S
Sibilante transitório: fumo na gravidez e prematuridade são os
principais fatores de risco, o diâmetro reduzido das vias aéreas
desde o nascimento as torna mais suscetíveis à obstrução,
quando inflamadas - essas alterações tendem a regredir em
torno do 2o ou 3o ano de vida - não há história pessoal ou
familiar de atopia, provas de função pulmonar são normais ou
pouco alteradas.
Sibilante persistente não atópico: sem evidência de atopia,
desencadeada por infecções respiratórias (principalmente
rinovírus e vírus sincicial respiratório), tende a remitir até a
pré-adolescência (pode estar presente até os 12 anos) - contém
um subgrupo de transitório que não cessaram os episódios até
os 3 anos.
Sibilante persistente atópico (relacionado com a IgE): quadro
clínico mais intenso com crises nem sempre associados a IVAS,
há história familiar e pessoal de atopia, hiperreatividade à
metacolina, sensibilização a alérgenos e função pulmonar
diminuída, tem perfil compatível com asma de início precoce.
Observam-se manifestações críticas de atopia como eczema,
rinite alérgica, conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e ou
IgE total elevados, associados a sensibilização específica
mediada por IgE no início da vida para alimentos e depois para
aeroalérgenos.
Sibilante intermitente grave: tem pouca morbidade fora do
período de doença do trato respiratório, características atópicas
e história de chiado antes dos 3 anos associado à história
familiar de asma ou eczema como fator de risco maior ou com a
presença de 2 a 3 fatores de risco menores como eosinofilia,
chiado em resfriado e rinite alérgica.
L A Y A N E S I L V A
Para se adequar a idade à doença, pode-se classificar os
episódios de sibilo baseado na tendência temporal de acordo
com o fenótipo da síndrome do lactente sibilante, assim, as
crianças podem (1) não ter sibilância, (2) ser sibilante
transitório, que tem sibilância apenas até 5 anos, (3) se começa
um pouco mais tarde e depois não tem mais, ou (4) persistente
que tem a vida toda.
A V A L I A Ç Ã O D O P R O G N Ó S T I C O E
C L A S S I F I C A Ç Ã O F E N O T Í P I C A
Causas frequentes: bronquiolite viral aguda e asma.
Causas pouco frequentes: DRGE, síndromes aspirativas (ex:
incoordenação cricofaríngea), bronquiolite obliterante,
fibrose cística, displasia broncopulmonar e tuberculose.
A SRLP tem natureza multicausal e as etiologias prováveis
devem ser investigadas de forma sistemática casos, guiada pela
anamnese e exame físico.
Causas raras: aspiração de corpo estranho, malformações
congênitas, síndrome eosinofílica pulmonar, insuficiência
cardíaca, anel vascular, fístula traqueo-esofágica,
traqueomalácia, cisto broncogênico, enfisema lobar congênito,
hiperinsuflação lobar congênito, tumores mediastinais,
discinesia ciliar, imunodeficiências e micoses pulmonares.
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
Cabe lembrar que um fator não exclui o outro, ou seja, a pessoa
pode ser sibilante persistente que começou mais cedo ou um
sibilante persistente que começou mais tarde, pode ser um
sibilante transitório que começou mais tarde.Atualmente não existe mais a classificação de leve, moderada e
grave pois o que delimita essa classificação é o espaçamento
entre as crises e sabe-se que uma pessoa com crises espaçados,
antes dita leve, pode morrer por conta da intensidade da crise.
Em casos de aspiração de corpo estranho que se instala no
pulmão e provoca sibilo, mas este é unilateral, sem períodos de
melhora e piora, normalmente mantém o sibilo o tempo todo. A
IC pode causar sibilância pelo edema pulmonar.
Sibilância induzida por vírus: sibilância recorrente ocorre em
uma grande proporção de crianças com < 5 anos, está associada
a infecções do trato respiratório superior, que ocorrem cerca de
6-8 vezes por ano, algumas infecções virais (VSR e rinovírus)
estão associadas a sibilos recorrentes ao longo da infância.
Nessa faixa etária, nem toda sibilância é asma, visto que boa
parte dos episódios de sibilância em crianças pequenas é
induzida por vírus mesmo em crianças que não tenham asma - é
essencial investigar se a sibilância é um evento isolado ou uma
apresentação recorrente de asma infantil.
Bronquiolite viral aguda: é o primeiro episódio de sibilância na
criança, é uma infecção viral, normalmente, pelo vírus sincicial
respiratório, em geral, o paciente tem dispneia, sibilância,
esforço respiratório, cansa e pode ir para o hospital pelos
sintomas ou até para a UTI porque pode ser grave. É uma
síndrome clínica comum em lactentes menores de 2 anos,
caracterizada por sintomas de infecção de vias aéreas
superiores, seguido de vias aéreas inferiores (tosse persistente,
taquipneia, esforço respiratório, apneia < 6 meses, sibilos e
crepitações). Além de sintomas gripais (febre, coriza, tosse,
espirros) nos últimos 1-3 dias, geralmente tem alguém gripado
em casa que teve contato com a criança (mãe, pai, irmãos).
Displasia broncopulmonar: doença pulmonar crônica que
acomete recém-nascidos prematuros com síndrome do
desconforto respiratório ou doença da membrana hialina,
submetidos à ventilação mecânica prolongada com níveis
pressóricos e frações inspiradas de oxigênio elevados. Similar a
bronquiolite, é uma doença da prematuridade, na qual as
crianças prematuras que nascem com 27-31 semanas (mais
acometidos) até 37 semanas, tem o desenvolvimento pulmonar
incompleto, por isso, vão precisar de O2(, o que leva a lesões,
inflamação e displasia (formação celular inadequada).
Síndrome aerodigestiva: ocorrem em crianças que tem
microaspirações, assim, são com múltiplas condições
congênitas e/ou adquiridas que afetam as vias aéreas,
respiração, alimentação, deglutição e crescimento. Em geral,
são crianças que tem malformações congênitas, como por
exemplo atresia esofágica, fístula traqueoesofágica que
provocam uma comunicação que faz com que elas aspirem
saliva ou comida.
L A Y A N E S I L V A
os beta-2 de longa duração não são recomendados pela falta
de comprovação da eficácia e segurança na faixa etária dos
lactentes.
corticoides orais e teofilina de liberação lenta são usados
como agente de controle em sibilantes graves.
a reavaliação da resposta ao tratamento a cada 8 ou 12
semanas visa ajustar a dose mínima que mantenha o
controle dos sintomas e a revisão do diagnóstico nos casos
de falha terapêutica.
A maioria das diretrizes recomendam corticosteróides
inflamatórios em doses baixas como primeira escolha de
tratamento e antileucotrienos como terapêutica alternativa.
importante ter parcimônia com o uso de corticoides
inalatórios pois, em alguns estudos, budesonida inalada
determinou prejuízo na estatura final e que estava
relacionado à precocidade de início e com a dose utilizada.
uso de azitromicina encurtou os episódios em 63,3%, sendo a
resposta mais intensa se iniciado nos primeiros 5 dias.
O tratamento deve ser específico tendo em vista a
multicausalidade da SRLP, mas caso o diagnóstico etiológico
não seja preciso o tratamento deve seguir o tratamento da asma,
assim, os sibilantes intermitentes deverão utilizar beta
agonistas pela via inalatória apenas nas crises, já os pré-
escolares sibilantes persistentes deverão receber beta agonistas
nas crises e antagonista de leucotrieno ou corticosteroide
inalatório de forma contínua.
A terapia se baseia numa estratificação de risco e sua indicação
deve ser oportuna, assim quando for tratar a sibilância
recorrente, os objetivos serão reduzir a inflamação, prevenir
eventos, função pulmonar e qualidade de vida. É importante
garantir que o paciente evolua bem com a função pulmonar,
visto que são crianças que estão em desenvolvimento, mas nem
todos os pacientes vão necessitar de tratamento farmacológico
de controle, e, se necessário, deve-se utilizar o menor número
de fármacos e a dose mínima eficaz.
T R A T A M E N T O
Profilaxia primária e secundária na asma, pois a exposição a
antígenos ambientais influencia de modo positivo a história
natural da asma e pode ter uma ação protetora. O contato com
as endotoxinas bacterianas promove, nos primeiros meses de
vida, uma estimulação imunológica no lactente que favorece o
desenvolvimento de uma imunidade em que a resposta atópica
é suprimida parcial ou completamente.
Orientações: evitar fumar no domicílio, afastar os animais de
estimação, caso a proximidade deles provoque crises, reforçar a
limpeza doméstica, evitando estabelecimento de metas rígidas
de difícil cumprimento, sobrecarga financeira com aquisição de
materiais antialérgicos.
H I G I E N E A M B I E N T A L
corticoides sistêmicos (orais) são recomendados para crise
moderadas ou graves e apresentam maior benefício quando
iniciados precocemente na crise, na dose de 1-2 mg/kg/dia de
prednisolona por 3-5 dias.
O plano de ação por escrito deve ser fornecido à família da
criança na primeira consulta e deve conter informações sobre
como identificar os sintomas iniciais de uma crise, quais sinais
de alarme para crise grave, com necessidade de atendimento em
urgência.
Tratamento das crises de sibilância: segue as mesmas
recomendações do tratamento das crises de asma, sendo
recomendados beta-2-agonistas inalados a cada 4-6 horas,
iniciados no domicílio, assim que identificada a exacerbação e
utilizado até a remissão dos sintomas.
O R I E N T A Ç Õ E S P A R A A S C R I S E S
Baseia-se na redução da inflamação na manutenção da função
pulmonar, qualidade de vida, prevenção de exacerbações e
disponibilidade de medicamentos sem ou com poucos efeitos
adversos.
T R A T A M E N T O D E C O N T R O L E
inaladores de pó não podem ser usados neste grupo etário.
menores de 4 anos devem utilizar nos espaçadores e
nebulizadores, uma máscara acoplada ao dispositivo.
crianças maiores devem utilizar preferentemente adaptador
bucal (boquilha).
agentes beta agonistas de longa ação não são recomendados
a menores de 4 anos
Devem ser utilizados preferentemente sob a forma de
inaladores dosimetrados, com espaçadores valvulados. 
I . B E T A - 2 A G O N I S T A S D E C U R T A
A Ç Ã O E C O R T I C Ó I D E S I N A L A D O S
Se houver necessidade de um fármaco poupador de
corticosteróide neste grupo, recomenda-se os antagonistas de
leucotrienos, cujo único disponível no Brasil é o montelucaste.
Beta-2 agonistas de curta ação
O broncodilatador de curta ação são medicamentos que devem
ser usados na vigência dos sintomas como medicamento de
resgate, não são de manutenção - também chamados de beta-2
agonistas (Aerolin, Salbutamol, Fenoterol, Berotec).
Os beta-2 agonistas tem como efeito colateral a taquicardia, mas
o Berotec por causar mais esse efeito, foi descontinuado, apesar
de não ser proscrito - além disso, pode haver tremor e sudorese.
Corticoide inalatório
padrão de sintomas consistente com asma (sibilo, chieira,
tosse) + sintomas respiratórios não controlados (Ex.: criança
que não consegue ir para a escola por conta das crises).
padrão de sintomas não consistente com asma + frequência
aumentada (6-8 sem) ou episódio grave (Ex: criança que
esteve na UTI por conta de sintomas respiratórios).
O primeiro tratamento de resgate é o Aerolin ou Salbutamol,
nos EUA tem o Albuterol quenão é disponível no Brasil, mas
ambos são da mesma classe (broncodilatador de curta duração -
beta-2 agonista) - se houver exacerbação importante do quadro
é necessário usar corticoide sistêmico (venoso ou oral) ou
sulfato de magnésio.
O tratamento básico para essas questões alérgicas/atópicas é o
corticóide, usado para reduzir a inflamação, no entanto,
necessita-se dos efeitos benéficos do corticoide e deve-se afastar
os efeitos colaterais, para isso foram desenvolvidos os
corticoides inalados que são as bombinhas que trazem o
benefício do tratamento atópico e dão poucos efeitos colaterais.
Entre os sibilantes recorrentes há um grupo específico que vai
fazer uso de corticoide inalado de manutenção, ou seja, a fim de
evitar que a criança tenha crise, sintomas em casa, não durma
adequadamente, etc, esse grupo é composto por crianças com:
1.
2.
L A Y A N E S I L V A
Em menores de 4 anos, não há estudos, então na bula do
remédio não pode-se usar as associações, mas tem algumas
crianças que necessitam e é prescrito, nesses casos, a criança
não passa mal mas não é prescrito porque não tem estudos, mas
para menores de 4 anos é feito beta-2 de curta duração e
corticóide inalado.
Nas consultas subsequentes após início do tratamento é
importante avaliar controle dos sintomas, adesão ao
tratamento, técnica inalatória e resposta ao CI.
Antileucotrienos
Agentes beta 2-agonistas de longa duração (LABA)
Agem na degranulação dos mastócitos na cascata inflamatória,
chamado de Montelucaste, que pode ser usado mas
normalmente não é usado como medicamento de primeira
linha, pode ser usado junto com o corticóide inalado em casos
de crianças que tem crises muito intensas. Ele tem como efeito
colateral em alguns casos: irritabilidade, distúrbios de sono e
insônia, então ao atender uma criança autista, por exemplo,
não é interessante usar Montelucaste.
Não tem indicação para menores de 4 anos.
D R O G A S D E S E G U N D A L I N H A