Epilepsia: diagnóstico e etiologia

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Neurologia
EPILEPSIA
INTRODUÇÃO
● Estima-se que acometa 65 milhões de pessoas
● Crise epiléptica não é o mesmo que convulsão → A epilepsia não é
só a crise convulsiva, ou seja, a crise tônico-clônico generalizada: o
paciente pode ficar parado, ausente ou mesmo sentir formigamentos
de forma paroxística.
● Se o paciente apresenta uma queixa de forma paroxística, ou seja, que
se apresenta como convulsões ou espasmo agudo, sempre investigar
epilepsia
É normal ter epilepsia aos 65 anos?
Sim. A incidência é grande nos primeiros anos de vida (por conta de
síndromes genéticas ou complicações da gestação) e também após 65 anos.
→ É uma doença bimodal
Qual a diferença entre convulsão e crise epiléptica?
Convulsão = crise tônico-clônico generalizada. O paciente fica rígido e se
debate
Crise epiléptica = ocorrência transitória de sinais ou sinais decorrente de
atividade neuronal excessiva e assíncrona
Toda convulsão é uma crise epiléptica mas nem toda crise epiléptica é uma
convulsão
ETIOLOGIA
Quais fatores podem provocar epilepsia?
● Infecção
● Eclampsia
● Tumor cerebral
● Trauma
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● Retirada abrupta de medicação (anticonvulsivante, antidepressivo)
● Doença cerebrovascular
Muitas vezes a etiologia é multifatorial. Ex: causa genética e estrutural.
Qual a fisiopatologia?
Há uma mudança na na rede neuronal cortical que estimula vários
neurônios a disparar de maneira excessiva → excesso de atividade
excitatória e perda de atividade inibitória. Assim as sinapses ocorrem de
maneira desregulada e excessiva. O paciente pode evoluir com
manifestações clínicas ou apenas eletrográficas.
Qual o local de acometimento mais comum?
Epilepsia do lobo temporal é a mais comum
Como investigar etiologia?
Exames de imagem, exames genéticos e laboratoriais
DIAGNÓSTICO
Inicialmente, é feito a partir da história clínica e, se necessário, utilizamos
exames como EEG e exames de imagem. Durante a anamnese, muitas
vezes, além do paciente, ouvimos o acompanhante, pois o paciente não sabe
relatar/ não lembra como a crise começou e como se comportou durante a
crise
1. Detalhar sintomas durante a anamnese
- Como foi o evento?
- O que ele sentiu?
- Houve sintomas precedentes (aura)? → esses sintomas ajudam
a identificar o início da crise e falam a favor de crise focal
2. Definir se é uma crise mesmo
- A manobra vagal pode simular uma síncope seguida de crise, e
não é epilepsia, mas sim uma síncope vasovagal. Causa: longos
períodos de pé, alteração postural, calor, alteração emocional,
síncopes tem sintomas precedentes (visão borrada, afasia, visão
turva, diaforese, desconforto abdominal…)
- CNEP: crise não epiléptica de origem psicogênica
- Delirium, tiques, estereotipias… → também não são epilepsia,
importante diferenciar
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3. Definir se a crise é provocada, sintomática aguda ou reflexa
- Crise provocada = tem algum fator causal. Ex: paciente com
hipoglicemia teve uma crise.
- Crise reflexa = crise provocada por sentido sensorial. Ex: crise
toda vez que toma banho gelado/ se alimenta
- Crise sintomática aguda: Crise que ocorre com íntima relação
temporal de até 7 dias e que agrida o SNC. Ex: AVC
hemorrágico/ isquêmico, hematoma subdural. Quando o evento
cessa, a chance da pessoa ter uma crise é muito pequena.
- Crise remota: crise depois de 7 dias da instalação de um AVC,
hematoma, etc
Critérios: (para diagnóstico é preciso pelo menos 1)
1. Pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas que ocorrem em
um intervalo maior que 24h
2. Uma crise não provocada e uma chance de pelo menos 60% de
recorrência nos próximos 10 anos
3. Diagnóstico de uma Síndrome epiléptica
Os pacientes que preenchem estes critérios devem ser medicados
Quais os fatores preditores de recorrência nos próximos 10 anos?
● A crise ocorreu a noite
● Paciente que tem tumor cerebral
● Paciente com alteração eletrográfica
Ex: Quando o paciente chega ao PS por conta de uma crise possivelmente
epiléptica, o ideal é fazer o eletroencefalograma. Se tiver alguma alteração,
como paroxismo generalizado, ele tem 60% de chance de recorrer em 10
anos.
O que é síndrome epiléptica?
Síndrome epiléptica = manifestação clínica característica + manifestação
eletrográfica característica
O que são CNEP?
Crises não epilépticas de origem psicogênicas. Porém, o paciente não finge
conscientemente os movimentos. Conscientemente, o paciente acredita que
teve crise.
O que fala a favor de CNEP?
● Curso flutuante (abalos que começam rápido e diminuem de
intensidade)
● Mexer muito a cabeça durante a crise
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● Bascular o quadril
● Em CNEP, geralmente mordem a ponta da língua, e em crises
epilépticas geralmente mordem a lateral
● Sem alterações no EEG concomitantes aos movimentos. Ou seja, não
tem alterações neurológicas que causam crise
● Muitas vezes, os pacientes com CNEP tem transtornos psiquiátricos
É difícil diferenciar, por isso, muitas vezes é necessário internar e utilizar
EEG.
Os pacientes com CNEP devem ser medicados?
A maior parte dos pacientes com CNEP são epilépticos, por isso não retire os
medicamentos por conta disso, se já estiverem tomando.
Como proceder diante de uma pessoa que teve a primeira crise?
● O primeiro evento pode ser crise sintomática aguda ou provocada.
Investigar fatores que poderiam provocar (já descritos na parte de
Etiologia)
● Depois de uma primeira crise não provocada, a pessoa tem chance de
recorrer em 30% em 5 anos. → por isso o tratamento não é indicado
● A partir da segunda crise, a chance é 75% → por isso devemos tratar
nesse momento
O que fala a favor da crise focal e o que fala a favor da crise
generalizada?
Crise focal: consegue avisar antes que ocorra a crise
Crise generalizada: geralmente não consegue avisar antes → tem um
apagão e não lembra de mais nada
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE
A crise pode ser focal, generalizada ou inclassificável
Focal
● Perceptiva/ Crises parciais simples: o paciente mantém a
consciência do estado ao seu redor, ou seja, não há comprometimento
do nível de consciência. Ex: paciente continua conversando durante a
crise. Pode ser de 4 tipos:
1. Com sinais motores (inclusive crises jacksonianas, vesivas e
posturais)
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2. Com sintomas sensoriais (inclusive visuais, somatossensitivos,
auditivos, olfativos, gustativos e vertiginosos)
3. Com sintomas psíquicos (inclusive disfasia ou alterações
dismnésias, alucinatórias e afetivas)
4. Com sintomas autonômicos (inclusive sensação epigástrica,
palidez, rubor e alterações pupilares)
● Disperceptiva/ Crises parciais complexas: não é sinônimo de perder
a consciência. A pessoa não interage, não sabe o que está
acontecendo ao redor, mas quem olha não percebe. Pode ser de 3
tipos:
1. Início como uma crise parcial simples, seguida de
comprometimento da consciência
2. Com o comprometimento da consciência desde o início
3. Com automatismos
● Focal evoluindo para tônico-clônica bilateral/ Crises parciais que
evoluem para crises generalizadas secundárias: começa com um
sintoma (ex: mal estar gástrico) e depois evoluir para convulsão
Crises epilépticas generalizadas de origem não focal (convulsivas ou
não convulsivas)
● Motor:
- Tônica: contração ou elevação bilateral dos membros. Ex:
estender os braços de maneira sustentada e manter a posição
por alguns segundos.
- Atônica: perde o movimento de uma parte do corpo
- Mioclônicas: abalos focais breves, súbitos
- Hipercinética: movimento brusco e repetitivo. Fala a favor do
acometimento de lobo frontal.
● Não motor:
- Autonômica: sensação gastrointestinal ou qualquer outra
alteração autonômica
- Crises de ausência: olhar para o nada. As crises de ausência
são desencadeadas por movimentos respiratórios. Por isso,
quando investigamos, pedimos para o paciente assoprar
durante a realização do EEG.
- Cognitiva: o paciente tem um déficit cognitivo várias vezes por
dia → sensação de déjà-vu ou jamais-vu, alucinação, sensação
de estar saindo do corpo
- Emocional: crise gelástica (começa a rir do nada)
- Sensorial:sensação de formigamento em um membro
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Normalmente, não consegue avisar antes da crise
Como investigar isso na anamnese?
Geralmente, nos casos em que o paciente não se lembra da crise,
perguntamos a ele ou ao acompanhante se ele percebe o que está
acontecendo ao redor durante a crise.
Início desconhecido: não sabemos como começa. Ex: o paciente tem a crise
dormindo e não consegue nos relatar isso.
Quando fazer um EEG?
Nas primeiras 12h
TRATAMENTO
● Utiliza-se o termo MAC (Medicação anti crise), porque entendemos que
a medicação não trata a epilepsia, e sim a crise.
● Inicialmente, fazer monoterapia com a menor dose possível. 30%
evoluem para epilepsia refratária e precisam adicionar outro
medicamento.
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● Se a epilepsia for generalizada, utilizar medicação de amplo espectro.
Medicações de amplo espectro
● Levetiracetam
● Clobazam
● Felbamato
● Lamotrigina
● Brivaracetam
● Rufinamida
● Topiramato
● Ácido valpróico
● Zonisamida
Epilepsia focal e focal evoluindo para crise tônico-clônica bilateral
● Carbamazepina
● Etosuximida
● Gabapentina
● Lacosamida
● Oxcarbazepina
● Fenobarbital
● Fenitoína
● Primidona
● Vigabatrina
Politerapia racional: associar duas medicações com mecanismos de ação
diferentes
Múltiplos mecanismos de ação
● Ácido valpróico
● Lamotrigina
● Zonisamida
Inibidor de anidrase carbônica
● Topiramato
● Acetazolamida
● Zonisamida
Quando fazer profilaxia secundária?
Ex: paciente teve AVC hemorrágico seguido de crise epiléptica. Tem
indicação de fazer profilaxia secundária? A maioria dos guidelines indicam
fazer profilaxia secundária. A profilaxia primária não é indicada.
Em crises estruturais: profilaxia secundária por 6 meses a 1 ano.
Em crises por causa infecciosa/ metabólica: profilaxia secundária por 7 dias
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Quando o paciente é classificado como epilepsia resolvida?
Quando o paciente está há 10 anos sem crise e, durante esse período,
passou 5 anos sem medicação
Quando pensar em suspender a medicação ou iniciar desmame?
Paciente há 2 anos sem crise com o uso da medicação.
REFERÊNCIAS
Merritt tratado de neurologia / Elan D. Louis, Stephan A. Mayer, Lewis P.
Rowland ; tradução Carlos Henrique de A. Cosendey ... [et al.]. 13. ed. Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2018.