Patologia Ortopédica de Joelho

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Patologia Ortopédica de Joelho 
Lesões Condrais de Joelho 
 Tecido desprovido de vascularização, inervação ou sistema linfático 
 “Uma vez destruída não regenera” 
 Essencial para viabilidade e função de articulação 
Lesão com pico bimodal: 
 Jovens  traumática 
 Idosos  degenerativa (desgastes) 
Prevalência: 
 5-10% dos jovens (15-24) têm lesão condral 
 80% > 55 anos têm lesão condral 
Quadro clínico: 
 Dor, derrame articular, sintomas mecânicos 
 Lesão femoral ou tibial  dor interlinha, piora com carga 
 Lesão patelar  dor para ajoelhar, sentar, subir escadas (flexão) 
Exames complementares: 
 Rx AP (com apoio), Rosenberg (posterior), perfil, axial patela 
 RMN: localiza e mede tamanho da lesão 
o Podem mostrar: defeitos condrais e lesão condral em corte axial de patela com edema ósseo em 
crista de patela 
Classificação: 
 Outerbridge 
0 – cartilagem normal 
1 – amolecimento 
2 - fissuras não chegam ao osso subcondral e < 1,5cm de diâmetro – não tem acometimento 
biomecânico importante 
3 – fissuras até osso subcondral ou >1,5 cm de diâmetro 
4 - exposição osso subcondral 
Tratamento: 
 Conservador 
 Baseado na diminuição de carga 
 Perda de peso, alteração de atividades 
 Reforço muscular 
 Órteses 
 Analgesia 
 Cirúrgico 
 Desbridamento 
 Microperfurações 
 Transplantes de cartilagem 
 Terapia celular 
 Agentes farmacológicos indutores de crescimento 
 
 
 
Paliativo 
Restaurador 
Microperfurações: 
 Usado para lesões pequenas (2cm) 
 Pacientes de baixa demanda 
 Há penetração em osso subcondral vascular, com 
formação de fibrocartilagem protetora 
(“recapamento”), não é igual a cartilagem hialina 
Transplante autólogo: 
 Pacientes jovens de alta demanda – atletas de alto 
rendimento 
 Preferência até 2 cm (lesões pequenas) 
 Tira plugs osteocartilaginosos do próprio fêmur de 
uma região não de carga e coloca em uma região de 
carga 
Aloenxerto: 
 Plug ósseo de doador cadáver, com recorte da 
lesão, igual a região receptora do paciente. 
Geralmente usado em lesões mais extensas. O 
problema é que necessita de hospital com banco 
de tecido. 
 
 
Implante de condrócitos autólogos (cultura) 
 Fazia hipertrofia e formava um “osso”, tendo 
progressão da lesão – matrizes tridimensionais de 
condrocitos. Se faz com célula de gordura ou célula 
sanguínea por meio de terapia celular 
 
Lesões Meniscais 
Funções dos Meniscos 
 Preenchedor articular (incongruências) 
 Lubrificação 
 Nutrição cartilagem 
 Amortecedor de impacto 
 Distribuição carga 
 Diminuição de 40% da área de contato após ressecção menisco medial 
 Estabilizadores 
 Meniscectomia causa instabilidade se lesão 
ligamento cruzado anterior associada 
 Menisco Medial é importante estabilizador da 
translação anterior da tíbia, ao contrário do 
MLateral que possui menos fixação (hiato 
poplíteo) 
Anatomia 
 Forma de crescente 
 Fibras circunferenciais (principais) e radiais 
 Observar relação dos meniscos com tendão de 
poplíteo, Ligamento cruzados e ligamento 
meniscofemoral anterior (Humphrey) e posterior 
(Wrisberg). 
 
 Zonas de vascularização meniscal: 
1- vermelha-vermelha - melhor recuperação 
2- vermelho-branca – menor vascularização – até aqui, não tem como fazer sutura 
3 – branca-branca não tem circulação – pior recuperação – não tem muito o que fazer 
 
Tipos de lesão: 
 Longitudinal 
 Transversa, obliqua 
 Combinada (long+transv) 
 Associada com cisto perimeniscal 
 Associada com menisco discoide 
 
Lesão em alça de balde 
 Lesão longitudinal extensa no corno anterior até o posterior do menisco. 
 Rotura, em geral longitudinal vertical ou oblíqua, onde a parte central do menisco forma 
um fragmento livre que se desloca em direção à porção central da articulação, na região 
intercondilar. 
 A região fica luxada como se fosse uma alça. 
 Na artroscopia se vê que o menisco que deveria estar em posição mais periférica fica 
no intercondilo 
 
 
Quadro clínico: 
 Há dois tipos básicos 
o Joelho bloqueado 
 Quase sempre por alça de balde, mas não é patognomônico, 
 Pode ser corpo livre, tumor (com bloqueio de quadríceps) ou pseudobloqueado (espasmo dos 
isquiotibiais, hemorragia adjacente à cápsula posterior), derrame articular volumoso. 
o Não bloqueado 
 Dor (intrerlinha articular posterior, anterior ou corpo) 
 Edema ou edema 
 Estalidos e cliques 
 Bloqueio 
 Falseio – giving way – perde função estabilizadora 
Testes: 
 
 McMurray (clique palpável) 
 
 
 
 
 
 Apley = distração e compressão com rotação externa (menisco 
medial) e interna (menisco lateral) 
 Bragard 
 Steinmann’s 
 Helfet’s 
 Merke’s 
 Duck walk 
 Bohler’s 
 
Exames de imagem: 
 Rx 
 Excluir corpos osteocartilaginosos livres e porções ósseas, bem como ver porções ósseas dentro do 
menisco 
 Artrografia 
 RMN 
 Grau I- sinal globular dentro do menisco 
o Grau II- sinal linear sem atingir superfície articular 
o Grau III- sinal linear que atinge superfície articular. 
 
Tratamento lesão aguda: 
Menistectomia – deixar sem ângulo protuso de clivagem 
Quando vertical: menistectoma parcial 
Quando lesão obliqua: tira uma parte do menisco lesada (retirada em 
flap). 
Objetivo: deixar uma lesão sem ângulos protusos, sem ângulo de 
clivagem para não deixar romper. 
 
 
 
 
Transplante meniscal – precisa de banco de tecido e com tecido adequado – precisa de 
porcentagem adequada para peso, altura, sexo... 
Até 10% para mais ou menos é aceitável para receber e doar 
Plugs osseos – pode precisar tirar fragmento de osso. 
 
 
Lesões do mecanismo extensor 
 Fraturas da patela 
 Lesões do quadríceps 
 Lesões do tendão patelar 
 
Fratura de Patela: 
 Aproximadamente 1% das fraturas do esqueleto. 
 Trauma direto / indireto (pancada) / combinado (contração excêntrica do quadríceps junto) 
o Queda sobre joelho fletido - direto 
o Contração excêntrica do quadríceps 
o Trauma direto em acidentes de automóvel 
Clínica: 
 Dor / edema / hemartrose 
 Impossibilidade ou dificuldade de deambular 
 Incompetência do mecanismo extensor (extension lag) 
 Escoriação na região anterior do joelho – buraco na região do trauma 
Diagnóstico: Radiografia simples 
 Supero-lateral é indolor, é núcleo de ossificação acessório (patela bipartida), parece fratura 
mas não é. 
 Dica: a fratura não costuma quebrar de forma arredondada 
 AP + P (30º) + Axial da patela (Merchant) 
 Atenção a patela bipartida 
 Mais comum descrever como transversa deslocada ou não deslocada, polo inferior, 
cominuta vertical, cominuta sem deslocamento ou osteocondral 
Tratamento 
 Conservador 
o Fratura não deslocada 
o Integridade do mecanismo extensor (manter a perna estendida e tirar o apoio, se a perna não cair é 
porque o mecanismo está mantido.) 
o 3-4mm separação / 2-3mm degrau articular 
o Gesso cruro-maleolar por 4-6 semanas em extensão 
o Fisioterapia posterior 
 Cirúrgico – acima de 5 mm de separação ou > 3mm de degrau articular 
o Cerclagem 
o Bandas de tensão – cerclagem associada a bloqueio de fratura com fios de Kirschner 
 Princípios de banda de tensão – enlaço com arame – transforma forças de distração em 
forças de compressão, liberando ligeiramente a carga do paciente e a movimentação em 
extensão 
o Patelectomia total (quando não tem mais como juntar os fragmentos ósseos) / parcial (perda 20-30% 
força) 
Lesões de quadríceps: 
 Pacientes idosos 
 Doenças sistêmicas (Lúpus, diabetes, gota, uremia, hiperparatireoidismo) 
 Uso de esteroides 
 Lesão entre Junção musculo-tendínea e osteo-tendínea 
Clínica: 
 Dor 
 “Extension lag” – déficit de extensão 
 “Gap” palpável supra-patelar 
 Hemartrose 
 Patela baixa 
Diagnóstico = CLÍNICA! 
 Exame físico 
 Ecografia pode auxiliar 
 RM (exceção) – geralmente em pacientes com doença crônica 
Tratamento: 
 Conservador 
o Indicação: Lesão parcial, com mecanismo extensor íntegro 
o Imobilização em extensãopor 6 semanas 
o Fisoterapia posterior 
 Cirúrgico 
o Sutura direta 
o Reforço (Scuderi) 
o Técnica de Codivilla – usada para ruptura crônica, feita por desbridamento + alongamento + reforço. 
 Enxerto do quadríceps com “folheto simples” do reto femoral ou pegando toda a extensão do 
quadríceps com flap em região superior ou em “VY” (abre e escorrega para baixo para alcançar 
o defeito que não deixava fazer sutura direta. Enxerto dos flexores fazendo túnel, fazendo 
aumento do reforço– mais comum é sutura primária com pontos ósseos 
Lesões do tendão patelar: 
 Pacientes jovens / atletas 
 Doenças crônicas 
 Junção ligamento-patela 
 Lesão crônica (Tooth-sign) 
Clínica: 
 Dor 
 Déficit de extensão 
 Patela alta – rompe no colo inferior do quadríceps puxa para 
cima 
 Derrame articular 
Tratamento da Lesão aguda 
o Reparo direto – reinserção com fio inabsorvíel transpatelar 
o Permitir 90-100º de flexão 
o Evitar patela baixa (polo inferior toca teto do intercôndilo a 45º de flexão) 
Evolução na Artroscopia: 
 Enxerto de flexores para casos primários, com mínima incisão (até 2 cm) 
 Portais artroscopicos 
Lesões de Ligamento Cruzado Anterior 
Anatomia do LCA: 
 Origem: face posterior e medial do côndilo femoral lateral 
 Dimensões: largura aproximada de 11mm, comprimento de 38 
mm 
 Inserção tibial ampla e em forma de leque 
 Local: ântero-lateralmente à espinha tibial medial, mantendo 
relação com o corno anterior do menisco lateral. 
 2 feixes do LCA: 
1. Ântero-medial: tensiona em flexão, mais longa. Mais 
isométrica. 
2. Póstero-lateral que se tensiona quando o joelho está 
em extensão. 
 Os cruzados são estruturas intra-articulares e extra-sinoviais 
 Irrigação: principalmente da artéria genicular média 
 Inervação: ramo do nervo tibial. 
 LCA é estabilizador primário da tíbia anteriormente, quem segura a transação anterior da tíbia. 
Lesões do LCA: 
 São lesões comuns em atletas jovens (20-30 anos). 
 Ocorre também em sedentários em acidentes automobilísticos ou quedas. 
 Mais comum no sexo feminino (na mesma atividade) – 8x mais, pelo valgo fisiológico, pelo estreitamento do 
intercôndilo, pela musculatura geralmente menos desenvolvida, pela atividade hormonal. 
 No entanto: instabilidade anterior decorrente da lesão é mais comum em homens. As mulheres rompem 
mais, mas nem sempre vão sentir o falseio (instabilidade). 
 História: 
o Normalmente paciente refere torção no joelho com mecanismo em valgo e rotação externa com joelho 
levemente fletido. 
o Trauma ocorre durante atividade esportiva (futebol). 
o Paciente relata ouvir (“sentir”) um estalido durante a torção (90% dos casos). 
 Evolução: 
o Quadro evolui com dor importante e derrame articular (70-80% das hemartroses agudas há lesão do 
LCA). 
o Muito difícil exame físico nesta fase pela dor importante e pelo próprio derrame articular. Ideal é realizá-
lo após 2 semanas. 
 Na emergência: 
o Se for necessário realizar alguma manobra prefere-se o Lachman por ser a menos dolorosa ao 
paciente. 
o Rx na urgência é mandatório para avaliar lesões ósseas como o arrancamento da espinha tibial, ou 
uma fratura de Segond (ligamento antero-lateral). 
 Exame físico: 
o Realiza-se os testes clássicos para avaliação do LCA 
o Lachman, gaveta anterior, pivot-shift (McIntoch), Losee, Jerk test (Hughston ). 
 Exames de imagem: 
o Rx para avaliação de lesões ósseas. 
o RMN 
 Sensibilidade de 92 a 96% e especificidade de 92 a 98% 
 Às vezes lesões parciais podem causar alteração na RMN 
 Obs.: Exame físico eficácia diagnóstica de 99% e RMN de 98%. 
 Lesões associadas: 
o Meniscais 
 Lesão do menisco lateral é maior do que a do menisco medial na lesão aguda do LCA (20% 
mais) 
 Paciente com persistência da instabilidade pós lesão: lesão do menisco medial é mais comum 
o Tríade infeliz de O’Donoghueque consiste em lesão do LCA + LCM + menisco medial. 
o LESÕES ASSOCIADAS: 
o Meniscais: lesão do menisco lateral é maior do que a do menisco medial na lesão aguda do LCA (20% 
mais). Paciente com persistência da instabilidade pós lesão: lesão do menisco medial é mais comum. 
o Tríade infeliz de O’Donoghueque consiste em lesão do LCA + LCM + menisco medial. 
o Quando há lesão do LCA o menisco medial torna-se o principal restritor da translação anterior da tíbia, 
sendo submetido a grandes forças. Isto explica o aumento da incidência da lesão menisco medial em 
joelhos instáveis. Essa lesão indica tratamento precoce, sem deixar cronificar 
o RMN exame de escolha para avaliação das lesões associadas. 
 Tratamento: 
o Pacientes sedentários com mais idade, que não apresentam instabilidade clínica, podem ser tratados 
de forma conservadora, com reforço muscular e fisioterapia (satisfação 80%). 
o Tratamento cirúrgico deve ser protelado para 2-3 semanas após o trauma pelo risco de artrofibrose se 
feito precocemente. Porque a cirurgia é um novo trauma ao joelho. 
Gonartrose 
 Joelho é a articulação mais afetada por artrose. 
 Pode ser primária ou secundária (lesão meniscal, lesão ligamentar, fratura osteocondral, fratura de patela, 
fratura de fêmur, fratura da tíbia). 
o Primária – não tem uma causa definida, ocorrendo em pacientes idosos. 
o Secundária- ocorre por um fator definido que pode ser: infecção, trauma, lesões ligamentares, 
doenças reumáticas, fatores genéticos, desvios angulares (valvo, varo). 
 46% das artroses em pacientes acima de 60 anos é no joelho. 
Quadro clínico: 
 Dor que piora com esforços. Alivia com repouso 
 Edema eventual 
 Hipotrofia do quadríceps 
 Marcha em flexão e rotação interna 
 Crepitação a mobilização passiva e ativa 
 Limitação da ADM. 
 Dor pode ser por: 
 Hipertensão medular (osso subcondral é bem inervado e pode ser ocasionado microfraturas, periósteo 
também e bem inervado) 
 Sinovite 
 Microfraturas do osso subcondral 
 Estiramento das terminações nervosas no periosteo dos osteófitos 
 Contato osso-osso subcondral (estimulo aos periosteos) 
 Espasmo muscular. 
Classificação (Albach, Keyes e Goodfellow): 
 Grau 1- AP mostra redução do espaço articular 
 Grau 2- AP mostra obliteração do espaço articular 
 Grau 3- AP mostra atrito no plano tibial, e P mostra porção posterior do platô intacta menor que 5 mm. 
 Grau 4- AP mostra atrito de 5 mm a 10 mm, e P mostra atrito se estendendo a porção posterior do platô 
(com osteofito e contato ósseo) 
 Grau 5- AP mostra subluxação da tíbia, e P mostra subluxação anterior da tíbia maior que 10 mm. 
Tratamento: 
 Conservador: fisioterapia, analgesia, perda de peso e codroprotetores. 
o Tratamento fisioterápico: 
 Ganho de ADM e alongamentos – ajudam na manutenção da função, diminuição do edema, 
prepara o membro para exercícios. 
 Exercícios de força- para o quadríceps. Cuidar os exercícios com ampla ADM, no início 
preferência para os isométricos. 
 Fisioterapia com choque, US e infravermelho – não pode ser isolado 
o Condição aeróbica- preconiza-se bicicleta, natação, caminhadas leves. Evita-se exercícios de 
impacto mais fortes. 
o Peda de peso - cada 1kg de peso representa 3kg aproximadamente em cada joelho. 
o Uso de orteses- podem ter benefícios para algum pacientes, mas não há comprovação científica. 
o Uso de bengala- usado no lado contralateral reduz em até 50% a carga no joelho afetado. 
o Hidroterapia- tem efeito relaxante, calor estimula circulação, diminuição do edema, efeito sedativo 
nas terminações nervosas. Problemas de pele e cardiovasculares pode contraindicar. 
o Uso de calor- analgesia pela inibição das terminações nervosas, relaxamento muscular, aumento da 
circulação local. 
 Superficial: com uso de infravermelho, bolsa de agua ou gel, ultrasom, ondas curtas. Cuidar 
queimaduras. 
 Profundo: ondas curtas, radiação via eletrodos, ultrassom. 
 Gelo: sinovite importante 
o Ultrassom- efeito de relaxamento, cicatrização,altera permeabilidade da membrana promovendo a 
síntese de colágeno. 
o Acupuntura, TEN, uso de gelo são outras modalidades. Aliviam a dor. Gelo deve ser usado por 15-
20min. 
o Analgesia – 
 Acetaminofen – muito usado em astrose, sendo a primeira escolha em grande parte dos 
pacientes, por apresentar poucos efeitos adversos em relação aos AINES clássicos, baixo 
preço, bem tolerado. 
 AINES – tanto os comuns como os seletivos da COX 2, são muito usados. Cuidar efeitos 
adversos como sangramento gastrointestinal, IR, efeitos cardiovasculares, e hepáticos. 
o Corticóides – usados quando as outras alternativas não tiveram bom resultado. Devem ser realizadas 
a cada 4 – 6 semanas quando necessário. Pode ter efeito destrutivo na cartilagem se feito 
localmente. Riscos como infecção (raro), pele escura no local. Indicado em dores agudas. 
 Triansinolona é um corticoide específico para tratamento de gonartrose, é o “menos ruim” de 
ser usado 
o Agentes condroprotetores- ácido hialurônico, sulfato de glicosamina e condroitina 
o Ácido hialurônico – visco suplementação. Efeito anti-inflamatório, anabolismo. Aumento da elasticidade 
e viscosidade do líquido sinovial. Diversos estudos mostraram ser superior ao placebo. Mas ainda não 
se sabe as indicações corretas, doses, intervalos das aplicações. Há risco leve de infecção. Deve ser 
aplicado a cada 9 meses até 1 x ano – melhora no sintoma da artrose, deixando a prótese para mais 
tarde. 
o Sulfato de glicosamina- (1.5g) - substrato para produção de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico. 
Estudos mostram que há alivio da dor e também um efeito protetor. 
o Sulfato de condroitina (1.2g) – efeito antiinflamatório, inibe a ação enzimática na cartilagem. 
Elasticidade da cartilagem. 
 Tratamento cirúrgico- Tratamento da cartilagem, Desbridamento artroscópico, Osteotomias, Próteses 
o Desbridamento artroscopico: Faz-se lavagem, condroplastia, trata a lesão meniscal, retirada de corpos 
livres, retirada de osteófitos. 
 
 
 Osteotomias: 
 Indicações: 
 Dor que interfere no dia a dia em paciente com artrose unicompartimental 
Fatores que indicam bom resultado: 
 Sintomas de início recente (pode ter trauma 
associado) 
 Dor medial 
 Derrame 
 Alinhamento nomal 
 Estável (sem lesões ligamentares) 
 Lesão unicompartimental 
 Corpos livres e osteófitos 
 Lesão tipo 1 e 2 de cartilagem 
 Flap meniscal 
 Sinais de Fairbank (edema ósseo) 
Fatores que indicam mal resultado: 
 Sintoma de início insidioso 
 Dor ao repouso 
 Mais de uma artroscopia 
 Dor lateral 
 Sem derrame 
 Mal alinhamento 
 Instabilidade 
 Bi ou tricompartimental 
 Osteófitos irrelevantes 
 Lesão grau 3 e 4 de cartilagem 
 Lesão degenerativa do menisco 
 Varo ou valgo com artrose em 1 compartimento 
 Boa musculatura e paciente disposto ao pós operatório 
 Bom status vascular 
 Paciente abaixo de 60 anos 
 Estabilidade ligamentar 
 Mínimo 90º de ADM. 
 Limite de 15º de varo e de 10º de valgo. 
 Estagio 1 ou 2 de artrose 
 
 Contraindicações: 
 Artrose no outro compartimento ou meniscectomia 
 Subluxação lateral da tíbia mais que 1 cm 
 Contratura em flexão maior que 15 º 
 Menor que 90º de flexão 
 Osteófito posterior na tíbia 
 Pinçamento articular posterior 
 Artrose femoropatelar grave. 
 Deformidade acima de 20º. 
 Doença inflamatória 
 
 
 
 
Objetivo é distribuir a carga para o 
compartimento menos comprometido 
Bons resultados em até 10 anos (80%)