PNEUMONIA BRUNNER

Prévia do material em texto

A	 pneumonia	 é	 uma	 inflamação	 do	 parênquima	 pulmonar	 causada	 por	 diversos	 microrganismos,
incluindo	bactérias,	micobactérias,	 fungos	e	vírus.	A	pneumonite	 é	um	 termo	mais	 geral	que	descreve
um	processo	 inflamatório	 no	 tecido	 pulmonar,	 capaz	 de	 predispor	 ou	 de	 colocar	 o	 paciente	 em	 risco
para	a	invasão	microbiana.	A	pneumonia	e	a	influenza	constituem	as	causas	mais	comuns	de	morte	por
doenças	 infecciosas	 nos	 EUA.	 Juntas,	 respondem	 por	 quase	 60.000	 mortes	 por	 ano	 e	 constituem	 a
oitava	causa	principal	de	morte	nos	EUA	(Minino,	Heron,	Murphy,	et	al.,	2007).
Classificação
As	 pneumonias	 são	 classificadas	 em	 pneumonia	 adquirida	 na	 comunidade	 (PAC),	 pneumonia
adquirida	 no	 hospital	 (nosocomial)	 (PAH),	 pneumonia	 no	 hospedeiro	 imunocomprometido	 e
pneumonia	 por	 aspiração	 (Tabela	 23.1).	 Existe	 uma	 superposição	 no	modo	 pelo	 qual	 as	 pneumonias
específicas	são	classificadas,	uma	vez	que	podem	ocorrer	em	diferentes	ambientes.
Pneumonia	Adquirida	na	Comunidade
A	 PAC	 ocorre	 no	 contexto	 comunitário	 ou	 dentro	 das	 primeiras	 48	 h	 após	 hospitalização	 ou
institucionalização.	A	necessidade	de	hospitalização	para	PAC	depende	da	gravidade	da	pneumonia.	Os
agentes	 etiológicos	 da	 PAC	 que	 exigem	 hospitalização	 são,	 com	mais	 frequência,	 S.	 pneumoniae,	 H.
influenzae,	Legionella,	Pseudomonas	aeruginosa	e	outros	bastonetes	gram-negativos.	O	agente	etiológico
específico	é	identificado	em	cerca	de	50%	dos	casos.	Estima-se	que	ocorram	mais	de	915.000	episódios
de	 PAC	 anualmente	 em	 adultos	 com	 65	 anos	 de	 idade	 ou	 mais	 nos	 EUA	 (Mandell,	 Wunderink,
Anzueto,	et	al.,	2007).
O	S.	pneumoniae	(pneumococo)	constitui	a	causa	mais	comum	de	PAC	em	indivíduos	com	menos	de
60	 anos	 de	 idade	 sem	 comorbidade	 e	 naqueles	 com	 60	 anos	 de	 idade	 ou	 mais	 apresentando
comorbidade.	 O	 S.	 pneumoniae,	 um	microrganismo	 gram-positivo	 que	 reside	 naturalmente	 no	 trato
respiratório	 superior,	 coloniza	 o	 trato	 respiratório	 superior	 e	 pode	 provocar	 infecções	 invasivas
disseminadas,	pneumonia	e	outras	infecções	do	trato	respiratório	inferior,	bem	como	infecções	do	trato
respiratório	 superior,	 como	 otite	 média	 e	 rinossinusite.	 Pode	 ocorrer	 na	 forma	 lobar	 ou
broncopneumônica	 em	 pacientes	 de	 qualquer	 idade	 e	 pode	 desenvolver-se	 após	 uma	 doença
respiratória	recente.
O	H.	influenzae	causa	um	tipo	de	PAC	que	frequentemente	acomete	indivíduos	idosos	e	aqueles	com
doenças	comórbidas	(p.	ex.,	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica	[DPOC],	alcoolismo,	diabetes	melito).
A	apresentação	é	indistinguível	daquela	de	outras	formas	de	PAC	bacteriana	e	pode	ser	subaguda,	com
tosse	ou	febre	baixa	por	várias	semanas	antes	do	estabelecimento	do	diagnóstico.
A	 pneumonia	 por	 micoplasma	 é	 causada	 pelo	 M.	 pneumoniae.	 A	 pneumonia	 por	 micoplasma
dissemina-se	por	gotículas	respiratórias	através	de	contato	interpessoal.	Os	pacientes	podem	ser	testados
para	 anticorpos	 antimicoplasma.	 O	 infiltrado	 inflamatório	 é	 principalmente	 intersticial,	 em	 lugar	 de
alveolar.	Dissemina-se	por	todo	o	trato	respiratório,	incluindo	os	bronquíolos,	e	tem	a	característica	de
uma	 broncopneumonia.	 É	 comum	 a	 ocorrência	 de	 otalgia	 e	 miringite	 bolhosa.	 Pode	 ocorrer
comprometimento	da	ventilação	e	difusão.
Os	 vírus	 constituem	 a	 causa	mais	 comum	de	 pneumonia	 em	 lactentes	 e	 crianças,	 porém	 são	 causas
relativamente	 incomuns	 de	 PAC	 em	 adultos.	 Nos	 adultos	 imunocomprometidos,	 o	 citomegalovírus
constitui	 o	 patógeno	 viral	 mais	 comum,	 seguido	 do	 herpesvírus	 simples,	 adenovírus	 e	 vírus	 sincicial
respiratório.	O	 estágio	 agudo	 da	 infecção	 respiratória	 viral	 ocorre	 dentro	 das	 células	 ciliadas	 das	 vias
respiratórias,	 seguido	 de	 infiltração	 da	 árvore	 traqueobrônquica.	 Na	 pneumonia,	 o	 processo
inflamatório	 estende-se	 para	 dentro	 da	 área	 alveolar,	 resultando	 em	 edema	 e	 exsudação.	 Com
frequência,	 é	 difícil	 distinguir	 os	 sinais	 e	 sintomas	 clínicos	de	uma	pneumonia	 viral	 daqueles	de	uma
pneumonia	bacteriana.
Pneumonia	Adquirida	no	Hospital
A	PAH,	 também	conhecida	como	pneumonia	hospitalar	ou	nosocomial,	 é	 definida	 como	o	 início	de
sintomas	de	pneumonia	dentro	de	mais	de	48	h	após	a	admissão	de	pacientes	sem	nenhuma	evidência
de	 infecção	 no	 momento	 da	 internação.	 A	 PAH,	 que	 constitui	 a	 infecção	 hospitalar	 mais	 letal,	 é
responsável	 por	 cerca	 de	 15%	 das	 infecções	 adquiridas	 em	 hospital	 e	 constitui	 a	 principal	 causa	 de
morte	 em	 pacientes	 com	 essas	 infecções	 (File,	 2007).	 A	 incidência	 estimada	 de	 PAH	 é	 de	 4	 a	 7
episódios	 por	 1.000	 internações	 (File,	 2007).	 A	 pneumonia	 associada	 ao	 ventilador	 (PAV)	 é
considerada	 como	um	 tipo	de	 pneumonia	 hospitalar	 associada	 à	 intubação	 endotraqueal	 e	 ventilação
mecânica.	Esse	tipo	de	pneumonia	é	definido	como	uma	pneumonia	bacteriana	que	se	desenvolve	em
pacientes	com	insuficiência	respiratória	aguda	que	estavam	recebendo	ventilação	mecânica	durante	pelo
menos	48	h.
Certos	 fatores	 podem	 predispor	 o	 paciente	 à	 PAH,	 devido	 ao	 comprometimento	 das	 defesas	 do
hospedeiro	(p.	ex.,	doença	aguda	ou	crônica	grave),	diversas	condições	comórbidas,	posicionamento	em
decúbito	 dorsal	 e	 aspiração,	 coma,	 desnutrição,	 hospitalização	 prolongada,	 hipotensão	 e	 distúrbios
metabólicos.	Os	pacientes	hospitalizados	também	são	expostos	a	bactérias	potenciais	de	outras	fontes	(p.
ex.,	 dispositivos	 e	 equipamento	 de	 terapia	 respiratória,	 transmissão	 de	 patógenos	 pelas	 mãos	 dos
profissionais	 de	 saúde).	 Numerosos	 fatores	 relacionados	 com	 a	 intervenção	 também	 podem
desempenhar	 um	 papel	 no	 desenvolvimento	 da	 PAH	 (p.	 ex.,	 agentes	 terapêuticos	 que	 levam	 à
depressão	do	sistema	nervoso	central	com	diminuição	da	ventilação,	remoção	prejudicada	das	secreções
ou	 aspiração	 potencial;	 procedimentos	 toracoabdominais	 prolongados	 ou	 complicados,	 que	 podem
comprometer	 a	 função	mucociliar	 e	 as	 defesas	 celulares	 do	 hospedeiro;	 intubação	 endotraqueal;	 uso
prolongado	 ou	 inapropriado	 de	 antibióticos;	 uso	 de	 sondas	 nasogástricas).	 Além	 disso,	 os	 pacientes
imunocomprometidos	 correm	 um	 risco	 particular.	 A	 PAH	 está	 associada	 a	 uma	 elevada	 taxa	 de
mortalidade,	 devido,	 em	 parte,	 à	 virulência	 dos	 microrganismos,	 sua	 resistência	 aos	 antibióticos	 e
distúrbio	subjacente	do	paciente.
Tabela	23.1	PNEUMONIAS	COMUMENTE	ENCONTRADAS
Tipo	(Agente
Etiológico)
Epidemiologia Manifestações	Clínicas Tratamento Complicações/Comentários
Pneumonia	Adquirida	na	Comunidade
Pneumonia
estreptocócica
(Streptococcus
pneumoniae)
Mais	prevalente	nos	meses	de	inverno
Ocorrência	mais	frequente	em	afro-
descendentes
Maior	incidência	no	idoso	e	em
pacientes	com	DPOC,	insuficiência
cardíaca,	alcoolismo,	asplenia,
diabetes	e	após	a	influenza
Principal	causa	infecciosa	de	doença
no	mundo	inteiro	entre	crianças
pequenas,	indivíduos	com	condições
de	saúde	crônicas	subjacentes	e
indivíduos	idosos
Mortalidade	em	adultos	hospitalizados
com	doença	invasiva:	14%
Início	abrupto,	aparência	tóxica,
dor	torácica	pleurítica.	Acomete
habitualmente	um	ou	mais	lobos
Infiltrado	lobar	comum	na
radiografia	de	tórax	ou	padrão
de	broncopneumonia
Não	resistente	às	penicilinas	–
penicilina	G,	amoxicilina
Resistente	às	penicilinas	–
cefotaxima,	ceftriaxona,
fluoroquinolonas
Choque,	derrame	pleural,
superinfecções,	pericardite
e	otite	média
Haemophilus
influenzae
(Haemophilus
influenzae)
Incidência	máxima	em	alcoólicos,
pacientes	idosos	em	instituições	de
cuidados	prolongados	e	clínicas	de
repouso,	pacientes	com	diabetes	ou
DPOC	e	crianças	de	<	5	anos	de	idade
Responsável	por	5	a	20%	das
pneumonias	adquiridas	na
Início	frequentemente	insidioso
associado	a	infecção	do	trato
respiratório	superior	2	a	6
semanas	antes	do	início	da
doença.	Febre,	calafrios,	tosse
produtiva.	Acomete
habitualmente	um	ou	mais
Não	produtor	de
betalactamase	–	amoxicilina;
produtorde	betalactamase	–
cefalosporina	de	segunda	ou
de	terceira	geração,
amoxicilina-clavulanato
Abscesso	pulmonar,
derrame	pleural,	meningite,
artrite,	pericardite,
epiglotite
comunidade
Taxa	de	mortalidade:	30%
lobos.	A	bacteriemia	é	comum.
Infiltrado,	padrão	de
broncopneumonia	ocasional	na
radiografia	de	tórax
Doenças	dos
legionários
(Legionella
pneumophila)
Maior	incidência	durante	o	verão	e
outono
Pode	causar	doença	esporadicamente
ou	como	parte	de	uma	epidemia
Incidência	máxima	em	homens	de
meia-idade	e	idosos,	tabagistas,
pacientes	com	doenças	crônicas,
aqueles	que	recebem	terapia
imunossupressora	e	indivíduos	em
estreita	proximidade	com	locais	de
escavação
Responsável	por	15%	das	pneumonias
adquiridas	na	comunidade
Taxa	de	mortalidade:	15	a	50%
Sintomas	semelhantes	aos	da
gripe.	Febres	altas,	confusão
mental,	cefaleia,	dor	pleurítica,
mialgias,	dispneia,	tosse
produtiva,	hemoptise,
leucocitose
Broncopneumonia,	doença
unilateral	ou	bilateral,
consolidação	lobar
Fluoroquinolona,	azitromicina Hipotensão,	choque	e
insuficiência	renal	aguda
Mycoplasma
pneumoniae
(Mycoplasma
pneumoniae)
Aumento	no	outono	e	inverno
Responsável	por	epidemias	de	doença
respiratória
Tipo	mais	comum	de	pneumonia
atípica
Responsável	por	20%	das	pneumonias
adquiridas	na	comunidade.	Mais
comum	em	crianças	e	adultos	jovens
Taxa	de	mortalidade:	<	0,1%
O	início	é	habitualmente
insidioso.	Em	geral,	os	pacientes
não	estão	tão	doentes	quanto
em	outras	pneumonias.
Faringite,	congestão	nasal,
otalgia,	cefaleia,	febre	baixa,	dor
pleurítica,	mialgias,	diarreia,
exantema	eritematoso,	faringite.
Infiltrados	intersticiais	na
radiografia	de	tórax
Macrolídio,	uma	tetraciclina Meningite	asséptica,
meningoencefalite,	mielite
transversa,	paralisia	de
nervos	cranianos,
pericardite,	miocardite
Pneumonia	viral
(vírus	influenza
dos	tipos	A,	B,
adenovírus,
vírus
parainfluenza,
citomegalovírus,
coronavírus,
vírus	varicela-
zoster)
Incidência	maior	nos	meses	de	inverno
Ocorre	epidemia	a	cada
2	a	3	anos
Microrganismos	etiológicos	mais
comuns	em	adultos.	Outros
microrganismos	em	crianças	(p.	ex.,
citomegalovírus,	vírus	sincicial
respiratório)
Responsável	por	20%	das	pneumonias
adquiridas	na	comunidade
Infiltrado	focal,	derrame	pleural
pequeno	na	radiografia	de	tórax
Na	maioria	dos	pacientes,	a	gripe
começa	como	uma	infecção
respiratória	superior	aguda;
outros	apresentam	bronquite,
pleurisia	e	assim	por	diante,	e
outros	ainda	desenvolvem
sintomas	gastrintestinais
Oseltamivir	ou	zanamivir
Tratamento	assintomático
Não	responde	ao	tratamento
com	os	agentes
antimicrobianos	atualmente
disponíveis
Infecção	bacteriana
superposta,
broncopneumonia
Pneumonia	por
clamídia
(Chlamydophilia
pneumoniae)
Relatada	principalmente	em
universitários,	militares	e	indivíduos
idosos
Pode	constituir	uma	causa	comum	de
pneumonia	adquirida	na	comunidade
ou	observada	em	combinação	com
outros	patógenos
A	taxa	de	mortalidade	é	baixa,	visto
que	os	casos	são,	em	sua	maioria,
relativamente	leves.	Os	indivíduos
idosos	com	infecções	coexistentes,
comorbidades	e	reinfecções	podem
necessitar	de	hospitalização
Rouquidão,	febre,	calafrios,
faringite,	rinite,	tosse
improdutiva,	mialgias,	artralgias
Infiltrado	isolado	na	radiografia
de	tórax;	possível	derrame
pleural
Fluoroquinolona Reinfecção	e	insuficiência
respiratória	aguda
Pneumonia	Adquirida	no	Hospital
Pneumonia	por
Pseudomonas
(Pseudomonas
aeruginosa)
Incidência	maior	em	pacientes	com
doença	pulmonar	preexistente
(particularmente	leucemia);	naqueles
com	transplante	de	homoenxertos,
queimaduras;	indivíduos	debilitados;
e	pacientes	que	recebem	terapia
antimicrobiana	e	tratamentos	como
traqueostomia,	aspiração,	e	em
ambientes	pós-operatórios.	Quase
sempre	de	origem	hospitalar
Responsável	por	15%	das	pneumonias
adquiridas	em	hospital
Taxa	de	mortalidade:
40	a	60%
Consolidação	difusa	na
radiografia	de	tórax.	Aparência
tóxica:	febre,	calafrios,	tosse
produtiva,	bradicardia	relativa,
leucocitose
Betalactâmico
antipseudomonas	mais
ciprofloxacino,	levofloxacino
ou	aminoglicosídio
Cavitação	pulmonar.	Tem	a
capacidade	de	invadir	os
vasos	sanguíneos,	causando
hemorragia	e	infarto
pulmonar.	Em	geral,	exige
hospitalização
Pneumonia
estafilocócica
Incidência	maior	em	pacientes
imunocomprometidos,	usuários	de
Hipoxemia	grave,	cianose,
infecção	necrosante.	A
Sensível	à	meticilina	–
penicilina	antiestafilocócica
Derrame
pleural/pneumotórax,
(Staphylococcus
aureus)
drogas	IV	e	como	complicação	da
influenza	epidêmica
Comumente	de	origem	hospitalar
Responsável	por	10	a	30%	das
pneumonias	adquiridas	no	hospital
Taxa	de	mortalidade:
25	a	60%
O	S.	aureus	resistente	à	meticilina
(MRSA)	também	pode	causar
infecção	adquirida	na	comunidade
bacteriemia	é	comum Resistente	à	meticilina	–
vancomicina	ou	linezolida
abscesso	pulmonar,
empiema,	meningite,
endocardite.	Com
frequência,	exige
hospitalização.
O	tratamento	deve	ser
vigoroso	e	prolongado,	visto
que	a	doença	tende	a
destruir	o	tecido	pulmonar
Pneumonia	por
Klebsiella
(Klebsiella
pneumoniae
[bacilo	de
Friedländer	–
bacilo	aeróbico
gram-negativo
encapsulado])
Incidência	maior	no	indivíduo	idoso;
alcoólicos;	pacientes	com	doença
crônica,	como	diabetes,	insuficiência
cardíaca,	DPOC;	pacientes	em
instituições	de	cuidados	crônicos	e
clínicas	de	repouso
Responsável	por	2	a	5%	das
pneumonias	adquiridas	na
comunidade	e	por	10	a	30%	das
pneumonias	adquiridas	no	hospital
Taxa	de	mortalidade:	40	a	50%
A	necrose	tecidual	ocorre
rapidamente.	Aparência	tóxica:
febre,	tosse,	produção	de
escarro,	broncopneumonia,
abscesso	pulmonar.
Consolidação	lobar,	padrão	de
broncopneumonia	na
radiografia	de	tórax
Meropenem	ou	levofloxacino
ou	piperacilina/tazobactam
mais	amicacina
Abscessos	pulmonares
mútiplos	com	formação	de
cisto,	empiema,	pericardite,
derrame	pleural.	Pode	ser
fulminante,	progredindo
para	um	desfecho	fatal
Pneumonia	no	Hospedeiro	Imunocomprometido
Pneumonia	por
Pneumocystis
(PPC)
(Pneumocystis
jiroveci)
Incidência	maior	em	pacientes	com
AIDS/SIDA	e	em	pacientes
submetidos	a	terapia
imunossupressora	para	câncer,
transplante	de	órgãos	e	outros
distúrbios.	Frequentemente
observada	com	infecção	pelo
citomegalovírus
Taxa	de	mortalidade	de	15	a	20%	em
pacientes	hospitalizados	e	fatal	se	não
for	tratada
Infiltrados	pulmonares	na
radiografia	de	tórax.	Tosse
improdutiva,	febre,	dispneia
Sulfametoxazol/trimetoprima
(SMZ-TMP)
Insuficiência	respiratória
Pneumonia
fúngica
(Aspergillus
fumigatus)
Incidência	maior	em	pacientes
imunocomprometidos	e
neutropênicos
Taxa	de	mortalidade:	15	a	20%
Tosse,	hemoptise,	infiltrados,	bola
de	fungos	na	radiografia	de	tórax
Voriconazol	ou
anidulafungina	ou
caspofungina
Lobectomia	para	a	bola	de
fungo
Disseminação	para	o
cérebro,	miocárdio	e
glândula	tireoide
Tuberculose
(Mycobacterium
tuberculosis)
Incidência	aumentada	no	indigente,
imigrante	e	populações	de
prisioneiros,	indivíduos	com	AIDS	e
moradores	de	rua
Taxa	de	mortalidade	<	1%
(dependendo	da	comorbidade)
Perda	de	peso,	febre,	sudorese
noturna,	tosse,	produção	de
escarro,	hemoptise,	infiltrado
inespecífico	(lobo	inferior),
aumento	dos	linfonodos	hilares,
derrame	pleural	na	radiografia
de	tórax
Isoniazida	mais	rifampicina
mais	etambutol	mais
pirazinamida	(ver	seção
sobre	TB)
Reinfecção	e	infecção
respiratória	aguda
Pneumonia	por	Aspiração
Bactérias
anaeróbicas	(S.
pneumoniae,	H.
influenzae,	S.
aureus)
Risco:	diminuição	da	consciência,
disfagia,	distúrbios	do	trato	GI
superior;	ruptura	mecânica	do
fechamento	da	glote	(tubo
endotraqueal,	traqueostomia,
alimentação	nasogástrica)
Início	abrupto	de	dispneia,	febre
baixa,	tosse,	condição
predisponente	para	aspiração
Clindamicina	ou	antibióticos
betalactâmicos
A	identificação	do	aspirado
potencial	é	importante	para
o	tratamento
AIDS/SIDA,	síndrome	de	imunodeficiência	adquirida;	DPOC,	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica;	GI,	gastrintestinal;	TB,	tuberculose.
Os	microrganismos	comuns	responsáveis	pela	PAH	incluem	espécies	de	Enterobacter,	Escherichia	coli,
H.	influenzae,	espécies	de	Klebsiella,	Proteus,	Serratia	marcescens,	P.	aeruginosa,Staphylococcus	aureus
sensível	 ou	 resistente	 à	meticilina	 (MRSA)	 e	S.	 pneumoniae.	Os	 pacientes	 com	PAH	 exibem,	 em	 sua
maioria,	colonização	por	múltiplos	microrganismos.	Ocorre	pneumonia	por	Pseudomonas	em	pacientes
que	estão	debilitados,	naqueles	com	alteração	do	estado	mental	e	naqueles	com	intubação	prolongada
ou	com	traqueostomia.	A	pneumonia	estafilocócica	pode	ocorrer	através	da	inalação	do	microrganismo
ou	 através	 de	disseminação	por	 via	 hematogênica.	Com	 frequência,	 é	 acompanhada	de	 bacteriemia	 e
hemoculturas	positivas.	Sua	taxa	de	mortalidade	apresenta-se	elevada.	Cepas	específicas	de	estafilococos
mostram-se	 resistentes	 a	 todos	 os	 agentes	 antimicrobianos	 disponíveis,	 exceto	 à	 vancomicina.	 A
administração	 excessiva	 e	 o	 uso	 inapropriado	 de	 agentes	 antimicrobianos	 constituem	 fatores	 de	 risco
importantes	 para	 a	 emergência	 desses	 patógenos	 resistentes.	 Como	 o	 MRSA	 é	 altamente	 virulento,
devem	ser	empreendidas	etapas	para	evitar	a	 sua	disseminação.	Os	pacientes	com	MRSA	são	 isolados
em	 um	 quarto	 particular,	 e	 são	 empregadas	 precauções	 de	 contato	 (avental,	 máscara,	 luvas	 e	 sabão
antibacteriano).	 O	 número	 de	 pessoas	 em	 contato	 com	 pacientes	 afetados	 é	 reduzido	 ao	 mínimo,	 e
devem-se	tomar	precauções	apropriadas	quando	esses	pacientes	são	transportados	dentro	da	instituição
ou	entre	instituições.
A	 apresentação	 habitual	 da	 PAH	 consiste	 em	 infiltrado	 pulmonar	 recente	 na	 radiografia	 de	 tórax,
associado	a	evidências	de	infecção,	como	febre,	sintomas	respiratórios,	escarro	purulento	ou	leucocitose.
As	 pneumonias	 causadas	 por	 Klebsiella	 ou	 outros	 microrganismos	 gram-negativos	 (E.	 coli,	 Proteus,
Serratia)	 caracterizam-se	 pela	 destruição	 da	 estrutura	 pulmonar	 e	 paredes	 alveolares,	 consolidação
(tecido	 que	 se	 solidifica	 em	 consequência	 do	 colapso	 dos	 alvéolos	 ou	 de	 processo	 infeccioso,	 como
pneumonia)	 e	 bacteriemia.	 Os	 pacientes	 idosos	 e	 os	 alcoólicos,	 com	 doença	 pulmonar	 crônica	 ou
diabetes	correm	risco	particular.	O	desenvolvimento	de	tosse	ou	o	aumento	da	tosse	e	da	produção	de
escarro	 constituem	apresentações	 comuns,	 juntamente	 com	 febre	 baixa	 e	mal-estar	 generalizado.	Nos
pacientes	debilitados	ou	desidratados,	a	produção	de	escarro	pode	ser	mínima	ou	ausente.	É	comum	a
ocorrência	de	derrame	pleural,	febre	alta	e	taquicardia.
Pneumonia	no	Hospedeiro	Imunocomprometido
A	pneumonia	 em	hospedeiros	 imunocomprometidos	 inclui	 a	 pneumonia	 por	Pneumocystis	 (PPC),	 as
pneumonias	 fúngicas	 e	 a	 pneumonia	 por	Mycobacterium	 tuberculosis.	 O	microrganismo	 que	 provoca
PPC	 é	 atualmente	 conhecido	 como	 Pneumocystis	 jiroveci,	 em	 lugar	 de	 Pneumocystis	 carinii.	 O
acrônimo	PPC	continua	sendo	utilizado,	visto	que	pode	ser	lido	como	“Pneumonia	por	Pneumocystis.”
A	 pneumonia	 no	 hospedeiro	 imunocomprometido	 ocorre	 com	 o	 uso	 de	 corticosteroides	 ou	 outros
agentes	 imunossupressores,	 quimioterapia,	 depleção	 nutricional,	 uso	 de	 agentes	 antimicrobianos	 de
amplo	espectro,	 síndrome	de	 imunodeficiência	adquirida	(AIDS/SIDA),	distúrbios	 imunes	genéticos	e
tecnologia	 de	 suporte	 de	 vida	 avançado	 a	 longo	 prazo	 (ventilação	 mecânica).	 É	 observada	 com
frequência	crescente,	visto	que	os	pacientes	acometidos	constituem	uma	parcela	crescente	da	população;
entretanto,	 as	 pneumonias	 que	 tipicamente	 ocorrem	 em	 indivíduos	 imunocomprometidos	 também
podem	 ser	 observadas	 em	 indivíduos	 imunocompetentes.	 Os	 pacientes	 com	 sistemas	 imunes
comprometidos	costumam	desenvolver	pneumonia	por	microrganismos	de	baixa	virulência.	Além	disso,
quantidades	crescentes	de	pacientes	com	comprometimento	das	defesas	desenvolvem	PAH	por	bacilos
gram-negativos	(Klebsiella,	Pseudomonas,	E.	coli,	Enterobacteriaceae,	Proteus,	Serratia).
A	pneumonia	nos	hospedeiros	imunocomprometidos	pode	ser	causada	pelos	microrganismos	também
observados	na	PAC	ou	PAH	(S.	pneumoniae,	S.	aureus,	H.	influenzae,	P.	aeruginosa,	M.	tuberculosis).
A	 PPC	 raramente	 é	 observada	 nos	 hospedeiros	 imunocompetentes	 e,	 com	 frequência,	 constitui	 uma
complicação	inicial	de	definição	da	AIDS.	Independentemente	de	o	paciente	estar	imunocomprometido
ou	 imunocompetente,	 a	 apresentação	 clínica	 da	 pneumonia	 é	 semelhante.	 A	 PPC	 possui	 início	 sutil,
com	dispneia	progressiva,	febre	e	tosse	improdutiva.
Pneumonia	por	Aspiração
A	 pneumonia	 por	 aspiração	 refere-se	 às	 consequências	 pulmonares	 em	 decorrência	 da	 entrada	 de
substâncias	 endógenas	 ou	 exógenas	 nas	 vias	 respiratórias	 inferiores.	 A	 forma	 mais	 comum	 de
pneumonia	por	aspiração	é	a	pneumonia	bacteriana	devido	à	aspiração	de	bactérias	que	normalmente
residem	 nas	 vias	 respiratórias	 superiores.	 A	 pneumonia	 por	 aspiração	 pode	 ocorrer	 no	 contexto
comunitário	 ou	 hospitalar.	 Os	 patógenos	 comuns	 consistem	 em	 H.	 influenzae	 e	 S.	 aureus.	 Outras
substâncias,	além	das	bactérias,	podem	ser	aspiradas	para	dentro	do	pulmão,	como	o	conteúdo	gástrico,
conteúdos	químicos	exógenos	ou	gases	irritantes.	Esse	tipo	de	aspiração	ou	ingestão	pode	comprometer
as	 defesas	 pulmonares,	 causar	 alterações	 inflamatórias	 e	 levar	 ao	 crescimento	 bacteriano,	 com
consequente	pneumonia.	(Ver	discussão	sobre	a	aspiração,	adiante.)
Fisiopatologia
Normalmente,	 as	 vias	 respiratórias	 superiores	 impedem	 que	 partículas	 potencialmente	 infecciosas
alcancem	 o	 trato	 respiratório	 inferior	 estéril.	 A	 pneumonia	 origina-se	 da	 flora	 normal	 presente	 nos
pacientes	 cuja	 resistência	 foi	 alterada,	 ou	 a	 partir	 de	 aspiração	 da	 flora	 presente	 na	 orofaringe;	 com
frequência,	os	pacientes	apresentam	doença	subjacente	aguda	ou	crônica	que	compromete	as	defesas	do
hospedeiro.	 A	 pneumonia	 também	 pode	 resultar	 de	microrganismos	 transportados	 pelo	 sangue,	 que
penetram	na	circulação	pulmonar	e	são	aprisionados	no	leito	capilar	pulmonar.
A	 pneumonia	 afeta	 tanto	 a	 ventilação	 quanto	 a	 difusão.	 Pode	 ocorrer	 uma	 reação	 inflamatória	 nos
alvéolos,	 produzindo	 um	 exsudato	 que	 interfere	 na	 difusão	 do	 oxigênio	 e	 dióxido	 de	 carbono.	 Os
leucócitos,	 em	 sua	maior	 parte	 neutrófilos,	 também	migram	para	 os	 alvéolos	 e	 preenchem	os	 espaços
normalmente	 ocupados	 pelo	 ar.	 Áreas	 do	 pulmão	 não	 são	 adequadamente	 ventiladas,	 devido	 às
secreções	 e	 ao	 edema	 da	 mucosa	 que	 causam	 oclusão	 parcial	 dos	 brônquios	 ou	 alvéolos,	 com
consequente	 redução	 na	 tensão	 de	 oxigênio	 alveolar.	 O	 broncospasmo	 também	 ocorre	 em	 pacientes
com	 doença	 reativa	 das	 vias	 respiratórias.	 Devido	 à	 hipoventilação,	 ocorre	 um	 desequilíbrio	 da
ventilação-perfusão	 na	 área	 afetada	 do	 pulmão.	 O	 sangue	 venoso	 que	 entra	 na	 circulação	 pulmonar
atravessa	 a	 área	 hipoventilada	 e	 segue	 até	 o	 lado	 esquerdo	 do	 coração	 com	 oxigenação	 deficiente.	A
mistura	 de	 sangue	 oxigenado	 e	 não	 oxigenado	 ou	 pouco	 oxigenado	 resulta,	 por	 fim,	 em	 hipoxemia
arterial.
Quando	 uma	 parte	 substancial	 de	 um	 ou	 mais	 lobos	 está	 acometida,	 a	 doença	 é	 designada	 como
pneumonia	 lobar.	 O	 termo	 broncopneumonia	 é	 utilizado	 para	 descrever	 a	 pneumonia	 distribuída	 de
maneira	focal,	que	tem	a	sua	origem	em	uma	ou	mais	áreas	localizadas	dentro	dos	brônquios	e	que	se
estende	para	 o	 parênquima	pulmonar	 circundante	 adjacente.	A	broncopneumonia	 é	mais	 comum	do
que	a	pneumonia	lobar	(Figura	23.2).
Figura	23.2	 Distribuição	 do	 comprometimento	 pulmonar	 na	 pneumonia	 brônquica	 e	 lobar.	 Na	 broncopneumonia	 (à
esquerda),	 ocorrem	 áreas	 focais	 de	 consolidação.	 Na	 pneumonia	 lobar	 (à	 direita),	 ocorre	 consolidação	 de	 todo	 um
lobo.
Fatores	de	Risco
Conhecer	os	fatores	e	as	circunstâncias	que	predispõem	comumente	os	indivíduos	à	pneumonia	ajuda	a
identificar	os	pacientes	de	 alto	 risco	para	 a	doença.	A	Tabela	 23.2	descreve	os	 fatores	de	 risco	para	 a
pneumonia;	outros	fatores	de	risco	incluem	viagem	ou	exposiçãoa	determinados	ambientes	e	residência
em	 uma	 instituição	 de	 cuidados	 prolongados.	 Quantidades	 crescentes	 de	 pacientes	 que	 apresentam
comprometimento	 das	 defesas	 contra	 infecções	 são	 suscetíveis	 à	 pneumonia.	 Alguns	 tipos	 de
pneumonia,	 como	 aquelas	 causadas	 por	 infecções	 virais,	 ocorrem	 em	 pessoas	 previamente	 saudáveis,
frequentemente	depois	de	uma	doença	viral.
Ocorre	 pneumonia	 em	 pacientes	 com	 determinados	 distúrbios	 subjacentes,	 como	 insuficiência
cardíaca,	diabetes,	alcoolismo,	DPOC	e	AIDS.	Certas	doenças	também	têm	sido	associadas	a	patógenos
específicos.	Por	exemplo,	a	pneumonia	estafilocócica	tem	sido	observada	após	epidemias	de	influenza,	e
os	 pacientes	 com	 DPOC	 correm	 risco	 aumentado	 de	 desenvolvimento	 de	 pneumonia	 causada	 por
pneumococos	ou	por	H.	 influenzae.	Além	disso,	 a	 fibrose	 cística	 está	 associada	 à	 infecção	 respiratória
causada	 por	 Pseudomonas	 e	 estafilococos,	 e	 a	 PPC	 tem	 sido	 associada	 à	 AIDS.	 As	 pneumonias	 que
ocorrem	 em	 pacientes	 hospitalizados	 frequentemente	 envolvem	 microrganismos	 que	 não	 são
observados	habitualmente	na	PAC,	incluindo	bacilos	gram-negativos	entéricos	e	S.	aureus.
Manifestações	Clínicas
A	pneumonia	varia	nos	seus	sinais	e	sintomas,	dependendo	do	tipo	de	agente	etiológico	e	da	presença
de	 doença	 subjacente.	 Entretanto,	 não	 é	 possível	 diagnosticar	 uma	 forma	 específica	 de	 pneumonia
(PAC,	PAH,	hospedeiro	imunocomprometido	ou	por	aspiração)	baseando-se	apenas	nas	manifestações
clínicas.	O	paciente	com	pneumonia	estreptocócica	(pneumocócica)	apresenta	habitualmente	um	início
súbito	de	calafrios,	febre	rapidamente	crescente	(38,5	a	40,5°C)	e	dor	torácica	pleurítica	que	é	agravada
pela	respiração	profunda	e	pela	tosse.	O	paciente	está	gravemente	doente,	com	taquipneia	pronunciada
(25	a	45	incursões/min),	acompanhada	de	outros	sinais	de	angústia	respiratória	(p.	ex.,	falta	de	ar,	uso
dos	músculos	acessórios	da	respiração).	O	pulso	é	rápido	e	em	salto	e,	em	geral,	aumenta	em	cerca	de
10	 bpm	 para	 cada	 grau	 (Celsius)	 de	 elevação	 da	 temperatura.	 Uma	 bradicardia	 relativa	 (déficit	 de
pulso-temperatura,	 em	 que	 o	 pulso	 é	mais	 lento	 do	 que	 o	 esperado	 para	 determinada	 temperatura)
pode	 sugerir	 infecção	 viral,	 infecção	 por	 micoplasma	 ou	 infecção	 por	 um	 microrganismo	 do	 gênero
Legionella.
Tabela	23.2	FATORES	DE	RISCO	E	MEDIDAS	PREVENTIVAS	PARA	A	PNEUMONIA
Fator	de	Risco Medida	Preventiva
Condições	que	produzem	muco	ou	obstrução	brônquica	e	interferem	na	drenagem
normal	do	pulmão	(p.	ex.,	câncer,	tabagismo,	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica
Promover	a	tosse	e	a	expectoração	das	secreções.
Incentivar	o	paciente	a	parar	de	fumar.
Pacientes	imunossuprimidos	e	aqueles	com	baixa	contagem	de	neutrófilos
(neutropênicos)
Instituir	precauções	especiais	contra	a	infecção.
Tabagismo;	a	fumaça	de	cigarro	rompe	a	atividade	tanto	mucociliar	quanto	dos
macrófagos
Incentivar	o	paciente	a	parar	de	fumar.
Imobilidade	prolongada	e	padrão	respiratório	superficial Reposicionar	o	paciente	com	frequência	e	promover	exercícios	de
expansão	pulmonar	e	tosse.	Iniciar	a	aspiração	e	a	fisioterapia
respiratória,	quando	indicado.
Reflexo	de	tosse	deprimido	(devido	a	medicamentos,	estado	debilitado	ou	fraqueza
dos	músculos	respiratórios);	aspiração	de	material	estranho	nos	pulmões	durante
um	período	de	inconsciência	(traumatismo	cranioencefálico,	anestesia,	nível	de
consciência	deprimido)	ou	mecanismo	anormal	de	deglutição
Reposicionar	o	paciente	com	frequência	para	evitar	a	aspiração	e
administrar	os	medicamentos	de	modo	criterioso,	particularmente
aqueles	que	correm	risco	aumentado	de	aspiração.	Realizar	a
aspiração	e	a	fisioterapia	respiratória,	quando	indicado.
Estado	de	dieta	zero;	colocação	de	sonda	nasogástrica,	orogástrica	ou	tubo
endotraqueal
Promover	a	higiene	oral	frequente.	Minimizar	o	risco	de	aspiração
verificando	a	posição	do	tubo	e	o	posicionamento	correto	do
paciente.
Posição	de	decúbito	dorsal	em	pacientes	incapazes	de	proteger	a	via	respiratória Elevar	a	cabeceira	do	leito	em,	pelo	menos,	30°.
Antibioticoterapia	(em	indivíduos	muito	doentes,	a	orofaringe	tende	a	ser	colonizada
por	bactérias	gram-negativas)
Monitorar	os	pacientes	que	recebem	antibioticoterapia	à	procura	de
sinais	e	sintomas	de	pneumonia.
Intoxicação	por	álcool	(como	o	álcool	suprime	os	reflexos	do	corpo,	pode	estar
associado	a	aspiração	e	diminui	a	mobilização	dos	leucócitos	e	o	movimento	ciliar
traqueobrônquico)
Incentivar	o	consumo	reduzido	ou	moderado	de	álcool	(em	caso	de
torpor	alcoólico,	posicionar	o	paciente	para	evitar	a	aspiração).
Preparações	de	anestésico	geral,	sedativos	ou	opioides	que	promovem	depressão
respiratória,	o	que	causa	um	padrão	respiratório	superficial	e	predispõe	ao	acúmulo
de	secreções	brônquicas	e	desenvolvimento	potencial	de	pneumonia
Observar	a	frequência	respiratória	e	a	profundidade	da	respiração
durante	a	recuperação	da	anestesia	geral	e	antes	de	administrar
medicamentos.	Se	a	depressão	respiratória	for	aparente,	suspender
a	medicação	e	entrar	em	contato	com	o	médico.
Idade	avançada,	devido	aos	possíveis	reflexos	de	tosse	e	glótico	deprimidos	e
depleção	nutricional
Promover	mudanças	frequentes	de	posição,	deambulação	e
mobilização	precoces,	tosse	efetiva,	exercícios	respiratórios	e	dieta
nutritiva.
Terapia	respiratória	com	equipamento	inadequadamente	limpo Certificar-se	de	que	o	equipamento	respiratório	está	adequadamente
limpo;	participar	no	monitoramento	contínuo	da	melhora	de
qualidade	com	o	serviço	de	fisioterapia	respiratória.
Transmissão	de	microrganismos	pelos	profissionais	de	saúde Usar	uma	higiene	estrita	das	mãos	e	luvas.
Implementar	a	educação	do	profissional	de	saúde.
Alguns	 pacientes	 exibem	 infecção	 do	 trato	 respiratório	 superior	 (congestão	 nasal,	 faringite),	 e	 o
aparecimento	dos	sintomas	de	pneumonia	é	gradual	e	inespecífico.	Os	sintomas	predominantes	podem
consistir	em	cefaleia,	febre	baixa,	dor	pleurítica,	mialgia,	exantema	e	faringite.	Depois	de	alguns	dias,	o
indivíduo	expectora	um	escarro	mucoide	ou	mucopurulento.	Na	pneumonia	grave,	as	bochechas	ficam
ruborizadas,	 e	 os	 lábios	 e	 os	 leitos	 ungueais	 demonstram	 cianose	 central	 (um	 sinal	 tardio	 de	 baixa
oxigenação	[hipoxemia]).
O	paciente	pode	exibir	ortopneia	 (falta	de	 ar	quando	deitado),	preferindo	 ficar	 com	a	 cabeceira	do
leito	 elevada	ou	 sentado	no	 leito,	 inclinando-se	para	a	 frente	 (posição	ortopneica),	 em	um	esforço	de
conseguir	uma	troca	gasosa	adequada	sem	tossir	nem	respirar	profundamente.	O	apetite	é	insatisfatório,
e	 o	 paciente	 apresenta	 sudorese	 e	 cansa-se	 com	 facilidade.	 O	 escarro	 é	 frequentemente	 purulento;
entretanto,	isso	não	representa	um	indicador	confiável	do	agente	etiológico.	O	paciente	pode	expectorar
um	escarro	ferruginoso,	tinto	de	sangue	na	pneumonia	estreptocócica	(pneumocócica),	estafilocócica	e
por	Klebsiella.
•
•
•
•
•
Os	sinais	e	os	sintomas	de	pneumonia	também	podem	depender	da	condição	subjacente	do	paciente.
São	 observados	 diferentes	 sinais	 em	 pacientes	 que	 apresentam	 condições	 como	 câncer,	 bem	 como
naqueles	que	 estão	 sendo	 submetidos	 a	 tratamento	 com	agentes	 imunossupressores,	 que	diminuem	a
resistência	 à	 infecção.	 Esses	 pacientes	 apresentam	 febre,	 estertores	 e	 achados	 físicos	 que	 indicam
consolidação	 do	 tecido	 pulmonar,	 incluindo	 frêmito	 tátil	 (vibração	 vocal	 detectada	 à	 palpação)
aumentado,	 macicez	 à	 percussão,	 sons	 respiratórios	 brônquicos,	 egofonia	 (quando	 auscultado,	 o	 “E”
falado	torna-se	um	“A”	anasalado	e	alto)	e	pectorilóquia	sussurrada	(os	sons	sussurrados	são	facilmente
auscultados	através	da	parede	torácica).	Essas	alterações	ocorrem	porque	o	som	é	mais	bem	transmitido
através	 do	 tecido	 sólido	 ou	 denso	 (consolidação)	 do	 que	 através	 do	 tecido	 normal	 cheio	 de	 ar;	 esses
sons	são	descritos	no	Capítulo	21.
O	 escarro	 purulento	 ou	 as	 alterações	 discretas	 nos	 sintomas	 respiratórios	 podem	 constituiro	 único
sinal	de	pneumonia	em	pacientes	com	DPOC.	Pode	ser	difícil	determinar	se	o	aumento	dos	sintomas
constitui	uma	exacerbação	do	processo	mórbido	subjacente	ou	um	processo	infeccioso	adicional.
Histórico	e	Achados	Diagnósticos
O	 diagnóstico	 de	 pneumonia	 é	 estabelecido	 com	 base	 na	 anamnese	 (particularmente	 uma	 infecção
recente	do	 trato	respiratório),	exame	físico,	 radiografia	de	 tórax,	hemocultura	(com	frequência,	ocorre
invasão	 da	 corrente	 sanguínea	 [bacteriemia])	 e	 exame	 do	 escarro.	 A	 amostra	 do	 escarro	 é	 obtida
instruindo	 o	 paciente	 a	 fazer	 o	 seguinte:	 (1)	 enxaguar	 a	 boca	 com	 água	 para	 reduzir	 a	 contaminação
pela	 flora	 oral	 normal,	 (2)	 respirar	 profundamente	 várias	 vezes,	 (3)	 tossir	 profundamente	 e	 (4)
expectorar	o	escarro	desprendido	em	um	recipiente	estéril.
Podem	 ser	 utilizados	 procedimentos	 mais	 invasivos	 para	 a	 coleta	 de	 amostras.	 O	 escarro	 pode	 ser
obtido	por	 aspiração	nasotraqueal	 ou	 orotraqueal	 com	um	 coletor	 de	 escarro	 ou	por	 broncoscopia	 de
fibra	óptica	 (ver	Capítulo	 21).	Com	 frequência,	 a	 broncoscopia	 é	utilizada	 em	pacientes	 com	 infecção
grave	aguda,	naqueles	com	infecção	crônica	ou	refratária,	em	indivíduos	imunocomprometidos,	quando
não	é	possível	estabelecer	um	diagnóstico	com	uma	amostra	de	escarro	expectorada	ou	induzida,	e	em
pacientes	com	ventilação	mecânica.
Prevenção
Uma	 vacina	 antipneumocócica	 proporciona	 uma	 prevenção	 específica	 contra	 a	 pneumonia
pneumocócica	 e	 outras	 infecções	 causadas	 por	 S.	 pneumoniae	 (otite	média,	 outras	 infecções	 do	 trato
respiratório	 superior).	 Essa	 vacinação	 demonstrou	 evitar	 a	 pneumonia	 em	 pacientes	 saudáveis	 sob	 os
demais	aspectos	com	eficiência	de	65	a	85%.	Para	reduzir	ou	prevenir	as	complicações	graves	da	PAC
em	grupos	de	alto	risco,	aconselha-se	a	vacinação	contra	a	infecção	pneumocócica	para:
Indivíduos	com	65	anos	de	idade	ou	mais.
Indivíduos	imunocompetentes	que	correm	risco	aumentado	de	doença	e	morte	associadas	à	doença
pneumocócica,	devido	a	doença	 crônica	 (p.	 ex.,	 doença	 cardiovascular,	doença	pulmonar,	diabetes
melito,	doença	hepática	crônica)	ou	incapacidade.
Indivíduos	com	asplenia	funcional	ou	anatômica.
Indivíduos	 que	 residem	 em	 ambientes	 ou	 contextos	 sociais	 onde	 o	 risco	 de	 doença	 apresenta-se
elevado.
Indivíduos	imunocomprometidos	com	alto	risco	de	infecção.
Os	Centers	for	Disease	Control	and	Prevention	(CDC)	recomendam	uma	revacinação	depois	de	5	anos
para	 indivíduos	 nas	 categorias	 de	 alto	 risco,	 incluindo	 aqueles	 previamente	 vacinados	 há	 5	 anos	 e
aqueles	que	tinham	mais	de	65	anos	de	idade	por	ocasião	da	primeira	vacina	(CDC,	2007b).
QUADRO
23.2
Além	disso,	os	CDC	(2004)	identificaram	quatro	estratégias	específicas	para	a	prevenção	da	PAH:	(1)
educação	e	participação	da	equipe	na	prevenção	de	infecção,	(2)	vigilância	da	infecção	e	microbiológica,
(3)	 prevenção	 da	 transmissão	 dos	 microrganismos	 e	 (4)	 modificação	 do	 risco	 do	 hospedeiro	 para
infecção.	 As	 medidas	 importantes	 de	 enfermagem	 para	 prevenção	 da	 PAH	 consistem	 em	 efetuar
intervenções	antecipadas	e	cuidados	preventivos.
Tratamento	Clínico
Terapia	Farmacológica
O	 tratamento	 da	 pneumonia	 consiste	 na	 administração	 do	 antibiótico	 apropriado,	 conforme
determinado	 pelos	 resultados	 da	 coloração	 de	 Gram.	 Entretanto,	 o	 microrganismo	 etiológico	 não	 é
identificado	 em	metade	dos	 casos	 de	PAC,	 quando	 se	 institui	 a	 terapia.	 São	utilizadas	 diretrizes	 para
orientar	a	escolha	do	antibiótico;	 todavia,	os	padrões	de	resistência,	a	prevalência	dos	microrganismos
etiológicos,	 os	 fatores	 de	 risco	 do	 paciente,	 o	 contexto	 do	 tratamento	 (paciente	 internado	 versus
ambulatorial),	 os	 custos	 e	 a	 disponibilidade	 de	 agentes	 antibióticos	 mais	 recentes	 devem	 ser
considerados.	O	Quadro	 23.2	 fornece	 exemplos	 de	 fatores	 de	 risco	 passíveis	 de	 aumentar	 o	 risco	 de
infecção	por	determinados	 tipos	de	patógenos.	Ver	a	Tabela	23.1	para	o	 tratamento	de	pacientes	com
pneumonia	causada	por	patógenos	específicos.
Fatores	de	Risco	para	Infecções	Pulmonares	Patogênicas
Fatores	de	Risco	para	Infecção	por	Pneumococos	Resistentes	à	Penicilina	e	aos	Fármacos
• Idade	acima	de	65	anos
• Alcoolismo
• Terapia	com	betalactâmicos	(p.	ex.,	cefalosporinas)	nos	últimos	3	meses
• Distúrbios	imunossupressores
• Múltiplas	comorbidades	clínicas
• Exposição	a	uma	criança	que	frequenta	creche
Fatores	de	Risco	para	Infecção	por	Bactérias	Gram-negativas	Entéricas
• Residência	em	uma	instituição	de	cuidados	prolongados
• Doença	cardiopulmonar	subjacente
• Múltiplas	comorbidades	clínicas
• Antibioticoterapia	recente
Fatores	de	Risco	para	Infecção	por	Pseudomonas	aeruginosa
• Doença	pulmonar	estrutural	(p.	ex.,	bronquiectasia)
• Terapia	com	corticosteroide
• Antibioticoterapia	de	amplo	espectro	(mais	de	7	dias	no	último	mês)
• Desnutrição
O	manejo	da	PAC	inclui	a	rápida	realização	de	hemoculturas	para	identificar	o	patógeno	etiológico	e	a
administração	 imediata	 de	 antibióticos	 (dentro	 de	 4	 h)	 a	 pacientes	 com	 forte	 suspeita	 de	 PAC.	 No
contexto	 ambulatorial,	 emprega-se	 frequentemente	o	 tratamento	 empírico	da	PAC,	 isto	 é,	 tratamento
baseado	 na	 estimativa	 clínica	 dos	 microrganismos	 etiológicos	 prováveis.	 Nos	 indivíduos	 previamente
saudáveis	sem	fatores	de	risco	para	o	S.	pneumoniae	resistente	a	fármacos,	recomenda-se	um	antibiótico
macrolídio	 (azitromicina,	 claritromicina	 ou	 eritromicina).	 Para	 pacientes	 ambulatoriais	 com	 PAC	 que
apresentam	 doença	 cardiopulmonar	 ou	 outros	 fatores	modificadores,	 o	 tratamento	 deve	 incluir	 uma
fluoroquinolona	de	ação	 sobre	o	 trato	 respiratório	 (moxifloxacino,	gemifloxacino	ou	 levofloxacino)	ou
um	 agente	 betalactâmico	 (cefpodoxima	 ou	 cefuroxima)	 mais	 um	macrolídio	 (Mandell,	 et	 al.,	 2007).
Trata-se	 apenas	 de	 diretrizes,	 e	 os	 esquemas	 de	 tratamento	 podem	 ser	 modificados	 para	 pacientes
individuais.
Para	 pacientes	 com	 PAC,	 os	 critérios	 de	 internação	 incluem	 idade,	 ambiente	 domiciliar/apoio	 de
cuidadores,	gravidade	da	doença	(p.	ex.,	 índice	de	gravidade	da	pneumonia)	e	presença	de	condições
comórbidas.	Para	pacientes	que	não	estão	recebendo	tratamento	intensivo,	recomenda-se	o	uso	de	uma
fluoroquinolona	de	ação	sobre	o	trato	respiratório	ou	um	agente	betalactâmico	mais	um	macrolídio.	Os
critérios	 para	 admissão	 na	 unidade	 de	 terapia	 intensiva	 (UTI)	 incluem	 necessidade	 de	 ventilação
mecânica;	presença	de	choque	séptico	e	necessidade	de	vasopressores;	insuficiência	respiratória	aguda;	e
pelo	 menos	 três	 critérios	 menores,	 incluindo	 aumento	 da	 frequência	 respiratória,	 infiltrados
multilobares,	confusão	mental,	uremia,	leucopenia	e	hipotermia	(Mandell,	et	al.,	2007).	Para	pacientes
em	estado	crítico	na	UTI,	o	tratamento	consiste	em	um	agente	betalactâmico	mais	azitromicina	ou	uma
fluoroquinolona.	 Para	 a	 infecção	 causada	 por	 Pseudomonas,	 administra-se	 um	 betalactâmico
antipneumocócico,	antipseudomonas,	juntamente	com	ciprofloxacino	ou	levofloxacino.	Por	fim,	para	o
MRSA	adquirido	na	comunidade,	deve-se	acrescentar	vancomicina	ou	linezolida	ao	esquema.
Os	 pacientes	 internados	 que	 recebem	 terapia	 intravenosa	 (IV)	 devem	 passar	 para	 a	 terapia	 oral
quando	 estiverem	 hemodinamicamente	 estáveis,	 com	 melhora	 clínica	 e	 capazes	 de	 tomar
medicamentos/líquidos	 VO,	 com	 trato	 gastrintestinal	 normalmente	 funcionante.	 Tão	 logo	 o	 paciente
esteja	 clinicamente	 estável,	 não	 tenha	 problemas	 clínicos	 e	 possua	 um	 ambiente	 seguro	 para	 cuidado
continuado,	 deve	 receber	 alta	 (Mandell,	 et	 al.,	 2007).	 A	 estabilidade	 clínica	 é	 definida	 por	 uma
temperatura	 inferior	 ou	 igual	 a	 37,8°C,	 frequência	 cardíaca	 inferior	 ou	 igual	 a	 100	 bpm,	 frequência
respiratória	inferior	ou	igual	a	24	incursões/min,	pressão	arterial	sistólica	superior	ou	igual	a	90	mmHg
e	 saturação	de	oxigênio	 superior	ou	 iguala	 90%,	 com	capacidade	de	manter	um	aporte	oral	 e	 estado
mental	normal	(basal).
Na	 suspeita	 de	 PAH	 ou	 pneumonia	 hospitalar,	 o	 tratamento	 é	 habitualmente	 iniciado	 com	 um
antibiótico	 de	 amplo	 espectro	 IV,	 podendo	 consistir	 em	 monoterapia	 ou	 terapia	 combinada.	 Nos
pacientes	 sem	 resistência	 conhecida	 a	 múltiplos	 fármacos,	 utiliza-se	 a	 monoterapia	 com	 ceftriaxona,
ampicilina/sulbactam,	levofloxacino	ou	ertapenem.	Na	presença	de	resistência	comprovada	a	múltiplos
fármacos,	 pode-se	 utilizar	 uma	 terapia	 de	 combinação	 tríplice;	 esse	 esquema	 pode	 incluir	 uma
cefalosporina	 antipseudomonas	 ou	 ceftazidima	 ou	 carbapenem	 antipseudomonas	 ou	 piperacilina-
tazobactam	mais	fluoroquinolona	antipseudomonas	ou	aminoglicosídio	mais	linezolida	ou	vancomicina.
É	 preciso	 avaliar	 o	 estado	 do	 paciente	 dentro	 de	 72	 h	 após	 o	 início	 do	 tratamento,	 e	 os	 antibióticos
devem	ser	mantidos	ou	modificados	com	base	nos	resultados	da	cultura	(File,	2007).
Um	aspecto	preocupante	é	o	aumento	crescente	de	patógenos	respiratórios	que	se	mostram	resistentes
aos	antibióticos	disponíveis	(Siegel,	Rhinehart,	Jackson,	et	al.,	2006).	Os	exemplos	incluem	o	enterococo
resistente	à	vancomicina	(ERV),	MRSA	e	o	S.	pneumoniae	resistente	a	fármacos.	Existe	uma	tendência
dos	 médicos	 a	 fazer	 uso	 de	 antibióticos	 de	 modo	 agressivo	 e	 inapropriado;	 podem	 usar	 agentes	 de
amplo	 espectro	 quando	 os	 agentes	 de	 espectro	 estreito	 são	 mais	 apropriados.	 Os	 mecanismos	 para
monitorar	e	minimizar	o	uso	 inapropriado	de	antibióticos	estão	em	destaque.	É	 importante	 instruir	os
médicos	 sobre	 o	 uso	 de	 diretrizes	 baseadas	 em	 evidências	 no	 tratamento	 da	 infecção	 respiratória,	 e
algumas	 instituições	 implementaram	 algoritmos	 para	 ajudar	 os	 médicos	 na	 escolha	 dos	 antibióticos
apropriados.	O	monitoramento	e	a	vigilância	dos	padrões	de	sensibilidade	dos	patógenos	 também	são
importantes.
Outros	Esquemas	Terapêuticos
Os	antibióticos	são	ineficazes	nas	infecções	virais	do	trato	respiratório	superior	e	pneumonia	viral,	e	seu
uso	pode	estar	associado	a	efeitos	adversos.	O	tratamento	das	infecções	virais	com	antibióticos	constitui
um	 importante	motivo	 para	 o	 uso	 excessivo	 desses	medicamentos	 nos	 EUA.	Os	 antibióticos	 só	 estão
indicados	 para	 uma	 infecção	 respiratória	 viral	 na	 presença	 de	 pneumonia	 bacteriana	 secundária,
bronquite	 ou	 rinossinusite.	 Com	 a	 exceção	 do	 uso	 da	 terapia	 antimicrobiana,	 o	 tratamento	 da
pneumonia	viral	é	idêntico	ao	da	pneumonia	bacteriana.
O	 tratamento	 da	 pneumonia	 viral	 é	 basicamente	 de	 suporte.	 A	 hidratação	 constitui	 uma	 parte
necessária	 da	 terapia,	 visto	 que	 a	 febre	 e	 a	 taquipneia	 podem	 resultar	 em	perdas	 hídricas	 insensíveis.
Podem	ser	utilizados	 antipiréticos	para	 tratar	 a	 cefaleia	 e	 a	 febre;	podem	ser	utilizados	medicamentos
antitussígenos	 para	 a	 tosse	 associada.	 As	 inalações	 úmidas	 e	mornas	 são	 úteis	 para	 aliviar	 a	 irritação
brônquica.	 Os	 anti-histamínicos	 podem	 proporcionar	 benefício	 com	 a	 redução	 dos	 espirros	 e	 da
rinorreia.	 Além	 disso,	 podem	 ser	 utilizados	 descongestionantes	 nasais	 para	 tratar	 os	 sintomas	 e
melhorar	o	sono;	entretanto,	o	seu	uso	excessivo	pode	causar	congestão	nasal	de	rebote.	O	repouso	no
leito	 é	 prescrito	 até	 que	 a	 infecção	 exiba	 sinais	 de	 resolução.	 Se	 o	 paciente	 estiver	 hospitalizado,	 é
cuidadosamente	observado	até	a	melhora	da	condição	clínica.
Se	houver	desenvolvimento	de	hipoxemia,	administra-se	oxigênio.	A	oximetria	de	pulso	ou	a	análise
da	 gasometria	 arterial	 são	 realizadas	 para	 determinar	 a	 necessidade	 de	 oxigênio	 e	 para	 avaliar	 a
eficiência	da	terapia.	A	gasometria	arterial	pode	ser	usada	para	obter	uma	medida	basal	da	oxigenação	e
do	estado	acidobásico	do	paciente;	todavia,	a	oximetria	de	pulso	é	usada	para	monitorar	continuamente
a	 saturação	 de	 oxigênio	 do	 paciente	 e	 a	 resposta	 à	 terapia.	 As	 medidas	 mais	 agressivas	 de	 suporte
respiratório	 incluem	a	administração	de	altas	 concentrações	de	oxigênio	 (fração	de	oxigênio	 inspirado
[FiO2],	intubação	endotraqueal	e	ventilação	mecânica.	Podem	ser	necessárias	diferentes	modalidades	de
ventilação	mecânica;	ver	o	Capítulo	25.
Considerações	Gerontológicas
A	pneumonia	nos	pacientes	idosos	pode	ocorrer	como	diagnóstico	primário	ou	como	complicação
de	doença	crônica.	Com	frequência,	as	infecções	pulmonares	nos	indivíduos	idosos	são	difíceis	de	tratar
e	resultam	em	uma	taxa	de	mortalidade	mais	elevada	do	que	nas	pessoas	mais	 jovens.	A	deterioração
generalizada,	a	 fraqueza,	os	sintomas	abdominais,	a	anorexia,	a	confusão,	a	 taquicardia	e	a	 taquipneia
podem	sinalizar	o	 início	da	pneumonia.	O	diagnóstico	de	pneumonia	pode	passar	despercebido,	visto
que	os	 sintomas	clássicos	de	 tosse,	dor	 torácica,	produção	de	escarro	e	 febre	podem	estar	ausentes	ou
mascarados	 nos	 pacientes	 idosos.	 Além	 disso,	 a	 presença	 de	 alguns	 sinais	 pode	 ser	 enganosa.	 Por
exemplo,	 sons	 respiratórios	 anormais	 podem	 ser	 causados	 por	 microatelectasia,	 que	 ocorre	 em
consequência	da	mobilidade	diminuída,	 diminuição	dos	 volumes	pulmonares	ou	outras	 alterações	da
função	respiratória.	Podem	ser	necessárias	radiografias	de	tórax	para	diferenciar	a	insuficiência	cardíaca
crônica,	que	 é	 frequentemente	observada	no	 indivíduo	 idoso,	da	pneumonia	 como	causa	dos	 sinais	 e
sintomas	clínicos.
O	 tratamento	de	 suporte	 consiste	 em	hidratação	 (com	cautela	 e	 com	avaliação	 frequente,	devido	ao
risco	de	sobrecarga	hídrica	no	 indivíduo	 idoso),	 terapia	com	oxigênio	suplementar	e	assistência	com	a
respiração	 profunda,	 tosse,	 frequentes	 mudanças	 de	 posição	 e	 deambulação	 precoce.	 Todas	 essas
medidas	são	particularmente	importantes	no	cuidado	a	pacientes	idosos	com	pneumonia.	Para	reduzir
ou	evitar	as	complicações	graves	da	pneumonia	no	indivíduo	idoso,	recomenda-se	a	vacinação	contra	as
infecções	pneumocócicas	e	influenza	(Fiore,	Shay,	Haber,	et	al.,	2007).
Complicações
Choque	e	Insuficiência	Respiratória
As	complicações	graves	da	pneumonia	consistem	em	hipotensão	e	choque,	assim	como	em	insuficiência
respiratória	(principalmente	na	presença	de	doença	bacteriana	por	microrganismos	gram-negativos	em
pacientes	 idosos).	 Essas	 complicações	 são	 encontradas	 sobretudo	 em	 pacientes	 que	 não	 receberam
tratamento	 específico	 ou	 cujo	 tratamento	 foi	 inadequado	 ou	 tardio.	 Essas	 complicações	 também	 são
encontradas	 quando	 o	 microrganismo	 infectante	 é	 resistente	 ao	 tratamento,	 quando	 a	 pneumonia	 é
complicada	por	uma	doença	comórbida,	ou	quando	o	paciente	está	imunocomprometido.
Se	 o	 paciente	 estiver	 gravemente	 doente,	 a	 terapia	 agressiva	 pode	 incluir	 suporte	 hemodinâmico	 e
ventilatório	 para	 combater	 o	 colapso	 periférico,	manter	 a	 pressão	 arterial	 e	 fornecer	 uma	 oxigenação
adequada.	 Pode-se	 administrar	 um	 agente	 vasopressor	 por	 infusão	 IV	 contínua,	 em	 uma	 velocidade
ajustada	 de	 acordo	 com	 a	 resposta	 da	 pressão.	 Podem	 ser	 administrados	 corticosteroides	 por	 via
parenteral	 para	 combater	 o	 choque	 e	 a	 intoxicação	 em	 pacientes	 extremamente	 doentes	 com
pneumonia	 e	 com	 risco	 aparente	 de	 morte	 devido	 à	 infecção.	 Os	 pacientes	 podem	 necessitar	 de
intubação	 endotraqueal	 e	 ventilação	 mecânica.	 A	 insuficiência	 cardíaca,	 as	 arritmias	 cardíacas,	 a
pericardite	e	a	miocardite	também	constituem	complicações	da	pneumonia	que	podem	levar	ao	choque.
Derrame	Pleural
Os	derrames	pleurais	parapneumônicos	ocorrem	em	pelo	menos	40%	das	pneumonias	bacterianas.	O
derrame	 parapneumônico	 refere-se	 a	 qualquer	 derrame	 pleural	 associado	 a	 pneumonia	 bacteriana,
abscesso	 pulmonar	 ou	 bronquiectasia.	 Uma	 vez	 detectado	 o	 derrame	 pleural	 em	 uma	 radiografia	 de
tórax,	pode-se	 realizar	uma	 toracocentese	para	 remover	o	 líquido.	O	 líquido	 é	 enviado	ao	 laboratório
para	análise.	Existem	três	estágios	dos	derramespleurais	parapneumônicos	com	base	na	patogenia:	não
complicado,	 complicado	 e	 empiema	 torácico.	Ocorre	empiema	 quando	o	 líquido	purulento	 e	 espesso
acumula-se	 dentro	 do	 espaço	 pleural,	 frequentemente	 com	 desenvolvimento	 de	 fibrina	 e	 uma	 área
loculada	 (isolada	 por	 paredes),	 onde	 se	 localiza	 a	 infecção	 (ver	 discussão	 mais	 adiante).	 Pode	 ser
inserido	um	dreno	torácico	para	tratar	a	infecção	pleural,	estabelecendo	uma	drenagem	apropriada	do
empiema.	A	 esterilização	da	 cavidade	do	 empiema	 requer	 4	 a	 6	 semanas	 de	 antibióticos,	 que	 podem
consistir	em	clindamicina,	meropenem	ou	piperacilina/tazobactam	(Bartlett,	2007).	Algumas	vezes,	há
necessidade	de	tratamento	cirúrgico.
PROCESSO	DE	ENFERMAGEM
O	PACIENTE	COM	PNEUMONIA
Histórico
O	 histórico	 de	 enfermagem	 é	 crítico	 na	 detecção	 da	 pneumonia.	 A	 ocorrência	 de	 febre,	 calafrios	 ou
sudorese	 noturna	 em	 um	 paciente	 que	 também	 apresenta	 sintomas	 respiratórios	 deve	 alertar	 a
enfermeira	quanto	à	possibilidade	de	pneumonia	bacteriana.	A	avaliação	respiratória	identifica	também
as	manifestações	 clínicas	 da	 pneumonia:	 dor	 de	 tipo	 pleurítico,	 fadiga,	 taquipneia,	 uso	 dos	músculos
acessórios	para	a	respiração,	bradicardia	ou	bradicardia	relativa,	tosse	e	escarro	purulento.	A	enfermeira
monitora	 o	 paciente	 para	 o	 seguinte:	 alterações	 na	 temperatura	 e	 no	 pulso;	 quantidade,	 odor	 e
coloração	das	secreções;	frequência	e	intensidade	da	tosse;	grau	de	taquipneia	ou	falta	de	ar;	alterações
nos	 achados	 do	 exame	 físico	 (principalmente	 avaliados	 através	 de	 inspeção	 e	 ausculta	 do	 tórax);	 e
alterações	nos	achados	da	radiografia	de	tórax.
Além	disso,	é	importante	avaliar	os	pacientes	idosos	quanto	a	comportamento	incomum,	alteração	do
estado	mental,	desidratação,	fadiga	excessiva	e	insuficiência	cardíaca	concomitante.
Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnósticos	de	Enfermagem
Com	base	nos	dados	do	histórico,	os	principais	diagnósticos	de	enfermagem	podem	incluir	os	seguintes:
Eliminação	traqueobrônquica	ineficaz	relacionada	com	as	secreções	traqueobrônquicas	copiosas.
Intolerância	à	atividade	relacionada	com	o	comprometimento	da	função	respiratória.
Risco	de	déficit	de	volume	de	líquido	relacionado	com	a	febre	e	a	frequência	respiratória	rápida.
Nutrição	alterada:	aporte	inferior	às	necessidades	corporais.
Déficit	de	conhecimento	acerca	do	esquema	de	tratamento	e	medidas	de	saúde	de	prevenção.
Problemas	Interdependentes/
Complicações	Potenciais
Com	 base	 nos	 dados	 do	 histórico,	 os	 problemas	 interdependentes	 ou	 as	 complicações	 potenciais	 que
podem	ocorrer	incluem	os	seguintes:
Persistência	dos	sintomas	após	o	início	da	terapia.
Choque.
Insuficiência	respiratória.
Atelectasia.
Derrame	pleural.
Confusão.
Planejamento	e	Metas
As	principais	metas	podem	consistir	em	melhora	da	permeabilidade	das	vias	respiratórias,	repouso	para
conservar	 a	 energia,	 manutenção	 de	 um	 volume	 apropriado	 de	 líquidos,	 manutenção	 da	 nutrição
adequada,	 compreensão	 do	 protocolo	 do	 tratamento	 e	 das	 medidas	 de	 prevenção	 e	 ausência	 de
complicações.
Prescrições	de	Enfermagem
Melhora	da	Permeabilidade	das	Vias	Respiratórias
É	 importante	 remover	as	 secreções,	 visto	que	as	 secreções	 retidas	 interferem	na	 troca	gasosa	 e	podem
retardar	 a	 recuperação.	 A	 enfermeira	 incentiva	 a	 hidratação	 (2	 a	 3	 ℓ/dia),	 visto	 que	 a	 hidratação
adequada	liquefaz	e	amolece	as	secreções	pulmonares.	A	umidificação	pode	ser	utilizada	para	amolecer
as	 secreções	 e	 melhorar	 a	 ventilação.	 O	 uso	 de	 uma	 máscara	 facial	 com	 alta	 umidade	 (usando	 ar
comprimido	ou	oxigênio),	que	libera	ar	umidificado	e	aquecido	para	a	árvore	traqueobrônquica,	ajuda	a
liquefazer	 as	 secreções	 e	 alivia	 a	 irritação	 traqueobrônquica.	 A	 tosse	 pode	 ser	 iniciada	 seja
voluntariamente	ou	por	reflexo.	As	manobras	de	expansão	pulmonar,	como	a	respiração	profunda	com
espirômetro	de	incentivo,	podem	induzir	a	tosse.	Para	melhorar	a	permeabilidade	das	vias	respiratórias,
a	 enfermeira	 incentiva	 o	 paciente	 a	 realizar	 uma	 tosse	 efetiva	 e	 dirigida,	 que	 inclui	 posicionamento
correto,	 manobra	 de	 inspiração	 profunda,	 fechamento	 da	 glote,	 contração	 dos	músculos	 expiratórios
contra	 a	 glote	 fechada,	 abertura	 súbita	 da	 glote	 e	 expiração	 explosiva.	 Em	 alguns	 casos,	 a	 enfermeira
pode	 ajudar	 o	 paciente	 a	 colocar	 ambas	 as	mãos	 sobre	 a	 parte	 inferior	 da	 caixa	 torácica	 (anterior	 ou
posteriormente)	 para	 concentrar	 o	 paciente	 em	 uma	 respiração	 profunda	 e	 lenta;	 a	 seguir,	 auxilia
manualmente	o	paciente	aplicando	uma	pressão	externa	constante	durante	a	fase	expiratória.
A	 fisioterapia	 respiratória	 (percussão	 e	 drenagem	 postural)	 é	 importante	 no	 amolecimento	 e	 na
mobilização	 das	 secreções	 (ver	 Capítulo	 25).	 As	 indicações	 para	 fisioterapia	 respiratória	 incluem	 a
retenção	de	escarro	que	não	responde	à	tosse	espontânea	ou	dirigida,	história	de	problemas	pulmonares
previamente	 tratados	 com	 fisioterapia	 respiratória,	 evidência	 continuada	 de	 secreções	 retidas	 (sons
respiratórios	diminuídos	ou	anormais,	 alteração	dos	 sinais	 vitais),	 achados	anormais	na	 radiografia	de
tórax	compatíveis	com	atelectasia	ou	infiltrados	e	deterioração	da	oxigenação.	O	paciente	é	colocado	na
posição	 correta	 para	 drenar	 os	 segmentos	 pulmonares	 acometidos,	 e,	 a	 seguir,	 o	 tórax	 é	 percutido	 e
vibrado	 manualmente	 ou	 com	 um	 percussor	 mecânico.	 Outros	 aparelhos,	 como	 o	 aparelho	 flutter
(Axcan	 Pharma),	 ajudam	 na	 remoção	 das	 secreções.	 A	 enfermeira	 pode	 consultar	 o	 fisioterapeuta
respiratório	 para	 os	 protocolos	 de	 expansão	 de	 volume	 e	 protocolos	 de	 processamento	 das	 secreções,
que	ajudam	a	direcionar	o	cuidado	respiratório	ao	paciente	e	atendem	às	necessidades	do	paciente	com
esquemas	de	tratamento	apropriados.
Depois	de	cada	mudança	de	posição,	a	enfermeira	incentiva	o	paciente	a	respirar	profundamente	e	a
tossir.	 Se	 o	 paciente	 estiver	 muito	 fraco	 para	 tossir	 de	 modo	 efetivo,	 pode	 ser	 necessário	 que	 a
enfermeira	remova	o	muco	através	de	aspiração	nasotraqueal	(ver	Capítulo	25).	Pode	levar	tempo	para
mobilizar	 as	 secreções	 e	 deslocá-las	 para	 as	 vias	 respiratórias	 centrais	 para	 expectoração.	 Por
conseguinte,	é	importante	que	a	enfermeira	monitore	o	paciente	quanto	à	tosse	e	produção	de	escarro
após	o	término	da	fisioterapia	respiratória.
A	enfermeira	também	administra	e	ajusta	a	oxigenoterapia,	conforme	prescrição	ou	de	acordo	com	os
protocolos.	A	eficiência	da	terapia	com	oxigênio	é	monitorada	através	da	melhora	dos	sinais	e	sintomas
clínicos,	conforto	do	paciente	e	valores	adequados	de	oxigenação,	com	base	nas	medidas	da	oximetria
de	pulso	ou	análise	da	gasometria	arterial.
Promoção	do	Repouso	e	Conservação	da	Energia
A	 enfermeira	 incentiva	 o	 paciente	 debilitado	 a	 repousar	 e	 a	 evitar	 esforços	 excessivos	 e	 uma	 possível
exacerbação	dos	sintomas.	O	paciente	deve	assumir	uma	posição	confortável	para	promover	o	repouso	e
a	respiração	(p.	ex.,	posição	semi-Fowler)	e	deve	mudar	de	posição	com	frequência,	a	fim	de	estimular	a
remoção	 das	 secreções	 e	 a	 ventilação	 e	 perfusão	 dos	 pulmões.	 É	 importante	 instruir	 os	 pacientes
ambulatoriais	a	não	fazer	esforço	excessivo	e	a	engajar-se	apenas	em	atividades	moderadas	durante	as
fases	iniciais	do	tratamento.
Promoção	do	Aporte	de	Líquidos
A	 frequência	 respiratória	 dos	 pacientes	 com	 pneumonia	 aumenta,	 devido	 à	 carga	 de	 trabalho
aumentada	 imposta	pela	 respiração	 laboriosa	e	pela	 febre.	A	 frequência	 respiratória	aumentada	 leva	a
um	aumento	na	perda	hídrica	 insensível	 durante	 a	 expiração,	 podendo	 resultar	 em	desidratação.	Por
conseguinte,	é	importante	incentivar	um	aumento	no	consumo	de	líquidos	(pelo	menos	2	ℓ/dia),	a	não
ser	que	haja	alguma	contraindicação.	É	 importante	assinalar	que	a	hidratação	deve	 ser	 realizada	mais
lentamente	 e	 com	 monitoramento	 cuidadoso	 empacientes	 com	 condições	 preexistentes,	 como
insuficiência	cardíaca.
Manutenção	da	Nutrição
Muitos	pacientes	 com	 falta	de	ar	 e	 fadiga	apresentam	diminuição	do	apetite	 e	 só	consomem	 líquidos.
Os	 líquidos	 com	 eletrólitos	 (bebidas	 comercialmente	 disponíveis,	 como	 Gatorade)	 podem	 ajudar	 a
fornecer	 líquido,	 calorias	 e	 eletrólitos.	 Outras	 bebidas	 nutricionalmente	 enriquecidas	 ou	milk-shakes
podem	ser	úteis.	Além	disso,	podem	ser	administrados	líquidos	e	nutrientes	IV,	se	necessário.
Promoção	do	Conhecimento	dos	Pacientes
O	paciente	 e	 família	 são	 instruídos	 acerca	 da	 causa	 da	 pneumonia,	 tratamento	dos	 sintomas,	 sinais	 e
sintomas	que	devem	ser	notificados	ao	médico	ou	à	enfermeira	e	necessidade	de	acompanhamento.	O
paciente	também	precisa	de	informações	sobre	os	fatores	(tanto	os	fatores	de	risco	do	paciente	quanto
os	 fatores	 externos)	 que	 podem	 ter	 contribuído	 para	 o	 desenvolvimento	 da	 pneumonia	 e	 sobre
estratégias	 para	 promover	 a	 recuperação	 e	 evitar	 a	 recidiva.	 Se	 o	 paciente	 estiver	 hospitalizado,	 é
instruído	 sobre	 a	 finalidade	 e	 a	 importância	das	 estratégias	de	 tratamento	que	 foram	 implementadas,
bem	como	sobre	a	importância	de	aderir	a	elas	durante	e	após	a	permanência	hospitalar.	As	explicações
devem	ser	 fornecidas	de	maneira	simples	e	em	uma	 linguagem	que	o	paciente	possa	compreender.	Se
possível,	devem-se	 fornecer	 instruções	 e	 informações	por	 escrito,	 e	 apresentados	 formatos	alternativos
para	pacientes	com	perda	da	audição	ou	da	visão,	se	necessário.	Em	virtude	da	gravidade	dos	sintomas,
pode	ser	necessário	repetir	várias	vezes	as	instruções	e	explicações	ao	paciente.
Monitoramento	e	Tratamento	das	Complicações	Potenciais
persistência	dos	sintomas	após	o	início	da	terapia.	O	 paciente	 é	 observado	 quanto	 à	 sua	 resposta	 à
antibioticoterapia.	Em	geral,	os	pacientes	começam	a	responder	ao	tratamento	dentro	de	24	a	48	h	após
o	início	da	antibioticoterapia.	Se	o	paciente	tiver	iniciado	os	antibióticos	antes	de	uma	avaliação	através
de	 cultura	 e	 antibiograma	 dos	 agentes	 etiológicos,	 pode	 ser	 necessário	 trocar	 os	 antibióticos	 após	 a
obtenção	dos	resultados.	O	paciente	é	monitorado	quanto	a	alterações	do	estado	físico	(deterioração	da
condição	 ou	 resolução	 dos	 sintomas)	 e	 febre	 recorrente	 persistente,	 que	 pode	 resultar	 de	 alergia	 aos
medicamentos	(possivelmente	indicada	pelo	aparecimento	de	exantema);	resistência	aos	medicamentos
ou	resposta	 lenta	(mais	de	48	h)	do	microrganismo	sensível	à	terapia;	derrame	pleural;	ou	pneumonia
causada	 por	 um	microrganismo	 incomum,	 como	 P.	 jiroveci	 ou	Aspergillus	 fumigatus.	 A	 ausência	 de
resolução	da	pneumonia	ou	a	persistência	dos	sintomas,	apesar	das	alterações	na	radiografia	de	 tórax,
levantam	 a	 suspeita	 de	 outros	 distúrbios	 subjacentes,	 como	 câncer	 de	 pulmão.	 Conforme	 descrito
anteriormente,	 os	 cânceres	 de	 pulmão	 podem	 invadir	 ou	 comprimir	 as	 vias	 respiratórias,	 causando
atelectasia	obstrutiva	que	pode	levar	à	pneumonia.
Além	de	monitorar	a	persistência	dos	sintomas	de	pneumonia,	a	enfermeira	também	monitora	outras
complicações,	 como	 choque	 e	 falência	 múltipla	 de	 sistemas,	 assim	 como	 atelectasia,	 que	 podem
desenvolver-se	nos	primeiros	dias	do	tratamento	com	antibióticos.
CHOQUE	E	INSUFICIÊNCIA	RESPIRATÓRIA.	A	enfermeira	investiga	a	presença	de	sinais	e
sintomas	de	choque	e	insuficiência	respiratória	através	da	avaliação	dos	sinais	vitais	do	paciente,
valores	da	oximetria	de	pulso	e	parâmetros	de	monitoramento	hemodinâmico.	A	enfermeira	 relata	os
sinais	do	estado	de	deterioração	do	paciente	e	ajuda	na	administração	de	líquidos	e	medicamentos	IV
prescritos	 para	 combater	 o	 choque.	 A	 intubação	 e	 a	 ventilação	 mecânica	 podem	 ser	 necessárias	 se
ocorrer	 insuficiência	 respiratória.	 O	 choque	 é	 descrito	 de	 modo	 pormenorizado	 no	 Capítulo	 15,
enquanto	o	cuidado	ao	paciente	que	recebe	ventilação	mecânica	é	descrito	no	Capítulo	25.
DERRAME	PLEURAL.	Se	houver	desenvolvimento	de	derrame	pleural,	e	a	toracocentese	for	realizada
para	 a	 remoção	 do	 líquido,	 a	 enfermeira	 ajuda	 no	 procedimento	 e	 o	 explica	 ao	 paciente.	 Depois	 da
toracocentese,	 a	 enfermeira	 monitora	 o	 paciente	 quanto	 ao	 pneumotórax	 ou	 à	 recidiva	 do	 derrame
pleural.	Se	for	necessária	a	inserção	de	um	dreno	torácico,	a	enfermeira	monitora	o	estado	respiratório
do	 paciente	 (ver	 Capítulo	 25	 para	 maiores	 informações	 sobre	 o	 cuidado	 aos	 pacientes	 com	 drenos
torácicos).
CONFUSÃO.	O	paciente	 com	pneumonia	é	 avaliado	quanto	à	presença	de	 confusão	mental	 e	outras
alterações	mais	 sutis	 do	 estado	 cognitivo.	 A	 confusão	mental	 e	 as	 alterações	 do	 estado	 cognitivo	 em
decorrência	 da	 pneumonia	 constituem	 sinais	 de	 prognóstico	 sombrio.	 A	 confusão	 pode	 estar
relacionada	com	a	hipoxemia,	 febre,	desidratação,	privação	de	 sono	ou	desenvolvimento	de	 sepse.	As
condições	 comórbidas	 subjacentes	 do	 paciente	 também	 podem	 desempenhar	 certo	 papel	 no
desenvolvimento	 da	 confusão.	 As	 prescrições	 de	 enfermagem	 importantes	 consistem	 em	 abordar	 os
fatores	subjacentes	e	garantir	a	segurança	do	paciente.
Promoção	do	Cuidado	Domiciliar	e	Comunitário
ENSINO	SOBRE	O	AUTOCUIDADO	AOS	PACIENTES.	Dependendo	da	gravidade	da	pneumonia,
o	 tratamento	pode	ser	realizado	no	hospital	ou	no	ambiente	ambulatorial.	A	orientação	do	paciente	é
essencial,	independentemente	do	contexto,	e	é	importante	a	administração	correta	dos	antibióticos.	Em
alguns	casos,	o	paciente	pode	ser	 inicialmente	 tratado	com	antibióticos	IV	como	paciente	 internado	e,
em	seguida,	pode	receber	alta	para	continuar	os	antibióticos	IV	em	casa.	É	importante	que	seja	mantido
um	 sistema	 de	 cuidados	 contínuos	 para	 o	 paciente	 desde	 o	 hospital	 até	 a	 sua	 casa;	 isso	 engloba	 a
comunicação	entre	as	enfermeiras	que	cuidam	do	paciente	em	ambos	os	ambientes.
Se	 forem	 prescritos	 antibióticos	 orais,	 é	 importante	 ensinar	 o	 paciente	 sobre	 a	 sua	 administração
correta	 e	 sobre	 os	 efeitos	 colaterais	 potenciais.	 O	 paciente	 deve	 ser	 instruído	 sobre	 os	 sintomas	 que
precisam	 ser	 comunicados	 ao	 profissional	 de	 saúde:	 dificuldade	 na	 respiração,	 agravamento	 da	 tosse,
febre	recorrente/crescente	e	intolerância	aos	medicamentos.
Após	a	resolução	da	febre,	o	paciente	pode	aumentar	suas	atividades	de	modo	gradativo.	A	fadiga	e	a
fraqueza	 podem	 ser	 prolongadas	 depois	 da	 pneumonia,	 especialmente	 nos	 idosos.	 A	 enfermeira
incentiva	os	exercícios	respiratórios	para	promover	a	eliminação	das	secreções	e	a	expansão	do	volume.
O	paciente	que	está	 sendo	 tratado	em	base	ambulatorial	deve	 ser	 contatado	pela	 equipe	de	 saúde	ou
instruído	a	entrar	em	contato	com	o	profissional	de	saúde	dentro	de	24	a	48	h	após	iniciar	a	terapia.	O
paciente	também	é	instruído	a	retornar	à	clínica	ou	ao	consultório	médico	para	efetuar	uma	radiografia
de	tórax	de	acompanhamento	e	exame	físico.	Com	frequência,	a	melhora	nos	achados	da	radiografia	de
tórax	apresenta	um	atraso	em	relação	à	melhora	nos	sinais	e	sintomas	clínicos.
A	 enfermeira	 incentiva	 o	 paciente	 a	 abandonar	 o	 tabagismo.	 Fumar	 inibe	 a	 ação	 ciliar
traqueobrônquica,	 que	 constitui	 a	 primeira	 linha	 de	 defesa	 do	 trato	 respiratório	 inferior.	 O	 tabaco
também	 irrita	 as	 células	 mucosas	 dos	 brônquios	 e	 inibe	 a	 função	 dos	 macrófagos	 alveolares	 (células
depuradoras).	O	paciente	é	 instruído	a	evitar	o	estresse,	 a	 fadiga,	mudanças	 súbitas	da	 temperatura	e
consumo	excessivo	de	 álcool,	 todos	os	quais	diminuem	a	 resistência	 à	pneumonia.	A	 enfermeira	 revê
com	o	paciente	os	princípios	de	nutrição	 e	 repouso	 adequados,	 visto	que	um	episódio	de	pneumonia
pode	tornar	o	paciente	suscetível	a	infecções	recorrentes	do	trato	respiratório.
cuidado	continuado.	O	paciente	que	está	gravemente	debilitado	ou	que	não	pode	cuidar	de	si	próprio
pode	 precisar	 de	 encaminhamento	 para	 cuidado	 domiciliar.	 Durante	 asvisitas	 domiciliares,	 a
enfermeira	avalia	o	estado	físico	do	paciente,	monitora	as	complicações,	observa	o	ambiente	domiciliar	e
reforça	o	ensino	prévio.	A	enfermeira	verifica	a	adesão	do	paciente	ao	esquema	terapêutico	(i.	e.,	se	ele
toma	 os	medicamentos	 conforme	 prescrição,	 realiza	 os	 exercícios	 respiratórios,	 consome	 quantidades
adequadas	de	 líquidos	e	nutrientes	e	evita	o	cigarro,	o	álcool	e	as	atividades	excessivas).	A	enfermeira
ressalta	 para	 o	 paciente	 e	 família	 a	 importância	 de	 monitorar	 as	 complicações	 ou	 a	 exacerbação	 da
pneumonia.	A	enfermeira	incentiva	o	paciente	a	vacinar-se	contra	a	influenza	nos	momentos	prescritos,
visto	 que	 a	 influenza	 aumenta	 a	 suscetibilidade	 à	 pneumonia	 bacteriana	 secundária,	 particularmente
aquela	 causada	 por	 estafilococos,	H.	 influenzae	 e	 S.	 pneumoniae.	 A	 enfermeira	 também	 estimula	 o
paciente	a	procurar	aconselhamento	médico	sobre	a	vacina	(Pneumovax)	contra	S.	pneumoniae.
Evolução
Resultados	Esperados	do	Paciente
Os	resultados	esperados	do	paciente	podem	incluir	os	seguintes:
1.	Apresenta	melhora	na	permeabilidade	das	vias	respiratórias,	conforme	evidenciado	pela	oxigenação
adequada	 na	 oximetria	 de	 pulso	 ou	 na	 análise	 da	 gasometria	 arterial,	 temperatura	 normal,	 sons
respiratórios	normais	e	tosse	efetiva.