ABDOMEN AGUDO OBSTRUTIVO

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Clínica Cirúrgica - Abdome Agudo Obstrutivo
INTRODUÇÃO:
Ausência de trânsito intestinal, causa mecânica ou funcional, delgado ou cólon.
Principais causas: aderências, hernias (essas duas são mais comuns) volvo de sigmoide e câncer colorretal.
Suboclusão/semioclusão: obstrução parcial
INTESTINO DELGADO: aderências por cirurgia ou por inflamação intracavitária recorrente, carcinomatose peritoneal (procurar na história e exame físico, cicatriz) - hénias (história de hernia que evoluiu para encarceramento)
INTESTINO GROSSO: os tumores colorretais e o volvo sigmoide são as principais etiologias
 ( história do tumor: acima de 45 anos, sangramento digestivo , alteração o hábito intestinal) 
– o toque retal é muito importante para em casos de obstrução baixa- verificar ampola retal vazia ou com massas/tumor retal 
- volvo: torção do sigmoide sobre o eixo do mesocolon sigmoide – típica em idosos, cronicamente constipados, acamados, institucionalizados
QUADRO CLÍNICO: 
· dor abdominal em cólica, 
· parada de eliminação de flatos e fezes, 
· náuseas e vômitos – quanto mais baixa a obstrução maior é a distensão abdominal e quanto mais alta, mais intensos e precoces serão os vômitos 
· ruídos hidroaéreos presentes 
· ampola retal vazia (porém pode acontecer de ter fezes falando a favor de um transtorno funcional ou ainda não eliminou as fezes)
ID: vômitos precoces, distensão moderada, ruídos hidroaéreos abolidos
EXAME FÍSICO: 
· distensão abdominal,
· hipertimpanismo à percussão, 
· a ausculta abdominal numa obstrução mecânica os ruídos hidroaéreos estão fracamente aumentados (metálicos). 
Ruídos reduzidos = quadro funcional ou caso mecânico que já progrediu/ evoluiu (perda da viabilidade das alças.)
FISIOPATOLOGIA DA OBSTRUÇÃO:
1. Fase inicial: aumento da motilidade + esforço contrátil = peristalse exacerbada
2. Fase tardia: hipotonia/atonia intestinal + esgotamento das tentativas de contração 
3. A obstrução intestinal leva ao acúmulo de água, eletrólitos intraluminal e na parede intestinal 
4. Esse acúmulo provoca dilatação e desequilíbrios hidroeletrolíticos além de hipovolemia podendo resultar em choque hipovolêmico, sepse ou uremia (a dilatação intestinal pode levar à translocação bacteriana contribuindo para sepse)
5. O acúmulo + a obstrução + a dilatação intestinal, aumentam a pressão abdominal e pode provocar até síndrome compartimental, logo teremos distúrbios de ventilação (devido a pressão).
CONDUTA:
1. Jejum 
2. Acesso venoso + cateter vesical 
3. Reposição hidroeletrolítica: cristaloide/eletrólitos
4. Antibióticos (combater a translocação bacteriana – pensar em um atb que cubra gram negativos e anaeróbicos)
5. Medicamentos: analgésicos/ antiespasmódico
6. Avaliação clínica e Laboratorial 
7. Descompressão: cateter nasogástrico / cateter longo 
Observações:
A sonda nasogástrica serve para descomprimir o estomago, controle sintomático, e da distensão das alças (sonda de alto débito à passagem)
o quadro de obstrução é altamente desidratante – a hidratação venosa é importantíssima para a compensação inicial do quadro clínico
· A resolução clínica ocorre em até 70% dos casos
· Pode haver recorrência 
8. Dar seguimento com exames laboratoriais e raio x simples de abdômen
 RAIO X: ID = alças dilatadas ao centro da imagem, empilhamento de moedas. Cólon = alças tem distribuição periférica suas dilatações e níveis hidroaéreos são maiores, haustos colonicos – pregas não circunferenciais, incompletas nas alças. A presença de gás na ampola fecal diz a favor de obstrução mecânica e a ausência favor de transtorno funcional.
TC: não solicitar em paciente com sinais de peritonite (vai atrasar, vai agravar), preferir para casos terapêuticos, tumores...
TRATAMENTO DEFINITIVO:
Depende da topografia da obstrução e da etiologia 
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
· Opção de cirurgia aberta ou videolaparoscopia
· Incisão mediana ou por cicatriz prévia
Procedimentos que podem ser feitos:
· Lise de aderências (caso o paciente não melhore em 48 h de jejum + sonda nasogástrica)
· Organização e orientação com moldagem
· Derivações (anastomoses)
· Operação de noble (plicatura)
· Ressecções intestinais e anastomoses
· Hérnia encarcerada e que obstruiu não reduz e sim retira
Casos de neoplasia pode ser feito:
· Colostomias, cecostomias ou ileostomias (colostomias e derivação = pacientes graves)
· Desvios com entero-anastomoses
· Ressecção do tumor e reconstrução (casos não metastáticos)
· Operação de Hartmann ( ressecção do segmento colônico doente + colostomia proximal com fechamento do coto distal)
Casos de intussuscepção - opções:
· Redução e fixação ?
· Ressecção com anastomose
· Redução, enterotomia com polipectomia
Casos de Volvo:
· risco de perfuração, conduta não conservadora
· Colonocopia com redução (quando não urgente)
· Vídeo-laparoscopia com redução
· Laparotomia com redução e fixação 
· Ressecção com anastomose
PSEUDO-OBSTRUÇÃO OU SÍNDORME DE OGILVIE (ou íleo adinâmico) :
· Obstrução baixa, grande distensão abdominal e menores vômitos, não há ruídos hidroaéreos, presença de fezes ao toque retal, raio x com dilatação predominantemente do ceco e cólon ascendente + gases na ampola retal (diferente dos outros quadros funcionais, mimetiza muito um quadro mecânico !)
· Descompressão com cateter nasogástrico
· Reposição hidroeletrolítica
· Suspender opiáceos e outras drogas
· Descompressão colonoscopia?
· Parassimpaticomiméticos – neostigmina (2,5 mg IV em 3 min) (estimular peristalse, internar em ambiente intensivo devido risco de bradiarritimia grave – revertercom atropina)
· Monitorização (bradicardia)
· Cirurgia – ressecção - última opção.(maioria será conservador)