Resumo Câncer de Mama

Prévia do material em texto

Câncer de Mama
Introdução
→ Neoplasia maligna extracutânea mais comum em mulheres.
→ Quase sempre são adenocarcinomas.
→ É raro em mulheres com idade inferior a 25 anos.
Fatores de risco
→ Mutações hereditárias;
→ Parentes em primeiro grau com câncer de mama;
→ Raça/etnia (mulheres brancas não hispânicas);
→ Idade;
→ Idade da menarca (muito nova) e da menopausa (muito velha);
→ Idade do nascimento do primeiro filho;
→ Doença mamária benigna;
→ Exposição estrogênica;
→ Densidade mamária;
→ Exposição à radiação;
→ Carcinoma da mama contralateral ou de endométrio;
→ Dieta, obesidade, exercícios;
→ Amamentação;
Etiologia
→ O câncer de mama é uma proliferação clonal que se origina de células com varias mutações genéticas, que são adquiridas por influência de exposições hormonais ou genes suscetíveis herdados.
Câncer de Mama Hereditário
→ Em alguns casos o câncer de mama mostra um traço autossômico dominante, conferido pela hereditariedade de uma cópia anormal de um gene supressor de tumor.
→ Os genes mais importantes e de maior suscetibilidade envolvidos (BRCA1, BRCA2, TP53 e CHEK2) são supressores de tumor que, normalmente, participam do reparo do DNA e da manutenção da integridade genômica.
→ As mutações no BRCA1 (no cromossomo 17q21) e BRCA2 (no cromossomo 13q12) são responsáveis pela maioria dos cânceres de mama.
→ Os carcinomas de mama associados a mutações no BRCA1 são pouco diferenciados, apresentam características medulares e são biologicamente muito semelhantes aos carcinomas RE-negativos/HER2-negativos.
→ Os carcinomas de mama associados a mutações no BRCA2 são pouco diferenciados, no entanto são mais RE-positivos que os carcinomas BRCA1.
→ Outras possíveis mutações:
· TP53 (síndrome de Li-Fraumeni);
· CHEK2;
· PTEN (síndrome de Cowden);
· STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers);
· ATM (ataxia telangiectasia);
→ O gene ATM detecta mutações no DNA e com o p53 e CHEK2 induz a interrupção do ciclo celular. O BRCA1, BRCA2 e CHEK2 têm funções importantes no reparo da cadeia dupla de DNA.
Câncer de Mama Esporádico
→ O estrogênio funciona cm um estimulador do câncer de mama.
→ A exposição hormonal estimula o crescimento da mama durante a puberdade, ciclos menstruais e gravidez, aumentando assim o número de células com potencial para originar o câncer.
Patogenia
→ As células-tronco remanescentes no tecido mamário são, em teoria, as células que originam o câncer de mama.
→ Existem três vias genéticas nesse processo carcinogênico:
1. Via dos carcinomas RE-positivos;
2. Via dos carcinomas HER2-positivos;
3. Via dos carcinomas RE-negativos;
Via dos carcinomas RE-positivos
→ Receptor de Estrogênio positivo e HER2-negativo.
→ É o subtipo mais comum de câncer de mama em indivíduos que herdaram mutações de linhagem germinativa no BRCA2.
→ Apresenta mutações de ativação no PIK3CA (gene decodificador da fosfoinositídeo 3 quinase – PI3K).
• Alteração também presente na atipia epitelial plana e na hiperplasia ductal atípica (lesões precursoras desse subtipo de câncer de mama).
→ Esse carcinoma é denominado “luminal”, por ser semelhante às células luminais mamárias normais em termos de expressão de RNAm, que é dominada por gene regulados pelo estrogênio.
Via dos carcinomas HER2-positivos
→ Tem origem em uma via com amplificações dos genes HER2.
→ Podem ser tanto RE-positivos quanto RE-negativos.
→ É o subtipo mais comum de câncer de mama em pacientes com mutações no TP53 (síndrome de Li-Fraumeni).
→ Possível lesão precursora: adenose apócrina atípica.
→ Apresentam uma expressão genética distinta comandada pelos genes relacionados à proliferação regulados pelos receptores de tirosina-quinase HER2.
Via dos carcinomas RE-negativos
→ Receptor de Estrogênio negativo e HER2 negativo.
→ Tem origem em uma via distinta que é independente das alterações mediadas por RE ou HER2.
→ Não se conhece as possíveis lesões precursoras.
→ Tipo de tumor mais comum em paciente com mutações em BRCA1.
• Ocorre muito em mulheres afro-americanas.
→ Os tumores esporádicos desse tipo apresentam mutação em TP53 (perda de função).
A patogenia em resumo
→ A mutação mais comum responsável por orientar o desenvolvimento da neoplasia envolve os proto-oncogenes PIK3CA, HER2, MYC e CCND1, e os genes supressores de tumor TP53 e BRCA1 e BRCA2 (carcinomas hereditários).
→ As células epiteliais neoplásicas não se desenvolvem sozinhas, são dependentes de interações com células estromáticas.
• O câncer se origina em áreas de maior densidade, portanto, a concentração de estroma fibroso é um marcador de risco.
• O estroma é uma mistura de fibroblastos, vasos sanguíneos, linfáticos, células inflamatórias e matriz extracelular.
Classificação dos carcinomas mamários
→ Quase todas as neoplasias malignas são adenocarcinomas.
Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
→ Proliferação clonal de células malignas limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal.
→ Pode-se disseminar pelo sistema ductal e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama.
→ A maioria é identificada como um resultado de calcificações associadas a secreções ou necrose.
→ Tipos:
1. Comedocarcinoma – é detectado na mamografia como áreas de calcificações agrupadas, lineares e ramificações. Possui células neoplásicas com núcleo pleomórfico de alto grau e área de necrose central.
2. Não comedocarcinoma – não tem núcleo de alto grau e nem necrose central. Muitos padrões podem ser reconhecidos.
3. Doença de Paget – manifestação rara do câncer de mama, se apresenta com erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa. Em geral, se tem um carcinoma invasivo subjacente pouco diferenciado, RE-negativo e que superexpressa HER2.
Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)
→ Proliferação clonal de célula dentro de ductos e lóbulos que crescem de maneira não coesa devido à perda da proteína E-caderina.
→ A célula se dissemina mas não altera os espaços envolvidos.
→ É sempre um achado incidental de biópsia.
→ O CLIS quase sempre expressa RE e RP.
→ É um fator de risco para carcinomas invasivos.
Carcinoma Invasivo
→ RE-positivo, HER2-negativo (luminal) – forma mais comum de carcinoma invasivo. Subdivisão:
1. RE-positivo, HER2-negativo, baixa proliferação;
• É o mais frequente em mulheres e homens idosos.
• Tipo mais comum detectado pela mamografia e em mulheres que fazer reposição hormonal na menopausa.
• A expressão de genes é regulada pelo RE.
• Esse tipo de câncer é detectado em estágios iniciais e geralmente são curados com cirurgia.
• Quando dão metástase é após um longo período e para os ossos.
• Melhor opção de tratamento é a terapia hormonal.
• Há resposta incompleta à quimioterapia.
2. RE-positivo, HER2-negativo, alta proliferação;
• Subtipo mais comum associado as mutações germinativas de BRCA2.
• Apresentam resposta completa à quimioterapia.
• Prognóstico melhor, devido a boa resposta à quimioterapia.
→ HER2-positivo – segunda forma mais comum de carcinoma invasivo de mama.
• Mais comum em mulheres jovens e em mulheres não caucasianas.
• Aumento na expressão do HER2.
• Apresenta: translocações cromossômicas complexas, amplificações de HER2 de alto nível e alta carga mutacional.
• Podem metastatizar desde o início, geralmente para órgãos e cérebro.
• Respondem a anticorpos que se ligam e bloqueiam a atividade do HER2.
→ RE-negativo, RP-negativo, HER2-negativo (triplo negativo) – terceira forma mais comum de carcinoma invasivo de mama.
• Mais comum em mulheres jovens, antes da menopausa, e também em afro-americanas e mulheres hispânicas.
• Se originam em mulheres com mutações em BRCA1.
• Alta proliferação e rápido crescimento – pode se apresentar como uma massa palpável no intervalo entre as mamografias.
• Podem metastatizar mesmo quando ainda são pequenos, para o órgãos e o cérebro.
• Recorrências locais são comuns, mesmo após mastectomia.
Tipos histológicos especiais
→ Carcinoma lobular – perda bialélica da expressão CDH1 (gene que codifica a E-caderina). Não é coeso e estimula pouca resposta desmoplásica. Disseminação metastática envolvendo o peritônio e retroperitônio, as leptomeninges, o tratogastrointestinal e os ovários e útero.
→ Carcinoma medular – exibem características associadas aos carcinomas com BRCA1. Tem melhor resposta e melhor prognóstico.
→ Carcinoma micropapilífero – exibe um padrão característico de crescimento independente de ancoragem. Não tem adesão estromática (E-caderina não atua).
Manifestações clínicas
→ Nódulo palpável;
→ Inchaço mama todo ou parte dela;
→ Irritação ou abaulamento de uma parte da mama;
→ Dor na mama ou mamilo;
→ Inversão do mamilo;
→ Eritema, edema;
→ Espessamento ou retração da pele ou do mamilo;
→ Secreção sanguinolenta ou serosa (água de rocha – cristalina);
→ Linfonodos aumentados (especialmente axilares);
Rastreamento e Exames Diagnósticos
→ A mamografia anual é o principal exame de rastreamento para o diagnóstico precoce.
→ O rastreamento é indicado para:
• Mulheres assintomáticas com risco populacional e idade maior ou igual a 40 anos.
• Mulheres assintomáticas com alto risco e idade maior ou igual a 25/30 anos.
→ Para mulheres de alto risco é indicado ressonância magnética das mamas adjunta à mamografia.
→ Pode ser indicado também uma ultrassonografia mamária adjunta à mamografia.
→ Tomografia computadorizada e PET scan também podem ser úteis.
Classificação BI-RADS
→ Varia de 0 a 6 e é baseada nos achados em tudo o que foi descrito em um laudo de mamografia.
→ Conclui e determina o diagnóstico, apresentando uma sugestão de conduta.
BI-RADS 0 – inconclusivo (complementa estudo com USG mamária ou outro)
BI-RADS 1 – exame normal (exame de rotina normal)
BI-RADS 2 – achados benignos (exame de rotina anual)
BI-RADS 3 – achados benignos que necessitam de acompanhamento (realizar controle precoce – 6, 12, 24, 36 meses)
BI-RADS 4 – achados suspeitos para câncer (prosseguir investigação - realizar biópsia)
BI-RADS 5 – achados altamente suspeitos para câncer (biópsia)
BI-RADS 6 – câncer comprovado (tratamento adequado)
Tratamento
→ Tratamentos locais:
• Cirurgia;
• Radioterapia;
→ Tratamentos sistêmicos:
• Quimioterapia;
• Hormonioterapia;
• Terapia alvo;
• Imunoterapia;
Efeitos Colaterais da Quimioterapia
→ Queda de cabelo e pelos corporais;
→ Diarreia;
→ Feridas na boca;
→ Náuseas e vômitos;
→ Pele sensível;
→ Infertilidade;