RESUMO - SRANG 2 METADADE

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avançada, PE/eclampsia, trombofilias, útero bicorno, sinéquias 
intrauterinas e leiomiomas podem geral locais impróprios para 
decidualização, sendo associado com DPP, cesariana anterior 
pode geral implante trofoblástico subótimo, podendo evoluir 
com DPP; 
—> quanto maior for a area placentária descolada, maior sera 
o risco de comprometimento fetal, pctes com DPP sem causa 
aparente devem iniciar acompanhamento para trombofilia 
congênita ou adquirida; 
 Fatores de risco: 
 
 Fisiopatologia: o sangramento intrauterino leva à 
liberação de tromboplastina e à produção de trombina, 
concomitantemente a hipóxia leva a um aumento do fator de 
crescimento endotelial que age nas células endoteliais 
produzindo mais trombina; 
—> a trombina tem uma grande ação uterina produzindo 
contrações e hipertonia, além disso aumenta a expressão de 
citocinas inflamatórias que vai ocasionar lesão tissular e 
degradação da matriz extracelular; 
—> a liberação em grande quantidade de tromboplastina faz a 
produção de trombina ser superior ao que os mecanismos 
conseguem compensar instalando-se a coagulação 
intravascular disseminas; 
—> o choque hipovolêmico ocasiona a baixa perfusão renal e a 
necrose tubular aguda com isnf. Renal, se o estado 
hipovolêmico se mantiver, poderá levar a resposta inflamatória 
sistêmica com disfunção respiratória, posterior falência .de 
órgãos e óbito;
hemorragia na segunda metade da gestação é uma das principais 
causa de internação antepasto, com aumento importante da 
morbidade materna e perinatal e está associada a altos índices de 
prematuridade; 
as causas mais importantes são descolamento prematura de 
placenta e inserção baixa de placenta; 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA 
DPP é a separação da placenta normalmente inserida no corpo 
uterino, em gestação com idade gestacional superior a 20 
semanas antes da expulsão do feto; 
ocorre uma ruptura dos vasos maternos na decídua basal, o 
sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária 
e inicia a separação, o sangramento pode ser pequeno e 
autolimitado oi pode continuar a dissecar através da interface 
placenta-tecidual, levando à separação completa ou quase 
completa da placenta, a porção descolada da placenta é incapaz 
de permutar gases e nutrientes, quando a unidade fetoplacentário 
restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é 
comprometido; 
principais achados clínicos são sangramento vaginal e dor 
abdominal, muitas vezes, acompanhados por contrações uterinas 
hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não 
tranquilizador; 
DPP é descrito como a principal causa de morte perinatal; 
 Causas: 
 1. traumáticas: traumas propriamente ditos, brevidade do 
cordão umbilical, após descompressão uterina brusca em 
decorrência de rotura prematura das membranas amnióticas, 
retração uterina abrupta após expulsão do primeiro gemelar; 
 2. não traumáticas: hipertensão arterial sistêmica, uso 
de cocaína, tabagismo e alcoolismo, idade e paridade 
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—> Descoloamento prematuro de placenta cronico: DPP 
cronico ocorre quando há hemorragia venosa de baixa pressão, 
geralmente na periferia da placenta, gerando quadro clinico 
mais leve, sem acometimento materno fetal; 
podem ocorrer manifestações clinicas de insuficiência 
placentária, como oligôdramnio, restrição de crescimento fetal, 
PE e risco aumentado de ruptura prematura de membrana; 
não há distúrbio de coagulação; à USG: hematoma retro 
membranoso; quando associado à oligodramnio —> 
prognóstico ruim; 
 Diagnóstico: diagnóstico é eminentemente clínico, mas 
os achados de estudos de imagem, laboratório e pós-parto 
podem ser utilizados para corroborar o diagnóstico clínico; 
mulheres com DPP agudo, classicamente, apresentam-se com 
sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou 
nas costas, acompanhadas de contrações uterinas; 
em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da 
frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou 
CIVD corroboram fortemente o diagnóstico clínico e indicam 
DPP extenso; 
exame de ultrassonografia é útil para identificar um hematoma 
retroplacentário e excluir outros distúrbios associados a 
sangramento vaginal e dor abdominal; 
um hematoma retroplacentário é o achado clássico e apoia 
fortemente o diagnóstico clínico, mas está ausente em muitas 
pacientes, conquanto os piores resultados pareçam ocorrer 
quando há evidências ecográficas de hematoma 
retroplacentário, a ausência de hematoma não exclui a 
possibilidade de descolamento grave porque pode ainda não ter 
se organizado; 
no pós-parto, a ausência de achados placentários 
característicos não exclui o diagnóstico; 
 Diagnóstico diferencial:
 Classificação: 
—> Por que há sofrimento fetal? Porque a porção descolada 
da placenta é incapaz de nutrir o feto, levando à hipoxemia, se o 
descolamento for pequeno, com hemorragia venosa de baixa 
pressão periférica, o restante da placenta pode ser capaz de 
manter o aporto de oxigênio adequado, se o descolamento de 
placenta for maior com hemorragia arterial de alta pressão 
central, o acometimento fetal e o comprometimento materno 
serão maiores; 
 
—> Útero de Couvelaire: é uma complicação que corresponde 
a hemorragia e equimose em útero, tibas, ovário e ligamentos 
largos, que ficam com coloração azulada, cor de mármore, esta 
complicação pode cursar com atonia uterina e hemorragia pós-
parto; o médico deve estar atento aos sinais de DPP na ausência 
de sangramento genital, visto que cerca de 20% dos casos 
cursam com "hemorragia oculta”, que pode ou não ser visualiza à 
USG, nesses casos o sangue pode infiltrar o miométrio e chegar 
até a serosa do órgão; 
 
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 Conduta: 
conduta deve ser individualizada e depende da extensão e 
classificação do DPP, dos comprometimentos materno e fetal e 
da idade gestacional; 
gestantes com suspeita de DPP devem ser monitoradas, 
avaliando-se o estado hemodinâmico materno (pressão arterial, 
pulso e diurese) e a vitalidade fetal; 
avaliação laboratorial materna deve incluir tipagem sanguínea, 
hemograma completo e coagulograma; 
qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica, deve-
se instituir dois acessos venosos calibrosos com infusão de 
1.000 mL de solução cristaloide, com velocidade de infusão de 
500 mL nos primeiros dez minutos e manutenção com 250 
ml/h, mantendo-se débito urinário superior a 30 mL/h; 
monitorização cardíaca fetal continua desde que o feto esteja em 
risco de hipoxemia ou desenvolva acidose; 
de modo geral, nos casos de feto viável, quando o parto vaginal 
não for iminente, a via de parto preferida deverá ser cesárea de 
emergência; 
nos casos de feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e 
parto vaginal iminente (próximos 20 minutos), pode-se optar pelo 
parto vaginal espontâneo ou instrumental, se o parto vaginal não 
for iminente, dever-se-á indicar cesárea; 
nas situações de feto vivo com CTG categoria II: a via de parto 
dependerá da idade gestacional, da dilatação cervical e da 
existência de instabilidade fetal ou materna; 
fetos vivos com CTG categoria I: a via de parto dependerá da 
estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional; 
presença de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-
se optar por parto vaginal; 
amniotomia faz-se necessária para reduzir a hemorragia materna 
e a passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da 
mãe, a ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de 
induzir o parto, o parto deverá ocorrer dentro de quatro a seis 
horas e o quadro clínico, reavaliado a cada horas, após o parto, 
monitorização materna rigorosa impõe-se, principalmente quando 
se identifica a presença de útero de Couvelaire como achado 
intraoperatório; 
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ROTURA UTERINA 
é a abrupta solução de continuidade de todas as camadas da 
parede uterina, incluindo serosa superficial; 
 quadro causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, 
com descolamentoda placenta e hemorragia materna, levando à 
síndrome hipóxico-isquêmica neonatal; 
a deiscência de cicatriz uterina é a abertura do miométrio em 
cicatriz anterior sem a ruptura da serosa uterina com 
sangramento mínimo ou ausente, sem comprometimento da 
vitalidade materna e fetal; 
é uma grave complicação da gestação que pode ocorrer durante 
a gravidez ou no trabalho de parto, a boa qualidade da 
assistência pre-natal e do atendimento durante o TP pode 
diminuir sua incidência; 
rotura uterina durante a gestação é uma intercorrência rara e 
pode advir espontaneamente ou após trauma abdominal; 
enfraquecimento da parede uterina pela presença de cicatrizes de 
cesáreas predispõe a sua ocorrência; 
 Diagnóstico: rotura uterina subclínica (deiscência) não 
cursa com sintomatologia clínica, sendo comumente 
diagnosticada no intraoperatório de cesariana; 
há descontinuidade das fibras musculares miometriais no 
segmento uterino, com manutenção da integridade parcial do 
útero pela manutenção do peritônio visceral; 
durante exames de imagem de rotina, pode-se, eventualmente, 
diagnosticar o quadro, achados sugestivos incluem 
descontinuidade do miométrio, hematomas adjacentes à cicatriz 
uterina, membrana amniótica herniada, presença de líquido livre 
em cavidade peritoneal, partes fetais fora da cavidade uterina e 
até mesmo extrusão completa fetal, em casos de avaliação de 
trauma abdominal em gestantes, pode haver pneumoperitônio, no 
entanto, tipicamente, a complicação ocorre durante trabalho de 
parto; 
rotura uterina aguda pode manifestar-se abruptamente, sem 
sinais de alerta, em casos excepcionais; 
tipicamente, antes da rotura, ocorre a síndrome de Bandl-
Frommel (distensão uterina do segmento inferior); 
primeiro sinal suspeito é bradicardia fetal (abaixo de 110 bpm), 
não existe traçado cardiotocográfico padrão, mas bradicardia 
sustentada precedida de desacelerações tardias é, com 
frequência, observada; 
na síndrome de Bandl- Frommel, há distensão do segmento 
uterino inferior (sinal de Bandl) e palpação do ligamento 
redondo retesado, desviado para a face ventral do órgão (sinal 
de Frommel); 
há aumento da dor no segmento inferior durante contrações 
uterinas e a parturiente pode mostrar-se ansiosa e agitada.; 
após o rompimento da parede uterina, há interrupção das 
contrações e aparente melhora da dor, rapidamente, a 
parturiente desenvolverá quadro de choque hemorrágico, com 
mal-estar súbito, aumento da frequência cardíaca e queda da 
pressão arterial sistólica, a ausculta fetal passará de 
bradicárdica a ausente; 
toque vaginal, não será mais possível palpar a apresentação 
fetal; 
sangue extravasado em cavidade peritoneal pode levar à dor 
escapular (sinal de Laffont) e ao hematoma periumbilical (sinal 
de Cullen); 
suspeita-se de rotura uterina aguda quando mulheres com 
antecedentes de cesariana prévia em trabalho de parto 
apresentam um ou mais dos sinais e sintomas: 
rotura uterina também pode ser diagnosticada no período pós-
parto, ocorre provável tamponamento da hemorragia pela 
ocupação da pelve materna pelo concepto, com manifestações 
clínicas apenas após o nascimento, suspeita-se de rotura 
uterina no puerpério em mulheres com cesariana anterior que 
apresentam dor abdominal persistente após o nascimento, além 
de hemorragia pós-parto sem melhora após medidas 
farmacológicas para atonia uterina; 
 Tratamento: objetivos do tratamento são estabilização 
hemodinâmica materna e correção cirúrgica da lesão que levou 
à instabilidade cardiocirculatória; 
rápidos reconhecimento e abordagem da situação melhoram os 
prognósticos materno e perinatal; 
pacientes hemodinamicamente instáveis devem receber fluidos e 
transfusão de hemoderivados de acordo com o grau de choque 
hemorrágico e o protocolo de choque hemorrágico na gravidez e 
ser encaminhadas para cesariana de emergência, se o 
nascimento vaginal não é iminente; 
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reposição volêmica deve ser realizada com administração de 30 
ml/kg de soro fisiológico ou ringer lactato e o débito urinário na 
sonda vesical determinará a subsequente infusão de volume; 
escolha por bloqueio regional ou anestesia geral é baseada na 
estabilidade clínica da paciente e na urgência da resolução.; 
observam-se hemoperitônio, líquido amniótico e, frequentemente, 
mecônio em cavidade peritoneal, além do feto completa ou 
parcialmente extruso do útero; 
feto e placenta devem ser extraídos rapidamente, seguindo-se à 
inspeção da lesão uterina; 
histerectomia é indicada em lesões irreparáveis ou se há 
hemorragia materna incontrolável; 
se houver estabilidade hemodinâmica materna, a decisão de 
realizar histerectomia será individualizada; 
rápida abordagem promove imediata melhora do quadro de 
choque hemorrágico; 
intervenção imediata após o diagnóstico nem sempre preveniu a 
acidose metabólica ou mais morbimortalidade neonatal, a 
recepção neonatal realizada por equipe treinada e experimentada 
em reanimação e o acesso à unidade de terapia intensiva podem 
melhorar o prognóstico; 
PLACENTA PRÉVIA 
a placenta previa aumenta o risco de sangramento tanto no 
anteparo quanto no parto e puerpério, por isso, as gestante com 
essa patologia tem uma maior probabilidade de receber 
transfusão sanguínea ou passar por algum procedimento 
cirúrgico como histerectomia; 
principais fatores predisponentes são idade materna avançada e 
multiparidade, cesárea anterior (principal fator de risco), 
cicatrizes uterina como a miomectomia, curetagens de 
repetição, endometrite, miomatose, gemelaridade, antecendente 
de placenta prévia e tabagismo; 
pode ser classificada como: placenta prévia (recobre total ou 
parcialmente o orifício interno do colo uterino) e placenta de 
inserção baixa (é aquela que se insere no segmento inferior do 
útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um 
raio de 2cm de distancia do orifício interno do colo uterino) 
 Diagnóstico: qualquer gestante acima de 24sem com 
sangramento vaginal indolor deve levar à suspeita de placenta 
prévia, os sinais e sintomas são hemorragia vaginal no terceiro 
trimestre, de início súbito, indolor, reincidente, motivada, 
progressiva, de cor vermelho-viva e quantidade variável; 
ao exame fisico —> BCF pode estar normal (dependendo da 
hemorragia materna), exame especular pode determinar 
origem/intensidade e condições do colo, TV deve ser evitado 
com extremo cuidado, já que pode causa intensa hemorragia, 
TU e VU normais, avaliação da cor das mucosas/pulso/ PA 
para diagnostico de algum comprometimento hemodinâmico, 
RPMO e apresentações fetais anomalas estão associadas; 
USG OBST —> USG TV é padrão ouro para avaliação da 
localização placentária, identifica-se tecido placentário 
recobrindo ou muito próximo ao orifício interno do colo uterino, 
RM pode ser realizada para diagnostico de acretismo 
placentário; 
 Diagnóstico diferencial: 
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 Tratamento: sempre que a paciente tiver o diagnostico 
de placenta previa, o seguimento e o parto deverão ser sempre 
planejados; 
deve-se orientar a gestante sobre a patologia e que ela deve 
procurar atendimento toda vez que tiver um sangramento e 
evitar exercícios físicos e relação sexual; 
no seguimento a paciente devera realizar USG TV de controle 
para avaliar se não houve a migração placentária sendo o ultimo 
com 36sem para definição da via de parto; 
em gestações menores que 37sem, quando o sangramento esta 
sob controle e há estabilidade hemodinâmica materna, a conduta 
é expectante, ou seja, internar e monitorizar sinais vitais 
maternos e a vitalidade fetal; 
 Complicações: aumento do risco hemorrágico pós parto, 
intraparto e anteparto, alterações neonatais (prematuridade, 
anemia, hipoxia e restrição do crescimento fetal), RPMO, 
apresentação fetal anômala, acretismo placentário; 
 
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