Sindromes cerebelares

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Síndromes 
cerebelares 
 
Introdução 
O cerebelo é um órgão essencialmente ligado às funções 
motoras, como equilíbrio coordenação dos movimentos e 
tônus muscular. Nesse sentido, trabalhando em conjunto 
com os sistemas piramidal e extrapiramidal, ele suaviza e 
coordena os movimentos do corpo que são dirigidos por 
outras regiões do encéfalo, e ajuda a manter a postura e o 
equilíbrio Ele se localiza na fossa cerebelar do osso 
occipital, posterior ao bulbo e à ponte, dos quais está 
separado pelo quarto ventrículo. É separado do lobo 
occipital pela tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao 
bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior, à ponte pelo 
pedúnculo cerebelar médio; e ao mesencéfalo pelo 
pedúnculo cerebelar superior. 
 
Anatomia ontogenética 
O cerebelo é formado por 2 regiões distintas: uma porção 
mediana composta pelo vermis e a zona intermédia e uma 
porção lateral composta pelos hemisférios cerebelares. A 
superfície apresenta sulcos de direção transversal, que 
delimitam lâminas finas denominadas folhas do cerebelo. 
Existem sulcos mais profundos, as fissuras, que delimitam 
lóbulos. São ao todo 17 lóbulos e 8 fissuras. 
 
Sua divisão anatômica básica é corpo do cerebelo, 
formado pelos lobos anterior e posterior, e o lobo 
flóculonodular, formado pelo flóculo e pelo nódulo. Lobo 
anterior e posterior são separados entre si pela fissura 
prima e separados do lobo flóculonodular pela fissura 
pósterolateral. O cerebelo consiste em dois hemisférios 
cerebelares expandidos e conectados medialmente pelo 
vérmis do cerebelo. Cada hemisfério é subdivido em 3 
grandes lobos: 
• Flóculonodular (ajusta a postura para manter o 
equilíbrio e coordena o movimento da cabeça e dos 
olhos); 
• Anterior (funções relacionadas ao tônus muscular e 
propriocepção); 
• Posterior (coordenação dos movimentos). 
 
 
 
 
 
O cerebelo contém três pedúnculos cerebelares: superior, 
médio e inferior. 
• Os pedúnculos cerebelares superiores ligam o 
cerebelo ao mesencéfalo, transmitindo instruções 
basicamente eferentes do cerebelo para o córtex 
cerebral. 
• Os pedúnculos cerebelares médios são um enorme 
feixe de fibras que ligam o cerebelo à ponte e 
constitui a parede dorsolateral da metade cranial do 
IV ventrículo. Transmitem informação eferente do 
córtex cerebral e dos núcleos da ponte para o 
cerebelo. 
• Os pedúnculos cerebelares inferiores ligam o 
cerebelo à medula. Transportam fibras basicamente 
aferentes dos núcleos vestibulares (equilíbrio) e da 
medula espinal (propriocepção) para o cerebelo 
 
 
 
 
Conexões intrínsecas do cerebelo 
As fibras que penetram no cerebelo se dirigem ao córtex e 
são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras 
(ambas glutamatérgicas). As fibras trepadeiras tem esse 
nome porque terminam enrolando-se em torno dos 
dendritos das células de Purkinje, sobre as quais exercem 
potente ação excitatória. Já as fibras musgosas, ao 
penetrar no cerebelo, emitem ramos colaterais que fazem 
sinapses excitatórias com os neurônios dos núcleos 
centrais. Em seguida, atingem a camada granular, onde se 
ramificam, terminando em sinapses excitatórias 
axodendríticas com grande número de células granulares, 
que através de fibras paralelas, se ligam às células de 
Purkinje. Constitui-se, assim, um circuito cerebelar básico, 
através do qual os impulsos nervosos que penetram no 
cerebelo pelas fibras musgosas ativam sucessivamente os 
neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as 
células de Purkinje, as quais inibem os próprios neurônios 
dos núcleos centrais. 
 
Núcleos centrais do corpo medular e do cerebelo 
a. Núcleo denteado; 
b. Núcleo emboliforme; 
c. Núcleo globoso; 
d. Núcleo fastigial 
 
 
 
Dos núcleos centrais saem fibras eferentes do cerebelo e 
nele chegam os axônios das células de Purkinje e colaterais 
das fibras musgosas. O corpo medular do cerebelo é 
constituído de substancia branca e formado por fibras 
mielínicas: 
• Fibras aferentes ao cerebelo→ penetram pelos 
pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde 
perdem a bainha de mielina. 
• Fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje 
→ dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do córtex, 
tornam-se mielínicas 
 
As informações são processadas pelo cerebelo da 
seguinte maneira: 
1. O cerebelo recebe informações do cérebro a respeito dos 
movimentos que estão sendo planejados → a área do 
cérebro que inicia os movimentos voluntários, o córtex 
motor, transmite a informação do córtex cerebral através 
dos núcleos da ponte para a parte lateral dos lobos 
anterior e posterior do cerebelo. 
2. O cerebelo compara esses movimentos planejados com 
a posição e os movimentos reais do corpo → a informação 
sobre equilíbrio e posição da cabeça é retransmitida dos 
receptores na orelha interna, através dos núcleos 
vestibulares no bulbo, paro lobo floculonodular. A 
informação sobre os movimentos reais dos membros, 
pescoço e tronco sai dos proprioceptores nos músculos, 
tendões e articulações e sobe para a medula espinal, 
chegando ao verme do cerebelo e às partes medianas dos 
lobos anterior e posterior. 
3. Comparação dos sinais de comando com a informação 
sensitiva → o cerebelo compara a intenção de movimento 
com o movimento que está sendo realizado de fato. 
4. O cerebelo envia instruções de volta ao córtex cerebral 
a respeito de como resolver quaisquer diferenças entre os 
movimentos planejados e a posição real → utilizando a 
retroalimentação do cerebelo, o córtex motor do cérebro 
reajusta continuamente os comandos motores que envia 
à medula espinal, fazendo o ajuste fino dos movimentos 
para que sejam bem coordenados. 
 
Coneções extrínsecas 
Ao contrário do cérebro, o cerebelo influencia os neurônios 
motores do seu próprio lado. 
 
Vestíbulocerebelo 
• Conexões aferentes→ chegam ao cerebelo pelo 
fascículo vestibulocerebelar, tem origem nos núcleos 
vestibulares e se distribuem ao lobo floculonodular. 
Trazem informações originadas da parte vestibular 
do ouvido interno sobre a posição da cabeça. 
• Conexões eferentes→ as células de purkinje do 
vestibulocerebelo projetam-se para os neurônios dos 
núcleos vestibulares medial e lateral. Através do 
núcleo lateral, modulam os tratos vestibulosespinhais 
lateral e medial que controlam a musculatura axial e 
extensora dos membros. Já as projeções inibitórias 
das células de purkinje controlam os movimentos 
oculares e da cabeça. 
 
Espinocerebelo 
• Conexões aferentes→ tratos espinocerebelar anterior 
e posterior, que penetram no cerebelo pelos 
pedúnculos cerebelares superior e inferior. Através do 
trato posterior, o cerebelo recebe sinais de 
propriocepção. Já no anterior recebe sinais motores 
vindos da medula. 
• Conexões eferentes→ os axônios das células de 
Purkinje da zona intermédia fazem sinapses no núcleo 
interpósito, de onde saem fibras para o núcleo rubro 
e para o tálamo do lado oposto. 
 
Cerebrocerebelo 
• Conexões aferentes→ fibras pontinhas penetram no 
cerebelo, levando informações de áreas motoras e 
não motoras do córtex cerebral. 
• Conexões eferentes→ os axônios das células de 
Purkinje da zona lateral do cerebelo fazem sinapse no 
núcleo denteado, de onde o impulso segue para o 
tálamo e daí para as áreas motoras do córtex. 
 
Manifestações clínicas 
Ataxia 
Ataxia é a incoordenação ou o desajeitamento de 
movimentos entre diferentes partes do corpo. Envolve 
particularmente os músculos axiais e grupos de músculos 
em torno do ombro e da cintura escapular. A doença pode 
ser causada por distúrbios vestibulares, cerebelares ou 
sensoriais (proprioceptivos). A ataxia pode afetar o 
movimento ocular, a fala (produzindo disartria), membros 
individuais, o tronco, a postura ou a marcha. A ataxia 
ocorre por lesão no circuito que envolve os núcleos 
vestibulares, o lobo FN, lobo anterior do cerebelo e o núcleo 
fastigial. Sua etiologia mais comum é o alcoolismo crônico. 
Em decorrência da conexão cruzada entre o córtex 
cerebral frontal e o cerebelo,a doença frontal unilateral 
também pode imitar ocasionalmente um distúrbio do 
hemisfério cerebelar contralateral. As manifestações 
clínicas da ataxia cerebelar consistem em irregularidades 
na taxa, no ritmo, na amplitude e na força dos movimentos 
voluntários. 
Ataxia Sensitiva a ataxia sensorial é consequência de 
doença do nervo periférico que afeta principalmente as 
fibras sensoriais; doença dos gânglios da raiz posterior ou 
das colunas posteriores da medula espinal; interrupção 
das vias proprioceptivas no tronco encefálico; ou doença 
do lobo parietal. A incoordenação por ataxia sensorial 
pode ser muito semelhante a ataxia cerebelar 
Ataxia do Lobo Frontal a ataxia do lobo frontal é o distúrbio 
da coordenação causado por disfunção do lobo frontal 
contralateral; pode assemelhar-se a déficits por 
anormalidades do hemisfério do cerebelo ipsilateral. É 
causada por doença das fibras frontopontocerebelares no 
trajeto até a sinapse nos núcleos da ponte. Reflete uma 
falta de integração entre o córtex cerebral, os gânglios da 
base e o cerebelo. As lesões do lobo frontal podem causar 
outras anormalidades, como hiperreflexia, aumento do 
tônus e reflexos patológicos, ao passo que lesões 
puramente cerebelares geralmente causam hipotonia, 
reflexos diminuídos ou pendulares e ausência de reflexos 
patológicos O paciente traz comprometimento da 
coordenação manifestada por um perseveração, que é 
dificuldade para passar de um movimento para outro. 
Além disso, perda em movimentos axiais complexos 
(aprendidos durante a vida) também ocorrem e são mais 
precoces que aquelas verificadas em relação ao 
movimento apendicular. 
Ataxia Talâmica A hemiataxia isolada e a perda sensorial 
ipsilateral (a síndrome de hemiataxia-hipestesia ou 
síndrome de ataxia talâmica) podem ocorrer com infarto 
no território talamogênico que envolve a parte lateral do 
tálamo (núcleo ventral posterior e núcleo ventral lateral). A 
disfunção “cerebelar” contralateral e a perda sensorial são 
devidas a uma lesão da via dentatorubrotalâmica e das 
vias sensoriais ascendentes no tálamo. 
 
Decomposição do movimento 
Em circunstancias normais, os músculos envolvidos em 
determinada tarefa contraem-se ou relaxam com 
intensidade adequada, no momento correto e seguindo 
uma sequência apropriada. Na disfunção cerebelar, a 
integração dos componentes individuais de um 
movimento é prejudicada, e o ato motor é decomposto, 
tornando-se lento, com pequenas pausas, errático e 
desajeitado. 
 
Dismetria 
Consiste na execução defeituosa de movimentos que 
visam atingir um alvo, pois o indivíduo não consegue dosar 
exatamente a 'quantidade' de movimentos necessários 
para isso. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente 
para colocar o dedo na ponta do nariz e verificando se ele 
é capaz de executar a ordem. A forma mais comum é a 
hipermetria, quando o paciente ultrapassa o alvo, ou seja, 
quando tem a incapacidade de utilizar o movimento 
antagonista para frear o movimento. Menos comumente 
pode ocorrer a hipometria, quando a contração do 
antagonista ocorre precocemente e o movimento para 
antes de alcançar o alvo. 
 
Disdiadococinesia 
O termo diadococinesia se refere à capacidade de realizar 
movimentos rápidos e alternados, enquanto 
disdiadococinesia é a incapacidade da realização desses 
movimentos A realização desse tipo de movimento requer 
contração muscular, seguindo uma sequência do tipo 
agonista-antagonista-agonista. Na disfunção cerebelar, a 
ação do músculo agonista pode se prolongar muito e 
invadir o período de contração do músculo antagonista, ou 
a contração do agonista pode ser muito fugaz. Os 
pacientes têm dificuldade de realizar tarefas, como bater 
a palma e o dorso da mão nas coxas de forma alternada 
ou de bater alternadamente o dedo indicador e o médio 
contra o polegar: a tarefa é executada com erros de ritmo, 
alvo e movimentação de articulações secundárias ao 
movimento programado 
 
Tremor 
É um movimento oscilatório em torno de um eixo. 
Diferentemente do tremor parkinsoniano, que é um tremor 
de repouso, grosseiro, amplo e alternante (entre agonistas 
e antagonistas), o tremor cerebelar é um tremor que piora 
com a ação e é uma co-contratação de agonista e 
antagonista, de forma que a direção do tremor é definida 
pela musculatura que contraiu com mais intensidade. É 
importante salientar que alguns tremores costumam 
diminuir quando a atividade realizada é extrapiramidal, 
quando a pessoa está muito focada na ação que está 
realizando e sem estar pensando no tremor em si. 
De intenção é um tremor de ação que piora com a 
intenção, ou seja, quando um alvo é definido e o paciente 
deve alcançá-lo. Esse tipo de temor piora quanto mais 
próximo do alvo se está e, portanto, com a necessidade de 
maior de precisão. 
Rubral é um tremor que ocorre devido a uma lesão na via 
dentato-rubro-talâmica, mais precisamente, próxima ao 
núcleo rubro. É grosseiro, de grande amplitude, porém 
baixa frequência, sendo classicamente descrito como um 
“morcego batendo asas”. É do tipo que ocorre em repouso, 
piora com a ação e ainda mais com a intenção. 
Titubeação: é um tremor de corpo e/ou cabeça no sentido 
anteroposterior. É do tipo fino, semelhante ao que ocorre 
em situações de ansiedade e ao hipertireoidismo (uma vez 
que os hormônios tireoidianos aumentam os receptores de 
catecolaminas). Os tremores de ansiedade são, na 
verdade, um aumento da amplitude do tremor fisiológico, 
que é tão fino e em tão alta frequência que é muito difícil 
de ser observado. 
 
Hipotonia 
Corresponde à diminuição do tônus muscular esquelético. 
O paciente costuma ter a musculatura mais flácida do 
lado acometido, aparentando estar esparramada sobre o 
leito quando ele está deitado. Realizando teste de punho-
ombro e calcanharnádega¸ o paciente apresentará 
hipotonia. É característica de distúrbios cerebelares 
 
Disartria 
Caracteriza-se pela incapacidade de articular palavras 
corretamente. O paciente fala palavras erradas e forma 
frases inapropriadas, demonstrando falha na progressão 
ao falar. Pode ser: 
Discurso arrastado: é quando, durante a fala, o paciente 
tem dificuldade de fazer a transição de uma sílaba para a 
outra e assim prolonga a primeira antes de começar a 
segunda 
Discurso silábico: é a situação de dificuldade de transição 
entre sílabas, causando um intervalo exagerado entre elas 
Alterações de volume: como o paciente cerebelar 
algumas vezes não consegue controlar adequadamente 
sua respiração durante a fala, ele acaba aumentado seu 
volume (fala explosiva) ou abaixando (fala implosiva) 
 
Nistagmo 
O nistagmo é uma oscilação involuntária anormal dos 
olhos. Ocorre de modo involuntário quando o paciente 
tenta fixar o olhar em um dos lados do campo visual. Como 
resultado, os olhos executam movimentos rápidos e 
trêmulos e sem fixação duradoura. 
 
Rechaço 
Pede-se pro paciente forçar a flexão do antebraço contra 
uma resistência que se faz no punho. No indivíduo doente 
quando se retira a resistência do punho a pessoa não 
consegue controlar o movimento e acaba por dar um tapa 
no próprio rosto (por causa da incoordenação). 
 
Anormalidade da marcha 
As anormalidades da marcha com ataxia cerebelar 
incluem a dificuldade com a localização precisa dos pés, 
que geralmente estão muito separados. Os principais 
aspectos da marcha cerebelar são uma base larga, 
passadas instáveis e desvio lateral. As passadas são 
incertas, algumas são mais curtas e outras mais longas 
que o pretendido, sendo que o paciente pode compensar 
estas anormalidades encurtando suas passadas e 
arrastando os pés, mantendo ambos os pés no chão de 
modo simultâneo A marcha ebriosa (atáxica) faz com que 
o paciente oscile durante as passadas. Seus movimentos 
são incoordenados, o que pode levar a quedas ou 
desequilíbrios. Para evitar isso, ele anda com base 
alargada e cambaleante, o que pode sugerir embriaguez. 
Se uma lesão hemisférica cerebelar unilateral for a 
responsável, existe uma tendência adesviar em direção ao 
lado da lesão quando o paciente tenta andar em linha reta 
ou em círculos, ou marchar sem sair do lugar com os olhos 
fechado