Apostila Endodontia

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Endodontia
Acesso coronário e localização dos canais radiculares
*Permanência do teto da câmara pulpar pode levar ao futuro escurecimento da coroa
Princípios básicos
a) Radiografia periapical na técnica do paralelismo.
b) Verificar a inclinação do dente e das raízes no arco dentário.
c) Remoção de toda dentina cariada e das restaurações que impeçam o adequado acesso aos
canais radiculares.
d) Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam interferir na colocação do lençol de
borracha e facilitar a realização do isolamento absoluto.
e) Remover todos os planos inclinados da coroa que possam interferir no estabelecimento correto de
referências externas, para a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares.
f) Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as características anatômicas do elemento
dentário.
g) Localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares.
Acesso à Câmara Pulpar
Esta etapa se inicia com o estabelecimento de uma área de eleição, confecção de uma forma de
contorno inicial e direção de trepanação.
A área de eleição é o ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente. Nos incisivos e caninos
superiores, fica na face palatina, 1 a 2 mm abaixo do cíngulo nos inferiores, na face lingual, 1 a 2 mm
acima do cíngulo; nos pré-molares e molares, na face oclusal, junto à fossa central em ambos os
arcos.
A forma de contorno da cavidade endodôntica deve ser corretamente configurada e posicionada de
maneira a possibilitar acesso direto para a instrumentação, da margem da cavidade ao forame apical.
A forma de contorno da cavidade endodôntica está intimamente relacionada com a anatomia interna
do dente.
Materiais utilizados
● Caneta de alta rotação
● Sonda exploradora n°47 reta
● Sonda exploradora n° 5
● Pontas esféricas diamantadas 1011,1012,1014,1016
● Tronco-cônica diamantada (ponta inativa) 3081,3082
● Endo Z
Acesso coronário dos grupos dentais
Preparo químico-mecânico dos canais radiculares
Objetivos:
● Cortar dentina contaminada
● Ampliação do espaço (formatar)
● Manter a anatomia original do canal
*Instrumentação, emprego de substâncias químicas auxiliares e irrigação-aspiração.
Limpeza e Desinfecção
A limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares visam à eliminação de irritantes como
microrganismos, seus produtos e tecido pulpar vivo ou necrosado, criando um ambiente propício para
a reparação dos tecidos perirradiculares. Salienta-se que o objetivo de desinfecção se aplica
somente aos casos de necrose e de retratamento, nos quais geralmente há infecção do sistema de
canais radiculares.
Durante o preparo químico-mecânico, a limpeza é lograda pela ação mecânica dos instrumentos
endodônticos junto às paredes internas do canal radicular principal. Aliada a essa ação mecânica,
uma ação química de limpeza do sistema de canais é obtida pelo emprego de soluções químicas
auxiliares de instrumentação. Estas soluções devem ser dotadas de propriedades solventes de
matéria orgânica e de atividade antimicrobiana. Também devem apresentar baixa tensão superficial e
baixa viscosidade (grande molhabilidade).
A ação solvente visa à remoção de tecido pulpar vivo ou necrosado do sistema de canais
mecanicamente inacessíveis aos instrumentos endodônticos. Todo tecido pulpar, mesmo vivo e não
infectado, deve ser eliminado no momento do preparo do canal, para não servir de substrato a uma
proliferação microbiana.
A ação antimicrobiana da solução química auxiliar é a responsável pela desinfecção do sistema de
canais radiculares em casos de necrose e de retratamento, enquanto em dentes com polpa viva ela
pode ser importante para evitar a contaminação dos canais.
Ampliação e Modelagem
A ampliação e modelagem visam, por meio da instrumentação, à confecção de um canal de formato
cônico com o menor diâmetro apical e o maior em nível coronário.
Movimento dos instrumentos endodônticos
*É importante ressaltar que durante a instrumentação de um canal radicular temos como objetivo a
sua ampliação (aumento de volume), o qual pode ser alcançado por meio do movimento de
alargamento ou de limagem.
Movimento de Remoção
- Avanço
- Giro à direita
- Tração
É usado na remoção da polpa dentária, sendo que neste caso a penetração do instrumento deve
alcançar o segmento apical do canal radicular. Também é indicado na remoção de detritos livres no
interior do canal, bolinhas de algodão e cones de papel utilizados com o medicamento intracanal.
Este movimento também é muito usado nos retratamentos endodônticos, na remoção inicial do
material obturador (cones de guta-percha e de prata) do interior do canal radicular.
Movimento de Exploração ou Cateterismo
- Avanço
- Giro à direita
- Giro à esquerda
- Retrocesso
É utilizado no cateterismo de canais radiculares amplos. Este procedimento tem como objetivo o
conhecimento da anatomia interna, o esvaziamento inicial do canal radicular e a determinação da
odontometria.
Movimento de Alargamento
- Avanço
- Giro à direita
- Giro à esquerda
- Retrocesso
Ampliar por meio do corte de um material, o diâmetro de um furo cônico ou cilíndrico preexistente.
Movimento de Limagem
- Avanço
- Tração com pressão lateral
Soluções químicas
As substâncias químicas auxiliares são empregadas no interior do canal radicular com o objetivo de
promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, a eliminação, ou máxima redução
possível, de microrganismos, a lubrificação, a quelação de íons cálcio e a suspensão de detritos
oriundos da instrumentação.
Hipoclorito de sódio
O hipoclorito de sódio apresenta uma série de propriedades, como: atividade antimicrobiana,
solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora, lubrificante e baixa tensão superficial. É
também detergente, porque promove a saponificação de lipídios.
Clorexidina
Além de possuir atividade antibacteriana de amplo espectro, a clorexidina apresenta substantividade,
isto é, ela se liga à hidroxiapatita do esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de
glicoproteínas, sendo lentamente liberada à medida que a sua concentração no meio decresce,
permitindo assim um tempo de atuação prolongado. Assim, esta substância pode manter seus efeitos
por um longo período de tempo.
A clorexidina apresenta atividade antibacteriana contra um grande número de espécies
Gram-positivas e Gram-negativas.Em baixas concentrações, a clorexidina é bacteriostática,
enquanto, em concentrações mais elevadas, ela é bactericida.
*Desvantagens
- Não possui solvência de matéria orgânica
- Não é clareadora
*Não pode ser utilizada associado ao NaOCl, devido ao desenvolvimento de forte pigmentação
acastanhada.
EDTA (Ácido Etilenodiamino Tetracético Dissódico)
-Remoção da porção inorgânica de smear layer
-Ação quelante
-Utilizado após o preparo
*Não deve misturar o EDTA com o hipoclorito de sódio
# Princípios fundamentais da irrigação
● Realização concomitante da irrigação -aspiração
● A agulha irrigadora deve-se aproximar do segmento apical do canal
● Deve existir espaço entre a agulha e a parede radicular
● Pressão aplicada sobre o êmbolo da seringa não deve ser excessiva
● Movimentos de vai e vem da agulha
● Quanto maior o volume do líquido empregado, maior a eficiência da limpeza
● Tempo
● A irrigação-aspiração é empregada antes, durante e após o preparo químico-mecânico do
canal.
Odontometria Radiográfica
É a medição do comprimento real do dente e consequentemente de trabalho.
A determinação precisa evitar:
● Formação de batentes
● Limpeza inadequada
● Pós-operatório sintomático
Fases operatórias
1. Radiografia inicial e planejamento
2. Anestesia
3. Isolamento absoluto
4. Descontaminação coronária e acesso
5. Preparo do terço cervical e médio
6. Odontometria
7. Preparo apical
Métodos
- Radiográfico
- Eletrônico
Protocolo
1. Determinar o: CRI
CRI = CAD - 2mm.
2. Ajustar o comprimento da NaviTip
CNV = CAD - 6mm.
Irrigar, aspirar e inundar.
3. Irrigar canal radicular com 10ml de hipoclorito de sódio a 2,5%.
4. Deixar o canal radicular inundado.
5. Explorar os canais com limas #10kou #15k dependendo do diâmetro do canal no CRI com
movimentos exploratórios.
6. Escolher para canais amplos a lima #100k, canais acessíveis #80k e canais atrésicos #40k
para iniciar o preparo.
*Irrigar, aspirar, inundar e repassar a lima #10k/#15k no CRI entre uma Lima e outra
*Seguir o preparo em ordem decrescente até alcançar o CRI
*Radiografia com a lima que chegar no CRI.
7. Encontrar o DAI
-Positivo -nulo -negativo -ideal (+1)
● CRD = CRI +/- DAI
● CRT = CRD - 1
8. Ajustar a medida da NaviTip para CRD - 6mm.
9. Realizar a patência foraminal - lima exploratória no CRD .
10. Escolher a 1° lima que se ajusta ao canal no CRT (IAI).
11. Realizar o batente apical com o IM (IAI + 2 instrumentos) no CRT.
12. Obturação ou medicação intracanal.
Protaper Manual
*Memória de forma *Rotação contínua à direita
-Limas S : Shaping
-Limas F: Finishing
Shaping files
-Modelagem do terço cervical e médio
Lima Sx
Realiza o preparo do terço cervical
● Cor do cabo: laranja
● Comprimento total: 19mm
● Parte ativa: 14mm
● Diâmetro da ponta: 0,19mm
● Conicidade crescente
Lima S1
Realiza o preparo do terço cervical e médio
● Cor do cabo: roxo
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,18mm
● Conicidade crescente
Lima S2
Realiza o preparo do terço cervical e médio
● Cor do cabo: branco
● 21, 25, 31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,29mm
● Conicidade Crescente
Finishing flies
-Modelagem do terço apical
Lima F1
● Cor do cabo: amarelo
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,20mm
● Conicidade decrescente 7%
Lima F2
● Cor do cabo: vermelho
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,25mm
● Conicidade decrescente 8%
Lima F3
● Cor do cabo: azul
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,30mm
● Conicidade decrescente 9%
Lima F4
● Cor do cabo: preto
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,40mm
● Conicidade decrescente 6%
Lima F5
● Cor do cabo: amarelo
● 21,25,31
● Parte ativa: 16mm
● Diâmetro da ponta: 0,50mm
● Conicidade decrescente 5%
Técnica de rotação contínua
Protocolo
1. Medir CAD
*Cúspide mais saliente - vestibular
*Raiz mais curta - palatina
-Se não conseguir diferenciar as raízes ou só tiver 1, porém, com dois canais, utilizar o mesmo CAD
para os dois.
2. Determinar o CRI
3. Ajustar agulha de irrigação
Irrigar, aspirar, inundar
4. Irrigar canal radicular com 10ml de hipoclorito de sódio a 2,5%.
5. Deixar o canal radicular inundado.
6. Explorar os canais com limas #10k ou #15k dependendo do diâmetro do canal no CRI com
movimentos exploratórios.
7. Realizar o preparo do terço cervical
-Sx
-CPT (comprimento provisório de trabalho)
-CAD - 4
8. Odontometria com limas tipo K (CRI)
9. Realizar o preparo do terço cervical e médio
-Utilizar lima S1 no CRT
*Movimento de ¼ de volta à direita e esquerda até que o instrumento consiga realizar o giro completo
à direita
*Irrigar, aspirar, inundar e repassar a lima 10k ou 15k no CRD entre uma lima e outra
10. Realizar o preparo do terço cervical e médio
-Utilizar a lima S2 no CRT
11. Realizar o preparo do terço apical
-Utilizar a lima F1 no CRT
12. Medicação ou obturação
Obturação
Nesta fase, o objetivo é a eliminação de espaços vazios, originalmente ocupados pela polpa dental,
que podem servir de nichos para a proliferação de microrganismos que resistiram ao preparo do
canal (infecção persistente), ou que, em momento posterior, possam ganhar acesso a estes espaços
(infecção secundária). Os materiais obturadores mais comuns, utilizados em diferentes técnicas, são
a guta-percha e o cimento endodôntico.
Quando pode obturar?
- Preparo completo
- Ausência de exsudato
- Ausência de sintomatologia
- Ausência de odor
Guta-percha
Vantagens
● Adaptam-se facilmente às irregularidades do canal quando utilizados em várias técnicas de
obturação.
● São bem tolerados pelos tecidos perirradiculares.
● São radiopacos. Podem ser facilmente plastificados por meios físicos e químicos, de acordo
com variações de técnicas.
● Possuem estabilidade dimensional nas condições de uso.
● Não alteram a cor da coroa do dente quando usados no limite coronário adequado da
obturação do canal.
● Podem ser facilmente removidos do canal radicular.
Desvantagens
● Apresentam pequena resistência mecânica à flexo compressão (rigidez), o que dificulta o seu
uso em canais curvos e atresiados.
● Apresentam pouca adesividade, o que exige a complementação da obturação com cimentos
endodônticos.
● Podem ser deslocados pela pressão, provocando sobreobturação durante os processos de
compactação.
Cimentos endodônticos
A guta-percha é considerada um material impermeável, mas ela não adere às paredes dentinárias.
Por essa razão, torna-se imperioso o emprego do cimento juntamente com a guta-percha para a
obturação do sistema de canais radiculares.
Embora a guta-percha deva ser em volume o principal constituinte da massa obturadora, cimentos
endodônticos são usualmente empregados para reduzir a interface existente entre a guta-percha e as
paredes do canal. Além disso, quando do emprego da técnica de compactação lateral, o cimento
também atua reduzindo a interface entre os cones de guta-percha, tornando a obturação mais
homogênea.
O cimento endodôntico ideal deveria apresentar as seguintes propriedades:
● Ser de fácil inserção e remoção no canal radicular.
● Ter bom tempo de trabalho.
● Promover o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares. Apresentar
estabilidade dimensional nas condições de uso.
● Ter bom escoamento.
● Ser radiopaco.
● Não manchar a estrutura dentária.
● Apresentar adesividade às paredes do canal.
● Apresentar força coesiva.
● Ser insolúvel nos fluidos teciduais e na saliva.
● Ser solúvel ou reabsorvível nos tecidos perirradiculares.
● Ser impermeável no canal.
● Apresentar biocompatibilidade.
● Ter atividade antimicrobiana.
*Cimentos à base de óxido de zinco-eugenol
*Cimentos resinosos
*Cimentos à base de ionômero de vidro
*Cimentos à base de silicone
*Cimentos contendo hidróxido de cálcio
***Descontaminação dos cones de guta-percha -imersão dos cones em hipoclorito de sódio.
Técnica da compactação lateral
1. Seleção do espaçador
2. Seleção do cone principal
3. Inspeção visual, tátil e radiográfica
4. Secagem do canal
5. Preparo do cimento obturador
6. Colocação do cone principal
7. Compactação lateral
8. Radiografia
9. Corte dos cones, e condensação
10. Teste da pinça
11. Radiografia final
Diagnóstico
Exame subjetivo - Anamnese
•Queixa principal •História médica e odontológica
Exame objetivo - Exame clínico
•Inspeção •Inspeção bucal
-presença de tumefação (edema), existência de fístula e sua parúlide (furúnculo gengival)
•Palpação
-Utilizando-se a ponta do dedo indicador, os dedos indicador e médio, ou com auxílio do polegar,
deve -se apalpar a região da face que será examinada, buscando fazê-lo também bilateralmente,
estabelecendo, assim, as semelhanças e as diferenças entre o lado direito e esquerdo do paciente,
investigando alterações
•Palpação apical
-Consiste em se tatear a região apical do elemento dentário examinado, fazendo-o delicadamente
com a ponta do dedo indicador, verificando se há alguma resposta dolorosa ou, pelo tato, a presença
de alterações patológicas de sua forma.
•Percussão horizontal e vertical
-A percussão vertical positiva tem sido associada à inflamação de origem endodôntica; enquanto a
dor relacionada com percussão horizontal diz respeito a alterações periodontais.
•Mobilidade dentária
-O método de avaliação da mobilidade dentária envolve um procedimento clínico simples,
empregando-se dois instrumentos metálicos apoiados com firmeza na superfície dentária ou
utilizando um instrumento metálico e um dedo. Aplica-se uma força em uma tentativa de movimentar
o elemento dentário em todas as direções (a mobilidade patológica ocorre, com mais frequência, no
sentido vestibulolingual). Dessa maneira, gradua-se a mobilidade da seguinte maneira:
Grau 1: ligeiramente maior que a normal;
Grau 2: moderadamente maiorque a normal;
Grau 3: mobilidade grave vestibulolingual e mesio distal, combinada com deslocamento vertical.
A presença de uma mobilidade patológica pode ser causada por diversos fatores: perda de suporte
ósseo do dente, sobrecarga dentária, trauma, hipofunção do dente, extensão de um processo
inflamatório no tecido gengival ou na região perirradicular, após cirurgia periodontal e nos processos
patológicos dos maxilares que resultam em destruição do osso alveolar ou das raízes dentárias.
Além disso, tem sido verificado também aumento da mobilidade dos dentes durante a gravidez,
associado ao ciclo menstrual ou ao uso de anticoncepcionais.
•Sondagem periodontal
-Durante o diagnóstico de dentes portadores de enfermidade de interesse endodôntico, não se pode
abrir mão de realizar a sondagem periodontal, verificando, com essa manobra, se há ou não a
normalidade do periodonto. O dente deve ser verificado nas suas proximidades, pelo menos em três
regiões por vestibular e por lingual, não se esquecendo de verificar a região da furca.
•Exames complementares
•Exame Radiográfico
•Exploração cirúrgica
•TESTES CLÍNICOS PULPARES
-Frio -Quente
-Elétrico -Anestesia seletiva
-Teste da cavidade -Teste da mordida
•Diagnóstico Pulpar
-Polpa normal
A polpa dentro desta categoria de diagnóstico está livre de sinais e sintomas e responderá
positivamente aos testes pulpares térmicos e elétricos, reagindo aos estímulos com resposta
dolorosa de intensidade compatível com a excitação provocada.
-Pulpite reversível
Os dentes classificados como reversíveis apresentam uma sintomatologia provocada por portadores
de pulpite e resposta um pouco mais intensa que na polpa normal. Os resultados objetivos e
subjetivos devem levar o profissional a acreditar que a inflamação pulpar regridirá após ter sido
instituída a terapêutica apropriada. Nestes dentes, o desconforto pulpar é experimentado quando um
estímulo, como frio ou doce, é aplicado, havendo o aparecimento de uma dor brusca, que tenderá a
desaparecer poucos segundos após a sua remoção. Assim, a dor nesses casos é sempre provocada
e nunca espontânea. Situações frequentes em que a pulpite reversível ocorre são a dentina exposta
(sensibilidade dentinária), a cárie ou as restaurações profundas. Vale lembrar que, em cavidades
cariosas, é comum o paciente relatar dor persistente após a ingestão de doces e alimentos gelados,
muitas vezes porque esses fatores de agressão ficam retidos nas lesões de cárie. Quando removidos
pela escovação dental ou bochecho, costumam referir o alívio imediato.A radiografia periapical é em
tudo semelhante à de um elemento dental com polpa normal. Frequentemente o paciente informa
não ter sentido necessidade de buscar medicação analgésica para o desconforto experimentado. Um
tratamento de rotina dentro dos princípios que regem a abordagem em dentística, com remoção de
tecido cariado e restauração apropriada, leva à completa remissão dos sintomas evidenciados.
-Pulpite irreversível sintomática
Trata-se de um diagnóstico com base em achados subjetivos e objetivos de que a polpa inflamada
vital é incapaz de se recuperar e retornar à sua higidez após a remoção dos fatores que levaram a
esta condição inflamatória, sendo indicado o tratamento endodôntico não conservador: pulpectomia
ou, quando indicada, a pulpotomia. As características desta entidade patológica podem incluir dor
aguda após estímulo térmico (demorando a cessar após a remoção do estímulo, geralmente 30
segundos ou mais), dor espontânea (dor não provocada) e dor irradiada (também chamada dor
referida ou dor reflexa).
Em algumas situações, o paciente pode relatar aumento da dor com aplicação de frio e seu alívio
quando entra em contato com uma substância quente. Outras vezes é exatamente o contrário que
ocorre (alívio com frio e dor com o quente), o que já foi atribuído ao fato de a fase de pulpite
irreversível pode ser inicial ou tardia, mas o que se poder concluir, clinicamente, é que ambas
caracterizam a necessidade de uma intervenção com remoção total ou parcial da polpa envolvida
(pulpectomia ou pulpotomia).
-Pulpite irreversível assintomática
Trata-se de um diagnóstico clínico que se baseia funda mentalmente em respostas aos exames
subjetivo e objetivo, que indicam que a polpa está inflamada e incapaz de retornar à sua condição de
normalidade. Contudo, muitas vezes não há neste caso uma queixa clínica do lorosa importante
descrita pelo paciente. Ao contrário, elementos portadores de pulpite irreversível assintomática
costumam responder normalmente ou de forma bastante moderada aos testes térmicos, podendo ter
sofrido agressão ou cárie profunda, cuja remoção frequentemente leva à exposição da polpa.
Quando existente, a dor costuma ser intermitente (não contínua), sobretudo por compressão.
-Necrose pulpar
Trata-se de um diagnóstico clínico que indica a necrose da polpa dental, quadro em que será
necessário o tratamento endodôntico radical.
Sabe-se que a necrose do tecido pulpar está fortemente associada à presença de microrganismos,
mesmo nos casos em que a causa da necrose teve origem em fatores não microbianos, como o
traumatismo dental.
Em resposta à agressão e à necrose da polpa dental, o organismo desencadeia processos
inflamatórios agudos ou crônicos de defesa na região perirradicular, podendo resultar na formação de
cistos e granulomas perirradiculares e, eventualmente, no surgimento de coleções purulentas
(abscessos).
Não haverá sensibilidade ao se realizar esse teste no paciente.
-Previamente tratado
Um dente previamente tratado é o diagnóstico clínico que indica que ele recebeu tratamento
endodôntico e os canais foram obturados com algum material definitivo, e não somente preenchidos
com medicação intracanal. Elementos dentários nesta categoria não respondem aos testes térmicos
ou elétricos. O exame radiográfico ajudará a elucidar este diagnóstico, pela presença do material
radiopaco preenchendo os canais radiculares, mas deve-se assegurar de que não seja uma
medicação intracanal à qual se tenha agregado material dotado de radiopacidade.
-Terapia previamente iniciada
Consiste em um diagnóstico clínico no qual a polpa dental recebeu somente uma terapêutica
endodôntica parcial, como uma pulpotomia ou uma pulpectomia. Dependendo do estágio em que
encontra o tratamento instituído, os dentes que se enquadram nesta classificação podem ou não
responder aos testes pulpares.
•Diagnóstico apical (ou perirradicular)
-Tecidos Apicais (Perirradiculares) Normais
Tecidos apicais normais não apresentam resposta dolorosa ao teste da percussão e palpação e
radiograficamente a lâmina encontra-se intacta, bem como o espaço periodontal está uniforme.
Assim como no caso dos testes pulpares, o exame de palpação e percussão deve ser comparativo,
iniciando-se por dentes cuja resposta se espera normal.
-Periodontites Apicais (Lesões Perirradiculares)
As periodontites apicais (ou lesões perirradiculares) são processos inflamatórios reversíveis, que
podem ocorrer tanto em dentes portadores de polpa viva inflamada quanto em elementos dentários
com polpa necrosada, tendo várias e distintas causas.
-Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Sintomática
Esta classificação refere-se à inflamação do periodonto apical, em que ocorrem sintomas clínicos de
dor à mordida e/ou percussão e palpação apical. Poderá estar ou não acompanhada de alteração
radiográfica, pois, dependendo do estágio da doença, haverá ou não espessamento do espaço
periodontal ou radiolucidez perirradicular apical. Uma resposta severamente dolorosa à
percussão/palpação é altamente indicativa de processo degenerativo pulpar e o tratamento de canal
faz-se necessário.
-Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Assintomática
A periodontite apical assintomática consiste na inflamação e na destruição do periodonto apical de
origem pulpar, sendo que, nestes casos, não há dor ou é muito discreta. Como este quadro está
relacionado com dentes portadores de necrose pulpar, os testespulpares apresentam resposta
negativa, bem como não há desconforto importante como resposta à palpação e à percussão,
Radiograficamente, manifesta-se a radiolucidez apical.
-Abscessos Apicais (Perirradiculares)
Abscessos são cavidades circundadas por paredes de tecido fibrótico ou de granulação, que contêm
pus em seu interior.O aspecto radiográfico dos abscessos apicais dependerá do tempo de evolução
do caso, podendo apresentar um espessamento do espaço periodontal e/ou uma imagem
perirradicular difusa, mal-definida, neste caso com perda da continuidade da lâmina dura. Poderá
também ocorrer o aspecto radiográfico da lesão crônica original, com ou sem radiolucidez difusa
associada.
-Abscesso Apical (perirradicular) Crônico
Caracteriza-se por processo inflamatório em que a formação de pus se dá lentamente, sem
desconforto importante para o paciente. Pode estar acompanhado de fístula, sinal patognomônico
desta entidade patológica. Quando presente, o trajeto da fístula pode ser rastreado
radiograficamente, procedimento conhecido como fistulografia.
-Abscesso Apical (Perirradicular) Agudo
Os abscessos apicais agudos costumam ser bastante sensíveis às manobras de percussão,
palpação e pressão sobre o dente, estando sempre associados à presença de polpa necrótica e
infectada, na qual o dente não responde mais a quaisquer testes térmicos pulpares. O quadro
costuma ser doloroso, pela pressão do pus e tumefação dos tecidos moles, frequentemente
acompanhadas de manifestações sistêmicas, como prostração, febre, enfartamento ganglionar,
podendo haver trismo. O inchaço existente pode ser intra e/ou extrabucal e a infecção poderá
progredir para a cortical ou espaços medulares do osso - o que caracteriza a osteomielite - ou se
difundir pelos tecidos moles como uma celulite, sendo duas formas consideradas notada mente
perigosas: a angina de Ludwig e a trombose do seio cavernoso.
-Osteíte Condensante
A osteíte condensante, também chamada osteomielite esclerosante focal, osteomielite crônica
esclerosante focal ou osteíte esclerosante, é o crescimento patológico dos ossos maxilomandibulares
acompanhado de sintomas clínicos discretos.
Endodonticamente, a osteíte condensante se traduz como uma resposta dos tecidos ósseos
perirradiculares a uma agressão de baixo estímulo inflamatório ou microbiano," ambos com origem
na polpa dental, caracterizada por crescimento ósseo periódico. Clinicamente, as áreas de esclerose
óssea aparecem associadas a ápices de dentes com pulpite e grandes lesões cariosas, restaurações
coronárias profundas, em dentes portadores de necrose pulpar e em casos de tratamento
endodôntico inapropriado.
No
Medicação intracanal
Objetivos
a) Eliminar microrganismos que sobreviveram ao preparo químico-mecânico.
b) Atuar como barreira físico-química contra a infecção ou reinfecção por microrganismos da saliva.
c) Reduzir a inflamação perirradicular e consequente sintomatologia.
d) Controlar a exsudação persistente.
e) Solubilizar a matéria orgânica.
f) Inativar produtos microbianos.
g) Controlar a reabsorção dentária inflamatória externa.
h) Estimular a reparação por tecido mineralizado.
Classificação química dos medicamentos intracanais
Derivados fenólicos
São potentes agentes antimicrobianos e podem exercer seus efeitos não somente pelo contato
direto, mas também através da liberação de vapores.
Aldeídos
São fixadores teciduais de pronunciada eficácia. São representados pelo formaldeído (usado em
combinação com o cresol, conhecido como tricresol formalina ou formocresol) e pelo glutaraldeído.
São potentes agentes antimicrobianos, exercendo seus efeitos tanto pelo contato direto quanto pela
liberação de vapores ativos.
Halógenos
São representados pelos compostos que contêm cloro ou iodo. Os compostos que possuem cloro
são representados pelo NaOCl, enquanto, nos compostos que possuem iodo, este é encontrado na
forma molecular I, ou combinado com o potássio. Apresentam efeitos destrutivos sobre vírus e
bactérias.
Bases ou hidróxidos
Bases são compostos inorgânicos. São representados, para uso endodôntico, pelo hidróxido de
cálcio [Ca(OH)2].
O hidróxido de cálcio é um pó branco, alcalino (pH 12,8), inodoro, pouco solúvel em água. É uma
base forte, podendo ser usada isoladamente (hidróxido de cálcio p.a.) ou associada a outras
substâncias.
Corticosteróides
São medicamentos que atuam sobre o processo inflamatório, inibindo a ação da enzima fosfolipase
A2, envolvida na síntese dos derivados do ácido araquidônico (prostaglandinas e leucotrienos),
importantes mediadores químicos da inflamação. Possuem efeito inibitório potente sobre a
exsudação e a vasodilatação associadas à inflamação.
Em Endodontia são utilizados, por meio de aplicações tópicas para o controle da reação inflamatória,
nos casos de periodontite apical aguda de etiologia química ou traumática. Podem também ser
utilizados na biopulpectomia, nos casos em que não se realiza a obturação radicular imediata e nas
pulpotomias. Os corticosteróides mais empregados em Endodontia são a hidrocortisona, a
prednisolona e a dexametasona.
Antibióticos
Pouco empregado, visto que não são superiores, como medicação intracanal, aos antissépticos
comuns. Além de poder causar resistência bacteriana.
Veículos
Do ponto de vista da atividade antimicrobiana, principal propriedade exigida para um medicamento
intracanal, podemos classificar os veículos em inertes e biologicamente ativos. Os veículos inertes
caracterizam-se por serem, na maioria das vezes, biocompatíveis, mas sem influenciar
significativamente as propriedades antimicrobianas do hidróxido de cálcio. Estes incluem a água
destilada, o soro fisiológico, as soluções anestésicas, a solução de metilcelulose, o óleo de oliva, a
glicerina, o polietilenoglicol e o propilenoglicol.
Os veículos biologicamente ativos conferem à pasta efeitos adicionais aos proporcionados pelo
hidróxido de cálcio. Exemplos incluem o PMCC, a clorexidina e o iodeto de potássio iodetado.
Do ponto de vista das características físico-químicas, existem dois tipos de veículos: hidrossolúveis e
oleosos. Os veículos hidrossolúveis caracterizam-se por serem inteiramente miscíveis em água.
Podem ser divididos em aquosos e viscosos.
• Inertes
- Água destilada, soro fisiológico, solução anestésica, glicerina, polietilenoglicol, propilenoglicol e óleo
de oliva;
• Biologicamente ativos
- PMCC.
BIOLOGICAMENTE ATIVOS
PARAMONOCLOROFENOL CANFORADO (PMCC)
-O PMCC é recomendado como medicação intracanal pois aumenta o seu raio de atuação dentro do
sistema de canais.
-A adição de Paraclorofenol Canforado (PMCC) ao hidróxido de cálcio (CALEN) não melhorou as
propriedades de liberação de íons hidroxila (OH) e fons cálcio (Ca+2) que são responsáveis pelas
ações antimicrobiana e biológica.
PROPRIEDADES
•Liberação gradual de fons hidroxila que fornecem um meio alcalino para propriedades
antimicrobianas e fons cálcio para ação biológica;
•Possui ação anti-inflamatória, mineralizadora e de dissolução tecidual;
•Propriedade inibitória da atividade de células clásticas.
Ação antimicrobiana
•A maioria dos microrganismos patogênicos para o homem não é capaz de sobreviver em um melo
extremamente alcalino.
•E. faecalis, Candida albicans e o Actinomyces radicidentis sobrevivem em um pH 11,5.
•O pH obtido com o CA(OH)2 é de cerca de 12,8.
Mecanismos de atividade antimicrobiana
-Perda da integridade da membrana citoplasmática
-Dano ao DNA
#As pastas de hidróxido de cálcio, quando empregadas como medicamento intracanal, podem
desempenhar atividades biológicas, químicas e físicas.
*Limitações do hidróxido de cálcio!!
RESISTÊNCIA MICROBIANA
-Tem sido demonstrado que alguns microrganismos são mais resistentes a seu pH elevado. Esses
microrganismos utilizam mecanismos sofisticados que lhes permite regular e manter o pH
intracitoplasmático a níveis compatíveis.
-E. faecalis e C. albicans
São mais comumente encontrados em casos de fracasso endodôntico (infecção secundária).
TEMPO
7 a 15 dias para otimizar a desinfecção (canal deve estar completamentepreenchido, pois age por
contato direto)
_Na clínica deixaremos a medicação por 15 dias!
OUTRAS PROPRIEDADES DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
•Solvente de matéria orgânica
-Por possuir pH extremamente elevado, o hidróxido de cálcio promove a quebra de ligações iônicas
que mantém a estrutura terciária de proteínas, desnaturando-as e tornando-as mais susceptíveis à
dissolução.
•Inibição da reabsorção radicular externa
-Por ser uma base forte, tem sido sugerido que o hidróxido de cálcio promove a elevação do pH do
melo, neutralizando doidos e inibindo a atividade enzimática responsável pela reabsorção.
#A pasta de hidróxido de cálcio age como barreira física e química (ação de preenchimento),
impedindo ou retardando a infecção ou reinfecção por microrganismos provenientes da cavidade
oral.
LIMITAÇÕES
A. Necessidade de contato direto;
B. Estudos demonstraram que pastas de hidróxido de cálcio em veículos inertes falharam em inibir o
crescimento de várias espécies bacterianas;
C. Pouca efetividade contra bactérias presentes nos túbulos dentinários;
O QUE FAZER QUANDO O PREPARO MECÂNICO ESTÁ FINALIZADO?
-ANTES DE APLICAR O HIDRÓXIDO DE CÁLCIO É NECESSÁRIO REMOVER A SMEAR LAYER
-EDTA - Solução irrigante utilizada após a conclusão do preparo mecânico
-A água destilada estéril deve ser usada entre as soluções irrigadoras para prevenir a reação química
entre elas.
-PROPRIEDADES: Atividade antimicrobiana e Ação quelante.
-A permanência do EDTA a 17% por 1 minuto (3x de 20s) é suficiente para promover a remoção da
smear layer.
-A PATÊNCIA FAVORECE O MOLHAMENTO NO TERÇO APICAL.
QUAIS OS FATORES QUE INTERFEREM NA EFICIÊNCIA DA IRRIGAÇÃO?
-Diâmetro do canal radicular;
-Diâmetro interno e externo da agulha;
-Pressão na seringa (volume da seringa);
-Profundidade de penetração da agulha.
PREENCHIMENTO DO CANAL RADICULAR COM PASTA DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
PROTOCOLO DE PREENCHIMENTO DO CANAL RADICULAR
● Seringa de Ultracal™ XS
● Secar o canal com pontas de papel absorvente estéreis;
● Acoplar agulha NaviTip ou Injex (0.40) na seringa;
● Entrar com a agulha no canal até 3 mm aquém do CRT;
● Injetar a medicação até aparecer na entrada do canal;
● Remover a agulha com movimentos suaves e lentos de entrada e salda do canal:
● Limpar a câmara pulpar com mecha de algodão e álcool;
● Realizar uma radiografia de prova de qualidade.
EXTRAVASAMENTO-Hidróxido de cálcio
-Em contato com os tecidos perirradiculares pode gerar necrose superficial e retardo do reparo.
- O extravasamento da pasta de hidróxido de cálcio para os tecidos perirradiculares, nos casos em
que há lesão periapical, não oferece qualquer benefício.
-Em pequenas quantidades não traz maiores
consequências, entretanto o exagero, em determinadas situações, pode ter efeitos desastrosos.
CONCLUSÃO
Concluíram que a inserção do UltracalTM XS deve ser cuidadosa e sua extrusão deve ser evitada.
Essa extrusão pode resultar na formação de um material sólido associado com sinais e sintomas de
inflamação.
DIAGNÓSTICO E INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO INTRACANAL
Polpa viva
✓Canais que não foram totalmente instrumentados
-Otosporin
-Hidróxido de cálcio
Realizado apenas o acesso coronário e remoção coronária (aplica-se a pasta até onde for possível)
Polpa viva
✓Canais que foram totalmente instrumentados
-Hidróxido de Cálcio
Polpa sem vitalidade (Infecção primária ou secundária)
✓Canais que não foram totalmente instrumentados
-Inundar o canal com hipoclorito de sódio;
-Inserir na câmara pulpar uma mecha de teflon.
Polpa sem vitalidade (infecção primária ou secundária)
✓Canals totalmente instrumentados
-Hidróxido de Cálcio
SELAMENTO CORONÁRIO
•Evitar a contaminação do sistema de canais radiculares.
-Materiais
•Cotosol