APG 22 - Assistência Pré-Natal e Dieta na Gestação

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Objetivos
 
OBJETIVO 1: Compreender a assistência prénatal (frequencia, exame clinico, profissionais envolvidos, exames 
laboratoriais 
OBJETIVO 2: Entender a dieta gestacional (macro) e suplementação (micro) 
CONSULTA PRÉ-NATAL 
Os objetivos de cada consulta pré-natal devem ser: 
• Definir a condição de saúde da mãe e do feto 
• Avaliar a idade gestacional (IG) comparando-a com o 
crescimento uterino (medida da sínfise púbica até fundo 
uterino) 
• Realizar um plano de cuidado obstétrico continuado 
Quem realiza a assistência pré-natal: 
O pré-natal de risco habitual pode ser feito pelos enfermeiros 
ou médicos da unidade básica de saúde, não 
necessariamente um médico obstetra. Os atendimentos dos 
enfermeiros podem ser intercalados com as consultas 
médicas. Já no caso do alto risco, precisamos de uma equipe 
múltipla 
No fim da gestação, deve-se explicar à paciente os sinais 
previstos de início do TP (ritmo, frequência e intensidade das 
contrações) e ressaltar a possibilidade de ruptura da bolsa de 
líquido amniótico, os sinais de alerta para indicar uma consulta 
em emergência obstétrica e os procedimentos que poderão 
ser realizados durante sua internação. 
Desde a primeira consulta, a gestante deve receber uma 
carteira de pré-natal, na qual devem ser anotados, de maneira 
clara e objetiva, todos os dados, e a paciente deve ser 
orientada a tê-la sempre consigo em caso de procurar 
atendimento médico. Na carteira de pré-natal, também deve 
constar o nome do hospital de referência para parto ou 
intercorrências e urgências. 
Avaliação da altura do útero de acordo com a 
idade gestacional: 
 
 
Frequência das Consultas: 
Segundo a OMS, devem ser realizadas pelo menos 6 
consultas pré-natais Já a Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar 
consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais entre 28 e 
36 semanas e semanais até o termo. 
Recomenda-se o início precoce das consultas 
A frequência das consultas deve diferir entre gestações de 
alto e baixo risco. No caso de gestantes sem fatores de risco 
detectados, o Ministério da Saúde (MS) recomenda pelo 
Assistência Pré-Natal e Dieta Gestacional 
 
menos seis consultas: uma no primeiro, duas no segundo e 
três no terceiro trimestres. O intervalo entre elas não deve 
ultrapassar 8 semanas. No fim do terceiro trimestre, as 
consultas necessitam ser mais frequentes, e a gestante deve 
ser orientada sobre sinais de trabalho de parto (TP) e a 
procurar atendimento se o parto não ocorrer 7 dias após a 
DPP (i.e., se a gestação atingir 41 semanas). 
EXAME CLÍNICO OU ANAMNESE: 
Deve conter o maior número de informações 
Geralmente os serviços de pré-natal possuem fichas 
padronizadas ara guiar o atendimento 
A idade da gestante é um importante fator para estratificação 
de risco 
Outros fatores como descendência racial são importantes para 
avaliar riscos somo anemia falciforme 
Importante saber o grau de segurança emocional da mulher 
em relação ao seu parceiro 
A escolaridade é importante, visto que é um fator de 
estratificação de risco 
Informações sobre naturalidade e descendência podem auxiliar 
no referente a infecções e infestações 
Deve-se questionar se a gestante já realizou algum tipo de 
assistência pré-natal e as intervenções já iniciadas 
História atual, queixas e duração: 
Perguntar a respeito da percepção da paciente acerca de seu 
estado de saúde atual, registrar queixas (geralmente 
associadas as mudanças fisiológicas da gravidez). 
Deve-se caracterizar todas as queixas como início, duração, 
intensidade e fatores predisponentes 
Antecedentes pessoais e hábitos de vida: 
Condições de nascimento e infância, doenças comuns na 
infância, vacinações, alergias, cirurgias, transfusão de sangue, 
tratamentos prévios a gestação e no decorrer da gravidez, 
doenças infectocontagiosas, desvios nutricionais, reações 
medicamentosas, uso de medicamentos e hábitos nocivos à 
saúde (alcoolismo, etilismo, drogas) 
O inicio tardio do pré-natal, dificuldades de adesão, medo 
excessivo da gravidez pode indicar transtorno psiquiátrico 
Antecedentes e violência: 
Importante saber reconhecer marcas de violência e realizar 
abordagem segura 
Antecedentes ginecológicos: 
Avaliar cirurgias previas de útero, insuficiência lútea, perdas 
gestacionais previas, insuficiência cervical, trabalho de parto 
pré-termo (prematuridade), pré-eclâmpsia, entre outras. 
Características do ciclo menstrual, uso de métodos 
contraceptivos e se houve planejamento da gravidez. 
Buscar saber se a gestante possui apenas um parceiro sexual 
(relacionado a ISTs) 
Antecedentes Obstétricos: 
Data da última menstruação (DUM), número de gestações e 
intervalos entre elas, evolução no pré-natal (aborto, diabetes, 
parto pré-termo, restrição de crescimento intrauterino, baixo 
peso ao nascer, pré-eclâmpsia/eclampsia, anomalias 
congênitas no RN, óbito fetal ou neonatal, via do parto (normal 
ou cesárea) 
DPP (data provável do parto) e IG (idade 
gestacional): 
Cálculo IG: A IG pode ser calculada pela regra de Nagele 
baseia-se na data da última menstruação (DUM), sendo 
realizada da seguinte maneira: somar o número de dias 
corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a 
IG e dividir por 7. No caso do cálculo da IG por meio da USG, 
aquela que com base nos estudos representa a melhor para 
este cálculo é a USG do 1o trimestre. 
Cálculo DPP: Para este cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM 
e 9 ao número referente ao mês em que a DUM ocorreu. 
Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e março, é 
possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o 
mês correspondente. 
Antecedentes Familiares: 
Hipertensão diabetes, doenças autoimunes, cardiopatas, pré-
eclâmpsia/eclampsia, gemelaridade, doenças 
infectocontagiosas 
EXAME FÍSICO GINECO-OBSTÉTRICO: 
Exame das mamas: nota-se aumento das mamas, sinal de 
Hunter e rede venosa de haller 
 
Exame pélvico: A pelvimetria auxilia na compreensão do 
prognóstico de ter um parto normal, calculando os diâmetros 
da pelve da gestante. 
Toque vaginal: Esta etapa do exame é tão importante 
quanto as outras, devendo ser realizado apenas quando 
 
necessário e, lembrando de explicar para a gestante que tanto 
o toque como o exame especular (a seguir) não representam 
riscos à saúde fetal. O toque vaginal tem alguns objetivos 
dentro do exame da assistência pré-natal: importante para o 
diagnóstico de gestação, analisar a pelvimetria interna, analisar 
esvaecimento e dilatação do colo uterino. 
Exame físico obstétrico: mensuração da altura uterina, 
batimentos cardíacos fetais (BCF), alterações de pele (tinha 
nigrans), estrias, cicatrizes, tensão. Na palpação do abdômen, 
tentar palpar o fígado, baco e massas abdominais. Consideram-
se normais variações dos batimentos cardíacos do feto (BCF) 
entre 110 e 160 bpm 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: 
Deve-se estratificar o risco da gestante em toda consulta pré-
natal 
É realizada com base nos dados da anamnese e exame clinico 
e também com auxilio dos exames complementares 
(laboratoriais) 
Deve-se entender que esse cuidado permite a adoção 
precoce de medidas de controle que permitem o seguimento 
pré-natal em uma unidade básica de saúde, ou aponta a 
necessidade de encaminhamentos para unidades de 
atendimento com maior potencial de resolutividade em cada 
momento da gravidez. Na realidade, a classificação dos riscos 
gestacional e obstétrico só se completa com o parto, pois a 
cada visita esse risco deve ser avaliado, e a gestante pode sair 
do grupo de baixo risco e ser classificada como de alto risco, 
demandando intervenções específicas, seja na unidade básica 
de saúde, seja em serviços de gestação de alto risco. 
Quando identificada de alto risco, a gestante é encaminhada 
para atendimento específico 
 
 
 
Fonte: protocolo 7ª regional da saúde do Paraná 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA GESTAÇÃO: 
Hemograma: 
Deve sersolicitado na primeira consulta com objetivo de avaliar niveis 
de hemoglobina e hematócrito 
Durante a gestação há aumento do volume plasmatico, assim como 
aumento de producao das hemacias 
Valores de Hb (hemoglobina) abaixo de 11g/dl em qualquer periodo 
gestacional evidenciam anemia. 
Tipagem sanguinea e Coombs Indireto: 
A tipagem sanguinea e o fator Rh devem ser solicitados na primeira 
consulta 
Se a gestante for Rh negativa, deve-se solicitar cooombs indireto a 
fim de identificar sensibilização prévia, se ele for negativo, a partir da 
24ª semana deve-se repeti-lo mensalmente Se for positivo 
considera-se a gestante aloimunizada e seguir conduta específica. 
Glicemia em jejum e teste oral à glicose: 
A glicemia em jejum deve ser solicitada na 1ª consulta 
 
O rastreamento deve ser repetido entre 24ª e 28ª semanas de 
gestacao com teste oral de tolerancia a glicose (TOTG) que é a 
medida de glicemia no jejum e 1 e 2 horas após ingestao de 75g de 
glicose VO. Para esse teste, recomenda-se restrição de carboidratos 
nos 3 dias que antecedem o teste. 
• Valores normais até 95mg/dl 
• Valores entre 92-125mg/dl: considera-se diabetes 
mellitus gestacional (DMG) 
• Valores acima de 126mg/dl: considera-se a gestante 
como portadora de DM overt ou diabetes mellitus 
diagnosticado na gestação 
 
 
Urocultura: 
Deve ser solicitada na primeira consuta pré natal com objetivo de 
identificar e erradicar bacteriúria assintomática e prevenir a 
ocorrencia de pielonefrite na gestação. 
Se houver cistite ou pielonefrite, após o tratamento, deve-se repetir 
mensalmente a urocultura nos casos em que a gestante não estiver 
fazendo uso de profilaxia. 
Sorologia pra sífilis, HIV, toxoplasmose e 
Hepatite B: 
Todos devem ser realizados na primeira consulta 
Sorologia de HIV: 
Gestantes HIV positivo não podem amamentar e a cesárea torna-
se obrigatória por razão da diminuição do risco de transmissão 
vertical do HIV. Realiza-se aplicação de zidovudina (AZT) 
venoso três horas antes da cesariana – é um medicamento 
antiviral 
Sorologia Hepatite B: 
Com o objetivo de reduzir a transmissao vertical, recomenda-se a 
triagem no pré-natal. 
Deve ser realizado na primeira consulta, independente da idade 
gestacional 
Pode ser feita por meio de teste rapido ou sorologia pelo antigeno 
de superficie dovírus (HBsAg) 
Se negativo, recomenda-se a imunização em qualquer trimeste 
Se reagente, não há necessidade de repetir o teste já que a 
gestante está imunizada 
A gestante portadora de infecção cronica por hepatite B traz mais 
riscos ao RN, visto que sem a imunoprofilaxia adequada no momento 
do parto, 90% das criancas podem adquirir o virus via vertical (forma 
aguda) podendo progredir para infecção cronica com complicações 
da doenca hepática na vida adulta 
Gestantes portadoras de exame HBsAg reagente deverão ser 
orientadas e referenciadas já durante o pré-natal a unidades 
obstétricas que assegurem a administração de vacina hepatite 
B e da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ao RN 
Sorologia para toxoplasmose: 
O rastreamento costuma ser feito em locais de alta prevalencia 
apenas 
Pesquisa por meio de anticorpos IgM e IgG 
Sorologia para sífilis: 
Deve ser realizada na primeira consulta 
Utiliza-se o teste rapido principalmente; ele pode evidenciar 
positividade mesmo se a gestante já foi tratada anteriormente. 
O tratamento pode ser feito atraves da administração de penicilina 
A partir de 2015 O Ministério da Saúde incluiu o rastreio de 
gestantes com a realização de teste rápido, que apresenta 
excelente sensibilidade e especificidade. 
O tratamento deve ser realizado o mais precoce possível, já 
que, pelas altas taxas de TV, se for realizado após a 14ª semana 
se considera tratamento de feto potencialmente infectado 
intra-útero 
Sorologia Hepatite C: 
Anda 
não é 
recomendado o pré-natal devido ao baixo indice de detectação em 
gestantes. 
 
Sorologia Rubéola e citomegalovírus: 
Não há recomendação do MS para realização de rastreio 
dessas infecções 
Exame bacterioscópico de secreção vaginal e 
citopatológico cervical: 
Recomendado para todas as gestantes na primeira consulta, u exame 
a fresco da secreção vaginal com objetivo de identificar 
vulvovaginites e alterações da flora intestinal 
Resumão: 
EXAMES SOLICITADOS NA PRIMEIRA CONSULTA: 
• Hemoglobina 
• Glicose em Jejum (24ª a 28ª semana deve repetir com TOTG) 
• Sorologia HIV 
• Sorologia Hepatite B 
• Sorologia Sífilis 
• Tipagem Sanguínea e Fator Rh 
• Coombs Indireto (apenas em gestante Rh negativo) 
• Urocultura 
• Bacteriscopia de secreção vaginal e citopatologico cervical 
 
 
 
VACINAÇÃO: 
Gripe A e sazonal: segura em qualquer IG, gestantes tem 
preferencias nos programas de vacinação 
Hepatite B: esquema de 3 doses (0-1-6 meses), iniciando a partir 
do 1º trimestre e podendo se estender até o parto 
Vacina contra difteria e tétano (dT): o esquema do adulto é 
de 3 doses, com referco a cada 5 anos. Se a mulher nunca se 
vacinou, deve tomar 2 doses da dupla adulto cm intervalo de 30 dias 
e complementar com dTpa. Caso tenha tomado 1 dose antes da 
gestacao, deverá reforcar com mais uma dT após 20ª semana. Se 
dT aplicada nos ultimos 5 anos, não há necessidade 
Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa): 
sempre recomendada, independetne do tempo de intervalo da 
ultima dose de dT, pois essa vacina protege o RN de coqueluche . 
Mulheres com 2 doses de dT, recomenda-se uma dTpa. Mulheres 
podem tomar uma dose de dTpa por gestação, independente de 
terem tomado anteriormente recoenda-se a dTpa entre 27 e 36 
semanas de gestação 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GRAVIDEZ: 
Macronutrientes: 
Calorias: aumento de 340kcal/dia no 2º TRI e 452kcal/dia no 3º 
TRI 
Proteinas: Ingesta de 1,1g/kg/dia as gestantes, uma vez que a 
unidade feto-placentaria consogme 1kg de proteinas durante a 
gestacao 
Carboidratos: ingesta deve aumentar de 130g/dia para 175g/dia 
em funcao das necessidades fetais e da passagem de glicose do 
comparitmento materno para o fetal por difusao facilitada 
Lipidios: A ingesta de ácidos graxos poli-insaturados de 
cadeia longa tem mostrado efeitos benéficos no 
desenvolvimento neurológico e ocular dos recém-nascidos, 
devendo ser usada no último trimestre da gravidez, sob a 
forma de alimentação baseada em peixes oleaginosos, com 
baixa contaminação mercurial ou mesmo comprimidos, 
contendo DHA (ômega 3). Dois são os principais ácidos graxos: 
o DHA (ômega 3) e o EPA (ômega 6). Os estudos mostram 
que o DHA, principal ácido graxo, deve ser consumido na dose 
de 200 mg/dia, nos últimos meses de gravidez, o que equivale 
a duas porções semanais de peixes como salmão, atum, 
albacora ou camarão. 
Micronutrientes: 
Não abordaremos aqui todos os micronutrientes, apenas os 
mais importantes e discutidos no momento. 
Ferro: é recomendado 30mg/dia na gravidez pois reduz 
70% das chances de anemia materna na gestação e a termo 
Acido fólico: essencial até a 12ª semana de gestação pois 
auxilia no fechamento do tubo neural. Na população de baixo 
risco recomenda-se a dose diária de 0,4 a 0,8 mg de ácido 
fólico. Nas populações de alto risco para DTN, a dose é de 5 
mg/dia. Seu uso deve ser iniciado um mês antes da gravidez 
e continuado até a 12a semana gestacional 
Cálcio: o esqueleto fetal necessita de 30g de cálcio durante 
a gravidez para sua formação. Durante a gravidez há aumento 
da absorção do cálcio, contribuindo para seu acúmulo. Logo, 
não há indicação de suplementação universal para gestantes. 
Vitamina A: importante para o desenvolvimento embrionario, sua 
ausência/ deficiência está relacionada a abortamento, 
microcefalia, distúrbios oculares e da visão fetal. A dose diária 
recomendada é de 2700 ui. Seu suplemento diário, em doses 
menores que FEBRASGO - Manual de Assistência Pré-natal 
96 10.000 ui, está relacionado à redução na anemia maternae 
à cegueira noturna. Doses diárias maiores que 10.000 ui podem 
ser teratogênicas, e o médico/nutricionista deve ter cuidado 
com polivitamínicos não balanceados para a gravidez. 
Vitamina D: A necessidade diária de vitamina D é de 400 a 
800 ui. O uso de vitamina D na gravidez é alvo de intensa 
 
investigação no momento; no entanto, ainda não ficou 
comprovada sua necessidade de uso universal e os trabalhos 
não mostraram redução na taxa de pré-eclâmpsia, morte fetal 
intraútero ou morte neonatal. 
Polivitamínicos: o CDC e o Instituto de Medicina 
Americano recomendam o uso de polivitamínicos para 
mulheres que não têm uma dieta adequada. São consideradas 
de risco para tal situação pacientes com gestação gemelar, 
usuárias de drogas, tabagistas, vegetarianas estritas e aquelas 
com deficiência de lactase. Para as pacientes com nutrição 
adequada, não existem evidências da necessidade universal do 
uso de tais medicações 
 
Outras substancias: 
Cafeína: a ingesta excessiva aumenta taxa de abortamento, 
parto prematuro e crescimento fetal restrito. Quantias 
<5mg/kg/dia não está relacionada a efeitos adversos. 
Adoçante: ingesta diária aceitável: aspartame – 50 
mg/kg/dia; sacarina e sucralose – 5 mg/kg/dia; acessulfame 
– 15 mg/kg/ dia; e steviosideo – 4 mg/kg/dia 
 
Referências: 
Manual de assistência pré-natal / Sérgio Peixoto. -- 2a. 
ed. -- São Paulo: Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014 
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 
[Digite o Local da Editora]: Grupo A, [inserir ano de 
publicação]. E-book. ISBN 9788582714102. Disponível 
em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/97
88582714102/. Acesso em: 06 out. 2022.