Cefaleias: Tipos, Sinais de Alerta e Tratamentos

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 
Cefaleias 
 Cefaleia: todo processo doloroso referido no 
segmento cefálico; pode originar-se em qualquer 
das estruturas faciais ou cranianas; 
 “Dor: experiência emocional desagradável 
relacionada a um dano tecidual real ou potencial”; 
 Exames: TC, angiografia digital, líquor, 
angiotomografia, angiografia por ressonância 
magnética; 
 Suspeita de síndrome por vasoconstrição → padrão-
ouro: angiografia digital; 
 
Epidemiologia 
 90% dos homens e 95% das mulheres; 
 90% benignas: enxaqueca, tensional ou em salvas; 
 25% têm crises incapacitantes recorrentes; 
 4% sofrem de cefaleias crônicas diárias 
 Cefaleia tensional é a mais 
comum; 
 
Classificação 
 Primárias: recorrentes, sem 
distúrbios associados → 90% 
(enxaqueca, cefaleia 
tensional, cefaleia em salvas; 
não têm alterações estruturais 
que justifiquem o 
aparecimento dessas 
cefaleias); 
 Secundárias: doenças 
orgânicas. 
 
Primárias x secundárias 
 Padrão temporal; 
 Primária: de longa evolução; crises agudas com 
recorrência; 
 
 Secundária: piora gradual; aguda intensa não 
preexistente (hemorragia subaracnoide); 
 
Sinais de alerta 
 Início após 50 anos; 
 Início súbito (pico de intensidade); 
 Primeira ou pior cefaleia da vida; 
 Piora progressiva apesar do tratamento adequado; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 
 Mudança no padrão de dor 
(intensidade/frequência); 
 Doença sistêmica (HIV/CA); 
 Papiledema, sinais neurológicos focais ou sinais de 
doença neurológica (exceto presença de aura 
típica); 
 Dor associada à tosse, atividade física ou sexual; 
Fisiopatologia 
 Depressão alastrante cortical: 
o É uma atividade cerebral anormal associada à 
aura e outros sintomas; 
o Pode ativar o sistema trigeminovascular e 
induzir à cefaleia; 
 Ativação do sistema trigeminovascular: 
o Regula neuropeptídios pró inflamatórios e 
indutores de dor; 
o Tem papel central na patogênese da enxaqueca; 
 Disfunção de centros de controle da dor: 
o Mecanismo em paralelo; 
o Pode fazer o cérebro interpretar erroneamente 
estímulos normais em paciente enxaquecoso; 
 
Depressão alastrante cortical → Ativação do sistema 
trigeminovascular → Vasodilatação/inflamação → 
Cefaleia 
Cefaleias primárias 
 
Enxaqueca ou migrânea 
 18% das mulheres; 6% dos homens; 
 Primeiras 3 décadas de vida; 
 Clássica ou com aura; comum ou sem aura; 
 Ocorre mais pela manhã; 
 Classificação: 
o Migrânea; 
 Migrânea sem aura; 
 Migrânea com aura: migrânea com aura típica; 
migrânea om aura de tronco encefálico; 
migrânea hemiplégica; 
 Migrânea crônicas; 
 Complicações da migrânea: estado migranoso; 
aura persistente sem infarto; infarto migranoso 
(diagnóstico diferencial para eventos isquêmicos); 
migraplesia (entra como diagnóstico diferencial de 
epilepsia0; 
 
 Critérios diagnósticos de migrânea sem aura: 
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D; 
B. Crises de dor com duração de 4-72 horas; 
C. Cefaleia com 2 ou mais das seguintes 
características: 
1. Unilateral; 
2. Pulsátil; 
3. Intensidade moderada à severa; 
4. Agravada pela atividade física. 
D. Durante a crise, pelo menos um dos seguintes: 
1. Náusea e/ou vômito; 
2. Fonofobia e/ou fotofobia. 
E. Não atribuída à outra causa. 
 
 Critérios diagnósticos de migrânea com aura 
A. Pelo menos 2 crises preenchendo os critérios B e 
C; 
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura: 
Visual, Sensitivo, Fala, Motor, Tronco, Retiniano 
C. Pelo menos 2 de 4 características: 
1. Pelo menos 1 sintoma de aura que evolui em > 
5 min, e/ou 2 ou mais sintomas em sucessão; 
2. Duração da aura de 5-60 minutos; 
3. Pelo menos uma aura unilateral; 
4. Aura acompanhada ou seguida em 60 minutos 
por cefaleia; 
D. Não atribuída à outra causa e excluído AIT. 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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AURA 
 Fenômeno neurológico focal que antecede ou 
acompanha a cefaleia; 
 5-60 minutos; 
 Visual (mais comum), sensitiva (segunda mais 
frequente), motora, linguagem, de tronco; 
 Pode ocorrer de forma isolada; 
 Aura motora está relacionada à migrânea 
hemiplégica familiar; 
 Enxaqueca com aura visual brilhosa: diagnóstico 
diferencial com epilepsia temporal que causa aura 
com pontos coloridos – PROVA!!! 
 Tratamento: sintomático e profilático; 
 
 
Tratamento sintomático 
 AINEs; 
 Analgésicos: dipirona e paracetamol; 
 Associação cafeína + analgésicos; 
 AINEs + Triptano (Sumaxpro → Sumatriptano + 
Naproxeno); 
 Triptanos (agonistas seletivos dos receptores 
Serotoninérgicos 5-HT1); 
 Alcalóides do Ergot (agonistas não seletivos): 
ergotamina e diidroergotamina; 
 
 Leve: Analgésicos, Antieméticos; 
 Moderada: AINE, Ergotamina, Triptano; 
 Forte ou incapacitante: 
o Triptano + AINEs; 
o AINE IM ou EV; 
o Metoclopramida 10 mg EV; 
o Dipirona 1 g + Dexametasona 4 mg/ml (2 ml) 
EV; 
o Clorpromazina EV (0,1 mg/kg em ml de SF em 
2 horas). 
 
 Limitar o uso de analgésico para 2 x/semana a fim 
de prevenir a cefaleia de rebote que resulta do uso 
excessivo de medicações abortivas de crise; 
 Associação do Triptano + AINE pode aumentar a 
eficácia e diminuir a recorrência; 
 A eficácia aumenta com o início precoce da droga; 
 Pode repetir em 2 h; 
 Evitar fatores desencadeantes: pouco ou muito 
sono; jejum prolongado; álcool; aditivos 
alimentares; claridade e odores; estresse; 
 Tratamento não farmacológico: exercício físico; 
alimentação regular; manutenção do sono; 
relaxamento; psicoterapia. 
 
Tratamento profilático 
 Reduzir a frequência, duração e intensidade das 
crises; melhor eficácia e menos efeitos adversos; 
contemplar as comorbidades; 
 Iniciar com baixa dose e aumentar gradualmente; 
 Evitar abuso de analgésicos; 
 2 a 3 meses para avaliar a eficácia; 
 Duração: 6 meses a 1 ano; 
 Indicações: 
o 3 ou mais crises de cefaleia moderada a grave por 
mês, causando limitação funcional ao paciente e 
que não seja consistentemente responsiva ao 
tratamento agudo; 
o Pelo menos 6 a 8 dias de cefaleia por mês mesmo 
que o tratamento agudo seja efetivo; 
o Contraindicação ao tratamento agudo; 
o Sintomas particularmente intensos mesmo que 
infrequentes (ex migrânea hemiplégica, migrânea 
com aura de tronco); 
o Quando a dor tem grande impacto na rotina do 
paciente modificando o estilo de vida; 
o Paciente com risco de desenvolver abuso de 
analgésico; 
 
Betabloqueadores 
 Propranolol (40 a 240 mg em 2 ou 3 doses/dia); 
 Metoprolol (100 a 200 mg em 1 ou 2 doses/dia); 
 Atenolol (50 a 200 mg em 1 ou 2 doses/dia). 
 HAS, ansiedade e tremor essencial; 
 Efeitos adversos: fadiga, intolerância ao exercício, 
tontura, insônia, depressão; 
 Contraindicações: asma, DPOC, Doença de 
Reynaud e DM insulino dependente, pacientes que 
tenham braquicardia ou hipotensão 
 
Antidepressivos 
 Tricíclicos: Amitriptilina (10 a 200 mg/d) (muito 
sono, resseca a boca), Nortriptilina (10 a 150 mg/d) 
(prof usa mais a Nortriptilina); 
 Distúrbios do humor e do sono; 
 Efeitos adversos: boca seca, ganho de peso, 
constipação, retenção urinária; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Contraindicação: glaucoma de ângulo fechado, 
distúrbios da condução cardíaca, prostatismo, 
retenção urinária; 
 ISRS: pouco efetivo; 
 Venlafaxina – não é bom utilizar em crianças; 
 
Bloqueadores dos canais de sódio 
 Flunarizina - Vertix (5 a 10 mg ao deitar); 
 Crianças e enxaqueca com aura; 
 Efeitos adversos: sedação, ganho de peso, 
parkinsonismo (se usar a medicações por anos); 
 
Anticonvulsivantes 
 Ácido Valproico (250 mg a 1500 mg/d); 
o Efeitos adversos: ganho de peso, queda de 
cabelo, tremor, sedação, hepatotoxicidade, 
pancreatite; 
 Topiramato (25 a 200 mg 1 a 3x/dia); ótimo 
medicamento adjuvante; 
o Efeitos adversos: perda de apetite, parestesias,memória; 
 
Cefaleia tensional 
 Cefaleia primária mais comum; 
 Infrequente: < 1 dia por mês; 
 Frequente: 1-14 dias por mês; 
 Crônica: > 15 dias por mês; 
 Prevalência: 30-78%; 
 Mais em mulheres; 2ª década de vida; 
 Depressão, ansiedade, síndrome do pânico; 
 Critérios diagnósticos: 
A) Pelo menos 10 crises preenchendo os critérios B-
D; 
B) Crises de dor com duração de 30 minutos a 7 dias; 
C) Cefaleia com 2 ou mais das seguintes 
características: 
1. Localização bilateral; 
2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil) 
3. Intensidade leve ou moderada 
4. Não é agravada por atividade física rotineira 
como caminhar ou subir degraus 
D) Ambos os seguintes: 
1. Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode 
ocorrer) 
2. Ou fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas 
está presente) 
E) Não ser atribuída a outro distúrbio 
 
 Tratamento: Analgesia na crise com AINE; Sono, 
alimentação e exercício físico regular; relaxamento; 
psicoterapia; acupuntura. 
 Tratamento profilático: se 3 ou mais crises por 
semana; 6-12 meses; 
 Tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, 
Clomipramina); Tizanidina; Mirtazapina 
(aumenta muito o apetite); Venlafaxina (não 
pode ser usado em criança); 
 
 
Cefaleia trigêmio autonômica 
 Dor unilateral, severa, com sintomas autonômicos; 
 Cefaleia em salvas/ cluster headache; 
 Hemicraniana paroxística (acontece mais em 
mulheres) episódica e crônica; 
 Síndrome SUNCT (hiperemia e rinorreia, 
lacrimejamento e dor de cabeça) e SUNA (ou é 
rinorreia ou é o lacrimejamento + a cefaleia intensa 
associado em regiões do nervo oftálmico do 
trigêmeo); 
 Hemicrania contínua. 
 Mulheres têm mais crises, porém costumam ser 
mais curtas; 
 
Cefaleia em salvas 
 Crises frequentes de dor unilateral nas regiões 
orbitais, supraorbitais ou temporal, com duração de 
15 a 180 minutos quando não tratadas; 
 Durante a cefaleia, pelo menos uma das seguintes 
manifestações: 
o Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento 
unilateral; 
o Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral; 
o Edema palpebral ipsilateral; 
o Sudorese na fronte e face ipsilateral; 
o Miose e/ou ptose ipsilateral; 
o Sensação de inquietação ou agitação; 
 Frequência das crises variável; 
 Tipo mais doloroso de cefaleia primária; 
 Mais em homens (4:1); 
 Periodicidade circadiana, paroxismos (1-3 
crises/dia); 
 Salvas: 2 a 12 m; remissão: 6 m a 2 anos; 
 A ingestão de álcool desencadeia crise; 
 Tratamento: 
o Tratamento sintomático com inalação de O2 (7-
10L/min) ou Sumatriptano SC/spray nasal; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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o Tratamento profilático: Verapamil, Ácido 
Valproico, Lítio, Topiramato; 
o Terapia transicional (crises mais intensas): 
corticoide; 
o Lamotrigina, Topiramato e Gabapentina como 
tratamento profilático na SUNA e na SUNCT; 
 
Cefaleia crônica diária 
 Duração de 4 horas/dia, 15 ou mais dias por mês, 
por pelo menos 3 meses; 
 Cefaleia crônica tensional; 
 Migrânea transformada por abuso de analgésico; 
 Hemicrania contínua; 
 Prevalência: 1,7 – 4,0% (50% dos casos: migrânea) 
 Fatores de risco: obesidade, sexo feminino, ingesta 
de cafeína em excesso, distúrbios do sono (ronco até 
SAOS), doenças psiquiátricas, uso frequente de 
analgésico, fatores genéticos; 
 Tratamento: Toxina botulínica: pontos de 
aplicação de acordo com a queixa do paciente; bom 
controle da dor; 
o 1ª linha para migrânea crônica; 
o 2ª linha pra pacientes resistentes; 
o 2-3 ciclos com intervalo de 12 semanas (porque 
pode causar botulismo se realizada em intervalo 
menor); 
o Faixa etária: 18 a 65 anos; 
o Cuidado nas aplicações: nas regiões temporais e 
do trapézio pode causar queda frontal da cabeça; 
na face pode causar assimetria da musculatura; 
o Indicações: 
 Mais de 18 anos de idade; 
 Incapaz de tolerar os efeitos colaterais ou tiver 
resposta inadequada a um tempo de utilização 
de 6 semanas de, ao menos, duas das seguintes 
terapias preventivas: 
◦ Topiramato; Divalproato ou Valproato de 
Sódio; Betabloqueadores; Antidepressivos 
Tricíclicos ou dual de acordo com os 
guidelines da AAN ou SAC. 
 
Cefaleias secundárias 
 Decorrem de lesões estruturais, distúrbios 
metabólicos ou processos infecciosos; 
 Suspeita na presença dos sinais de alerta; 
 Cefaleia por abuso de analgésicos; 
 Hipertensão intracraniana idiopática; 
 
Cefaleia por abuso de analgésico 
 Analgésico em excesso pode transformar a dor 
episódica em cefaleia crônica (mais de 15 
dias/mês); 
 Uso de um analgésico por mais de 10 dias por mês, 
em geral por mais de 3 meses (opioides); 
 Mecanismo de facilitação central da dor; 
 Medicamentos sintomáticos e profiláticos menos 
eficazes; 
 Modifica as características da cefaleia primária; 
 Retirada do abuso; 
 Tratamento profilático: corticoide; 
 
Hipertensão intracraniana 
idiopática 
 Irritabilidade e inquietação; 
 Pseudotumor cerebral/ hipertensão intracraniana 
benigna; 
 Dor intermitente, holocraniana, pulsátil e associada 
a náuseas e vômitos, escurecimento visual 
transitório, papiledema; 
 Mais em mulheres jovens, obesas; 
 Sem sinais focais, exceto paresia bilateral do VI 
NC; 
 Líquor com pressão de abertura > 25 cm de água, 
sem alteração da celularidade ou química. 
 Imagem (Angiorressonância): retificação do polo 
posterior dos olhos; dilatação das tortuosidades dos 
nervos ópticos; sela túrcica vazia; estenose de um 
ou ambos seios transversos venosos cerebrais; 
 Tratamento: 
o Perda de peso; 
o PL; 
o Inibidor da anidrase carbônica (Acetazolamida 
1-2g/d); 
o Topiramato; 
o Fenestração do nervo óptico; 
o Derivação ventrículo peritoneal; 
o Stent no seio transverso;