CEFALEIA

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Larissa Antunes de Souza 
CEFALEIA 
 
Queixa muito comum entre adultos, principalmente em mulheres. 
 
Causas: estimulação dos nociceptores periféricos em resposta a algum fator (lesão tecidual, 
distenção visceral) ou ativação inapropriada das vias produtoras de dor do sistema nervoso 
periférico ou central. 
 
Classificação: 
Primária  ausência de patologia externa 
Secundária  ocorre em decorrência de uma patologia externa 
 
Quando ficar alerta com a queixa do paciente?? 
RED FLAGS (bandeira vermelha): sinais de alerta 
 
SNNOOP10 
 
 
Cefaleias primárias
Cefaleia migrânea 
Do tipo tensional 
Cefaleias autonômicas do trigêmeo (CAT) 
Outra
A mais comum é a tensional, porém a que mais gera atendimento médicos é a migrânea 
UpToDate 
Larissa Antunes de Souza 
 Cefaleia migrânea (enxaqueca) 
Epidemiologia 
Segunda causa de cefaleia mais comum no mundo, mais prevalente no sexo feminino 
A maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante tende a apresentar migrânea. 
 
Fisiopatologia 
Depressão alastrante 
Ativação do sistema trigeminovascular 
Inflamação neurogênica 
Vasodilatação 
Predisposição genética 
 
Depressão alastrante de leão  hiporresponsividade cortical alastrante, principalmente em 
região de córtex visual (a maioria das áuras são visuais). Pode ficar mais localizada ou se alastrar 
e atingir áreas sensitivas e motoras. 
A hipótese é que a passagem da depressão alastrante (DA) provavelmente ative o sistema 
trigeminal 
 A alteração elétrica gera alterações neuroquímicas em membrana neuronal e gera liberação 
de fatores pró-inflamatórios 
 A ativação de células no núcleo trigeminal resultam em liberação de neuropeptídios 
vasoativos nas terminações vasculares do trigêmeo e no núcleo trigeminal 
 Reação inflamatória neurogênica 
 
Base genética: mutações envolvendo o gene CACNA1A 
 
Clínica 
Existem várias formas de migrânea, geralmente é uma dor unilateral, pulsátil, com 
desencadeantes. 
*Pacientes tendem a querer ficar em lugares escuros e silenciosos 
 
Migrânea com aura: ocorre em 20% das pessoas com migrânea 
Aura migranosa típica: 5 a 60 minutos de duração e precede a cefaleia 
Aura mais comum: distúrbios visuais  escotomas (pontos de ausência de visão), 
fotópsia (pontinhos brilhantes) 
Larissa Antunes de Souza 
Aura sensitiva: parestesia em membros, face, hemiparestesia 
Aura motora: disfasia, paresia 
*Migrânea hemiplégica (esporádica ou familiar): aura atípica, é uma hemiplegia 
TRANSITÓRIA 
* Migrânea basilar: aura atípica, tem sintomas de tronco encefálico  vertigem, náusea, 
vômito 
*Se durar mais de 60 minutos é aura atípica 
Migrânea sem aura 
Migrânea episódica 
Migrânea crônica: ocorrem em 15 dias ou mais por mês 
*Pode haver migrânea sem cefaleia (aura típica sem cefaleia ou pouca dor) 
 
Critérios diagnósticos: (Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, 3ª edição) 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ICHD-3 
MIGRÂNEA SEM AURA MIGRÂNEA COM AURA 
A) Pelo menos cinco ataques que atendem aos critérios de 
B a D 
 
B) Ataques de dor de cabeça com duração de 4 a 72 horas 
(não tratada ou tratada sem sucesso) 
 
C) A dor de cabeça tem pelo menos duas das seguintes 
características: 
Localização unilateral 
Qualidade pulsante 
Intensidade de dor moderada ou forte 
Agravamento ou evitação de atividade física de 
rotina (por exemplo, caminhar ou subir escadas) 
 
D) Durante a dor de cabeça, pelo menos um dos seguintes: 
Náusea, vômito ou ambos 
Fotofobia e fonofobia 
 
E) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3 
 
 
A) Pelo menos dois ataques atendendo aos critérios B e C 
 
B) Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente 
reversíveis: 
Visual 
Sensorial 
Fala e / ou linguagem 
Motor 
Tronco cerebral 
Retinal 
 
C) Pelo menos três das seguintes seis características: 
Pelo menos um sintoma de aura se espalha 
gradualmente ao longo de ≥5 minutos 
Dois ou mais sintomas ocorrem em sucessão 
Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 
minutos 
Pelo menos um sintoma de aura é unilateral 
Pelo menos um sintoma de aura é positivo 
A aura é acompanhada, ou seguida em 60 
minutos, por dor de cabeça 
 
D) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3 
 
 
 
Larissa Antunes de Souza 
Fatores desencadeantes 
Luzes brilhantes 
Sons 
Odores 
Fome 
Estresse 
Esforço físico 
Altitude ou mudanças de pressão 
Flutuações hormonais durante ciclo 
menstrual 
Falta ou excesso de sono 
Álcool 
Nitratos 
Mudanças climáticas 
Aspartame (substância presente em 
adoçantes) 
**A pessoa fica muito sensível a estímulos ambientais e sensoriais 
 
Tratamento 
Tratamento não farmacológico (SEMPRE): identificação e controle dos fatores desencadeantes, 
estilo de vida regular, dieta saudável (com horários regulares para se alimentar), exercícios, 
higiene do sono, evitar o consumo excessivo de cafeína e de álcool, redução/controle dos níveis 
de estresse (prática de yoga, por exemplo) 
 
Tratamento agudo (abortivo): é feito durante o início dos sintomas álgicos ou aura (se esperar 
para tratar a crise, há a sensibilização trigeminal e de outros receptores e a dor “alastra”  
depois desta sensibilização, o efeito do analgésivo é irrelevante) 
Vai depender da intensidade da dor 
Leve: analgésicos simples (dipirona, paracetamol) e antieméticos (plasil) 
 
Moderada: AINE (naproxeno, ibuprofeno), ergotamínicos ou triptanos (sumatriptano, 
naratriptano - naramig) 
Triptano: fazem vasoconstrição cerebral, é contraindicado em pessoas com 
insuficiência vascular e arterial. 
 
Forte: Triptano + AINE, AINE EV ou IM, Corticoide EV 
* Antieméticos associados as opções acima (plasil é o de escolha) 
 
** CEFALEIA REBOTE 
Ocorre quando o paciente abusa de analgésicos (> 2 doses/semana) 
Para prevenir o uso exagerado de analgésicos em pacientes com crises recorrentes de migrânea 
faz-se o tratamento profilático. 
Larissa Antunes de Souza 
 
[Tratado de Neurologia – Merrit] 
 
Tratamento profilático: 
É indicado se: 
 Paciente tem mais que 3 episódios/mês; 
 Sintomas (aura) incapacitante; 
 Interferindo na vida diária do paciente; 
 Baixa resposta aos abortivos; 
 Escolha do paciente 
Iniciar em baixa dose e ir ajustando conforme necessidades do paciente 
*Orientar que leva um tempo a fazer efeito 
 
Larissa Antunes de Souza 
Primeira linha 
Beta-bloqueadores: 
– Propranolol, atenolol e metoprolol; 
Efeitos colaterais: Fadiga, sintomas posturais, bradicardia, depressão, pesadelos 
*Cautela em pacientes com asma 
 
Anticonvulsivantes: 
– Ácido valproico, divalproato e topiramato; 
– Ácido valproico: efeitos colaterais -> sonolência, tremores, alopécia, ganho de peso, 
teratogenicidade, hepatotóxico. 
 
– Topiramato: efeitos colaterais -> parestesias, comprometimento cognitivo, perda de 
peso, náuseas, fadiga, glaucoma e acidose metabólica 
* Cautela em nefrolitíase 
 
Segunda linha 
Antidepressivos 
– Amitriptilina, nortriptilina, doxepina, venlafaxina 
Também atuam na cefaleia tensional. 
 
Menor nível de evidência 
Antagonistas de canal de cálcio 
– Flunarizina 
Utilizado em crianças 
 
AINE (Naproxeno) 
Profilático transitório, utiliza por 5 dias e depois suspende (Migrânea menstrual) 
 
Complicações da cefaleia migrânea 
Migrânea crônica 
Estado migranoso 
Aura persistente sem infarto 
Infarto migranoso 
Crises epilépticas desencadeadas por migrânea 
Larissa Antunes de Souza 
 Cefaleia do tipo tensional 
Tipo mais prevalente, porém, poucos pacientes procuram atendimento médico devido á dor. 
 
Fisiopatologia 
Patogenia multifatorial e não bem esclarecida. 
 
Clínica 
Desconforto geralmente bilateral, em peso ou pressão (semelhante a uma faixa), de intensidade 
leve/moderada. A dor pode progredir lentamente, durando de minutos a dias. Não piora com 
esforço físico e não está associada a náusea. Pode ter foto ou fonofobia e paciente podeapresentar presença de pontos gatilhos cranianos, faciais e cervicais (locais que podem 
desencadear dor) 
Pacientes sofrem muito influência ambiental 
 
Classificação 
Episódica, Crônica 
 
Diagnóstico 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ICHD-3 
EPISÓDICA CRÔNICA 
Pelo menos 10 episódios de dor de cabeça, cada um com 
duração de 30 minutos a sete dias, que preencham as 
seguintes condições: 
 
Pelo menos dois dos seguintes: 
Localização bilateral 
Qualidade de pressão ou aperto (não pulsante) 
Intensidade leve ou moderada 
Não é agravado por atividades físicas de rotina, 
como caminhar ou subir escadas 
 
Ambos os seguintes: 
Sem náuseas ou vômitos 
Não mais do que um de fotofobia ou fonofobia 
Dor de cabeça que dura de horas a dias, ou ininterrupta, 
ocorrendo em ≥15 dias por mês em média, por mais de 
três meses (≥180 dias por ano) e que cumpre os 
seguintes critérios: 
 
Pelo menos dois dos seguintes: 
Localização bilateral 
Qualidade de pressão ou aperto (não pulsante) 
Intensidade leve ou moderada 
Não é agravado por atividades físicas de rotina, 
como caminhar ou subir escadas 
 
Ambos os seguintes: 
Não mais do que um de fotofobia, fonofobia ou 
náusea leve 
Nem náuseas moderadas ou graves, nem 
vômitos 
 
 
Larissa Antunes de Souza 
Tratamento 
Agudo: analgésico (dipirona, paracetamol), AINE (AAS, naproxeno, ibuprofeno e cetoprofeno) 
 
Crônico: antidepressivos (amitriptilina - 10 a 100 mg/dia) 
 
 Cefaleias trigêmino-autonômicas (CAT) 
As CAT descrevem um grupo de cefaleias primárias, incluindo a cefaleia em salvas, a hemicrania 
paroxística, a SUNCT/SUNA (cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia 
conjuntival e lacrimejamento) 
 Crises de duração relativamente curta, associada a sintomas cranianos autonômicos 
(lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal) 
 
 CEFALEIA EM SALVAS 
Tipo raro de cefaleias, maior prevalência no sexo masculino e idade entre 20 a 40 anos 
 
Clínica 
Dor profunda, localização periorbital, frontal e temporal, geralmente unilateral, DE MUITA 
INTENSIDADE (EXCRUCIANTE), ocorre de forma súbita. 
Acompanhada de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese 
facial, miose, ptose e edema palpebral 
O paciente fica agitado, inquieto pela intensidade da dor. 
A duração é de 15 min a 3h, mas geralmente é rápida. Geralmente vem episódios em salva, 1 
episódio/dia por cerca de 8 dias seguido por longos períodos de remissão. 
 
Desencadeantes: uso de álcool, nitroglicerina, histamina 
 
Tratamento 
Agudo: O2 em máscara a 7 a 10 L/min por 10min + Sumatriptano spray nasal 
*Medicamento oral não é indicado devido ao tempo que levam para fazer efeito 
 
Tratamento profilático: feito no início no período de salvas (precocemente) e mantido por, 
aproximadamente, 2 semanas após desaparecimento da dor. 
Avaliar o tempo do tratamento e efeitos colaterais.
 
Larissa Antunes de Souza 
Medicamentos de escolha: Verapamil 
 Carbonato de lítio 
 Corticoides (curto período) 
 Valproato de sódio 
 Ergotamínicos 
 Tratamento cirúrgico: termocoagulação por radiofrequência ou microcoagulação por balão do 
gânglio 
 
 HEMICRANIA PAROXÍSTICA 
Predomina no sexo feminino 
 
Clínica 
Crises unilaterais, intensas e de curta duração, frequentes (1 a 40 episódios ao dia), a dor tende 
a ser retro-orbital, mas também pode afetar outras regiões da cabeça e está associada a 
fenômenos cranianos autonômicos ipsilaterais, como lacrimejamento e congestão nasal. 
Duração: 2 a 30 minutos 
*Semelhante a salvas 
 
Tratamento 
Indometacina profilática 
Efeitos colaterais: gastrointestinaus 
 
Cefaleias secundárias 
 
Causas comuns de atendimento em centros primários e serviços de PA, são potencialmente 
graves. 
 
 SINAIS DE ALARME: red flags 
 
INVESTIGAÇÃO 
TC de crânio sem contraste → avaliação inicial! 
Avaliar segundo a clínica de cada paciente: 
RM de encéfalo; 
AngioTC ou angioRM (venosa e/ou arterial) 
Larissa Antunes de Souza 
Punção lombar: manometria e análise do LCR 
 
Causas 
– Aumento de pressão intracraniana: neoplasias ou tumores, hidrocefalia, trombose 
Tumor cerebral: dor geralmente é indefinida – uma dor surda, intermitente e profunda 
de intensidade moderada, que pode se agravar com o esforço ou a mudança de posição 
e que pode estar associada a náuseas e vômitos. 
Glaucoma: cefaleia extenuante, associada a náuseas e vômitos. Com frequência, a 
cefaleia começa com dor ocular intensa. No exame físico, o olho frequentemente está 
avermelhado com pupila fixa e moderadamente dilatada 
 
– Hipotensão intracraniana 
 
– Sangramentos espontâneos ou traumáticos: HSA 
 
– Eventos vasculares: dissecção arterial 
Hemorragia subaracnóidea: cefaleia intensa e aguda com rigidez da nuca, porém sem 
febre. 
 Imagem 
 
– Processos infecciosos: meningoencefalites 
Meningite: cefaleia intensa e aguda com febre e rigidez da nuca, geralmente tem piora 
da dor com movimentação ocular. Náuseas, vômitos, fotofobia. 
 Punção lombar 
 
– Doenças inflamatórias: arterites; doenças granulomatosas 
Arterite temporal: idade média de início é de 70 anos, mais comum em mulheres. 
Cefaleia unilateral ou bilateral, de caráter surdo, geralmente em associação com mal-
estar e mialgias 
 
 
Referência 
UpToDate 
Tratado de neurologia – Merritt, 13º ed