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RESUMO https://www.eumedicoresidente.com.br/ • Doenças transmitidas por artrópodes. • Definição: doença febril aguda de amplo espectro clínico. − Doença endêmica, com epidemias recorrentes; − Incidência maior no verão (quente e úmido). • Agente causador: Flavivírus (RNA). − DenV 2 e 3 → mais graves; − DenV 2: mais comum no Brasil; − DenV 5 → apenas na Ásia; − Ordem de virulência: DenV 2,3,4,1. • Vetor: fêmea do Aedes aegypti; tem hábito diurno e vespertino. • Transmissão: apenas pelo mosquito. • Incubação: 2-15 dias. • Fisiopatologia: − Primoinfecção: anticorpos homólogos (resto da vida) e heterólogos (2-3 meses) − Re-infecção: anticorpos heterólogos facilitam penetração do vírus (se DENV 2 → maior gravidade) A infecção por um sorotipo não cria anticorpos definitivos contra os demais, contudo, cria anticorpos homólogos (contra o sorotipo da infecção), que oferecem imunidade curta para os outros tipos. Quando o indivíduo é contaminado por outro sorotipo, anos após a primeira exposição, o quadro tende a ser mais grave pelo mecanismo de opsonização que facilita a entrada do vírus nos macrófagos. • Ciclo evolutivo: A. Fêmea pica uma pessoa infectada (1-6º dia de doença) → após 8-12 dias, passa a transmitir o vírus → ovoposição em água parada (o ovo pode ficar até 1 ano na mesma região) → evitar água parada! B. Fase de viremia: 1 dia antes da febre até 6º dia de doença C. Período de incubação: 2-15 dias D. Vírus ataca macrófagos e monócitos → libera citocinas inflamatórias IL-6 e TNF-alfa → sintomas cardinais (febre muito alta) + plaquetopenia (TNF-alfa). Essas citocinas estimulam e ativam a histamina → aumenta permeabilidade vascular → saída de líquido do intra para o extravascular → hipovolemia, hemoconcentração e até choque. E. Pode acometer musculatura estriada (miócitos) = mialgia e dor retro-orbitária. Figura 1 – Ciclo de Transmissão do Vírus da Dengue. Fonte: www.freepik.com • Fases clínicas: Fase Febril Febre alta súbita 2-7 dias + dor retro-orbitária + mialgia + exantema maculopapular (quando passa a febre) + linfadenopatia + diarreia + prova do laço positiva (fragilidade capilar) + irritabilidade (crianças) Fase Crítica Dura 3-7 dias; redução da febre; sintomas relacionados ao extravasamento plasmático → atentar para os sinais de alarme. Fase de Defervescência Recuperação de sintomas; risco de infecção secundária; atentar para complicações relacionadas à hiper- hidratação. Prova do laço Calcular pressão arterial média (PAM) → insuflar manguito e deixar por 3 min (criança) ou 5 min (adulto) → desenhar quadrado de 2,5 x 2,5cm no antebraço → observar se ≥ 20 petéquias ou ≥10, em criança, a prova é positiva = fragilidade capilar; NÃO é sinal de alarme! Obs.: se o paciente já tiver sangramento espontâneo, não se deve fazer prova do laço. A água parada e limpa é o ambiente ideal para a fêmea depositar os ovos. Após atingir a fase adulta, o mosquito da dengue tem cerca de 45 dias de vida. Água parada Ovos Larva Mosquito Ao picar uma pessoa infectada, o mosquito contrai o vírus e, em seu ciclo de vida, pode contaminar até 300 pessoas. https://www.eumedicoresidente.com.br/ • Classificação: − Dengue (antiga dengue clássica): síndrome febril aguda + 2 ou mais sinais/sintomas típicos (mialgia, cefaleia, rash, linfadenopatia, dor retro-orbitária, diarreia, leucopenia com linfocitose, prova do laço +). − Dengue com Sinais de Alarme (antiga febre hemorrágica): internar sempre. ✓ Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico); ✓ Dor abdominal intensa e contínua; ✓ Hepatomegalia > 2 cm; ✓ Letargia / irritabilidade; ✓ Hipotensão postural; ✓ Sangramento de mucosas; ✓ Aumento progressivo do Ht; ✓ Vômitos incoercíveis. − Dengue Grave: choque ou sangramento grave ou disfunção orgânica grave → UTI. Obs.: o choque na dengue é de rápida instalação e curta duração. • Diagnóstico: clínica + epidemiologia. − Exames: ✓ Isolamento viral, antígeno NS1 ou PCR viral (1- 5º dia) → procurar o vírus; ✓ Sorologia MAC-ELISA IgM (> 5 dias) → procurar anticorpo − Quando solicitar: ✓ Locais sem epidemia: todos os casos suspeitos; ✓ Áreas endêmicas: grupos C e D (grupo B, se possível ou dúvida que irá mudar a conduta). − Quando notificar: ✓ Dengue grave ou óbito = imediata; ✓ Caso habitual = notificação semanal. • Classificação de risco: A Sem sangramento ou sinais de alarme ou risco social ou comorbidades. B Petéquia/prova do laço positiva ou comorbidades (HAS, DM, gestante, < 2 ou > 65 anos, imunossuprimido e risco social). C Sinal de alarme. D Choque ou disfunção orgânica. • Condutas: − Suporte que deve ser oferecido a todos os pacientes: hidratação + sintomáticos + contraindicar AINES e salicilatos, pelo risco de agravar os sintomas. A Hidratação VO em casa 60ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 outros líquidos), sendo 1/3 nas primeiras 4-6h → manter até 48h sem febre; Não solicitar exames; Retorno quando passar a febre ou no 3-5º dia; Não interromper amamentação. B Internar em leito de observação + solicitar hemograma (obrigatório) + hidratação oral Ht normal (M: 40% H: 45%) → acompanhamento ambulatorial; Aumento do Ht > 10% ou M > 44% / H > 50% → internar + hidratação VO supervisionada de 80ml/kg, em 1/3 em 4 h → reavaliar Ht. Se melhora: hidratação do grupo A C Internação hospitalar por, no mínimo, 48h; Hemograma + albumina + transaminases + Rx/USG (pesquisar derrames cavitários) + confirmação + hidratação Hidratação EV: 10ml/kg/h nas primeiras 2h Reavaliação clínica 1/1h e do Ht 2/2h Depois da melhora: fase de manutenção com 25ml/kg, a cada 6-8h; Se não houve melhora = grupo D. D Internar em UTI; Exames: igual ao do Grupo C Hidratação EV: expansão com 20ml/kg em 20min, repetir até 3x +/- drogas vasoativas Reavaliação clínica a cada 15-30min e Ht de 2/2h; Transfundir hemácia, se houver hemorragia com instabilidade; Se coagulopatia, avaliar plasma fresco congelado, vit K e crioprecipitado; Transfundir plaquetas, se < 50mil + suspeita de sangramento de SNC ou locais de risco. Os pacientes que fazem uso contínuo de ácido acetilsalicílico (quando estão em profilaxia secundária de eventos trombóticos ou aqueles que implantaram stent coronariano) deverão ter suas plaquetas avaliadas para a decisão de mantê-lo ou não. Caso a plaquetometria seja superior a 30.000⁄mm³, deve ser mantido o AAS e observar à nível ambulatorial. Caso seja inferior a esse número, a medicação deverá ser suspensa, admitindo-se o paciente para observação, até que o número de plaquetas seja superior a 50.000⁄mm³. https://www.eumedicoresidente.com.br/ • Prevenção: − Sem terapia específica − Reconhecimento precoce − Notificar casos suspeitos − Evitar proliferação do mosquito − Vacina Dengvaxia: vírus vivo atenuado; DEN 1 ao 4; 9-45 anos; apenas para soro positivo (infecção prévia); rede privada • Epidemiologia: − Agente etiológico: arbovírus; Flavivírus (RNA), flaviridae − Vetores: ✓ Ciclo silvestre: Haemagogus (macaco morto = suspeito = encaminhar para realizar exames; mais comum no BR) e Sabethes. ✓ Ciclo urbano: Aedes aegypti (erradicado em 1942). − Incubação: 3-6 dias (10-15 dias) − Viremia: 48h antes da febre até 5 dias após início dos sintomas. Os mais acometidos pela FA silvestre são aqueles que mais se expõem e acabam se tornando hospedeiros acidentais do vírus, ao entrarem nas matas (exposição profissional – entre 15-40 anos de idade), e pessoas não vacinadas que vivem próximas aos ambientes silvestres. • Ciclo evolutivo: − Área silvestre: macaco infectado → picado pelo mosquito Haemagogus ou Sabethes e passa a carregar o vírus → pessoa saudávelvai para uma área de mata e é picado e infectado. − Área urbana: pessoa infectada → mosquito Aedes aegypti pica a pessoa e ela passa a carregar o vírus → Pessoa saudável é picada e infectada. • Fisiopatologia: − O vírus, após inoculado, replica-se nos linfonodos locais, células musculares e fibroblastos → disseminasse para grandes vísceras (viscerotrópico). − O principal órgão afetado é o fígado com apoptose dos hepatócitos (alterações menores que as hepatites virais). • Clínica: é bifásica; recrudesce no 2-5º dia; − 90% assintomático; − Dos sintomáticos 15-60% evolui para forma grave e, desses, morrem 20-50%; − Formas: ✓ Leve/ Moderada/ Período de viremia: sinais de dengue + sinal de Faget (dissociação pulso- temperatura) + epidemiologia positiva; Alterações laboratoriais com plaquetopenia; TGO, TGP e BT -> leve aumento. ✓ Forma grave/ Período toxêmico: icterícia + oligúria + hemorragia. ✓ Forma maligna: grave e mais intensa (CIVD) -> consumo dos fatores de coagulação; óbito em 6-48h. • Diagnóstico: − Clínico + epidemiológico. − Alterações inespecíficas: leucopenia, linfocitose, trombocitopenia − Casos graves: leucocitose acentuada (eosinopenia), INR alargado, TGO>TGP↑↑ (>1000), ↑↑ BT (direta), ↑↑ FA, ↑↑ creatinina e ureia. − Exames: ✓ Até o 5º dia de doença: isolamento viral, RT- PCR ✓ Após o 5º dia de doença: isolamento viral, IgM – MAC ELISA − Lembrar de solicitar sorologia para hepatites • Sinais de alerta: requer internação em enfermaria ou UTI. − Clínicos: icterícia, hemorragia, oligúria, vômito incoercíveis, dor abdominal intensa, alteração do sensório. − Laboratorial: Ht em ascensão > 20%; TGO ou TGP > 10x; creatinina elevada; coágulo alterado. • Conduta: − Notificação imediata em todos os casos. − Tratamento de suporte (evitar AINE) • Vacina: − Vírus vivo atenuado; − Esquema: crianças com 9 meses de vida (1 dose); crianças com 4 anos de idade (dose de reforço); crianças a partir de 5 anos, que receberam 1 dose de vacina até os 5 anos incompletos (dose de reforço com intervalo mínimo de 30 dias entre a dose e o reforço); pessoas com 5-59 anos de idade nunca vacinadas ou sem comprovante (dose única) − Todo território nacional; − Crianças < 2 anos não devem vacinar junto com tetra/tríplice viral; intervalo de 30 dias; − Contraindicação: < 6 meses, imunossuprimido (HIV com CD4<200, uso de imunossupressor, transplante, neoplasia, https://www.eumedicoresidente.com.br/ − doenças do timo), anafilaxia a ovo e derivados, gelatina bovina ou outras. • Epidemiologia: − Flavivirus, RNA; − Vetor: Aedes Aegypti; − Transmissão vertical e relatos de transmissão sexual; − Incubação: 2-14 dias. • Clínica: − 80% assintomáticos. − Sintomas brandos: febre baixa, intermitente − Rash maculopapular muito pruriginoso que acompanha o período da febre − Conjuntivite não purulenta − Artralgia até 1 mês − Parece dengue só que mais branda • Complicações: − Neurotropismo: Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda) = fraqueza muscular de baixo para cima, arreflexia. − Microcefalia: meninos < 31,9 cm e meninas <31,5 cm. • Diagnóstico: − Plaquetopenia, leucopenia, aumento DHL e GGT. − Isolamento de RNA viral: sangue (até 5º dia) e LCR (até 5º dia) − RT-PCR: sangue (até 5º dia) e urina (até 15º dia). Não é feito pesquisa nas fezes. − Indicado confirmação em: gestantes, complicações, RN com mãe + na gestação, óbito, 1º caso na região. • Conduta: − Suporte (evitar AINES e AAS) − Não há vacina − Notificar gestante e óbito = imediato; os demais são de notificação semanal. − Mulheres grávidas: evitar viagens para áreas endêmicas • Gravidez: ✓ 20-30% dos fetos vão ter a infecção -> perda fetal (4-7%); síndrome congênita (5-14%) com microcefalia em 4-6%; assintomático ou com sequelas a médio e longo prazo (79-91%) ✓ 70-80% dos fetos e neonatos não terão infecção ✓ Gestante suspeita: PCR até 5º dia no sangue e após o 5º dia na urina; sorologia do 3-5º dia do início dos sintomas e repetir da 2-4ª semana após a primeira sorologia; descartar dengue, chikungunya e STORCH. ✓ Diagnóstico no RN suspeito: RT PCR e sorologia (sangue cordão, sangue, placenta, LCR) e sorologia 2ª à 4ª semana após a primeira sorologia • Geral: − Alphavirus RNA família Togaviridae; − Isolado na Tanzânia (1952) − Vetor: Aedes aegypti ou albopictus (= dengue) − Viremia: 2 dias antes até 8 dias de sintomas; − Incubação: 1-12 dias, média de 1-4 dias. • Clínica: maioria é sintomática. Fase aguda Até 14 dias; quadro de dengue + poliartralgia intensa (simétrica, mãos, punhos, tornozelos). Fase subaguda (14-90 dias) Tenossinovite hipertrófica subaguda; pode levar a síndrome do túnel do carpo. Fase crônica (> 3 meses) Poliartrite distal, artropatia grave, deformante, depressão e fadiga • Formas atípicas: − Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, paresias, neuropatias, Guillain-Barré, neurite óptica, uveíte, retinite, pericardite, miocardites, arritmia, dermatoses, IR aguda, nefrite, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite etc. − Fatores de risco: comorbidade, crianças ou idosos >65 anos, uso de AINES ou AAS. • Diagnóstico: − Leucopenia com linfopenia < 1000; − Sorologia: IgM após o 5º dia e IgG 2-3 semanas − PCR/isolamento viral: até 5º dia − Confirmação obrigatória, se houver sinais de gravidade. CONTRAINDICAÇÕES Timo (doenças do timo); Imunossupressão (idoso é relativo); Lúpus (outras doenças autoimunes); Ovo (anafilaxia); 6 meses (<6 meses) https://www.eumedicoresidente.com.br/ • Complicações: − Deformação articular; − Complicações neurológicas (raro); − Poliartralgia crônica (principal); − Risco de cronificar: mulher, >45 anos, doença articular prévia, maior intensidade do quadro agudo. • Conduta: suporte + controle da dor. ✓ Aguda: não usar AINES/corticoide; analgésico simples → opioide fraco → opioide forte; ✓ Dor neuropática associada: gabapentina ou amitriptilina; ✓ Fase subaguda/crônica (>14 dias): prednisona 0,5mg/kg/dia, por até 21 dias, ou hidroxicloroquina, sulfassalazina, MTX; − Notificar sempre! Óbito ou área não endêmica = imediata; − Critério de gravidade (indica internamento): acometimento neurológico, sinais de choque, dispneia, dor torácica, neonato, sangramento mucosa, doença crônica descompensada, vômitos persistentes. https://www.eumedicoresidente.com.br/ https://www.eumedicoresidente.com.br/
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