Tutoria 1 - Dor no Ombro - Patrícia Leite

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Tutoria 1 Patricia Leite – UNIC XXIX
 DOR NO OMBRO
-Artigo1: Revisão Sobre Tto da Capsulite Adesiva do Ombro Rev de Saúde Públ do Sus/Mg): Ombro: uma das articulações mais móveis do corpo humano. Pela frouxidão capsular associada à sua anatomia (forma arredondada e grande da cabeça umeral e uma rasa superfície da fossa glenóidea), trata-se de uma articulação pouco estável, sendo necessária uma harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal. Desta forma, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz desse complexo articular alvo de inúmeras afecções como luxações, osteoartroses, síndrome do impacto do ombro, bursites subacromial, tendinites e a capsulite adesiva (CA).
(UpToDate): A cintura/cercado escapular é composta por 3 ossos (clavícula, escápula e úmero proximal) e 4 superf. articulares (esternoclavicular [SC], acromioclavicular [AC], glenoumeral e escapulotorácica). Articulação glenoumeral: comumente referida como articulação do ombro, é a principal articulação. 
Estruturas glenoumerais - Articulação glenoumeral é frouxamente restrita dentro de uma cápsula delgada limitada pelos músc e ligamentos circundantes. A grande mobilidade do ombro deve-se em grande parte à pouca profundidade da glenoide e ao contato limitado entre a glenóide e a cabeça do úmero. Apenas 25% da superf da cabeça do úmero entra em contato com a glenóide. Essa superf. pequena faz a junta glenoumeral ser uma das mais moveis de todas as juntas sinoviais do corpo, mas também a deixa instável. O lábio, um anel fibrocartilaginoso preso à borda externa da glenoide, fornece profundidade e estabilidade adicionais. A pequena área superf da articulação glenoumeral a tornam suscetível à instabilidade e lesão, exigindo que a estabilidade seja fornecida principalmente por suportes extrínsecos (músculos e ligamentos circundantes). Ligamentos glenoumerais servem como estabilizadores estáticos primários. Eles incluem os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior. O manguito rotador serve como estabilizador dinâmico primário: uma função primária do manguito rotador é segurar a cabeça do úmero dentro da glenoide ("cavidade") da articulação, permitindo mobilidade total. O manguito rotador é composto de 4 músc (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor) que formam um manguito ao redor da cabeça do úmero, ao qual esses músculos se unem.
Capacidade de um ombro normal: ~55° de rotação interna e 45º de rotação externa.
- Dor no ombro é frequentemente causada por uma lesão aguda ou crônica do manguito rotador, na maioria das vezes o músculo ou tendão supra-espinhal. O supra-espinhal origina-se na fossa supra-espinhosa a escápula superior-posterior, superior à espinha da escápula, e inserida no tubérculo maior do plano superior lateral cabeça umeral logo posterior ao tendão do bíceps. Proximal à sua inserção, passa junto com a Bursa subacromial, através do espaço estreito entre o acrômio e a cabeça do úmero.
- Acrômio: projeção da espinha da escápula que se estende superior e anteriormente sobre a cabeça do úmero. Assim, com o ombro em abdução, o supra-espinhal é suscetível ao impacto entre o tubérculo maior e o acrômio. Atividades envolvendo sequestro repetido com impacto podem causar traumatismo muscular e tendinoso repetitivo e compressão isquêmica do tendão.
- Bolsa subacromial: também referida como bursa subdeltoide, serve à importante função de proteger os tendões do manguito rotador da pressão e do atrito do lado inferior do acrômio.
3 outros músc contribuem para o manguito rotador. Infra-espinhal: origem: fossa infra-espinal da escápula posterior e insere-se na cabeça do úmero lateral (tuberosidade maior), logo posterior ao supraespinhal, onde suas inserções se misturam. 
- Redondo menor: surge da escápula inferior-posterior e se mistura com infraespinhal para se fixar na cabeça do úmero lateral (tuberosidade maior). – Subescapular: o maior dos 4 músc do manguito, surge da escápula anterior, inferior ao coracoide, se liga à cabeça umeral anterior (tuberosidade menor).
Os músc. do manguito rotador giram o úmero internamente (subescapular) e externamente (infraespinal primariamente e redondo menor) e contribuem para a abdução (supraespinhal), juntamente com o músculo deltoide. O subescapular é capaz de gerar ~ o dobro da força dos rotadores externos. O deltóide é o músculo mais superficial que supera a área glenoumeral e atua como o principal abdutor do ombro. Ela surge do acrômio e se liga ao midus. O manguito rotador comprime a cabeça umeral na fossa glenóide, estabilizando a articulação glenoumeral e serve para contrabalançar as forças de elevação do deltóide, bem como as forças de outros músc que atuam no úmero. A fraqueza do manguito rotador pode levar à subluxação superior da cabeça do úmero quando o ombro é abduzido além de 90º, predispondo a síndromes de impacto.
Nervo supraescapular: inerva músc supraespinal e infraespinhoso. Lesão = neuropatia periférica que é estimada em 1% a 2% das condições patológicas do ombro. Lesões do nervo supraescapular surgem com mais frequência de compressão mecânica, ocasionalmente causada por cistos ou tumores. A neuropatia supra-escapular causa dor, atrofia progressiva e abdução enfraquecida e rotação externa do ombro e pode ser difícil de distinguir das lesões do manguito rotador.
Estruturas extraglenoumeral - O movimento do ombro também depende das articulações AC e SC e da articulação escapulotorácica. Juntos, eles são capazes de compensar significativamente o movimento diminuído na articulação glenoumeral devido a lesão. A articulação AC é um local da lesão.
A coordenação entre o movimento glenoumeral e escapulotorácico é particularmente importante para a função do ombro. Movimento e estabilidade escapular adequados permitem que a cabeça umeral permaneça adequadamente sentada na glenóide durante a abdução, fornece uma base sólida a partir da qual os músculos do manguito rotador podem mover o úmero e permite a elevação adequada do arco coracoacromial, diminuindo assim o risco de síndrome do impacto. Músculos primariamente responsáveis pela estabilidade e movimento escapular são o trapézio, o serrátil anterior, o rombóide e o levantador da escápula.
O tendão da cabeça longa do bíceps corre no sulco bicipital entre os tubérculos maior e menor do úmero proximal anterior. Estruturas transversais tendíneas (seja uma continuação do tendão do subescapular ou um ligamento umeral transversal distinto) impedem a subluxação do tendão. Dor no ombro anterior pode ser causada por lesão ou degeneração crônica do tendão do bíceps. Vários músculos fornecem estabilidade dinâmica adicional à articulação glenoumeral, apoiando, assim, o manguito rotador, que é o estabilizador dinâmico primário. Incluem o redondo maior, o grande dorsal e o peitoral maior. Embora as redes neurais do plexo braquial se formem proximalmente à articulação glenoumeral, os principais nervos periféricos que emanam do plexo passam inferiormente à articulação. A dor decorrente de uma lesão no plexo ou nos nervos periféricos relacionados por lesão aguda ou crônica pode se manifestar como dor no ombro. 
 
· Padrão de dor: UpToDate
1) Dor anterolateral do ombro: agravada ao erguer o braço acima da cabeça é um padrão comum de dor. Comumente associada a síndrome de impacto e vários estágios da tendinopatia do manguito rotador (tensão simples, tendinopatia não complicada, t. calcificada crônica, t. complicada por rotura).
Sínd. de Impacto: Abdução dos braços causa a aproximação do úmero com o processo acromial. Pode ser estrutural (esporão/desenv do processo acromial) ou funcional (migração superior da cabeça do úmero durante abdução).
Tendinite do manguito rotatório: inflamação dos músc que o compõem (principalmente tendão supraespinhal) seguido do tendãoinfraespinhal. Tendinite geralmente resulta de levantamentos repetitivos do braço acima da cabeça, trauma ou instabilidade do ombro. Sintomas noturnos = dormem do lado contralateral. TTO: AINES+fortalecer músc do manguito
- Tendinopatia do manguito rotador com ruptura do tendão: suspeitada quando a dor é complicada pela fraqueza e uma notável perda de força na rotação externa ou abdução (perda não atribuível ao baixo esforço). 
- Capsulite adesiva (ombro congelado): é o diagnóstico mais provável quando a dor é acompanhada por rigidez e uma perda significativa de movimento em rotação externa ou abdução.
- Lacerações labiais: podem se apresentar com dor anterolateral, embora a dor possa ser profunda e mal localizada, podendo estar associada à instabilidade e sensação de pegada.
- Condições afetando a artic AC: separação de AC (trauma) ou osteoartrite: suspeitadas quando dor bem localizada.
- Envolvimento da art glenoumeral: suspeita quando a dor é agravada por mov em múltiplas direções. Dor que origina do tendão da cabeça longa do bíceps pode criar uma dor no ombro anterior bem localizada, agravada por carregar objetos
2) Dor Posterior: padrão menos comum das causas intrínsecas de dor no ombro. Tendinopatia de manguito rotador envolvendo os músc rotatórios mais externos (redondo menor e infraespinhal) podem causar dor focal ou referida na escápula. Dor mais difusa na área do trapézio superior pode ser referida como se fosse da cervical (ou radiculopatia)
3) dor mal localizada: geralmente causa externa, mas a patologia intrínseca também pode causar dor mal localizada. Ex: grandes rupturas do manguito rotador e necrose avascular da cabeça humoral.
Trauma - fraturas e luxações do ombro. Cair diretamente sobre o ombro pode causar separação acromioclavicular. Quedas ou golpes diretos podem causar uma fratura da clavícula. Quedas em um braço estendido são a causa mais comum de fraturas do úmero proximal. Trauma contuso e, menos frequentemente, contrações musculares violentas, como as que ocorrem com convulsões generalizadas, podem causar luxações glenoumerais. Geralmente, o pct pode localizar a dor no local da lesão e a deformidade pode estar presente. A dor pós-traumática do ombro também pode ser referida por lesões intra-abdominais, causando irritação diafragmática (ex sangramento do fígado ou do baço). 
*A dor pode fazer com que o pct evite o uso do ombro levando à capsulite adesiva.
· Causas – Artigo 1
- Extrínsecas: geralmente causam dor mal localizada, normalmente não afetada pela amplitude de movimento passivo e ativo; testes específicos para o manguito rotador geralmente são negativos. Sinais de infecção incluem febre, inchaço e eritema. A dor referida da coluna cervical é muito comum, e é caracterizada por dor aguda vinda do pescoço e irradiando para baixo do ombro posterior. O movimento do pescoço pode reproduzir sintomas. 
- Sínd. dolorosa regional complexa da extremidade superior, "Síndrome da mão no ombro" é uma causa comum, caracterizada por dor, mudança na coloração da pele (anormal), de temp ou edema. É muitas vezes idiopática, mas pode ser sequela de um trauma prévio do ombro, doença cerebrovasc ou IAM..
- história de trauma prévio: provável fratura/deslocamento e iria precisar de estudos radiológicos. .
- A dor é geralmente provocada por um mov específico, como abdução. Outras queixas incluem rigidez, fraqueza, perda de função e, raramente, deformidade. 
- Intrínsecas: podem apresentar queixas de dor provocada por movimento(s) específico(s), rigidez ou falta de flexibilidade, fraqueza ou perda de função, instabilidade ou uma combinação desses sintomas. Causas comuns: ver tabela
Idade: importante quando se consideram as possibilidades de dor no ombro. Adolescentes e adultos jovens são mais propensos a distensões musculares e lesões traumáticas, como separações e subluxações. A tendinite supra-espinhal é a patologia do ombro mais comum em adultos > 40 anos, e as lesões não traumáticas do manguito rotador e a capsulite adesiva são muito mais prevalentes na população idosa. História social também pode ser útil, especificamente relacionada ao trabalho, atividades recreativas e hobbies. Dor noturna é uma queixa comum tanto para as síndromes de impacto quanto para as lesões do manguito rotador.
· Etiologias
1. Lesão do manguito rotatório: uma das causas mais comuns de dor no ombro, especialmente em pcts >30 anos. Os tendões do manguito rotador, principalmente o supraespinal, são unicamente suscetíveis a forças compressivas de impacto subacromial. Técnica atlética inadequada, mau condicionamento muscular, má postura e falha da bolsa subacromial em proteger adequadamente os tendões de suporte podem resultar em progressão da lesão de inflamação aguda, calcificação, afinamento degenerativo e, finalmente, ruptura do tendão. Artigo1: ~ 95% das rupturas do manguito rotador começam como síndrome de impacto. Rupturas completas do manguito rotador são raras em pcts mais jovens, sem história de trauma/queda. Sintomas típicos incluem fraqueza e perda da função do ombro. Dor é comum e o padrão não é diferente do da tendinite. Achados do exame altamente preditivos de lesão incluem fraqueza supraespinhal, fraqueza na rotação externa e impacto. .
- Se houver suspeita de ruptura do manguito rotador, Rx é feito somente se pct for considerado um bom candidato cirúrgico. Embora a TC e USG possam ser usadas para ajudar a identificar os rins, a RM é o teste de escolha, com sensibilidade >90%. Conduta: depende do grau da ruptura: Rupturas parciais podem ser manejadas conservadoramente, como a tendinite. Rupturas totais no adulto podem exigir correção cirúrgica, mas fatores como idade, estado funcional e grau de dor devem ser incluídos no processo de tomada de decisão.
2. Síndrome do impacto: sintomas e sinais que resultam da compressão de estruturas ao redor da artic glenoumeral, incluindo os tendões do manguito rotador e a bursa subacromial. Sintomas da sínd do impacto são quase idênticos aos da tendinopatia do manguito rotador. Alcance e posicionamento aéreos causam dor na região externa do deltoide. A atrofia dos músculos ao redor da parte superior e posterior do ombro pode ser aparente se sintomas duradouros. Crepitação pode ser sentida com tentativas de raptar o braço além de 60º. Pcts com ombros arredondados (ângulo acromial inclinado para baixo), baixo desenvolvimento muscular e ocupações que exigem trabalho repetitivo no ombro ou acima dele estão em maior risco.
3. Tendinopatia do manguito rotador: quase sempre representa lesão crônica nos tendões do supraespinal (abdução) e/ou do infra-espinhal (rotação externa). Geralmente se desenvolve devido atividade repetitiva, na altura do ombro ou acima dele, o que leva à degeneração do tendão e a um ataque microvascular. Pcts queixam-se de dor no ombro agravada por alcançar, empurrar, puxar, levantar, posicionar o braço acima do nível do ombro ou deitar-se no lado afetado. A maioria dos pcts não descreve uma lesão ou queda. Pct geralmente coloca a mão sobre o deltoide externo, esfregando o músc em uma direção para cima e para baixo ao descrever a dor. Tendinopatia do ombro comum deve ser diferenciada do ombro congelado (perda da amplitude de movimento), ruptura do tendão do manguito rotador (fraqueza persistente) e tendinopatia do bíceps (flexão dolorosa do braço).
- Ruptura de tendão do manguito rotador: (perda da integridade normal do tendão do supraespinhal, infraespinhal ou de ambos) ocorrem como resultado final do impacto subacromial crônico, degeneração progressiva do tendão, lesão traumática ou uma combinação desses fatores. As rupturas ocorrem principalmente no tendão supraespinhal. Lesões mais comuns associadas com as rupturas agudas do tendão do manguito rotador incluem quedas no braço estendido, diretamente sobre o ombro externo, puxões vigorosos (como em um cabo de cortador de grama), e empurrão pesado incomum. - Sintomas: fraqueza do ombro, dor no ombro anterolateral ou,às vezes, na parte superior das costas, e sensação de estalo ou de palpitação quando ombro é movimentado. Dor noturna é comum e frequentemente afeta o sono porque o pct é incapaz de manter o braço em uma posição que não elimina a dor (ou seja, sem compressão ou rotação). 
A função do ombro é preservada se ruptura paralela à direção das fibras do tendão ou se for pequena. Nesses casos, há queixa somente de dor no ombro, dor com pressão direta e dor agravada pelo alcance ativo, elevação, empurrão e puxão. Se ruptura grande, afetando os tendões supraespinhal e infraespinhal e for transversal na direção (interrupção total do tendão com retração muscular), há queixa de fraqueza, sintomas típicos de tendinopatia e perda dramática de função. - Incapacidade de alcançar a parte de cima, levantar com o braço estendido e diminuir o esforço de empurrar e puxar.
- Ruptura labial - Muitos dos mesmos mecanismos que produzem lesão do manguito rotador também podem produzir ruptura no lábio. Atletas que fazem atividades repetitivas aéreas que carregam o ombro (arremesso de beisebol, tênis, natação) têm maior risco de sofrer tais lesões, particularmente as lesões labiais superiores, orientadas de anterior para post (lesões SLAP). Sintomas: dor profunda no ombro, sensação de pegada, instabilidade e crepitação. Teste vel
- Capsulite adesiva/ ombro congelado: articulação glenoumeral endurecida que perdeu uma amplitude de movimento significativa (abdução e rotação). É uma contração reversível da cápsula articular em quase todos os casos. Qualquer dor ou incapacidade do ombro que leve o pct a não usar o ombro pode levar a uma diminuição da mobilidade articular e possivelmente à capsulite adesiva. A causa mais comum é a tendinopatia do manguito rotador. Diabetes mellitus coloca os pcts em maior risco de desenvolver capsulite adesiva. Outras doenças que aumentam o risco para o ombro congelado, provavelmente devido à imobilidade, incluem AVC, doença de Parkinson e doença pulmonar crônica. Pcts podem apresentar aumento da dor à noite, por pressão direta ou movimento do ombro.
-Dor acromioclavicular: Artic acromioclavicular (AC) é suscetível a alterações artríticas e trauma ("separação dos ombros"). Sintomas: dor no ombro anterior, deformidade ou ambos e muitas vezes apontam para a articulação AC ao descrever os sintomas. Pcts com osteoartrite de AC podem descrever sensação de ranger ou estalar quando atingem a cabeça ou o peito. A parte de adução do teste de arranhão da Apley pode provocar esse sinal, braço cruzado tb. Pcts com separação aguda da art AC geralmente relatam história de queda diretamente no ombro. Aqueles com entorses de 2º e 3º graus tipicamente têm deformidade palpável na articulação AC. Eles frequentemente mantêm o braço próximo ao peito e resistem à rotação e elevação. 
-Tendinopatia / ruptura do bíceps - condição degenerativa que afeta o tendão da cabeça longa do bíceps ao atravessar o sulco bicipital do úmero proximal anterior. Elevação repetitiva e, em menor grau, sobrecarga leva a irritação, microtearing, e, se não tratada, à alteração degenerativa. Levantamento incomum ou vigoroso na colocação de um tendão cronicamente enfraquecido pode levar à ruptura espontânea. Sintomas: dor no ombro anterior agravada pelo levantamento, carregando objetos como sacolas de compras e alcance superior. Um dramático agravamento dos sintomas e a descrição de um nódulo logo acima da fossa antecubital sugere uma ruptura aguda do tendão da cabeça longa. A fraqueza é mais frequentemente atribuída à dor da tendinopatia ativa. A ruptura da cabeça longa do bíceps raramente é associada a uma fraqueza significativa; Braquiorradial e cabeça curta do bíceps: 80 a 85% da força de flexão do cotovelo.
- Instabilidade multidirecional do ombro: sinônimo de "subluxação", ombro "solto" ou luxação parcial. Mais comum em mulheres jovens com baixo desenvolv muscular, pcts com grandes rupturas no tendão do manguito rotador (perda de suporte muscular) e atletas < 40 anos, especialmente nadadores e lançadores. Sintomas: muitas vezes inespecíficos ("braço morto", frouxidão ou crepitação), a menos que a condição seja complicada pela tendinopatia do manguito rotador. Normalmente, pct tem uma amplitude excessiva de movimento, particularmente com rotação interna e externa. 
- Osteoartrite glenoumeral: desgaste da cartilagem articular da glenóide, do lábio e da cabeça do úmero. É incomum e geralmente precedido por trauma, embora a lesão possa ter ocorrido anos antes. Lesões associadas ao desenvolvimento de osteoartrite incluem luxação prévia, fratura da cabeça ou pescoço do úmero, grandes rupturas do tendão do manguito rotador (perda de suporte musculotendinoso) e artrite reumatóide. Sintomas: desenvolvimento gradual de dor e rigidez anterior e profunda no ombro por meses a anos. Tanto o mov ativo quanto o passivo, particularmente a abdução e a rotação externa, diminuem à medida que a degeneração articular se torna mais grave.
- Instabilidade escapular: A fraqueza dos músculos que estabilizam a escápula predispõe o pct à síndrome do impacto. Embora difícil de diagnosticar, a instabilidade escapular pode se manifestar com movimentos anormais do ombro, fraqueza do ombro ou leve movimentação escapular em pcts com sintomas sugestivos de patologia do manguito rotador. A melhora da força de abdução quando realizada enquanto a escápula é estabilizada pelo examinador sugere fraqueza dos estabilizadores da escápula. Menos comumente, lesão do nervo pode causar asa da escápula.
-Bursite escapulotorácica: (subescapular) pode resultar de pressão mecânica e atrito, mais frequentemente entre o ângulo médio-superior da escápula e a 2ª e 3ª costelas adjacentes. O desenvolvimento muscular deficiente em pcts magros, postura cifótica, movimento repetitivo de ida e volta da escápula (engomar, trabalho de montagem, arremesso de esportes) e pressão direta são causas comuns. Sintomas: dor localizada na parte superior das costas ou som de estalo sempre que o ombro é encolhido. Um pct típico tem desenvolvimento muscular pobre, um físico astênico e má postura.
BMJ: Na bursite, ocorre espessamento e proliferação da memb sinovial, aderências bursais, formação de vilos, pólipos e depósitos de calcário. Estes podem resultar de estresse por esforço repetitivo, infecção, doença autoimune ou trauma.
-Dor referida: Impacto neural ao nível da coluna cervical por hérnia de disco (geralmente níveis C5 ou C6) ou estenose espinal. Caract distintiva da dor referida, em contraste com os problemas intrínsecos do ombro, é que o mov do ombro é normal e não altera o caráter da dor. Uma história cuidadosa pode distinguir entre as causas de referida dor no ombro.
· Exame Físico - UpToDate
- Guiado pela história
- Primeiramente: inspeção (assimetria, atrofia musc., deformidade obvia da junta, palpação, movimentação passiva/ativa e testes de provocação (ajudam diagnóstico diferencial).
- Locais comuns para dor reprodutível incluem: articulação AC, sulco bicipital e a coluna cervical. A palpação profunda do deltóide lateral, logo abaixo do processo acromial, geralmente resulta em dor, que pode ser indicativa de bursite subdeltoide, tendinite supraespinhal ou ruptura do manguito rotador.
Passos: 
1) Traumático x não traumático - determinar se há lesão traumática. Na maioria das vezes, essa determinação é direta, baseada na história do pct, embora as apresentações tardias ocorrem, por ex, com separações acromioclaviculares (AC) moderadas. O exame pode revelar deformidade e o pct é quase sempre capaz de localizar a dor. Rx simples são frequentemente obtidos após trauma para diagnosticar fratura, luxação, ou entorse da articulação AC tipo II ou III. As lesões mais comuns no ombro por traumatismo contuso menor incluem fraturas da clavícula e úmero proximal, luxações da articulação glenoumeral e entorses da articulação AC.
Caso Rx simples não revelem lesão no quadro de trauma agudo, é provável que ocorra uma lesão dos tecidos moles (ruptura do manguito rotador), e o médico deve realizar avaliação apropriada,conforme descrito na etapa 3.
2) Extrínseco x intrínseco - Uma vez que a fratura aguda, luxação ou lesão AC foi excluída, determinar se a dor no ombro é um sintoma referido causado por patologia extrínseca ou intrínseca. História cuidadosa e exame preliminar devem permitir ao clínico fazer essa distinção. Muitas vezes, se causa extrínseca: pct tem dificuldade em localizar a dor, muitas vezes vaga se for referenciada por uma fonte torácica ou abdominal, ou aguda com radiação se for de uma fonte neurológica. A hist pode revelar sintomas associados: 
- O impacto da raiz do nervo cervical pode estar presente no pct com dor aguda irradiando do pescoço para a região posterior do ombro ou braço.
- Lesão esplênica pode estar presente no pct com dor no ombro recentemente envolvido em acidente automobilístico em que o ombro não foi inicialmente lesionado ou sofreu apenas pequenas lesões.
- Isquemia miocárdica pode estar presente no pct que sofre diaforese ou dispneia em cada ep de dor no ombro. 
Exame de pcts com causa extrínseca de dor no ombro: há, na maioria das vezes, amplitude de movimento indolor sem assimetria na aparência, mov ou força quando comparado com o ombro oposto.
3) Glenoumeral x extragleno-umeral - Se houver condição intrínseca, deve-se determinar em seguida se a origem da dor é na articulação glenoumeral ou fora dela. Geralmente, o pct é capaz de localizar a dor da patologia extragleno-umeral em um local específico, como o sulco bicipital para tendinopatia do bíceps ou a articulação AC para a osteoartrite da CA. Fraqueza dos músculos estabilizadores da escápula é uma exceção notável, e este diagnóstico pode ser difícil: Avaliação cuidadosa do mov escapulotorácico e observação de qualquer escapular pode ajudar. Patologia extragleno-umeral: amplitude de movimento passiva da articulação glenoumeral deve ser normal, embora a avaliação possa ser limitada pela dor ou pela guarda. Com problemas relacionados diretamente à articulação glenoumeral e suas estruturas adjacentes, o exame deve revelar alguma anormalidade, seja dor, fraqueza ou movimento anormal.
4) Diferenciando a patologia glenoumeral - clínico deve tentar determinar qual das várias anormalidades glenoumerais está causando os sintomas. Avaliação da amplitude de movimento, força e sinais do impacto do ombro ajudará a distinguir entre diagnósticos como tendinopatia do manguito rotador, ruptura do manguito rotador e capsulite adesiva. Principais achados do exame para cada diagnóstico comum:
- Tendinopatia do manguito rotador e do impacto: Dor no ombro anterolateral que aumenta com o alcance superior;
dor com teste supraespinhal e/ou rotação externa; testes positivos de impacto 
- Ruptura do tendão do manguito rotador: Pct mais idoso (>40 anos); dor e fraqueza com testes supraespinhosos e/ou rotação externa; testes positivos de impacto 
- Capsulite adesiva: História de diabetes ou incapacidade imobilizadora (ex: AVC, lesão que requer uso de tipóia); diminuído amplitude de movimento ativa e passiva
- Osteoartrite glenoumeral: História de trauma no ombro; dor; amplitude de movimento ativa e passiva diminuída; A imagem mostra esclerose e diminuição do espaço articular 
- Instabilidade multidirecional do ombro: pct mais jovem (<40 anos); sinal de sulco positivo; teste de instabilidade positiva; manobras provocativas causam desconforto 
- Lábio anterior à ruptura posterior (SLAP):atleta de arremesso ou sobrecarga ou trabalhador; sintomas e sinais
maior com o ombro raptado e rodado externamente
* Testes de Provocação: artigo 1 + UpToDate
1. Arco Doloroso: ombro é estabilizado com uma mão pelo examinador enquanto o braço é abduzido passivamente. Dor provocada entre 60° e 120° é indicativa de uma síndrome do impacto. Dor além de 120° é um sinal de doença articular da art acromioclavicular. 
2. Teste de Neer: "manobra passiva de arco doloroso" (flexionando passivamente a articulação glenoumeral e, ao mesmo tempo, evitando encolher os ombros) é usada para avaliar o grau de impacto. também é usado para diagnóstico de impacto de manguito rotador. Primeiro os braços ficam em pronação total. Depois, enquanto a escápula é estabilizada, o braço é forçado à flexão. Dor = teste positivo.
Ação voluntária do pct durante a realização da manobra geralmente se manifesta como encolher os ombros. 
Gravidade do impacto e tendinopatia do manguito rotador é determinada pelo ângulo em que o arco se torna doloroso.
Dor em 90º: impacto leve; dor em 60-70°: impacto moderado; dor em 45º ou menos: impacto severo
3. Teste de Hawkins: Pct sentado ou em pé, com o braço abduzido em 90º e, então, forçado à uma rotação interna. Dor = teste positivo e indica síndrome de impacto subacromial. 
Yergason
4. Teste de Yergason: Com o braço do pct ao lado e antebraço fletido a 90°, o antebraço é supinado contra a resistência. Dor é indicativa de inflamações da cabeça/fibra longa do bíceps ou lesões do lábio glenoidal. 
5. Teste de Velocidade: cotovelo totalmente extendido e braço fletido em 30º e totalmente supinado, pct tenta flexionar mais contra a resistência. Dor = indica inflamação de cabeça longa do bíceps ou lesão do lábio glenoidal. Velocidade
6. Teste de queda de braço: o braço, passivamente, é colocado em abdução total. Pct então, devagar, aduz o braço. Incapacidade de aduzir suavemente o braço é sugestivo de ruptura do manguito rotador. 
7. Teste de ‘’touchdown’’: pct levanta os braços diretamente sobre a cabeça. O grau de desconforto e a capacidade de abduzir completamente o braço são comparados ao ombro não afetado. Este teste avalia a força e amplitude de movimento e pode ser o prelúdio para o teste do braço de queda. Sensibilidade e especificidade para este teste não foram relatadas.Queda de braço
8. Teste de braço cruzado: braço do paciente é levado a 90° de flexão e, em seguida, o pct aduz ativamente o braço, alcançando o ombro oposto. Este teste é específico para artrite da articulação AC. 
9. Teste de arranhão/coçar/Apley: teste para amplitude geral de mov do ombro. 1) pct atravessa o peito até a escápula oposta. 2) Pct alcança atrás da cabeça tentando alcançar ombro oposto: avalia abdução e rotação externa. 3)pct chega por trás das costas e tenta tocar o aspecto inferior da escápula oposta (palma voltada p/ fora): avalia rotação interna. -Teste relativamente inespecífico, mas útil p/ avaliar abdução e adução, rotação interna e ext.
· Diagnóstico por imagem - UpToDate
Rx simples do ombro- geralmente têm benefício limitado na avaliação da dor não traumática. Não há diretrizes específicas para indicação de Rx, geralmente recomendamos p/ pcts que perderam a amplitude de mov, particularmente quando há dor intensa e após trauma. Podem identificar: 
1. Fraturas do úmero proximal 
2. Luxações glenoumerais 
3. Osteoartrite glenoumeral 
4. Artrite ou lesão da articulação AC 
5. Tendinopatia calcificada 
● Artrite da articulação esternoclavicular (SC) (visão lordótica apical do tórax)
Além disso, evidências indiretas de afinamento do manguito rotador, ruptura ou ambos podem ser evidentes na Rx simples do ombro (fig 6). Medida do espaço subacromial <1cm sugere desgaste com ou sem ruptura, o que pode ser confirmado por ressonância magnética (RM). Quando Rx simples são obtidos em um pct com história de trauma, ambas as visões anteroposterior (AP) e axilar são garantidas, já que algumas condições podem ser perdidas apenas no 1º. Vistas adicionais podem ser úteis ao procurar uma patologia específica. Ex: visão escapular em Y pode revelar uma luxação glenoumeral anterior, enquanto uma AP real (isto é, visão de Grashey) pode revelar uma fratura da glenoide. 
RM: p/ pcts c/ suspeita de lesão do manguito rotador. Normal: sugere baixa probabilidade de ruptura do manguito rotador; útil tbém p/ avaliar de necrose avascular, tendinopatia/ ruptura do bíceps, processos inflamatórios e tumor. 
USG musculoesquelética: amplamente utilizada para avaliar pcts com dor no ombro. Nas mãos de operadores habilidosos, a acurácia diagnóstica dela tem sido considerada equivalente à RM naidentificação de rupturas do manguito rotador e lesões e luxações do tendão do bíceps. USG é mais barato que RM e preferido pelos pcts. 
CAPSULITE ADESIVA - BMJ:
- Condição fibrosante crônica, caracterizada por restrição insidiosa, progressiva e intensa da amplitude de mov ativa e passiva do ombro na ausência de distúrbio intrínseco conhecido do ombro. Em geral, é considerada autolimitada que remete dentro de 18 a 24 meses. No entanto, há relatos de pcts que ficam com dor residual e amplitude de movimento limitada durante anos.
Classificação - Tipos de capsulite adesiva
Primária (idiopática): Sem causa subjacente ou evento desencadeante.
Secundária: Atribuível a uma causa subjacente (diabetes, disfunção tireoidiana..) ou evento desencadeante (trauma, cirurgia prévia do ombro afetado).
- Epidemio: afeta 2% a 5% das pessoas durante suas vidas; é mais comum entre as pessoas de 40-70 anos. É um pouco mais comum em mulheres. Ombro congelado ocorre mais unilateralmente, é geralmente autolimitado, embora a evidência sobre o prognóstico seja limitada, e o curso pode ser prolongado (duração de 2 a 3 anos). 
Etiologia: Na capsulite adesiva (idiopática) primária, não é possível identificar uma etiologia ou causa subjacente. Pouco se sabe sobre o fator desencadeante da perda de movimento e dor nesses pcts. Certas características da cápsula do ombro podem predispor a uma resposta fibrótica; no entanto, elas ainda não foram totalmente esclarecidas. Ocasionalmente, um fator contribuinte pode ser identificado, como diabetes mellitus (10-20%), trauma, cirurgia prévia do ombro ou disfunção tireoidiana. Nesse caso, é referida como capsulite adesiva secundária. Embora essas condições possam desencadear o desenvolvimento da capsulite adesiva, o mecanismo por trás disso ainda não é completamente compreendido.
Outros Fatores de Risco:
- história prévia de capsulite adesiva: grande risco para retorno subsequente da doença no ombro contralateral. 20% a 30% das mulheres que têm uma capsulite adesiva serão afetadas no ombro contralateral.
- dor no ombro e imobilização: Pcts com trauma subjacente e/ou períodos de imobilização do ombro (devido a outras
afecções do ombro; por ex: artrite) frequentemente desenvolvem uma capsulite adesiva, seja na tentativa de reduzir a dor, ao minimizar os movimentos, ou por meio de imobilização prolongada com tipoia ou outro tipo de imobilizador.
- cirurgia prévia do ombro: sobretudo procedimentos de reparos do ombro (manguito rotador, fixação de fraturas, reparos de instabilidades), estão associados ao enrijecimento pós-operatório.
Fisiopatologia: A fisiopato exata é desconhecida. Muitos autores dizem que capsulite adesiva é uma condição fibrosante crônica, e outros afirmam que ela tem origem inflamatória. Um estudo histológico e imunocitoquímico descobriu que o processo patológico é resultado de uma proliferação fibroblástica ativa, acompanhada por alguma transformação para um fenótipo muscular brando, como miofibroblastos. Esses fibroblastos depositam colágeno em bandas espessas que se parecem muito com aquelas da doença de Dupuytren que afeta as mãos. Um trabalho recente com citocinas e metaloproteinases sugere que a capsulite adesiva é uma condição tanto inflamatória quanto fibrosante. O fator de crescimento de transformação beta, o fator de crescimento derivado de plaquetas e o fator de crescimento de hepatócitos foram implicados na capsulite adesiva. (ainda sem papéis exatos na sinalização inflamatória e fibrótica).
Clínica: 3 fases:
1) fase inicial dolorosa com desenvolv de dor difusa, severa e incapacitante no ombro, pior à noite, e aumento da rigidez que dura de 2 a 9m. Nessa fase o movimento do ombro, apesar de doloroso, pode ainda estar normal. Essa fase
dolorosa pode durar até 9 meses
2) intermediária com rigidez e perda severa do mov do ombro, mas a dor se torna gradualmente menos pronunciada, que dura de 4 a 12m.
3) fase de recuperação com um retorno gradual da amplitude de movimento que leva de 5 a 24m para completar
É típico: queixas de dor intensa e incômoda durante a noite e rigidez global progressiva do ombro, com atividades limitantes /incapacidade de vida diária, trabalho e lazer. Mais tarde, quando predomina rigidez e a severa perda do movimento do ombro, a dor persiste, particularmente nos limites externos do mov do ombro. Graus variáveis ​​de função prejudicada associada ao ombro congelado podem incluir alcance limitado (ex sobrecarga, para o lado, no peito) e rotação limitada (incapaz de arranhar as costas, colocar um casaco).
Prevenção primária: fatores de risco modificáveis. Imobilização prolongada é vinculada à capsulite adesiva, sobretudo após trauma no ombro. Uma amplitude de mov ativa e passiva precoce pode ajudar a prevenir o desenvolv da capsulite 
adesiva nesses pcts; Controle diabético adequado e o monitoramento dos níveis hormonais da tireoide.
Diagnóstico: É essencial que os médicos responsáveis pelos ttos excluam outra patologia, como luxação posterior aguda ou crônica, rupturas maciças do manguito rotador ou artrite glenoumeral, antes de assumir diagn de capsulite adesiva.
História: sexo, a idade, a mão dominante e a ocupação. É preciso saber: duração da dor (se houver), local da dor, períodos que se sente a dor (incluindo dores noturnas ou dificuldades para dormir em razão da dor), atividades exacerbadoras (incluindo dormir sobre o lado afetado), limitações de trabalho ou de atividades diárias e qualquer outra dor concomitante, dormência ou parestesias. Dores em outras áreas ao redor da articulação do ombro ou sintomas neurológicos são sugestivos de outro diagnóstico. Frequentemente, pcts relatarão início insidioso da dor, seguido por redução na amplitude de mov do ombro, mesmo após a remissão da dor. Geralmente, essa limitação de mov interfere na habilidade do pct de trabalhar ou realizar atividades da vida diária.
Pcts podem se apresentar em qualquer um dos 4 estágios clássicos da capsulite adesiva:
• Estágio 1: podem queixar de dor na lateral do ombro, sobretudo à noite, mas talvez tenham somente pequenas limitações nos movimentos.
• Estágio 2: a amplitude de movimentos diminui muito e a dor se torna mais intensa.
• Estágio 3: a dor se restringe apenas aos pontos extremos da amplitude de movimentos, mas agora o mov está gravemente limitado.
• Estágio 4: pouca dor, mas grande perda de mov. Após o estágio 4, gradualmente a rigidez começa a se remitir. Fisioterapia e os exercícios fís em casa podem ser limitados nos estágios iniciais, quando a dor está mais intensa. 
Exame físico: limitações na amplitude de movimento ativa e passiva, independentemente do fato de eles sentirem dor ou não. Portanto, é necessário fazer medições precisas da amplitude de movimento ativa e passiva. O exame físico é realizado na posição supina, com a escápula mantida em posição contra a mesa de exame pela gravidade. O teste de amplitude de movimento é realizado com flexão e abdução e, em seguida, rotação interna e externa abduzida, com o úmero abduzido a 90°. (rotação externa normal abduzida é de 90°, a rotação interna normal abduzida é de ~75°) É importante observar as diferenças de movimentos entre o ombro afetado e o ombro contralateral, bem como a perda relativa da rotação externa e interna do lado afetado. Talvez haja dor nos pontos de limitação dos movimentos, o que significa tensão capsular, sinovite e irritação.
É importante fazer a diferenciação entre a amplitude de movimento escapulotorácico e glenoumeral. Pcts com capsulite adesiva terão movimentos limitados da articulação glenoumeral, e eles podem tentar compensar isso mexendo o braço com um movimento escapulotorácico. A articulação glenoumeral terá amplitude de movimento restrita. Uma forma de isolar isso do movimento escapulotorácico é colocar o pct em posição supina, a qual manterá a escápula contra o leito de exame e a parede torácica. Em seguida, o úmero é movido e a escápula é estabilizada para isolar o mov glenoumeral.
Exames por imagem: Nenhum deles isoladamente é diagnóstico. São necessáriasRx simples (vistas anteroposterior [AP], lateral e axilar da articulação glenoumeral) para descartar outras possíveis patologias do ombro. Imagens avançadas com RNM/artrografia RNM podem auxiliar na confirmação do diagnóstico da capsulite adesiva, demonstrando volume e tamanho capsular reduzidos e alterações nas dimensões dos intervalos rotadores, bem como espessamento capsular da articulação afetada. O artrograma por RNM/RM é útil para demonstrar ausência de patologia concomitante do ombro, como rupturas labrais ou do manguito rotador. O artrograma por TC, se de fácil obtenção, também é útil para avaliar o volume e o tamanho capsular. No entanto, um artrograma por RNM/RM do ombro é apropriado para excluir patologia associada em pcts que se queixam de dor no ombro há mais de 3m e que apresentem achados sugestivos de capsulite adesiva.
Tratamento: individualizada, depende dos sintomas específicos e gravidade. Uma abordagem em etapas, começando com tto não invasivo, dará lugar a intervenções invasivas se as opções de tratamento anteriores se mostrarem ineficazes.
Mudanças das atividades físicas aconselhar pcts a evitar atividades agravantes a fim de interromper o ciclo de uma inflamação. Isso pode exigir um tempo significativo afastado do trabalho ou sem praticar atividades de lazer.
Fisioterapia: é a base de um tto bem-sucedido e deve ser iniciada o quanto antes na evolução da doença. O ideal é que se siga um esquema de exercícios físicos em casa, consistindo em exercícios de amplitude de movimento ativa e passiva, combinados com um ciclo de terapia ambulatorial supervisionada. Existem dados que dão suporte ao uso de técnicas de mobilização de alto grau para melhorar a mobilidade. Dentre elas, estão técnicas de mobilização passiva nas posições que envolvem as extremidades da articulação glenoumeral, versus técnicas de mobilização de baixo grau que são mobilizações passivas na zona livre de dor. Os achados preliminares de uma revisão sistemática de 7 técnicas diferentes de mobilização mostraram que a técnica de Maitland (técnica de mobilização de alto grau) e mobilizações combinadas apresentam efeitos benéficos. Mas mais pesquisas são necessárias para determinar a técnica de mobilização mais bem-sucedida.
Incluir modalidades de tto adicionais, como iontoforese (atividade com pulso elétrico), fonoforese (terapia com USG) e crioterapia, pode ser benéfico. No entanto, as evidências que poderiam corroborar sua eficácia não são claras. Um exercício eficiente que pode ser realizado na casa do pct e com o terapeuta, é o "sleeper stretch" (alongamento muscular específico), que ajuda a melhorar a rotação interna. Em decúb lateral, ombro afetado para baixo contra o leito, o cotovelo é flexionado a 90° e o braço não afetado empurra o outro braço em direção ao leito. 
Terapia medicamentosa por via oral: Como os estágios iniciais da capsulite adesiva estão associados a um processo inflamatório, ainda no início da evolução da doença, um esquema programado de AINEs por VO pode proporcionar alívio sintomático, bem como redução na gravidade da doença. Os AINEs devem ser considerados para todos que apresentam evidências de capsulite adesiva, contanto que não haja contraindicações. São considerados a base do tto. Opções: ibuprofeno, meloxicam ou naproxeno. Seu uso pode ser considerado nas fases precoces da doença, durante períodos dolorosos e de intensificações súbitas associadas a uma amplitude reduzida do movimento glenoumeral. No entanto, evidências mostram que uma injeção intra-articular é uma modalidade de tto superior. Diversos esquemas diferentes de corticosteroides orais foram estudados, com resultados semelhantes em curto prazo. Um tipo de esquema faz uso da metilprednisolona, adm diariamente por 6 dias. Há risco teórico de necrose óssea avascular com o uso de corticosteroides orais. No entanto, trata-se de um evento extremamente raro quando corticosteroides orais são administrados para uso em curto prazo.
Injeção de corticosteroide por via intra-articular: Proporciona tto local concentrado do processo inflamatório envolvido na capsulite adesiva. Proporciona também benefício adicional do alívio da dor, sobretudo com amplitude de movimento ativo e passivo nos estágios iniciais da evolução da doença, importante para participação na fisioterapia. Portanto, ela pode ser considerada para pcts que se queixam de dor, apesar da fisioterapia inicial e do uso de AINEs. No entanto, não foi constatada diferença significativa no final do acompanhamento de 3m. em estudos; entretanto, é razoável considerar o oferecimento de uma injeção de corticosteroide antes do início de um programa de fisioterapia, com o objetivo de facilitar a fisioterapia precoce intensa.
Uma metanálise mostra que múltiplas injeções são benéficas, em média, por até 16 semanas; ~ 3 injeções apresenta efeito positivo. A técnica preferida é uma injeção glenoumeral via intra articular que utiliza triancinolona acetonida administrada junto a um anestésico local (lidocaína sem adrenalina..). As injeções devem ser adm na articulação glenoumeral e não no espaço subacromial, pois injeções subacromiais frequentemente não são eficazes. Uso USG pode ser necessário visando confirmar o local da injeção.
Manipulação sob anestesia
Se intervenções farmacoterapêuticas VO e injeções de corticosteroide por via intra-articular não proporcionarem alívio de dor suficiente, e se o pct não estiver progredindo com a fisioterapia, uma manipulação sob anestesia geral e um relaxamento muscular farmacológico poderão liberar tecidos adesivos e fibróticos e proporcionar um ganho na amplitude de movimento. Há evidências de que a manipulação precoce seja mais eficaz que a manipulação posterior na evolução da doença. Pcts podem vivenciar aumento da dor após a manipulação. A colocação de um bloqueio anestésico interescalênico ou uma bomba de infusão interescalênica pode permitir analgesia pós-manipulativa e, deste modo, uma fisioterapia pós-manipulativa mais agressiva. É preciso ter cuidado ao tratar pcts com história prévia de cirurgia ou com qualidade óssea comprometida para evitar fraturas ou rompimento de reparos cirúrgicos anteriores. 
EXEMPLOS DE CASOS – BMJ
Caso clínico #1
Uma mulher de 50 anos de idade, com diabetes, apresenta história de 2 meses de dor de início insidioso
no ombro direito. Ela nega história de trauma no ombro. Ela não tem história de dor cervical, fraqueza nos braços/mãos ou dormência ou parestesias dos braços/mãos. Ela se queixa de dor no ombro nos pontos extremos da amplitude de movimento e tem dificuldade para dormir sobre o lado afetado. Ela sente dificuldade crescente nas atividades da vida diária, incluindo escovar os cabelos e vestir ou tirar a blusa e o sutiã. Seu exame físico mostra acentuada redução da amplitude de movimento ativa e passiva do ombro direito; com uma flexão anterior (FF) de 75°, abdução (ABD) de 75°, rotação externa (RE) de 15° e rotação interna (RI) até a crista ilíaca com dor nos pontos extremos do movimento. A resistência do manguito rotador está normal.
Caso clínico #2
Um homem de 65 anos de idade se apresenta a uma consulta de acompanhamento 6 meses após sofrer um entorse acromioclavicular leve que ocorreu depois de cair diretamente sobre o ombro esquerdo.
Ele foi tratado com uma tipoia de imobilização por 2 semanas. Sua dor articular acromioclavicular remitiu completamente, mas agora ele se queixa de rigidez no ombro. Ele é um operário da construção civil, e nos últimos meses vem sentindo dificuldade em fazer movimentos acima da cabeça para realizar seu trabalho. O exame físico mostra que ele não tem sensibilidade à palpação da articulação acromioclavicular e apresenta um teste negativo de flexão-adução (cross-arm test). Ele tem graves limitações de amplitude de movimento, com uma flexão anterior (FF) de 100°, abdução (ABD) de 80°, rotação externa (RE) de 10° e rotação interna (RI) até a crista ilíaca.
Outras apresentações
Os pacientes podem apresentar dor no ombro ou podem estar relativamente isentos de dor. Frequentemente,a causa é idiopática, mas a capsulite adesiva pode estar associada a uma história de diabetes mellitus, disfunção tireoidiana, trauma, história prévia de cirurgia do ombro ou períodos de imobilização.