PARKINSONISMO E DOENÇA DE PARKINSON

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
Parkinsonismo e 
Doença de Parkinson 
 
 Hipocinéticos: parkinsonismo; 
 Hipercinéticos: Distonia, Coreia, Atetose, Tremor, 
Mioclonia, Balismo, Tiques; 
 
Parkinsonismo 
 Apresentar dois entre os 4 sinais cardinais: 
o Tremor de repouso; 
o Bradicinesia (hipocinesia) – achado 
obrigatório; 
o Rigidez ➝ movimento mais lento; 
o Instabilidade postural (quedas da própria altura 
➝ comum no decorrer da DP a partir do 3º ano 
de diagnóstico); 
 
Diagnóstico diferencial 
 Doença de Parkinson; Demência de corpúsculo de 
Lewy (dificuldade de memória + quadro de 
dificuldade de movimento, bradicinesia, tremor - o 
que abre os sintomas é o quadro demencial); PSP 
(Paralisia Supranuclear Progressiva); AMS 
(Atrofia Multissistêmica); Degeneração 
corticobasal (quadro demencial mais evidente; 
tremor unilateral - fica unilateral por um tempo); 
Vascular (instalação súbita); Hidrocefalia de 
pressão normal; Induzido por drogas 
(bloqueadores de canais de cálcio ➝ vertix – 
labirintite) ➝ sintomas somem com a retirada; 
Tóxico, metabólico; Infeccioso (pós encefalítico, 
sífilis, neurocisticercose); Doença de Wilson; 
Doença de Huntington (movimentos 
coreoatetóticos - hipercinéticos); Doença de 
Hallervorden-Spatz; 
 
➝Tremor essencial: aparece em idade precoce e tem história 
familiar; 
 
Doença de Parkinson 
 90% casos esporádicos; 
 Forma mais comum de parkinsonismo; 
 2º tipo mais frequente de transtorno do movimento; 
 Doença neurodegenerativa (2º lugar), crônica, 
progressiva 
 Média etária de início dos sintomas: 56 anos; 
 Início precoce: < 40 anos (SNCA, PARK2, 
PINK1); 
Fatores de risco 
 Exposição a metais pesados, pesticidas e herbici-
das; 
 Trauma craniano; 
 Obstipação intestinal; 
 Idade; 
 
Fatores de proteção 
 Tabagismo; 
 Ingesta de cafeína; 
 Uso crônico de AINEs; 
 Bloqueadores dos canais de Ca; 
 
Patogênese 
 Degeneração dos neurônios produtores de 
dopamina, situados na parte compacta da 
substância negra e no locus ceruleos do tronco 
encefálico; 
 Característica patológica: inclusões 
citoplasmáticas eosinofílicas (Corpos de Lewy) 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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dentro dos neurônios sobreviventes ➝ formação 
α-sinucleína, que faz parte dos corpúsculos de 
Lewy; 
 Sintomas motores: 60% dos neurônios 
dopaminérgicos da substância negra são perdidos; 
redução de 80% de dopamina; 
 Causa é desconhecida; 
 Sistema nervoso entérico: plexo mioentérico e 
submucoso; 
 Inervação extrínseca parassimpática: nervo vago e 
plexo sacral; 
 Depósitos anormais de α-sinucleína; 
 Nervo vago do SNC; 
 
➝ Além das disfunções da dopamina, pode-se ter disfunção em 
outros sistemas de neurotransmissores (acetilcolina, serotonina e 
noradrenalina, glutamato e GABA); 
➝ Alterações no olfato e no sono (principalmente na fase REM), 
sintomas motores (perda de dopamina); 
 
Teoria Dual Braak 
 As alterações na verdade começariam no bulbo 
olfatório e no bulbo do tronco cerebral, e só depois 
progrediriam rostralmente ao longo de anos para a 
Substância Negra e córtex cerebral ➝ explica 
porque achados não motores da doença 
(diminuição da função olfativa, constipação 
intestinal e distúrbios do sono) podem ocorrer anos 
antes das manifestações motoras clássicas; 
 
Teoria Dual Hit 
 
 
Quadro clínico 
 Fase pré-motora: onstipação; anosmia; alterações 
de humor; transtorno do sono REM; 
 Sintomas não motores: 
o Sensitivos: dor, parestesias; 
o Neuropsiquiátricos: bradifrenia, depressão, 
ansiedade, apatia, fadiga, psicose, alucinações 
visuais; 
o Transtornos autonômicos: constipação, 
incontinência, impotência, hipotensão postural, 
sudorese, labilidade e FC e PA, náuseas/vômitos, 
sialorreia, disfagia; 
o Distúrbios do sono: transtorno do sono REM, 
síndrome das pernas inquietas, insônia, 
sonolência; 
o Cognitivos: esquecimento, disfunção executiva, 
demência: 20-40%; 
 Sintomas motores: 
o Início dos sintomas de forma insidiosa, 
usualmente unilateral, com progressão lenta; 
o Tremor de repouso: sintomas iniciais em 70%; 
MMSS, MMII, face, língua, mandíbula, pescoço 
e tronco; 90% dos casos; 
o Tremor postural: 88-92% dos casos; Tremor 
cinético em até 47%;; 
o Piora com estresse (realização do Minimental) e 
deambulação; desaparece na ação; 
o Bradicinesia (lentidão dos movimentos). 
Hipomimia, hipofonia, micrografia; 
o Rigidez em roda denteada; 
o Instabilidade postural (quedas) (paciente 
posicionada de costas e pedi para firmar bem os 
pés no chão e avisa que vai puxá-lo ➝ paciente 
vem para trás e dá 1,2 passos); 
o Postura em flexão, marcha em pequenos passos; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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o Freezing/festinação 
o Complicações: flutuações motoras (fenômeno 
wearing off e fenômeno on-off) e não motoras; 
discinesias; 
➝ Pacientes com Parkinson têm mais chance de desenvolver 
Alzheimer do que pessoas sem a doença 
 
Subtipos de DP 
 Forma tremulante: predomina o tremor e 
progressão mais lenta; 
 Forma rígido-acinética: predomina a rigidez e 
bradicinesia e progressão mais rápida; 
 
Exames complementares 
 TC de crânio/RNM de encéfalo ➝ diagnósticos 
diferenciais; 
 Cintilografia cerebral com trodat ➝ mostra a 
quantidade de dopamina que tem nos núcleos 
basais; 
 Cobre, ceruloplasmina: diagnóstico diferencial 
de Doença de Wilson; 
 Função tireoidiana: descartar alterações 
metabólicas que poderiam influenciar nos 
movimentos hipocinéticos; 
 Diagnóstico clínico: critérios propostos pelo 
United Kingdom Parkinson’s Disease Society 
Brain Bank em três passos; 
 
Passo 1 
 Estabelecer a presença de bradicinesia e pelos 
menos 1 dos seguintes: 
o Rigidez em roda denteada; 
o Tremor de repouso; 
o Instabilidade postural; 
Passo 2 
 Identificar critérios de exclusão: 
o AVC de repetição com progressão em degraus do 
parkinsonismo; 
o TCE de repetição; 
o Início dos sintomas após uso de neurolépticos 
(Haldol, Risperidona – receptores D2); 
o Períodos de remissão sustentada; 
o Sintomas autonômicos severos precocemente; 
o Demência precoce; 
o Sintomas unilaterais após 3 anos; 
o Ausência de resposta à Levodopa (levodopa 
melhora o tremor!!!); 
o Paralisia supranuclear do olhar (pensar em PSP); 
o Sinais cerebelares ou piramidais; 
o Tumor ou hidrocefalia vistos em neuroimagem 
(Hipertensão de Pressão Normal ou Neoplasia); 
Passo 3 
 Estabelecer critérios de suporte: 
o Início unilateral; 
o Presença de tremor de repouso; 
o Sintomas progressivos; 
o Sintomas assimétricos; 
o Resposta à levodopa (por 5 anos ou mais); 
o Coreia induzida pela levodopa; 
o Curso clínico de 10 anos ou mais; 
➝ Demência por Corpúsculo de Lewy: teste terapêutico com 
risperidona, haldol ➝ paciente fica extremamente agitado; 
➝ RNM para diagnósticos diferenciais: 
o Atrofia dos múltiplos sistemas ➝ pãozinho/ sinal da cruz na 
RNM; 
o Doença de Wilson ➝ face de panda na RNM; 
o Hallervorden Spatz ➝ sinal do olho de tigre; 
o Paralisia Supranuclear Progressiva ➝ Sinal do beija flor; 
 
Neuroimagem molecular 
 SPECT com radiotraçador que se liga ao 
transportador da dopamina (DAT) ➝ atua como 
marcador dos níveis; 
 SPECT com radiotraçador TRODAT-1; 
 Diagnóstico diferencial com TE, vascular, 
medicamentoso e psicogênico; 
 Medicamentos (antidepressivos); 
 
Cintolografia miocárdica MIBG 
 Coração normal ➝ inervado pelo sistema 
nervoso simpático ➝ SNA simpático pode estar 
comprometido na DP; 
 Disautonomia; 
 Desenervação simpática do coração; 
 Cintilografia miocárdica com meta-iodo-benzil-
guanidina marcada com iodo 123 (123-I 
MIBGc): método não invasivo útil na avaliação da 
transmissão noradrenérgica cardíaca; 
 Avalia terminais pós-ganglionares simpáticos, 
diferenciando DP de controles saudáveis e outras 
doenças neurodegenerativas, como a MAS; 
 
 
 
Ana Luiza SpiassiSampaio 
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UPDRS 
 Escala unificada para avaliação da DP ➝ auxilia 
no diagnóstico e acompanhamento (está tendo uma 
piora durante o tratamento ou não?); 
 1ª parte: cognição, comportamento e humor; 
 2ª parte: atividades da vida diária (fala, deglutição, 
escrita, higiene, manipulação de alimentos, vestir-
se, mobilidade no leito); 
 3ª parte: exame motor (fala, expressão facial, 
tremor, rigidez, bradicinesia, postura, marcha, 
estabilidade postural); 
 4ª parte: complicações da terapia (discinesias, 
flutuações clínicas); 
 
MDS – UPDRS 
 Parte IA e B ➝ aspectos não motores da vida 
diária; 
 Parte II ➝ aspectos motores da vida diária; 
 Parte III ➝ avaliação motora; 
 Parte IV ➝ complicações motoras; 
 
Escala De Hoehn E Yahr 
 
 Estadiamento; 
 
Tratamento 
 Não há tratamento neuroprotetor; 
 Individualizado; 
 Fase inicial: do diagnóstico à 
ocorrência de complicações; 
 Fase avançada: 
o Flutuações (fenômeno On-off; 
wearing off); Discinesias; 
Complicações cognitivas e 
comportamentais (quadro demencial); 
Levodopa 
 Precursor da dopamina; 
 Terapia mais eficaz; 
 Associação com carbidopa ou Benserazida 
(inibidor enzimático, visto que a levodopa é muito 
degrada a nível periférico); 
 Absorção no duodeno e jejuno proximal; 
 Meia vida: 50-120 min; 
 Dose: no mínimo 300 mg/dia até 1 g/dia; 
 Efeitos adversos: náusea, vômito, hipotensão, 
sonolência, discinesias, psicose; 
 Prolopa, Prolopa BD, Prolopa HBS, Carbidol, 
Ekson; 
➝ Não tomar levodopa com a comida - tomar em jejum e somente 
meia hora depois fazer a alimentação ou pelo menos 2 horas depois 
da ingestão do alimento ➝ absorção do medicamento interage com 
proteínas da dieta; 
 
Anticolinérgicos 
 Primeiro tratamento utilizado; 
 Mecanismo de ação é desconhecido (desequilíbrio 
entre a dopamina estriatal e atividade colinérgica); 
 Tremor; 
 Efeitos adversos: sintomas cognitivos, náusea, 
retenção urinária, borramento visual, boca seca, 
constipação; 
 Biperideno 2 mg (Akineton): 2-16 mg/dia; 
 Triexifenidil 2 mg (Artane): 2-14 mg/dia 
 
Pramipexol 
 Agonista dopaminérgico (D2 e D3); 
 Monoterapia na fase inicial ou em associação com 
levodopa na doença avançada; 
 Efeitos adversos: sonolência, hipotensão, 
alucinações, náusea; 
 Sifrol, Stabil, Pisa, Minergi; 
 Dose inicial: 0,375 mg/d; 
 Dose máxima: 4,5 mg/dia; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Rotigotina (adesivo transdérmico): 24 horas ➝ 
alergia no local da colagem; trocar o lugar do 
adesivo sempre; 
➝ Cuidado com pacientes que tem compulsão com compras ou 
jogos 
 
Entacapona 
 Inibidor da COMT; 
 Diminuem o metabolismo da levodopa; 
 Administrada simultaneamente à levodopa; 
 Dose: 200 mg 3x/dia (não exceder 1600 mg/dia); 
 Efeitos adversos: náusea, diarreia, discinesias, 
alteração na coloração da urina; 
 Flutuações motoras; 
 Comtam, Stalevo; 
 
Inibidores da MAO-B 
 Selegilina (Niar): 5-10 mg/dia 
 Resagilina (Azilect): 0,5 a 1 mg/dia; 
 Inibem a enzima MAO-B responsável pelo 
metabolismo da dopamina, aumentando a 
neurotransmissão dopaminérgica; 
 Usada na fase inicial e sintomas leves em 
monoterapia; 
 Efeitos adversos: náusea, boca seca, hipotensão 
ortostática, insônia, tontura; 
 Cuidados ao associar aos ISRS ➝ risco de 
síndrome serotoninérgica e alimentos contendo 
tiramina; 
 
Amantadina 
 Mantidam 100-300 mg/dia; 
 Mecanismo de ação preciso incerto: antagonista 
não competitivo do receptor NMDA, aumenta a 
liberação de dopamina e retarda sua recaptação na 
fenda sináptica; 
 Monoterapia ou em combinação com 
levodopa/agonistas dopaminérgicos; 
 Discinesias; 
 
Tratamento cirúrgico 
 Neuromodulação (DBS) ➝ marcapasso cerebral; 
 Ablação: Talamotomia, palidotomia, 
subtalamotomia; 
 DBS: núcleo subtalâmico ou Globo pálido interno; 
o Mecanismo complexo e não completamente 
conhecido; 
o Efeito supressivo reversível com ação indireta 
cortical; 
o Indicações: diagnóstico confirmado de DP; 
pelo menos 4 anos de doença; resposta à 
levodopa maior que 35%; ausência de 
demência ou alteração psiquiátrica grave; 
condições sociais do acompanhamento da 
terapia; presença de complicações motoras 
apesar da terapia medicamentosa otimizada; 
presença de tremor cefálico; intolerância ou 
efeitos colaterais importantes às medicações 
dopaminérgicas; 
 
Prognóstico 
 Caráter progressivo e incurável; 
 Evolução variável; 
 Depende da idade de início dos sintomas e estilo 
de vida; 
 Média: 4-5 anos estabilidade; 
 A partir de 10 anos: maior risco de demência; 
 Morte por complicações clínicas 
 
Parkinsonismo secundário 
 Hidrocefalia de pressão normal; induzido por 
drogas; vascular; tóxico; metabólico; infeccioso; 
trauma; tumor; 
 
Hidrocefalia normobárica 
 Hidrocefalia de pressão normal; 
 Síndrome de Hakim-Adams; 
 Idiopática ou secundária (HSA, TCE, meningite); 
 > 60 anos; 
 Sexo masculino; 
 Tríade clássica: demência + alteração da marcha 
[marcha atáxica] + incontinência urinária; 
 Aumento de ventrículos na imagem; 
 Pressão na raquimanometria normal; 
 Teste: retirada de 30-40 ml de líquor; 
 Tratamento: DVP (derivação ventrículo 
peritoneal); 
 
HNB 
 Ventriculomegalia; 
 Edema periependimário; 
 Arredondamento dos cornos frontais; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 Índice de Evans ➝ V/C > 0,3; 
Parkinsonismo induzido por 
drogas 
 Antipsicóticos: Haldol, Risperidona, Olanzapina; 
 Bloqueadores dos canais de cálcio: Cinarizina, 
Flunarizina, Nifedipina, Diltiazem; 
 Outros medicamentos: Metoclopramida, 
Fluoxetina, Lítio, Amiodarona, Paroxetina;