Caso 2- HIV

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HIV
Diferenciar Hiv e Aids
HIV é a sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana. Causador da aids (da sigla em inglês para Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de doenças. O HIV, que pertence à família dos retrovírus humanos (Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus. Os lentivírus não oncogênicos causam doença em outras espécies animais, como ovinos, equinos, caprinos, bovinos, felídeos e símios. Os retrovírus apresentam o RNA como material genético e possuem em seu capsídeo a enzima transcriptase reversa. Quando o vírus infecta uma célula, essa enzima é capaz de transformar a cadeia simples de RNA viral em uma fita dupla de DNA, que passa a ser integrada ao DNA da célula hospedeira. 
O HIV-1 e o HIV-2 são dois subtipos diferentes do vírus do HIV. Estes vírus, embora causem a mesma doença e se transmitam da mesma forma, apresentam algumas diferenças importantes, especialmente na sua taxa de transmissão e na forma como evolui a doença. O HIV-1 é muito comum em qualquer parte do mundo, enquanto o HIV-2 é mais frequente na África Ocidental. O modo de transmissão do vírus é igual para o HIV-1 e HIV-2 e faz-se pelo contato sexual desprotegido, partilha de seringas entre pessoas contaminadas, transmissão durante a gravidez ou contato com sangue infetado. Embora se transmitam da mesma forma, o HIV-2 produz menos partículas virais que o HIV-1 e, por isso, o risco de transmissão é menor em pessoas infectadas pelo HIV-2. O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo M, O (ainda o grupo P. O grupo M do HIV-1 representa a maior parte da pandemia, o M possui subtipos No Brasil, pelo menos cinco subtipos foram encontrados ate o momento: os subtipos A, B, C, D e F1. O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito como o mais prevalente no Brasil.
Aids é a Síndrome da Imunodeficiência Humana, transmitida pelo vírus HIV, caracterizada pelo enfraquecimento do sistema de defesa do corpo e pelo aparecimento de doenças oportunistas. uma síndrome caracterizada por uma profunda depleção de linfócitos T CD4+ e pela incapacidade de controlar as infecções por patógenos oportunistas, que não causam doença em indivíduos com um sistema imune normal. “De um simples resfriado a infecções mais graves como a tuberculose, o indivíduo nesta fase da doença corre riscos maiores de ficar doente..
Os casos de HIV e, em 2020, foram diagnosticados 32.701 novos casos. Os casos de aids em 2020 chegaram a 29.917 – notificados no Sinan
Compreender a fisiopatologia do Hiv
HIV infecta um número limitado de tipos de células no corpo humano, incluindo um subconjunto de linfócitos denominados linfócitos T CD4+ (também conhecidos como células T auxiliares ou células T CD4+ ), macrófagos e células dendríticas. 12 As células T CD4+ são necessárias para o funcionamento normal do sistema imunológico. Entre outras funções, elas reconhecem antígenos estranhos e ajudam na ativação de linfócitos B que produzem anticorpos. 12 As células T CD4+ também orquestram a imunidade mediada por células, na qual células T citotóxicas CD8+ e células citotóxicas naturais (NK) destroem diretamente as células infectadas por vírus, bacilo da tuberculose e antígenos estranhos. A função fagocítica de monócitos e macrófagos também é influenciada pela ação de células T CD4+.
Como outros retrovírus, o HIV carrega sua informação genética na molécula de ácido ribonucleico (RNA), e não na de ácido desoxirribonucleico (DNA). O cerne viral contém uma importante proteína, capsídio p24, duas cópias do RNA genômico e três enzimas virais (protease, transcriptase reversa e integrase). Como p24 é o antígeno mais facilmente detectado, é alvo dos anticorpos utilizados no rastreio para a infecção pelo HIV. O cerne viral está rodeado por matriz proteica chamada p17, que se localiza abaixo do envelope viral. O envelope viral é ornamentado com duas glicoproteínas virais, gp120 e gp41, fundamentais para a contaminação de células.
A primeira etapa envolve a ligação do vírus com a célula T CD4+ . Assim que o HIV entra na corrente sanguínea, ele se junta à superfície de uma célula T CD4 + mediante a ligação a um receptor de CD4 que tem alta afinidade para o HIV. No entanto, a ligação ao receptor CD4 não é suficiente para desenvolver a infecção; o vírus também precisa se ligar a outras moléculas de superfície (correceptores de quimiocinas, como CCR5 e CXCR4) que unem os envelopes de glicoproteínas gp120 e gp41. Este processo é conhecido como ligação.
A segunda etapa possibilita a internalização do vírus. Após a ligação, os peptídios do envelope viral se fundem com a membrana das células T CD4+ . Essa fusão resulta no desenvelopamento do vírus, viabilizando a entrada do conteúdo do cerne viral (as duas cadeias simples de RNA viral e as enzimas transcriptase reversa, integrase e protease) na célula hospedeira. Os correceptores de quimiocinas são componentes essenciais do processo de infecção pelo HIV.
A terceira etapa consiste na síntese de DNA. Para que o HIV possa se reproduzir, deve alterar a molécula de RNA para DNA. Ele faz isso usando a enzima transcriptase reversa. A transcriptase reversa faz uma cópia do RNA viral e, em seguida, em sentido inverso, faz outra cópia em espelho. O resultado é a molécula de cadeia dupla de DNA que carrega as instruções para a replicação viral.
A quarta etapa é denominada integração. Durante a integração, a nova molécula de DNA entra no núcleo da célula T CD4+ e, com a ajuda da enzima integrase, se insere no DNA original da célula.
A quinta etapa envolve a transcrição do DNA viral de cadeia dupla para formar a molécula de cadeia simples de RNA mensageiro (mRNA) com as instruções para a construção de novos vírus. A transcrição envolve a ativação da célula T hospedeira e a indução de fatores de transcrição celular, como o fator nuclear kappa B (NFκB)..
A sexta etapa o RNA ribossômico (rRNA) usa as instruções do mRNA para criar uma cadeia de proteínas e enzimas denominada poliproteína. Esta poliproteína contém os componentes necessários para as próximas etapas da construção de novos vírus
A sétima etapa é chamada de clivagem. Durante a clivagem, a enzima protease corta a cadeia de poliproteína em proteínas individuais que compõem os novos vírus. Finalmente, as proteínas e o RNA viral são montados para formar novos vírus HIV, liberados da célula T CD4+ .
Entender as manifestações clinicas Hiv 
O HIV está presente em secreções (fluidos) como sangue, esperma, secreção vaginal e leite materno. Para haver a transmissão, o líquido contaminado de uma pessoa tem que penetrar no organismo de outra. Portanto, qualquer situação em que fluidos contaminados pelo HIV consigam entrar em contato com a corrente sanguínea há risco de contaminação.
TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV: As práticas sexuais foram identificadas como a mais importante via de transmissão do HIV.. Estimativas indicam que de 75 a 85% das infecções por HIV no mundo ocorreram por práticas sexuais.  Os fluidos que contém o vírus são as secreções vaginais, o sêmen, o líquido pré-seminal e, obviamente, o sangue. Toda relação sexual causa microtraumas nestas mucosas, muitas vezes invisíveis ao olho nu. O sexo anal é a forma que apresenta maior risco de contaminação. A mucosa do ânus e do reto é mais fina que a vaginal e, por não apresentar lubrificação natural, está mais sujeita a pequenas lesões durante o ato sexual.
Transfusões sanguíneas: Receber transfusões de sangue, produtos sanguíneos ou transplantes de órgãos contaminados pelo HIV é disparada a forma mais perigosa de adquirir o vírus. O risco de transmissão ao ser transfundido com uma única bolsa de sangue contaminada é de 92%.
Compartilhamento de agulhas ou seringas: O compartilhamento de agulhas e seringas também é uma das formas mais frequentes de transmissão do HIV, já que esses materiais entram diretamente em contato com o sangue. Transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da área da saúde
Transmissão de mãe para filho (transmissão vertical): É a forma maiscomum de infecção pelo HIV na população pediátrica. O HIV pode ser transmitido de mulheres infectadas para seus filhos ainda no útero, durante o parto ou por meio da amamentação.
O curso típico da infecção pelo HIV é definido por três fases, que em geral ocorrem ao longo de um período de 8 a 12 anos. São elas: fase primária da infecção, fase assintomática ou de latência e fase manifesta de AIDS.
Infecção na fase aguda (de 0 a 4 semanas): É o tempo entre a infecção e o surgimento dos primeiros sinais e sintomas da doença. Nesse período, a pessoa pode apresentar hipertermia (febre), sudorese (suor), cefaleia (dor de cabeça), fadiga (cansaço), faringite (dor de garganta), exantemas (manchas vermelhas no corpo), gânglios linfáticos aumentados e um leve prurido (coceira). Os sinais e sintomas de infecção primária costumam se manifestar quase 1 mês após a exposição ao HIV, mas podem aparecer mais cedo. Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção retroviral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evolução mais rápida para aids.
Fase assintomática ou de latência clínica: Ocorre após a fase aguda, e geralmente não apresenta sinais e sintomas, embora o HIV esteja se multiplicando no organismo. A duração dessa fase é em média de 8 a 10 anos, podendo variar de pessoa para pessoa. Durante este período, a contagem de células T CD4+ cai gradualmente de uma faixa normal de 800 a 1.000 células/μℓ para 200 células/μℓ. Alguns indivíduos apresentam tumefação dos linfonodos neste momento.
Fase Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS): Se não fizer o tratamento, a pessoa com HIV pode evoluir para AIDS, que é a síndrome da imunodeficiência adquirida. A pessoa com AIDS fica com a defesa do corpo muito fraca e pode ter  alguns sintomas, como:
· Sudorese noturna: Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre.
· Fadiga: pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva.
· Emagrecimento:. A associação com diarréia aquosa o faz mais intenso.
· Diarréia: consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV desde sua fase inicial.
· Doenças oportunistas como tuberculose, pneumonia, alguns tumores, dentre outras. As doenças oportunistas são aquelas que aparecem por causa do HIV.
Apresentar diagnóstico do Hiv 
ANAMNESE 
Uma história detalhada permite ao profissional informações indicativas do comportamento de risco para as DST e para a infecção pelo HIV. Com base nas informações adquiridas, o profissional poderá, em conjunto com o paciente, construir processos que minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfecção e/ou transmissão para outras pessoas.
EXEME FISICO
A Infecção pelo HIV tem um acometimento sistêmico. É necessário, portanto, atentar para sinais clínicos comumente associados à doença. O exame físico deve ser completo e incluir a aferição da pressão arterial, peso, altura, cálculo do índice de massa corpórea e medida da circunferência abdominal. O exame físico completo deve ser realizado regularmente, porque leva a achados importantes. O exame da pele e oroscopia são também relevantes, uma vez que diversos sinais e sintomas presentes podem estar associados à infecção pelo HIV. Quanto mais baixa a contagem de LT-CD4+, mais frequentemente os pacientes devem ser examinados
Adenomegalia de cabeça e pescoço, Adenomegalia em Inguinais, Adenomegalia de axilares e supraclaviculares, candidíase, corrimento. 
JANELA IMUNOLÓGICA
Anticorpos específicos contra o HIV começam a ser produzidos após o contágio. No entanto, o tempo exato para seu aparecimento depende de vários fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros. Se uma pessoa realizou o teste alguns dias depois de ter se exposto a uma situação de risco para infecção pelo HIV, ela pode apresentar resultados negativos nos testes, mesmo tendo se infectado.  
A utilização de testes moleculares, que detectam ácidos nucleicos virais, permite reduzir o período de janela imunológica em relação aos testes convencionais utilizados para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 
Os testes que detectam anticorpos têm resultado somente após a soroconversão: é o termo utilizado para indicar que o organismo produziu anticorpo em resposta a um antígeno (nesse caso, do HIV). Esses anticorpos são detectáveis pelos testes sorológicos. Na maioria das pessoas infectadas pelo HIV, a soroconversão ocorre dentro de 30 dias após a infecção. Entretanto, alguns indivíduos podem soroconverter após a terceira semana e outros após meses.
EXAMES COMPLEMNTARES INCIAIS 
A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência no início da TARV.
Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV
Hemograma completo
Glicemia de jejum
Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos)
Teste imunológico para sífilis(b)
Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para verificação de
imunização)
IgG para toxoplasmose
Sorologia para HTLV I e II e Chagas(c)
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito a partir da coleta de sangue ou por fluido oral. No Brasil, temos os exames laboratoriais e os testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos. Esses testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nas unidades da rede pública e nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA).
Podemos dividir os testes de HIV em três tipos: imunoensaios (ELISA, quimioluminescência etc.), testes rápidos de HIV (por sangue ou fluido oral) e exames complementares (imunofluorescência indireta, WB etc.).
Doenças autoimunes, múltiplas transfusões e infecções agudas como dengue, malária, mononucleose, hepatite B e hanseníase também podem causar falso-positivo por reação cruzada.
TESTES RAPIDOS
Os Testes Rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em até 30 minutos.. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de testes rápidos, o diagnóstico do HIV atualmente pode ser realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico.
· imunocromatografia ou fluxo lateral, 
· imunocromatografia de dupla migração 
· imunoconcentração, (D) fase sólida.
Observa-se presença de linha ou ponto na área T (Teste) e na área C (Controle),
Reagente: Quando houver formação de duas linhas ou bandas coloridas: um na área de teste (T) e outro na área de controle (C).
Não reagente: Quando houver formação de uma linha colorida somente na área de controle (C).
IMUNOENSAIOS
· Ensaio imunoenzimático – ELISA;
· Ensaio imunoenzimático de micropartículas – MEIA;
· Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações – EQL;
· Ensaio imunológico fluorescente ligado a enzima – ELFA;
· Ensaio imunológico quimioluminescente magnético – CMIA;
ELISA ( Ensaio imunoenzimático). 
O ELISA pode ser usado para várias doenças além do HIV, sendo uma técnica que permite a detecção de anticorpos específicos no sangue. Neste tipo de teste não se pesquisa diretamente a presença do vírus, mas sim a existência de anticorpos contra o mesmo. Existem outras metodologias além do ELISA para se detectar anticorpos contra o vírus HIV, como o MEIA, EQL e ELFA e CMIA, mas o ELISA ainda é o método mais popular.
A lógica do exame é simples: só haverá anticorpos contra HIV no sangue se o paciente tiver sido contaminado pelo vírus. Pessoas que nunca tiveram contato com o HIV não têm como desenvolver anticorpos contra o mesmo. O nosso sistema imunológico só consegue produzir anticorpos contra uma determinada doença se ele tiver sido previamente exposto ao seu agente causador, seja ele um vírus ou bactéria.
A primeira geração das sorologias com ELISA, usada na década de 1980, tinha uma janela imunológica de quase 6 meses. Hoje, já estamos na 4.ª geração do ELISA, que é superior às geraçõesantigas não só pelo fato de conseguir detectar anticorpos contra o HIV mais precocemente, mas também por conseguir pesquisar o antígeno P24, uma proteína existente no vírus HIV.
O ELISA 4.ª geração é, portanto, um teste duplo que procura por anticorpos e por proteínas do próprio vírus. Deste modo, a janela imunológica é bem mais curta e o teste consegue detectar infecções com menos de 4 semanas (em alguns casos em até 2 semanas).
Atualmente, a taxa de detecção do ELISA 4.ª geração é de 95% com a janela imunológica de 4 semanas. Com janela de 6 semanas, a taxa de acerto é de praticamente 100%.
EXAMES COMPLEMNTARES OU TESTES CONFIRMATÓRIOS
Quando ELISA fornece um resultado positivo para HIV, ele precisa ser confirmado por outro exame, que pode ser um dos três seguintes métodos:
· Western blot.
· Imunoblot.
· Imunofluorescência indireta para o HIV-1.
O resultado positivo é somente liberado se o exame confirmatório também for positivo. O Western blot, por exemplo, tem uma acurácia de 99,7%. Quando temos dois resultados positivos (ELISA + WB) a chance de falso positivo é desprezível.
O teste Western blot é mais específico que o EIA, e, no caso de um resultado falsopositivo do EIA, o teste Western blot pode identificar a pessoa como não infectada. O Western blot é um ensaio mais sensível, que busca anticorpos para antígenos virais específicos. 15 Para o teste, os antígenos do HIV são separados por eletroforese com base em seu peso e, em seguida, transferidos para papel de nitrocelulose e dispostos em tiras, com as proteínas maiores no alto e as proteínas menores na parte inferior. Em seguida, é adicionada a amostra de soro. Se houver anticorpos de HIV, eles se ligam ao antígeno viral específico sobre o papel. Depois disso, são adicionados uma enzima e o substrato para produzir uma reação de cor, como no EIA. Se não houver faixas coloridas, o resultado do teste é negativo. Um teste é positivo quando há certas combinações de bandas
Quando o ELISA é positivo, mas o teste confirmatório com Western blot é negativo, o resultado também é liberado como “Amostra Indeterminada para HIV”. Nesses casos, o paciente deve retornar ao laboratório em 30 dias para colher nova amostra de sangue.
. Definir tratamento HIV
O tratamento para a infecção pelo vírus HIV é feito por meio de medicamentos antirretrovirais que impedem a multiplicação do vírus no organismo, ajudando a combater a doença e a fortalecer o sistema imunológico, apesar de não serem capazes de eliminar o vírus do organismo.
Os medicamentos antirretrovirais devem ser tomados conforme indicação médica. A pessoa que tem HIV deverá ingerir esses medicamentos todos os dias e durante toda vida, como alguém que faz tratamento para uma doença crônica, como diabetes ou hipertensão.
Para um tratamento eficaz, a pessoa precisa estar em constante acompanhamento com os profissionais de saúde e realizar exames periódicos, que permitam monitorar o estado de saúde e direcionar o tratamento da melhor forma.
Taxa de CD4: verifica se os linfócitos CD4 (células de defesa) estão diminuindo, o que deixa a pessoa mais vulnerável a desenvolver outras doenças (infecções oportunistas); 
Carga viral: detecta a quantidade de vírus no sangue da pessoa. Quando a quantidade de HIV no sangue é tão baixa que o exame não consegue detectá-lo, dizemos que a pessoa está com carga viral indetectável. Mas atenção: carga viral indetectável não significa que o vírus sumiu e que a pessoa está curada.
Genotipagem pré-tratamento 
A genotipagem pré-tratamento está indicada nas seguintes situações: > Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV – casais sorodiferentes > Gestantes infectadas pelo HIV > Crianças infectadas pelo HIV > Coinfecção TB-HIV
O início imediato da TARV está recomendado para todas, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico. A TARV está indicada para todas as PVHIV, em especial as sintomáticas, independentemente da contagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sintomas já demonstra fragilidade imunológica e incapacidade de controle viral. Entendem-se por sintomáticos os pacientes com imunodeficiência avançada (doença definidora de aids) ou moderada. A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-CD4+
O uso de TARV representa uma potente intervenção para a prevenção da transmissão do HIV. Assim, uma pessoa com HIV, sem nenhuma outra IST, seguindo TARV corretamente e com CV-HIV suprimida, tem mínimas chances de transmitir o HIV pela via sexual.
· Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTRs)  Inibem a enzima transcriptase reversa do HIV de forma competitiva e eliminam a síntese das cadeias de DNA. Essa classe de medicamentos atua sobre a enzima transcriptase reversa, tornando defeituosa a cadeia de DNA que o vírus HIV cria dentro das células de defesa do organismo. Essa ação impede que o vírus se reproduza.
· Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTRs)  agem se ligando à enzima transcriptase reversa de modo que não é possível copiar o RNA em DNA
· Inibidores da protease (PI) inibem a enzima protease viral, a qual é crucial para a maturação dos variantes do HIV que se segue à saída da célula hospedeira.
· Inibidores de entrada (EI), algumas vezes denominados inibidores de fusão, interferem com a ligação do HIV aos receptores de linfócitos CD4+ e correceptores de quimiocina. esta ligação é necessária para a entrada do HIV nas células. Por exemplo, os inibidores de CCR-5 bloqueiam o receptor CCR-5.
· Inibidores da integrase impedem a integração do DNA do HIV ao DNA humano impedem a etapa de integração do ciclo viral, evitando que o genoma do HIV se integre ao genoma do hospedeiro.
· Inibidores de fixação ligam-se diretamente à glicoproteína 120 do envelope viral (gp120), próximo ao local de ligação do CD4+, impedindo a alteração conformacional necessária para a interação inicial entre o vírus e os receptores na superfície das células CD4. Isso evita a ligação, e a subsequente entrada, nos linfócitos T e outras células imunes do hospedeiro.
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa: ou Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa associados a uma outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI).
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). 
A lamivudina é um fármaco utilizado pela medicina como antirretroviral. Seu mecanismo de ação consiste basicamente na inibição da síntese de ácidos nucléicos
Tenofovir é um medicamento inibidor de transcriptase reversa de nucleotídeo.
O DTG é um ARV da classe dos inibidor de integrase tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração em dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros
Situações especiais de intolerância ou contraindicação devem ter seus esquemas iniciais adequados para esquemas iniciais alternativos.
Pacientes coinfectados TB-HIV: Substituir o DTG(a) dolutegravir por EFV Efavirenz, após o término do tratamento da tuberculose, poderão realizar a troca do EFV ou do RAL para DTG. 
Tenofovir + lamivudina (TDF/3TC): A associação de tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) além de estar disponível em coformulação e permitir tomada única diária, apresenta um perfil favorável em termos de toxicidade, supressão virológica, resposta de LT-CD4+.. 
Abacavir + lamivudina (ABC/3TC): A combinação abacavir com lamivudina (ABC/3TC) é alternativa para os pacientes com contraindicação aos esquemas com TDF/3TC.
 Caracterização de falha virológica O principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificaçãodo tratamento Para a minoria que apresenta falha ao tratamento inicial, novos medicamentos e novas estratégias para instituição de uma terapia de resgate têm sido testados, com resultados de eficácia e durabilidade igualmente animadores.
A principal causa de falha da TARV 
· má adesão do paciente ao tratamento
· A resistência viral adquirida, consequência imediata da má adesão
· Esquemas inadequados, seja pela potência insuficiente
· Comorbidades resultando em vômitos ou diarreia podem impedir a absorção adequada dos medicamentos
· interações medicamentosas
. Citar prevenção e profilaxia para o HIV
Para evitar a infecção pelo HIV, algumas medidas são importantes: 
•Usar preservativo (camisinha) em todas as relações sexuais (vaginal anal e oral); 
•Não compartilhar seringas, agulhas e outros objetos perfurocortantes não esterilizados com outras pessoas; 
•Mulheres vivendo com HIV/aids não devem amamentar, e necessitam realizar acompanhamento pré-natal para que sejam toma BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. 
•A imunização é importante porque pessoas infectadas com o HIV estão em risco de contrair outras doenças infecciosas. Algumas destas doenças podem ser evitadas mediante vacinação enquanto a resposta do sistema imunológico ainda está relativamente intacta. Pacientes assintomáticos com infecção pelo HIV e contagem de células CD4+ superior a 200 células/μℓ devem ser vacinados contra sarampo, caxumba e rubéola.
PrEP (Profilaxia Pré-Exposição)
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV. Essa estratégia se mostrou eficaz e segura em pessoas com risco aumentado de adquirir a infecção.
A PrEP é a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns “caminhos” que o HIV usa para infectar o organismo. Se você tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir que o HIV se estabeleça e se espalhe em seu corpo.
Mas ATENÇÃO: a PrEP só tem efeito se você tomar o medicamento todos os dias. Caso contrário, pode não haver concentração suficiente das substâncias ativas em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus
População prioritária para Prep
· Pessoas que fazem relação sexual anal (receptiva ou insertiva) ou vaginal, sem uso de preservativo, nos últimos seis meses 
· Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) 
· Homens, mulheres e pessoas trans que recebem dinheiro ou benefícios em troca de serviços sexuais, regular ou ocasionalmente 
· Parcerias sorodiscordantes para o HIV Parceria heterossexual ou homossexual na qual uma das pessoas é infectada pelo HIV e a outra não E/OU 
· Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP) Relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem preservativo
Em quanto tempo a PrEP começa a fazer efeito?
Após usar o medicamento 7 dias para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal.
Candidatos à PrEP, que estiverem dentro das populações e critérios para indicação poderão iniciar a profilaxia mediante testagem negativa para HIV. Para a indicação do uso de PrEP, deve-se excluir o diagnóstico prévio da infecção pelo HIV, uma vez que a introdução da PrEP em quem já está infectado pode ocasionar a seleção de cepas resistentes.
PEP (Profilaxia Pró-Exposição)
A PEP é uma medida de prevenção de urgência para ser utilizada em situação de risco à infecção pelo HIV, existindo também profilaxia específica para o vírus da hepatite B e para outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). 
Consiste no uso de medicamentos ou imunobiológicos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. Deve ser utilizada após qualquer situação em que exista risco de contágio, tais como:
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é necessário que o profissional avalie como, quando e com quem ocorreu a exposição.
· Violência sexual;
· Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou com seu rompimento);
· Acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material bioló
Sangue › Sêmen › Fluidos vaginais
NÃO CONTAMINAM Suor › Lágrima › Fezes › Urina › Vômitos
Como profilaxia para o risco de infecção pelo HIV, a PEP tem por base o uso de medicamentos antirretrovirais com o objetivo de reduzir o risco de infecção em situações de exposição ao vírus.
Trata-se de uma urgência médica e deve ser iniciada o mais rápido possível - preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição de risco e no máximo em até 72 horas. A profilaxia deve ser realizada por 28 dias e a pessoa tem que ser acompanhada pela equipe de saúde, inclusive após esse período realizando os exames necessários.
A indicação ou não de PEP irá depender do status sorológico para HIV da pessoa exposta, que deve sempre ser avaliado por meio de teste rápido (TR) em situações de exposições consideradas de risco:
· Se TR reagente: a PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV
· Se TR não reagente: a PEP está indicada (conforme Figura 3), pois a pessoa exposta é susceptível ao HIV. 
· Se resultado discordante ou TR inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta
REFERÊNCIAS: 
MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM ADULTOS E CRIANÇAS. 2018.
Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e aids. Brasília, 2008.das as medidas necessárias à prevenção da transmissão vertical do HIV (da mãe para a criança).
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) DE RISCO À INFECÇÃO PELO HIV, IST E HEPATITES VIRAIS. 2018. 
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP) DE RISCO À INFECÇÃO PELO HIV.2018.
Fluxogramas para manejo clínico das Infecções Sexualmente Transmissíveis 2021. 
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM ADULTOS
PORTH, Carol Mattson; MATFIN, Glenn. Fisiopatologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
GOLDMAN-CECIL Medicina. 25. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 2 v.
KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.