Tema 4 HIV

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Tema 4 – HIV
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Linha do tempo
Junho 1981 – EUA: doenças pertencentes a imunocomprometidos. Com o passar do tempo deixaram a ideia de acometimento exclusivamente homo pois usuários de drogas injetáveis e hemoderivaods. 
Julho 1981 – destruição do sistema imunológica
 1982 AIDS
 1983 isolou-se o vírus!!
1894 fez relação do vírus com AIDS
1985 primeira geração de testes diagnósticos. 
Epidemiologia
Infecção pelo HIV: De 2007 até junho de 2020: 342.459 casos de infecção pelo HIV no Brasil.
Casos de AIDS: 
· 39 mil novos casos de aids nos últimos cinco anos. 
· O número anual de casos de aids vem diminuindo desde 2013 (43.368). Em 2019 37.308 casos. 
Mortalidade por aids: Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de dezembro de 2019, foram notificados no Brasil 349.784 óbitos tendo o HIV/aids como causa básica. 
O vírus – HIV
Apresenta em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica ou nucleocapsídeo, um capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica 
Tanto a gp120 como a gp41 estão envolvidas na ligação aos receptores de HIV nas células do hospedeiro e na fusão do envelope viral com a membrana celular 
Ciclo de vida
Entra no corpo procura célula alvo, que neste caso é o linfócito tCD4 (CD4 é uma proteína de membrana que está neste linfócito). Esse vírus só consegue entrar nesta célula e nesta porta chamada CD4. Portanto, quem não tem essa proteína não pode se contaminar com HIV. 
Fusão do vírus com a célula
Entrada do vírus na célula
6º dia - Transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa.
Transporte do DNA viral para o núcleo da célula, onde integrara ao DNA humano pela enzima integrase
7º dia - A partir do DNA viral é produzido RNA viral. 
O RNA viral será cortado em subunidades e traduzido em proteínas.
As proteínas virais ficam próximas da membrana plasmática e são clivadas pela protease. Funcionalmente ativas.
Monta-se o capsídeo e o vírus sai roubando parte da membrana plasmática, que faz parte do envelope externo do vírus. 
O novo vírus recém formado é liberado para o meio circundante da célula, podendo permanecer no fluido extracelular, ou infectar novas células.
Transmissão
· Sexual
· Sanguínea
· Vertical 
Fisiopatologia
A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos
A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo vírus quando este está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se altamente infectante.
Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão, além dos sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes.
A SRA é autolimitada, e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Sendo assim, muitas vezes os sinais e sintomas que a caracterizam, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia, e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda. Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. À medida que a infecção progride, surgem sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacteriana. 
Diagnóstico diferencial da infecção aguda:
· 
· Gripe
· Dengue
· Hepatite
· Sífilis 
Fase de latência clínica e fase sintomática
Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. 
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. 
Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas.
À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³. 
A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. 
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV.
 
 
Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV
Recomenda-se a oferta de testagem para HIV e demais IST a todos os pacientes sexualmente ativos, em especial após exposição de risco. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para a realização dos testes.
Os testes de 3ª e 4ª geração são mais sensíveis do que os testes confirmatórios convencionais (Western blot - WB, Imunoblot - IB, ou Imunoblot Rápido - IBR), tornando fluxogramas com essa composição de ensaios inadequados para a detecção de infecções recentes e de baixo custo-efetividade. Por essa razão, testes moleculares empregados como testes confirmatórios são mais adequados para o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes.
Por outro lado, existem indivíduos, chamados de controladores de elite, que mantêm a viremia em um nível que pode ser indetectável em testes moleculares. Nesses casos, o diagnóstico só pode ser realizado mediante a utilização dos testes confirmatórios WB, IB e IBR citados.
Quarta geração (imunoensaio – ELISA)
O ensaio de quarta geração detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. O componente de detecção de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantesou peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. O componente de detecção de antígeno p24 é constituído por um anticorpo monoclonal na fase sólida (para capturar o antígeno p24 presente no soro) e de um conjugado constituído por um antissoro (anticorpo) poliespecífico contra a proteína p24. Em média, a janela diagnóstica dos ensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias, dependendo do ensaio utilizado. A figura 8 mostra uma representação esquemática de um teste de quarta geração.
Testes rápidos
Os Testes Rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, que podem detectar os anticorpos anti-HIV em até 30 minutos. Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de Imunocromatografia (ou fluxo lateral), Imunocromatografia de dupla migração (DPP), dispositivos de imunoconcentração e fase sólida.
Com amostra de sangue: punção digital ou fluido oral.
Os dispositivos são otimizados para acelerar a interação antígeno/anticorpo. Isso requer a utilização de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como, por exemplo, o ouro coloidal. Os testes rápidos são ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situações e locais.
Recomendações para teste rápido
a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso;
b) Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas; 
c) Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA e Unidade de Testagem Móvel; 
d) Segmentos populacionais flutuantes; 
e) Segmentos populacionais mais vulneráveis; 
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids; 
g) Acidentes biológicos ocupacionais; 
h) Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste no momento do parto; 
j) Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional; 
k) Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até 5 amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV); 
l) Pessoas em situação de violência sexual como prevenção das DST/aids; 
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros; 
n) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) para ações de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Testes complementares
Embora os testes rápidos e os IE sejam sensíveis e específicos, resultados falso-positivos podem ocorrer; por essa razão, os testes complementaresG foram desenvolvidos. Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa categoria: Western blot (WB), Imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês Line Immuno Assay), incluindo o Imunoblot Rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). A IFI foi muito utilizada como teste complementar durante a primeira década da epidemia de HIV, mas atualmente foi substituída pelo WB e Imunoblot. O WB e o Imunoblot envolvem o uso de tiras de membrana com proteínas nativas do HIV que são separadas por eletroforese (WB), ou por proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos impregnados diretamente nessas membranas (Imunoblot). Essas tiras são incubadas com amostras de soro ou plasma. Os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente às proteínas das tiras de WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados às proteínas são detectados por anticorpos secundários, conjugados com uma enzima, seguido por um substrato que gera um produto colorido. O WB e o Imunoblot são de custo elevado e requerem interpretação subjetiva para estabelecer um diagnóstico com base em um padrão de reatividade definido pelo fabricante do conjunto diagnóstico. O DDAHV define o padrão mínimo aceitável de interpretação do WB como reagente (presença de bandas), em pelo menos duas das seguintes proteínas: p24; gp41; gp120/gp160. 
O IBR é semelhante ao IB, porém utiliza a metodologia DPP (Plataforma de Migração Dupla). Na fase sólida estão presentes os antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos dos vírus HIV-1 (p24, gp41, gp120 e gp160), incluindo o grupo O, e também a proteína do HIV-2 (gp36). Ao contrário do WB e IB, o IBR permite a detecção de anticorpos em menos de 30 minutos. 
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso não são recomendados para confirmar a presença de anticorpos IgM HIV específicos (ensaios de terceira ou quarta geração) ou a presença do antígeno p24 (ensaios de quarta geração). Nesse caso, recomenda-se utilizar um TM para complementar o diagnóstico do HIV.
Detecção direta
A infecção pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da detecção direta de componentes do vírus (antígeno p24, RNA ou DNA próviral). A detecção do antígeno p24 do HIV-1 ou de RNA ou DNA desempenha um papel importante quando a detecção de anticorpos não é possível. São especialmente úteis para o diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 meses e na infecção aguda em adultos. A detecção molecular de ácido nucleico é mais sensível do que a detecção de p24. 
Dependendo da fase da infecção, o HIV pode ser encontrado principalmente como DNA pró-viral em células infectadas ou como RNA no sangue (como componente da partícula viral livre ou RNA intracelular). Existem testes comerciais que detectam o DNA (qualitativo) e/ ou RNA, quer qualitativamente ou quantitativamente. A detecção de infecção aguda por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAT) é principalmente utilizada na triagem de doadores de sangue, com o objetivo de aumentar a segurança do sangue e de hemoderivados. É importante registrar que a maioria dos indivíduos com infecção aguda apresentam Carga Viral elevada e, consequentemente, têm maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros. 
Outra aplicação importante para os testes moleculares é o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em crianças com exposição perinatal. Crianças nascidas de mães soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente, e dessa forma ensaios baseados em anticorpos não podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infecção pelo HIV.
Sistema de estadiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV – Classificação de FIEBIG
Estágio 0 (ou período de eclipse): é caracterizado pela ausência de marcadores virais em amostras de sangue. Esse período tem uma duração média de 10 dias, a partir da infecção até a primeira detecção de RNA viral; (Após a transmissão do vírus, um período de dias, antes que o RNA viral seja detectável no plasma)
Estágio I: o RNA viral é consistentemente detectável em amostras de sangue e nenhum outro ensaio laboratorial é positivo. A duração média desse estágio é de 5 dias; 
Estágio II: os testes para RNA viral e antígeno p24 são positivos, mas os anticorpos estão ausentes (não reagente) no IE. A duração média desse estágio é de 5,3 dias; 
Estágio III: RNA, antígeno p24 e IE de terceira geração (sensíveis à detecção de IgM anti-HIV) são reagentes, mas o Western blot não mostra bandas específicas do HIV-1. Esse estágio é o mais curto e tem duração média de 3,2 dias; 
Estágio IV: como o estágio III, mas com padrão indeterminado no Western blot, ou seja, a presença de bandas específicas de HIV-1, mas que não preenchem os critérios de interpretação de WB positivo, que é definido pela presença de duas de três bandas seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A duração média é de 5,6 dias; 
Estágio V: como o estágio IV, mas com padrão positivo de Western blot, exceto pela ausência de reatividade da proteína p31 (pol). Esse estágio é mais longo e o tempo médio até o aparecimento da p31 é de 69,5 dias; 
Estágio VI: como o estágio V, mas com o padrão de reatividade do Western blot completo, incluindo a banda p31. A duração desseestágio não é definida; no entanto, ele pode ser subdividido em dois períodos de infecção: recente e crônica. Essa subdivisão é baseada em testes laboratoriais que exploram certas características dos anticorpos anti-HIV, como quantidade (concentração), avidez e proporção. Dependendo do teste utilizado, a infecção recente tem duração de 120 a 180 dias após a infecção.
Fluxogramas para testagem da infecção pelo HIV
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois testes, um para triagem e um segundo, mais específico, para confirmar o resultado da triagem. A combinação mais utilizada, habitualmente denominada de padrão- ouro, era realizada por meio de um IE de triagem seguido pelo Western blot (WB), como teste confirmatório. 
Dois ou mais testes combinados, formando um fluxograma, têm o objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP)G de um resultado reagente no teste inicial. Na maioria das situações, o fluxograma mais comumente utilizado inclui o emprego de testes em série ou sequenciais (fluxograma em série). 
O resultado não reagente é liberado com base em um único teste - entretanto, caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta da primeira amostra.
 
Tratamento
Abordagem inicial 
Quando iniciar tratamento antirretroviral?
O início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico.
A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.
Priorização de atendimento para início da TARV
A TARV está indicada para todas as PVHIV, em especial as sintomáticas, independentemente da contagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sintomas já demonstra fragilidade imunológica e incapacidade de controle viral. Entendem-se por sintomáticos os pacientes com imunodeficiência avançada (doença definidora de aids) ou moderada.
 
SOBRE TUBERCULOSE: Recomenda-se que pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 céls/mm3 ou com sinais de imunodeficiência avançada iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e comecem a TARV dentro de duas semanas do início do tratamento para TB. Nos demais pacientes, o tratamento para TB deve ser iniciado também o mais brevemente possível, e a TARV deve ser iniciada na 8a semana de tratamento anti-TB55. 
Não se recomenda o início concomitante do tratamento para ambos os agravos, a fi m de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações. 
Monitoramento laboratorial da infecção pelo HIV utilizando contagem de LT-CD4+ e carga viral
A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais importantes para avaliar a urgência de início da TARV e a indicação das imunizações e das profilaxias para IO. Com esse exame, é possível avaliar o grau de comprometimento do sistema imune e a recuperação da resposta imunológica com o tratamento adequado, além de definir o momento de interromper as profilaxias. 
A contagem de LT-CD4+ tem importância na avaliação inicial, enquanto a CV-HIV é considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia da TARV e detectar precocemente problemas de adesão em PVHIV.
Em pacientes em uso de TARV, o foco do monitoramento laboratorial deve ser a CV-HIV para avaliar a eficácia da TARV e detectar precocemente a falha virológica, caracterizada por dois exames sequenciais de CV-HIV detectáveis.
Como iniciar o TARV?
· Toxicidade X beneficio 
· Resistência viral e adesão
· Supressão do RNA viral 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com possibilidade de engravidar e gestantes.
 
Inibidores da transcriptase reversa
Inibe a transcrição de RNA viral em DNA pro viral. Impede infecção aguda; não afeta as já infectadas previamente; se incorpora ao DNA viral e impede o prolongamento; DNA pro viral incompleto não faz transcrição e tradução para RNA viral.
Inibidores da TR análogo de nucleosídeos: ligam diretamente na fita do DNA viral, impedindo sua replicação
Zidovudina (AZT); Lamivudina (3TC); abacavir (ABC); Tenofovir (TDF); Didanosina (DDI); Estavudina (D46).
Eventos adversos
· AZT: anemia e lipodistrofia
· Lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas, como braços, pernas, face e nádegas, podendo apresentar proeminência muscular e venosa relativa 
· Lipo-hipertrofia ou lipoacumulação: acúmulo de gordura na região abdomi- nal, presença de gibosidade dorsal, “ginecomastia” nos homens e aumento de mamas em mulheres e acúmulo de gordura em diversos locais do corpo, 
· Forma mista: associação de lipoatrofia e lipo-hipertrofia;
· TDF: nefrotoxicidade;
· ABC: alergia grave;
· Lamivudina: poucos.
Inibidores da TR não análogos de nucleosídeos: ligam diretamente na transcriptase reversa; metabolismo em CYP450
· Nevirapina (NVP); Efavirenz (EFZ). 
· Pílula única no brasil: TDF/3TC/EFV.
O EFV pertence à classe de ARV dos ITRNN. Apresenta posologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a adesão ao tratamento 
As principais desvantagens do EFV e de outros ITRNN são a prevalência de resistência primária em pacientes virgens de tratamento e a baixa barreira genética para o desenvolvimento de resistência. 
Seus efeitos adversos mais comuns – tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos, alucinações e depressão – costumam desaparecer após as primeiras duas a quatro semanas de uso 
Recomenda-se orientar ao paciente a tomada do medicamento logo antes de deitar-se para dormir e preferencialmente duas horas após o jantar. 
Pequena barreira genética. Ou seja, se toma de forma errada, gera resistência!!
Inibidores da protease
Se liga de modo reversível às proteínas e inibe a clivagem da megaproteina; ela cliva a megaproteina em proteínas ativas (enzimas) do vírus; 
Não impede infecção, mas impede novos vírus de sair e infectar novas células
Inibe infectividade (vírus imaturo e não infeccioso)
Eventos adversos: lipodistrofia, TGI, dislipidemia. 
Drogas: Ritonavir (RTV); atazanavir (ATV); lopinavir (LPV)
· Ritonavir (RTV) interage em citocromo e aumenta disponibilidade de outros ARV
Inibidores da integrase
Impede a integração do DNA pro viral no DNA humano; usada com tenofovir e lamivudina; alta barreira genética para mutação; excelente perfil toxicidade; terceira droga principal dos esquemas ARV.
Raltegravir (RAL): gestação e TB. Deve ser administrado duas vezes ao dia, 
· Excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança para o uso em coinfecções como hepatites e tuberculose 
Dolutegravir (DTG): primeira escolha, ganho de peso. O DTG é um ARV da classe dos INI. Esse ARV tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração em dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros 
As mulheres vivendo com HIV (MVHIV) devem ser informadas quanto à contraindicação do uso do DTG no momento da pré-concepção, pelo risco de má formação congênitaa. O DTG pode ser indicado como parte da TARV para mulheres em idade fértil, desde que antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso regular de método contraceptivo eficazb, preferencialmente os que não dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), ou quea mulher não tenha a possibilidade de engravidar 
O DTG não é recomendado em PVHIV em uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida e pilsicainida. Pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade de troca dessas medicações a fim de viabilizar o uso do DTG. 
Inibidores de entrada
Inibe a entrada do RNA na célula; atua nos receptores cxcr4 cxcr5; inibe que vírus se ligue na membrana da célula alvo; Interage com gp41
Pouco usadas, pois tem muitos efeitos colaterais
Compem esquemas de resistência
Drogas: Enfuvirtida (ENF); maraviroque (MVQ).
Síndrome da reconstituição imune
Os seis primeiros meses do início da TARV são especialmente importantes. A melhora clínica e imunológica, assim como a supressão viral são esperados nos indivíduos aderentes à TARV. Entretanto, podem ocorrer IO e/ou a SIR, bem como desenvolvimento precoce de reação às drogas, como hipersensibilidade, especialmente nos primeiros três meses de tratamento.
A reconstituição imune é uma das metas da TARV. Em algumas situações, observa-se um quadro clínico de caráter inflamatório exacerbado, chamado de SIR, associada ao início da TARV. Essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal” de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. São descritas reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes. 
É importante diferenciar as infecções subclínicas que aparecem pela primeira vez em pacientes em TARV (“SIR desmascarada”) e infecções clinicamente evidentes já existentes no início da terapia, que muitas vezes, paradoxalmente, pioram durante a terapia (“SIR paradoxal”).
O início da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ é um fator preditor para ocorrência de SIR, especialmente havendo história pregressa ou atual de coinfecções ou de IO.
Tratamento: Na suspeita de SIR, deve-se priorizar o diagnóstico e tratamento da IO. Na maior parte dos casos, sua resolução é espontânea, envolvendo tratamento sintomático, tais como anti-inflamatórios não hormonais. Ressalta-se que a TARV não deverá ser interrompida, exceto em casos graves. A terapia com corticosteroides para supressão da resposta inflamatória deve ser utilizada nos casos graves. Pode ser necessário o uso de prednisona 1-2 mg/kg, ou equivalente, durante uma a duas semanas, com posterior e gradual retirada.
 
Genotipagem pré-tratamento
A indicação da genotipagem pré-tratamento baseia-se na efetividade e custo-efetividade do teste, de acordo com a prevalência da resistência primária ou transmitida do HIV-1 na população. A genotipagem pré-tratamento está indicada nas seguintes situações: 
· Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV – casais sorodiferentes 
· Gestantes infectadas pelo HIV 
· Crianças infectadas pelo HIV 
· Coinfecção TB-HIV
Falha ao tratamento antirretroviral 
O principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificação do tratamento, ou rebote da CV-HIV em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento. Em todos os casos, a CV-HIV detectável deve ser confirmada em coleta consecutiva após intervalo de quatro semanas do exame anterior.
A ocorrência de IO na ausência de falha virológica não indica falha da TARV, mas pode refletir recuperação imunológica insuficiente, falha da profilaxia para IO ou SIR.
TARV como prevenção
Carga viral indetectável por 6 meses = intransmissível, mas não significa que a pessoa pode deixar de ter os cuidados.
Uma pessoa com HIV, sem nenhuma outra IST, seguindo TARV corretamente e com CV-HIV suprimida, tem mínimas chances de transmitir o HIV pela via sexual. O uso do preservativo continua sendo recomendado como forma de cuidado adicional para evitar reinfecção pelo HIV e para prevenção de outras IST e hepatites.
Acompanhamento
Prevenção
PEP = Profilaxia Pós-exposição
É uma urgência
Indicada para quem pode ter sido exposto ao HIV em situações como sexo desprotegido, violência sexual e acidente de trabalho
Deve ser tomada em até 72h após a exposição ao HIV, por 28 dias. 
4 passos da avaliação PEP
1. Tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?
2. Tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que72h?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?
Se todas as repostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada
Status sorológico da pessoa exposta
· Amostra não reagente (TR1 não reagente): a PEP está indicada, pois a pessoa exposta é suscetível ao HIV. 
· Amostra reagente (TR1 e TR2 reagentes): a PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição 
· Amostra com resultados discordantes (TR1 reagente e TR2 não reagente): Repetir. Início da profilaxia deve ser avaliada com a pessoa exposta. 
OBS.: É direito da pessoa recusar a PEP ou outros procedimentos indicados após a exposição (por exemplo, coleta de exames laboratoriais). Nesses casos, sugere- se o registro em prontuário, com documentação da recusa e explicitação de que no atendimento foram fornecidas informações sobre os riscos da exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício das intervenções. 
Status sorológico da pessoa-fonte
· Amostra não reagente (TR1 não reagente): a PEP não está indicada (30 dias). Contudo, a PEP poderá ser indicada para a pessoa exposta quando a pessoa-fonte tiver história de exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais) durante o período de janela imunológica. No caso de utilização de testes de fluido oral, considerar janela imunológica de 90 dias.
· Amostra reagente (TR1 e TR2 reagentes): a PEP está indicada para a pessoa exposta. 
Se desconhecido: avaliar caso a caso. Nos casos envolvendo acidentes com fonte desconhecida (ex.: agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfurocortante) ou fonte conhecida com sorologia desconhecida (ex.: pessoa-fonte que faleceu ou que não se apresenta ao serviço para testagem), a decisão sobre instituir a PEP deve ser individualizada. 
Deve-se considerar a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV naquela exposição (área de alta prevalência para HIV, pacientes internados com infecção pelo HIV naquele ambiente, etc.). Existem muitos casos em que a PEP não está indicada, em função do risco extremamente baixo de transmissão do HIV. 
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem quatro a seis semanas e 12 semanas após a exposição, mesmo depois de completada a profilaxia com ARV. 
O esquema preferencial de PEP deve incluir combinações de três ARV (CDC, 2016, EACS, 2015), sendo dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) associados a outra classe (inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo – ITRNN, inibidores da protease com ritonavir – IP + RTV ou inibidores da integrase – INI)
PrEP = Profilaxia Pré-exposição
É um estilo de vida
Indicada para quem não tem HIV, mas está exposto ao vírus (pessoas trans e travestis, gays e outros HSH, profissionais do sexo e parcerias sorodiferentes)
Deve ser tomada todos os dias para proteger do HIV
Para a indicação do uso de PrEP, deve-se excluir o diagnóstico prévio da infecção pelo HIV, uma vez que a introdução da PrEP em quem já está infectado pode ocasionar a seleção de cepas resistentes. 
Realiza-se um teste rápido (TR1) e, caso o resultado seja não reagente, o diagnóstico está definido como “amostra não reagente para HIV” e a pessoa poderá ser candidata à PrEP. 
Caso o TR1 seja reagente, deve-se realizar o TR2; se este apresentar resultado não reagente, ou seja, resultados discordantes entreTR1 e TR2, deve-se repetir o fluxograma. Persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deve ser colhida por punção venosa e enviada ao laboratório para ser submetida a um dos fluxogramas definidos para laboratório. Aguardar resultado laboratorial para indicação de PrEP ou TARV. 
Em caso de suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV, deve-se proceder à realização de teste de carga viral do HIV, a fim de estabelecer o diagnóstico. 
Combinações
Combinação de tenofovir e entricitabina, em dose fixa combinada TDF/FTC 300/200mg, um comprimido por dia, via oral, em uso contínuo. 
Altos níveis de concentração celular dos medicamentos ocorrem a partir do sétimo dia de uso contínuo da medicação para as exposições por relação anal e de aproximadamente 20 dias de uso para as exposições vaginais 
Quando interromper?
· Diagnóstico de infecção pelo HIV; 
· Desejo da pessoa; 
· Mudança no contexto de vida; 
· Persistência ou a ocorrência de eventos adversos relevantes; 
· Baixa adesão à PrEP.