Fundamentos - 2021-1 - Caso 4 (1)

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“Não acredito!!!”
Sra. Lúcia, de 54 anos,ao colocar os brincos em sua rotina diária percebeu alguns carocinhos atrás da orelha e no pescoço.Poucos dias depois ela começou a sentir odinofagia e um cansaço fora do normal. Procurou um clínico geral que, ao examiná-la, constatou linfadenomegalia cervical difusa, placas esbranquiçadas na sua mucosa oral, palato mole, dorso da língua e orofaringe.
Foi internada para investigação diagnóstica, e à avaliação laboratorial inicial foi constatada linfopenia. Sua contagem de linfócitos CD4+ estava em 180 células/ml. A sorologia para citomegalovírus e o teste de antígeno criptocócico no soro foram positivos.
A Sra. Lúcia ficou assustada e inconformada com toda a situação, pois nunca havia usado drogas ou recebido transfusões de sangue, e a única pessoa com quem havia tido relações sexuais durante a vida era seu marido.
Enquanto internada, a Sra. Lúcia precisou receber fluconazol, entre outras medicações. Recebeu alta com prescrição de sulfametoxazol e trimetoprima. Foi informada de que duas semanas depois, deveria retornar ao consultório do infectologista para iniciar um tratamento com efavirenz, tenofovir e lamivudina. Ela se perguntava se teria que tomar todos esses medicamentos durante toda sua vida.
Hipóteses: 
Sindrômica: imunodeficiência (SIDA)
Topográfica: sist. Linfático, pele e mucosa oral.
Etiológico: Citomegalovirus e criptococose. 
Objetivos: 
-Pesquisar diferença de farmacocinética e farmacodinâmica.
* FARMACOCINÉTICA – estuda o mecanismo de ação do fármaco, ou seja, o que o fármaco faz no corpo.
* FARMACODINAMICA - os efeitos que o corpo faz com o fármaco, dentre eles, os processos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção. 
* Efeito colateral – efeito secundário ao considerado principal pelo uso do fármaco. É explicado pelo mecanismo de ação. Pode ser benéfico ou prejudicial. (é esperado) – náusea pós uso de analgésico opioide.
* Reações adversas – é o efeito colateral indesejado, apenas prejudicial. Não é explicada pelo mecanismo de ação (não esperado) – reação alérgica ao receber o medicamento.
-Pesquisar aspectos mecanismo de ação dos remédios mencionados, seus usos e efeitos colaterais.
* FLUCONAZOL
MEA:  atua inibindo a enzima fúngica lanosterol 14-demetilase no complexo citocromo P-450 (CYP450), o que impede a conversão do lanosterol a ergosterol. Isso afeta a fluidez da membrana do fungo e das enzimas associadas a ela.
USOS: criptococose, candidíase sistêmica, de mucosa (incluindo vaginal), orofaríngea, dermatomicoses.
EC: cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos, rash cutâneo e distúrbios hepatobiliares.
* Contraindicados concomitante a outros fármacos que aumentam o intervalo QT... (ex. eritromicina). Risco de toxicidade cardíaca.
* sulfametoxazol e trimetoprima
MEA: O efeito das duas drogas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetrahidrofólico, necessária para a síntese dos ácidos nucléicos. 
O sulfametoxazol é um análogo estrutural do ácido para-aminobenzóico (PABA) e compete com o PABA para inibir a síntese do ácido diidrofólico, uma etapa intermediária na formação do ácido tetrahidrofólico.  Atua por competição.
O trimetoprim atua inibindo a enzima diidrofolato redutase, impedindo assim a formação do metabólito ativo do ácido tetrahidrofólico no final do processo. O diidrofolato redutase está presente tanto nos mamíferos como nas bactérias, mas a afinidade do trimetoprim pela enzima bacteriana é de aproximadamente 20 a 60 mil vezes maior do que pela dos mamíferos, aumentando a segurança desse antibiótico.
USOS: possui amplo espectro de ação, atuando em bactérias gram-positivas e gram-negativas, P. jirovecii e alguns protozoários.
Está indicado nas infecções do trato urinário, altas e baixas, uretrites e prostatites agudas ou crônicas. Tem sido menos recomendado no tratamento empírico das infecções mais graves, devido à frequência cada vez maior de germes resistentes. A maioria dos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina são suscetíveis a TMP-SMX, particularmente aqueles que são adquiridos na comunidade.
Certos patógenos que acometem pacientes imunocomprometidos, e outros que são adquiridos em ambiente nosocomial, são freqüentemente inibidos por sulfametoxazol-trimetoprima. Estes incluem Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens , P. jirovecii e Nocardia spp .
No entanto, muitos patógenos são geralmente resistentes ao TMP-SMX. Estes incluem Pseudomonas aeruginosa , Bacteroides fragilis (e a maioria dos outros anaeróbios), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Campylobacter , Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e Rickettsiae. Além disso, a resistência pode se desenvolver entre bactérias previamente suscetíveis. 
EA: Sintomas gastrointestinais, prurido cutâneo, febre, cefaleia, 
- Os efeitos de risco de vida, que são mais prováveis ​​de ocorrer em pacientes com HIV e adultos mais velhos, incluem neutropenia, reações dermatológicas graves incomuns, como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica 
* efavirenz, tenofovir e lamivudina
MEA: os três atuam inibindo a enzima transcriptase reversa, impedindo que o vírus possa se reproduzir. EFAVIRENZ pertence a uma classe chamada de inibidores nucleosídeos (competem com os nucleosídeos fisiológicos impedindo a síntese do DNA) e TENOFOVIR e LAMIVURDINA a outra de inibidores não-nucleosídeos.
USOS: é indicado para o tratamento de infecção por HIV em adultos.
EC: Efeitos agudos: Náusea, vômito, diarreia, cefaleia, sonolência e falta concentração, rash cutâneo, disfunção hepática, reações alérgicas, alterações hematológicas (anemia) etc
Efeitos a longo prazo: Alterações hematológicas e metabólicas, dislipidemia, alteração glicose, perda mineral óssea, lipodistrofia, alteração renal e cardiovascular etc.
TENOFOVIR - perda de massa óssea, e sobrecarga renal.
EFAVIRENZ – alterações de sono (pesadelos, insônia) – melhora com o tempo.
-Relacionar os sinais e sintomas para um possível diagnóstico principal (SIDA).
-Epidemiologia
No Brasil, o número de casos registrados supera os 900 mil pessoas com HIV no Brasil. Dessas, 89% foram diagnosticadas, 77% fazem tratamento com antirretroviral e 94% das pessoas em tratamento não transmitem o HIV por via sexual por terem atingido carga viral indetectável.l – 89%, sendo 52%sexo masculino (atenção para homossexuais) e  48%feminino, porém a epidemia vem se estabilizando com o tempo. A maioria dos casos está entre 25 a 39 anos, mais vista na região Sudeste. /Comportamento de risco
- O risco de infecção por HIV é:
· 26 vezes maior entre homens que fazem sexo com homens.
· 29 vezes maior entre pessoas que usam drogas injetáveis.
· 30 vezes maior para trabalhadoras do sexo.
· 13 vezes maior para pessoas transexuais.
· A TB continua a ser a principal causa de morte entre as pessoas que vivem com o HIV, sendo responsável por cerca de uma em cada três mortes relacionadas à AIDS. 
· Dados UNAIDS 2020
No cenário mundial, o HIV está presente em cerca de 33,3 milhões de pessoas e mais de 95% dos acometidos residem em áreas de média e baixa renda, e 2/3 estão na África Subsaariana, onde a incidência é maior em mulheres. 
Mesmo com um cenário ainda negativo, existe uma tendência mundial à queda da mortalidade, principalmente com as estratégias preventivas e terapêuticas bem-sucedidas, além da atenção global sobre o tema, que ganhou ajuda de diversas instituições humanitárias. 
- Fisiopatologia
Mecanismo de entrada e replicação 
· 1 – gp120 do retrovírus se liga ao receptor CD4 do hospedeiro (linfócito, monócito, macrófago e célula dendrítica tem receptor CD4) (tem alta afinidade) (proteína une vírus ao TCD4). 
- No mesmo vírus, algumas partículas tem afinidade maior por um ou outro correceptor. Os principais são os M trópicos e o s mais virulentos os T trópicos.
· 2- Fusão do envoltório viral com a membrana celular pela ativação da gp41, virus entra na célula 
· 3- desnudamento: liberação de material genético (RNA de fita simples com polaridadepositiva) no citoplasma das células. 
· 4- transcrição reversa  p51: RNA viral em DNA viral 
· 5-ativação da integrasse e  Importação de DNA viral para o núcleo (vão juntos) 
· 6- integração (integrase p31) une DNA viral ao DNA da célula, controle da sintese 
· 7- Transcrição DNA em RNA 
· 8- exportação de RNA viral para o citoplasma 
· 9_ tradução: RNA em proteínas 
· 10- proteínas virais de acumulam da extremidades do citoplasma e se agrupam para formar novas partículas virais, multiplicação do vírus 
· 11- ao adquirirem o envoltório saem da célula por brotamento e sofrem amadurecimento para infectar novas células. 
· Envelope lipídico composto por duas glicoproteínas gp120 e gp41. A variabilidade nas proteínas do envelope influencia na dificuldade de direcionar a VACINA.
· CONTATO > HIV ULTRAPASSA BARREIRA MUCOSA > TECIDO LINFÁTICO > LINFÓCITOS LOCAIS E CÉL DENDRÍTICAS > CORRECEPTORES CXCR4 E CCR5 > DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA (5 DIAS) > PICO DE VIREMIA (3 SEMANAS) > IMUNIDADE ESPECÍFICA CONTRA A INFECÇÃO > TESTES SOROLÓGICOS POSITIVOS (Elisa, anti-HIV).
· O HIV é capaz de infectar células que apresentam receptores do tipo CD4, na sua superfície, como os linfócitos T helper (T auxiliar), os macrófagos e as células dendríticas. Essas células participam ativamente na defesa do organismo contra agentes infecciosos. 
· 2) O vírus HIV compromete os linfócitos T CD4+, podendo destruir:
a)  diretamente pela replicação viral que interfere na síntese proteica e na permeabilidade da membrana levando a morte do linfócito.
b) ou indiretamente pela resposta imunológica do hospedeiro, que passa a reconhecer e agredir as células infectadas (linfócito passa a ser reconhecido como estranho), quando essa resposta é muito intensa, pode haver disfunção celular ou apoptose. 
· tecido linfóide associado ao intestino  - GALT é um alvo inicial importante, pois é rico em células TCD4+ ativadas, por isso, considerável parte da amplificação inicial da viremia provem desse tecido.
· O sistema nervoso é um importante alvo devido a ação dos monócitos. Quando infectados liberam citocinas tóxicas no parênquima neuronal, induzindo a produção de NO neuronal via gp41. NO > EROS - espécies reativas de oxigênio que provocam lesão no tecido.
·  
· à vou mandar um gráfico que relaciona contagem de linfócitos  CD4 com carga viral e o aparecimento de sintomas comuns e depois de infecções por parasitas oportunistas ao longo do tempo. 
· 0)Análise em doentes sem tratamento 
· Primeiro há o contato com o virús: CD4 alto porque as células de defesa estão em qtde normais. 
· Com decorrer dos dias a carga viral tende a aumentar ao passo que o CD4 tende a cair porque mais são infectados pelo vírus. 
· Ponnto de Taxas semelhanes  (500) é o chamado set point, no qual há estabilidade da infecção e uma certa revitalização do SI. Organismo responde com produção de mais defesas (produção de anticorpos). Que ajuda na imunidade dando condição de maior produção de TCD4+.
· Com isso o vírus entra em um Período de latência (fase 2 por 10 anos) com uma carga média de carga viral mas continua se reproduzindo devido a sua capacidade de mutação: no qual pode ou não apresentar sintomas. 
· Sintomas constitucionais (gerais) surgem no momento em que devido a multiplicação continua do vírus a cara viral ultrapassa o número de linfócitos geralmente com taxa de CD4 na faixa abaixo dos 350 células/mm3  (sintomas de início, cefaleia, diarreia) 
· Caso a infecção continue sem tratamento há uma queda ainda maior de CD4 favorecendo o desenvolvimento de doenças oportunistas (CD4 abaixo de 200 células/mm3 ) (normal acima de 500) . (geralmente em torno de 10 anos após a infecção)
· Oportunistas são Doenças que não seriam graves  em pessoas com SI normal, são doenças que definem  AIDS: pneumonia pneumocistica e cliptococica – pneumonias fúngicas. 
A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida, popularmente conhecida como AIDS, é causada pelo vírus HIV, resultando numa queda progressiva da contagem de linfócitos T CD4+ e, com isso, começam a aparecer diversas afecções oportunistas, infecções ou até neoplasias, com um estado grave de imunodeficiência – o número de Linfócitos T CD4+ deve estar abaixo de 350 células/mm3 de sangue para ser considerada a existência de AIDS. 
Vias de transmissão mais comuns (incluindo a vertical) 
· As formas de transmissão do vírus HIV são: contato sexual desprotegido, contato com sangue e secreções (seringa, agulha contaminada), hemoderivados e tecidos, além da transmissão vertical – intrauterino, no momento do parto ou no aleitamento materno. 
· A via de transmissão mais frequente é a sexual, e o HIV então atravessa o epitélio da mucosa genital e, já na submucosa, começa a procura pelos linfócitos T CD4+ e a presença dessas células em modo ativado (a replicação do vírus só se dá nesses linfócitos “ativados”) contribui para os primeiros ciclos de replicação viral, já nas primeiras horas de infecção. 
-- Circuncisão como medida de prevenção
- Ainda não se sabe a razão de o prepúcio - a pele ao redor do pênis que é removida na operação de circuncisão - aumentar o risco de infecção por vários vírus.
- Mas, pesquisas sugeriram que a umidade no pênis pode favorecer o desenvolvimento de microrganismos que lesionem a área, tornando o homem mais vulnerável a vírus como o HIV, criando pequenas feridas por onde o vírus pode entrar.
- Sinais e sintomas
Clínica
A infecção por HIV se apresenta em três fases clínicas: infecção primária ou aguda, fase crônica assintomática/latência clínica e AIDS.
· Infecção primária ou aguda: E é na primeira fase, chamada de infecção aguda, que ocorre a incubação do HIV (tempo da exposição ao vírus até o surgimento dos primeiros sinais da doença). Esse período varia de três a seis semanas. E o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos anti-HIV. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida
· Fase de latência clínica: A próxima fase é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Mas isso não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático.
· Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T CD4+ (glóbulos brancos do sistema imunológico) que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns nessa fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
· A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a aids. Quem chega a essa fase, por não saber da sua infecção ou não seguir o tratamento indicado pela equipe de saúde, pode sofrer de hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer. 
PÓS- LATÊNCIA: A Candidíase Orofaríngea é um indicativo de que a AIDS se aproxima, assim como febre persistente, diarreia crônica e leucoplasia pilosa oral.
Outras manifestações sistêmicas são: respiratórias (principais causadoras de morbimortalidade em pacientes infectados pelo HIV) – tuberculose, infecção pelo P. jiroveci, pneumonia bacteriana recorrente, sinusite, traqueobronquite, rodococose, pneumocistose pulmonar; dermatológicas – dermatite seborreica, foliculite, psoríase, herpes zoster, Herpes simplex.
· AIDS: Caracterizada como intensa supressão no sistema imunológico do indivíduo, com o surgimento de infecções oportunistas e neoplasias. A progressão da infecção é marcada por febre baixa, sudorese noturna e diarreia crônica. 
· 
- fator de riscoGRUPOS DE RISCO ou população alvo
1- Homossexuais e bissexuais: mesmo com dados em declínio ainda são o grupo que apresenta maiores índices de casos de relatados de AIDS.
2- Usuários de drogas intravenosas
3- Hemofólicos (recebem fatores de coagulação) – principalmente antes de 1985
4- Demais receptores de sangue ou componentes
Essa distinção não existe mais. No começo da epidemia, pelo fato da aids atingir, principalmente, os homens homossexuais, os usuários de drogas injetáveis e os hemofílicos, eles eram, à época, considerados grupos de risco. Atualmente, fala-se em comportamento de risco e não mais em grupo de risco, pois o vírus passou a se espalhar de forma geral, não mais se concentrando apenas nesses grupos específicos. Por exemplo, o número de heterossexuais infectados por HIV tem aumentado proporcionalmente com a epidemia nos últimos anos, principalmente entre mulheres.
- Tratamento
Tratamento de HIV 
Normalmente o médico indica uma combinação de medicamentos que podem variar de acordo com a carga viral, estado geral de saúde da pessoa e atividade profissional, devido aos efeitos colaterais. 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três drogas: dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) associados a um Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease reforçado com ritonavir (IP/r) (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A).
Temos três classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV, os Inibidores da Transcriptase Reversa, os Inibidores da Protease e o inibidor de fusão,inibidores de integrasse (faz a inserção do DNA do vírus ao DNA humano) , inibidores de entrada(bloqueia receptores CCR5) (o T20). Temos a seguir breves informações sobre os anti-retrovirais de maior uso: 
· Inibidores da Transcriptase Reversa – são drogas que inibem a replicação do HIV, bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA viral em DNA. Atualmente temos disponíveis substâncias Nucleosídeas (AZT,  3TC (lamivurdina) e tenofovir, d4T, ddI e Abacavir) e Não-Nucleosídeas (Nevirapina,  Delavirdina e Efavirenz). 
· Inibidores da Protease – essas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima protease. Essa enzima é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas, produzidas pela célula infectada, em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV. Atualmente temos à disposição: Indinavir; Nelfinavir , Ritonavir; Saquinavir; Amprenavir, Lopinavir/Ritonavir. 
A terapia combinada é o tratamento anti-retroviral com associação de pelo menos três drogas da mesma classe farmacológica (p ex., três inibidores da transcriptase reversa), ou de classes diferentes (p ex., dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor de protease).  
- Tratar independente de taxa de TCD4
Define-se falha terapêutica em pacientes fazendo uso de terapia anti-retroviral, analisando-se três parâmetros: 
· Clínico: surgimento de sintomas relacionados com aids ou manifestações oportunistas 
· Imunológico: queda > 25% da contagem de linfócitos T-CD4+ 
· Virológico: elevação da carga viral  
Além da terapia anti-HIV, para alguns pacientes, o serviço especializado poderá prescrever quimioprofilaxia e imunização para certos processos oportunistas mais prevalentes, cuja relação custo-benefício tem se mostrado amplamente favorável. 
PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV)
PEP (Profilaxia Pós-Exposição de Risco)
A PEP é uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. Deve ser utilizada após qualquer situação em que exista risco de contágio, tais como:
· Violência sexual;
· Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou com rompimento da camisinha);
· Acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material biológico).
A PEP é uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para atender às necessidades e possibilidades de cada pessoa e evitar novas infecções pelo HIV, hepatites virais e outras IST.
Como funciona a PEP para o HIV?
Como profilaxia para o risco de infecção para o HIV, a PEP consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco de infecção em situações de exposição ao vírus.
Trata-se de uma urgência médica, que deve ser iniciada o mais rápido possível - preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. A duração da PEP é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde.
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
O que é PrEP HIV?
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV. A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids infecte o organismo, antes de a pessoa ter contato com o vírus. 
Como a PrEP funciona?
A PrEP é a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns “caminhos” que o HIV usa para infectar seu organismo. Se você tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir que o HIV se estabeleça e se espalhe em seu corpo.
Mas ATENÇÃO: a PrEP só tem efeito se você tomar os comprimidos todos os dias. Caso contrário, pode não haver concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus.
Em quanto tempo a PrEP começa a fazer efeito?
Após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal. 
IMPORTANTE: a PrEP não protege de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (tais como sífilis, clamídia e gonorreia) e, portanto, deve ser combinada com outras formas de prevenção, como a camisinha.
Quem pode usar a PrEP?
A PrEP não é para todos. Ela é indicada para pessoas que tenham maior chance de entrar em contato com o HIV. Você deve considerar usar a PrEP se:
Fizer parte de uma dessas populações-chave: 
•    Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH); 
•    Pessoas trans; 
•    Trabalhadores(as) do sexo.
E, além disso, se você: 
•    Frequentemente deixa de usar camisinha em suas relações sexuais (anais ou vaginais);
•    Tem relações sexuais, sem camisinha, com alguém que seja HIV positivo e que não esteja em tratamento;
•    Faz uso repetido de PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV);
•    Apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis.
Como posso começar a usar a PrEP?
Procure um profissional de saúde e informe-se para saber se você tem indicação para PrEP. Na PrEP, você deve tomar o medicamento todos os dias, fazer exames regulares e buscar sua medicação gratuitamente a cada três meses.
- Diagnóstico
Teste rápido é o padrão para diagnostico no BR, mas cuidado com a fase, se for aguda elisa de 4 geração (p24) ou molecular para identificar RNA viral.
1) TESTE RÀPIDO –– imunológico simples– antígeno/anticorpo/ punção digital ou saliva oral/ resultado em até 30 min – IMPORTANTE: dois testes rápidos positivos de fabricantes diferentes. ELISA (temos o de 4ª geração: identifica proteína p24 + antígenos anti-HIV – usado para suspeita AGUDA).
2) Teste confirmatório de segunda amostra. Westein Blot e imunofluorescência . O WB e o Imunoblot envolvem o uso de tiras de membrana com proteínas nativas do HIV que são separadas por eletroforese (WB), ou por proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos impregnados diretamente nessas membranas (Imunoblot). Essas tiras são incubadas com amostras de soro ou plasma. Os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente às proteínas das tiras de WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados às proteínas são detectados por anticorpos secundários, conjugados com uma enzima, seguido por um substrato que gera um produto colorido. O WB e o Imunoblot são de custo elevado e requerem interpretação subjetiva para estabelecer um diagnóstico com base em um padrão de 28 Ministérioda Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais reatividade definido pelo fabricante do conjunto diagnóstico. O DDAHV define o padrão mínimo aceitável de interpretação do WB como reagente (presença de bandas), em pelo menos duas das seguintes proteínas: p24; gp41; gp120/gp160
3) Teste molecular de carga viral
A detecção de infecção aguda por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAT) é principalmente utilizada na triagem de doadores de sangue, com o objetivo de aumentar a segurança do sangue e de hemoderivados. É importante registrar que a maioria dos indivíduos com infecção aguda apresentam Carga Viral elevada e, consequentemente, têm maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros. Outra aplicação importante para os testes moleculares é o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em crianças com exposição perinatal. Crianças nascidas de mães soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente, e dessa forma ensaios baseados em anticorpos não podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infecção pelo HIV.
- Prognóstico
Risco de aids, morte, ou ambos, é prognosticado por
· Contagem de células CD4 em curto prazo
· Nível plasmático de RNA do HIV em longo prazo
Para cada aumento de 3 vezes (0,5 log10) na carga viral, a mortalidade nos próximos 2 a 3 anos aumenta cerca de 50%. Morbidade e mortalidade associadas ao HIV variam pela contagem de CD4, com a maioria dos óbitos relacionada com os casos de HIV ocorrendo nas contagens < 50/mcL. Porém, com tratamento efetivo, os níveis de RNA de HIV caem a níveis indetectáveis, a contagem de CD4 muitas vezes aumenta dramaticamente e o risco de morte e doença cai, mas permanece mais alta do que para pessoas na mesma faixa etária não infectadas pelo HIV.
Outro fator prognóstico menos bem compreendido é o nível de ativação imunitária como determinado pela avaliação da expressão dos marcadores da ativação em linfócitos CD4 e CD8. A ativação, que pode ser causada pelo extravasamento de bactérias ao longo da mucosa do cólon danificada pelo HIV é um forte indicador prognóstico, mas não é usada clinicamente porque esse teste não está amplamente disponível e a terapia antirretroviral muda o prognóstico, tornando o teste menos importante.
Considera-se que a cura da infecção pelo HIV não é possível e, portanto, o tratamento medicamentoso por toda a vida é necessário
Estadiamento
A infecção por HIV pode ser estagiada com base na contagem de CD4. Em pacientes ≥ 6 anos de idade, os estágios são:
· Estágio 1: ≥ 500 células/mcL
· Estágio 2: 200 a 499 células/mcL
· Estágio 3: < 200 células/mcL
A contagem de CD4 após 1 a 2 anos de tratamento oferece indicação da recuperação imunitária final; a contagem de CD4 pode não voltar ao intervalo normal apesar da supressão prolongada do HIV.
- diagnóstico diferencial.
Imunodeficiências por outras etiologias, como tratamento com corticosteroides. (prolongado ou em altas doses), tratamentos com imunossupressores (quimioterapia antineoplásica, radioterapia); algumas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfocíticas, mieloma múltiplo e síndrome de imunodeficiência genética.
Relacionar a imunodeficiência com as doenças oportunistas mencionadas no caso.
1- CITOMEGALOVÍRUS
- Virus da Herper humana do tipo 5
- Prevalência mais alta: seguindo a idade (60 a 90% dos adultos tem infecção latente) e grupos desfavorecidos economicamente. 
- Transmitido por sangue, líquidos corporais ou transplante. Via transplacentária ou durante o parto.
- Doença febril aguda – denominada mononucleose por CMV que se diferencia da mono pro EBV pela ausência de faringite.
- Em imunocomprometidos está relacionada com uma reativação do vírus latente (que os adultos tem). 
- Alterações pulmonares, TGI e SN.
- Em pacientes com AIDS, a infecção por CMV causa retinite .(inflamação da retina) em cerca de 40% dos casos..
- DIAGNÒSTICO: exame sorológico, ou detecção do DNA do CMV.
- Tratamento com antiretrovirais – outros diferentes (ganciclovir, valganciclovir e foscarnet.) , mas qualquer um dos esquemas de manutenção, os médicos podem considerar a interrupção da terapia em pacientes infectados pelo HIV que estão tomando terapia antirretroviral (TARV) e tiveram uma contagem de CD4 ≥ 100 células/µL por 3 meses.
2- CRIPTOCOCOSE
· Infecção pulmonar ou disseminada adquirida por inalação de solo contaminada com a levedura Crytococcus neoformans (aves) ou Crytococcus gattii (árvores). principalmente presente em excrementos de pássaros (pombos)
·  é uma infecção oportunista definidora de aids (tipicamente associada a uma contagem de CD4 < 100 células/mcL). A AIDS justifica 80-90% das infecções criptocócicas -  A criptococose é a quarta principal infecção por agente oportunista, ameaçando a vida de pacientes com AIDS
· Afeta o pulmão, mas o principal problema é relacionado com comprometimento do cérebro e meninges. 
· Em pacientes com aids, a meningite por criptococos pode produzir mínimo ou nenhum sintoma, mas dores de cabeça frequentemente ocorrem e, às vezes, estado mental alterado lentamente progressivo
· 
· Muitos pacientes com infecção pulmonar criptocócica são assintomáticos. Aqueles com pneumonia com frequência apresentam tosse e outros sintomas respiratórios não específicos. Entretanto, a aids associada à infecção pulmonar criptocócica pode se apresentar como pneumonia grave, progressiva, com dispneia aguda e um padrão de radiografia sugestivo de infecção por Pneumocystis.
· Disseminação dermatológica pode se manifestar na forma de lesões pustulares, papulares, nodulares, ou ulcerativas, algumas vezes semelhantes a acne, molusco contagioso, ou carcinoma de células basais.
· DIAGNÒSTICO: 
Cultura de líquor, escarro, urina e sangue
Coloração de amostra de tecido fixado 
Sorologia e teste de líquor para antígeno criptococo : 
O teste de antígeno CRYPTOCOCCUS-LÁTEX é um teste simples, sensível capaz de detectar os antígenos polissacarídeos do C. neoformans no soro e no LCR . O teste de antígeno CRYPTOCOCCUS-LÁTEX se baseia no princípio que, as partículas de látex sensibilizadas com o anticorpo anti-criptococos se aglutinarão com as amostras contendo os antígenos capsulares criptocócicos 
Tratamento
· Para meningite criptocócica, anfotericina B com ou sem flucitosina, seguida de fluconazol
· Para criptococose não meníngea, fluconazol - Prefere-se empregar fluconazol, 200 mg VO uma vez ao dia, mas o itraconazol na mesma dose é aceitável; entretanto, os níveis séricos de itraconazol devem ser dosados para se ter certeza de que os pacientes estão absorvendo o fármaco (que geralmente é eficaz) – A DO CASO.
Citar doenças oportunistas definidoras de AIDS.
· As infecções oportunistas mais comuns pneumocistose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, neurotoxoplasmose, retinite por citomegalovírus, meningite criptocócica; já as neoplasias mais comuns são Sarcoma de Kaposi e, nas mulheres jovens, câncer de colo uterino.
· 
· São responsáveis pela maioria das mortes de pacientes não tratados
· A maioria representa uma reativação de infecção latentes e não uma nova.
Entender os métodos biomoleculares utilizados.
1- Teste molecular para detecção de carga viral - A determinação da carga viral para o HIV é obtida através da técnica de PCR-RT (tempo real) quantitativa e se destina a monitorar a infecção pelo HIV, orientar o tratamento e prever a evolução futura da doença.
1 – DESNATURAÇÃO
O DNA viral contendo a sequência a ser amplificada é desnaturado por aquecimento a cerca de 95°C por cerca de 30 segundos. A dupla fita é aberta (desnaturada), tornando-se uma fita única.
2 – ANELAMENTO OU HIBRIDIZAÇÃO
em uma temperatura de 60 a 64°C os primers ou iniciadores se ligam/anelam às suas sequências complementares de DNA (a região que se pretende amplificar) e servem como iniciadores para a enzima polimerase.
3 – EXTENSÃO OU POLIMERIZAÇÃO
 com o ponto de partida já identificado, aos 72°C, a taq polimerase liga-se a fita sinalizada pelo primer, complementando-a, e inicia a sequencia que será replicada, formando novamenteuma fita dupla de DNA.
São realizados aproximadamente de 40 a 60 ciclos como este, promovendo a amplificação de determinada região que se pretende analisar
A detecção do produto de amplificação normalmente é feita em eletroforese em gel de agarose, que é corado com brometo de etídio, permitindo a visualização direta do DNA pesquisado. Hoje, existem termocicladores que, além de amplificar o DNA, permitem a sua detecção – chamada PCR em tempo real (qPCR).