PED - Tutorial 7

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Eduarda Pupe Rosas 2022
Tutoria� - Nasciment�, Cresciment� � Desenvolviment�
Problema 07
Referências bibliográficas:
- “Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento” - Sociedade Brasileira de Pediatria.
- “Doenças diarreicas agudas (DDA)” - Ministério da Saúde.
- “Terapia de Hidratação Venosa” - Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ).
Objetivos:
1. Explicar os níveis de desidratação e seus sinais.
2. Compreender os tipos de diarreia (crônica e aguda), principais causas e tratamento.
3. Entender a terapia de reidratação oral e venosa, e suas indicações.
Fechamento:
DIARREIA AGUDA:
● Diarreia ⇒ ocorrência de 3 ou mais evacuações
amolecidas ou líquidas nas últimas 24h.
● Na diarreia aguda ocorre desequilíbrio entre a
absorção e a secreção de líquidos e eletrólitos, e
é um quadro autolimitado.
● Classificação da doença diarreica (OMS):
- Diarreia aguda aquosa -> pode durar até 14 dias
e determina perda de grande volume de fluidos e
pode causar desidratação. Pode ser causada por
bactérias e vírus. A desnutrição eventualmente
pode ocorrer se a alimentação não é fornecida
de forma adequada e se episódios sucessivos
acontecem.
- Diarreia aguda com sangue (disenteria) ->
presença de sangue nas fezes, representando
lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com
infecção sistêmica e outras complicações,
incluindo desidratação. Bactérias do gênero
Shigella são as principais causadoras.
- Diarreia persistente -> diarreia aguda que se
estende por 14 dias ou mais. Pode provocar
desnutrição e desidratação.
● Doença diarreia aguda ⇒ episódio diarreico de
início abrupto, etiologia presumivelmente
infecciosa, potencialmente autolimitado, com
duração inferior a 14 dias, aumento no volume
e/ou frequência de evacuações com
consequente aumento das perdas de água e
eletrólitos.
Etiologia:
● Vírus (principal causador) ⇒ rotavírus,
coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus.
● Bactérias ⇒ E. coli enteropatogênica clássica, E.
coli enterohemorrágica, E. coli enterotoxigênica,
E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa,
Aeromonas, Plesiomonas, Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia.
● Parasitos ⇒ Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Isospora.
● Fungos ⇒ Candida albicans.
● Eventualmente, outras causas podem iniciar o
quadro, como alergia ao leite de vaca, deficiência
de lactase, apendicite aguda, uso de laxantes e
antibióticos, intoxicação por metais pesados.
Avaliação clínica:
● Anamnese ⇒ duração, número diário de
evacuações, presença de sangue nas fezes,
número de episódios de vômitos, presença de
febre ou outra manifestação clínica, práticas
alimentares prévias e vigentes, outros casos de
diarreia em casa ou na escola. Deve ser avaliado
a oferta e o consumo de líquidos, além do uso de
medicamentos e o histórico de imunizações.
● Exame físico ⇒ estado de hidratação, estado
nutricional, estado de alerta, capacidade de
beber e diurese.
Tratamento:
● 3 planos de tratamento.
● Plano A:
- Diarreia e hidratado.
- Tratamento em domicílio.
- Oferecer/ingerir mais líquido que o habitual,
para prevenir a desidratação.
- Tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro
caseiro, chá, água, água de coco, sucos e sopas)
ou solução de reidratação oral (SRO) após cada
evacuação diarreica.
- Não ingerir refrigerantes, nem bebidas
adoçadas.
- Manter a alimentação habitual, e continuar o
aleitamento materno.
- Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais
de piora da diarreia, vômitos repetidos, muita
sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes e/ou
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diminuição da diurese, levá-lo imediatamente ao
serviço de saúde.
- Orientar o paciente/acompanhante para
reconhecer os sinais de desidratação, preparar e
administrar a SRO e praticar medidas de higiene
pessoal e domiciliar.
- Administrar zinco 1x ao dia, durante 10 a 14 dias.
● Plano B:
- Administrar SRO (orientação inicial de 50 a
100mL/kg no período de 4-6 horas).
- Durante a reidratação reavaliar o paciente
seguindo os sinais do estado de hidratação.
- Se desaparecerem os sinais de desidratação,
utilize o Plano A. Se continuar desidratado,
indicar a sonda nasogástrica. Se o paciente
evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C.
- Durante a permanência do paciente no serviço
de saúde, orientar a reconhecer os sinais de
desidratação, preparar e administrar a SRO,
praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar.
- Deve ser realizado na Unidade de Saúde.
- Os pacientes deverão permanecer na Unidade
de Saúde até a reidratação completa e reinício
da alimentação.
● Plano C:
- Corrigir a desidratação grave com terapia de
reidratação por via parenteral.
- Critérios para internação -> choque
hipovolêmico, desidratação grave (perda de peso
> ou = a 10%), manifestações neurológicas
(letargia e convulsões), vômitos biliosos ou de
difícil controle, falha na terapia de reidratação
oral, suspeita de doença cirúrgica associada ou
falta de condições satisfatórias para tratamento
domiciliar ou acompanhante ambulatorial.
- O Plano C contempla 2 fases para todas as faixas
etárias -> fase rápida e fase de
manutenção/reposição.
- Reidratação endovenosa.
Cuidados com a alimentação:
● Manutenção da alimentação com oferta
energética apropriada.
● Aleitamento materno deve ser mantido e
incentivado
DIARREIA CRÔNICA:
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● Diarreia crônica ⇒ alteração persistente da
consistência das fezes e aumento da frequência
das fezes com duração superior a 4 semanas.
● Pelas características das fezes, pôde-se
classificar a diarreia crônica em inflamatória,
esteatorreia e aquosa.
Epidemiologia:
● A diarreia crônica afeta cerca de 3 a 5% da
população em algum momento da vida.
● Impactos na qualidade de vida dos indivíduos
afetados.
Fisiopatologia:
● A maioria dos casos de diarreia são decorrentes
da alteração do transporte de líquidos e
eletrólitos e pouco dependente da motilidade da
musculatura lisa.
Etiologia:
● Síndrome do intestino irritado (SII), doença
inflamatória do intestino (DII → retocolite
ulcerativa e doença de Crohn), síndromes de má
absorção (intolerância à lactose e doença
celíaca), infecções crônicas, alergias alimentares,
reações a medicamentos, alteração na
microbiota intestinal, insuficiência pancreática,
condições pós-operatórias e fatores genéticos.
● Infecções crônicas bacterianas, micobacterianas
e parasitárias.
Diagnóstico:
● História clínica, exame físico e testes
laboratoriais.
● Sinais de risco:
- Idade de início após os 50 anos.
- Sangramento retal ou melena.
- Dor noturna ou diarreia.
- Dor abdominal progressiva.
- Perda de peso inexplicável, febre e outros
sintomas sistêmicos.
- Anormalidades laboratoriais.
● Hemograma, ureia, creatinina, velocidade de
sedimentação, função tireoidea, proteínas totais,
albumina, parasitológico de fezes e pesquisa de
sangue oculto nas fezes.
Tratamento:
● Individualizado.
DESIDRATAÇÃO:
● Desidratação ⇒ deficiência de água no corpo.
● Ocorre quando o corpo perde mais água do que
ingere.
● Vômitos, diarreia, uso de medicamentos
diuréticos, sudorese profusa e diminuição da
ingestão de água podem dar origem à
desidratação.
● Idosos e crianças são mais suscetíveis à
desidratação.
● Geralmente, a depleção de água se faz
acompanhar pela perda de sais minerais nela
diluídos, gerando um desequilíbrio eletrolítico.
● Mecanismos normais de perda de água ⇒
respiração, transpiração, urina e fezes.
Fisiopatologia:
● A água retida no organismo fica acumulada no
interior dos vasos, nos espaços intercelulares dos
tecidos e no interior das células. Em certa
medida, quando o organismo perde água da
corrente sanguínea, o corpo compensa essas
perdas transferindo água dos espaços
intercelulares e do interior das células para os
vasos, mas isso é um recurso limitado e o corpo
passa logo a sentir as consequências da
desidratação.
● Desidratação isotônica:
- A água e os sais minerais são perdidos em
proporções equivalentes às que existem no
organismo.
-Isso acontece nos vômitos e diarreias, por
exemplo, nos quais não se produz uma
transferência de água do meio intracelular para
fora das células.
● Desidratação hipertônica:
- Hipernatremia.
- A perda de água é proporcionalmente maior que
a perda de eletrólitos.
- Ocorre na falta de ingestão de água, sudorese
excessiva, diurese osmótica e uso de diuréticos.
- Nesses casos, há transferência de água
intracelular para os espaços extracelulares.
- Sede, mucosas e pele secas, …
● Desidratação hipotônica:
- Hiponatremia.
- Proporcionalmente, são perdidos mais sais que
água.
- Ocorre nos casos de transpiração muito elevada,
perdas gastrointestinais.
- Nesses casos, ocorre transferência de líquido
extracelular para dentro da célula.
Sintomas:
● Desidratação leve (perda de até 5%) ⇒ sede,
cefaleia, fraqueza, tonturas, fadiga e sonolência.
● Desidratação moderada (perda entre 5 e 10%) ⇒
boca seca, diminuição da diurese, moleza,
frequência cardíaca elevada e perda da
elasticidade da pele.
● Desidratação grave (perda maior que 10%)⇒ sede
intensa, anúria, frequência respiratória elevada,
alteração do estado mental, pele fria e úmida,
vertigem e desmaios.
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● Sede, sudorese diminuída, menor excreção de
urina, diminuição da elasticidade da pele, boca
seca.
● Pode levar à diminuição do desempenho físico e
cognitivo e alterações no funcionamento
termorregulador e cardiovascular.
Diagnóstico:
● Avaliação clínica.
● Exame de sangue ⇒ nível de sódio aumentado.
Tratamento:
● Reposição de líquidos e eletrólitos.
● Desidratação leve ⇒ ingestão de líquidos (água,
água de coco, sopas e sucos).
● Desidratação moderada e grave ⇒ é preciso
repor eletrólitos também.
● Soluções de reidratação oral.
Desidratação em crianças:
● Sinais e sintomas:
- Moleira afundada.
- Olhos afundados.
- Sem lágrimas ao chorar.
- Boca seca.
- Volume de urina baixo.
- Bebê menos alerta e menos ativo (letárgico).
● Tratamento:
- Reposição de líquidos e eletrólitos.
- Bebês e crianças que não conseguem tomar
nenhum líquido ou que apresentem apatia e
outros sinais séricos de desidratação podem
precisar de tratamento intensivo com líquidos e
eletrólitos administrados via intravenosa ou tubo
nasogástrico.
- Incentivar o aleitamento materno.
REIDRATAÇÃO:
Terapia de reidratação oral (TRO):
● Reposição de água e eletrólitos por via oral, para
indivíduos em situações de perdas de grandes
volumes de líquidos em curto espaço de tempo.
● Tipo de reposição fluida usada para prevenir e
tratar desidratação, especialmente devido à
diarreia.
● Envolver beber água com quantidades modestas
de açúcar e sais, especificamente sódio e
potássio.
● Pode ser feita via sonda nasogástrica.
● Importância ⇒ diminui a mortalidade infantil por
distúrbios eletrolíticos.
● Objetivo ⇒ corrigir o desequilíbrio
hidroeletrolítico pela reidratação, manter e
recuperar o estado nutricional.
● Solução de reidratação oral (SRO) ⇒
disponibilizados pela OMS ou fabricados pela
indústria farmacêutica.
- Carboidrato complexo ou glicose a 2%.
- 50 a 90 mEq/L de sódio.
● SRO padrão da OMS ⇒ sódio 90 mmol/L +
potássio 20 mmol/L + cloreto 80 mmol/L + citrato
10 mmol/L + glicose 110 mmol/L.
● SRO com osmolaridade reduzida da OMS ⇒
sódio 75 mmol/L + potássio 20 mmol/L + cloreto
75 mmol/L + citrato 10 mmol/L + glicose 75
mmol/L.
● Soro caseiro ⇒ água + sal de cozinha + açúcar.
● Desidratação leve ⇒ 50 mL/kg por 4 horas.
● Desidratação moderada ⇒ 100 mL/kg.
Terapia de hidratação venosa:
● Objetivo ⇒ manter ou restaurar o volume e a
composição normal dos líquidos corporais.
● 3 tipos de propostas terapêuticas:
- Terapia de manutenção → repõe as perdas
fisiológicas normais.
- Terapia de reposição → repõe as perdas
anormais e excessivas.
- Terapia dos déficits → indicada para pacientes
hipovolêmicos.
● A primeira etapa da correção é urgente, indicada
para hipovolemia moderada e grave e visa à
expansão do espaço intravascular.
- Infusão rápida de solução isotônica.
● A segunda etapa corrige o déficit residual
através de soro reidratante oral ou hidratação
venosa.
● Terapia de manutenção:
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- Reposição das perdas de água, sódio e potássio
que ocorrem pela urina e fezes e das perdas de
água pela pele e pulmões.
- Solução com água, glicose, sódio, potássio e
cloro.
● Terapia de reposição:
- A reposição do fluido perdido é independente e
simultânea ao líquido de manutenção.
- Reposição das perdas gastrointestinais (diarreia)
e urinárias.
● Terapia de déficit:
- A terapia de reidratação venosa está indicada
para pacientes desidratados que tenham
contraindicação para TRO → falha na TRO,
vômitos incoercíveis, distensão abdominal, coma
e desidratação grave.
- Etapa de expansão → estabelecer a perfusão
tecidual adequada → solução isotônica por 20
minutos (SF puro ou RL, 20 mL/kg).
- A etapa de expansão alcança seu objetivo
quando o paciente recebe o volume intravascular
adequado, que é caracterizado clinicamente por:
redução da FC, normalização da PA, melhora da
perfusão, melhora do débito urinário e aparência
mais alerta.
- Etapa de reparação → cálculo do volume →
volume a ser reposto = volume total do déficit -
volume da etapa de expansão.
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