Problema 5

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“Vamos casar?” – Módulo 1 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 Turma XXVI
Saúde da mulher, sexualidade humana e planejamento familiar – “Vamos casar?”
Tutoria: Módulo 1 – Problema 5
Caracterizar os métodos contraceptivos hormonais
Contraceptivos Hormonais
São usados mensalmente, dois AHCs (anticoncepcionais hormonais combinados ou contraceptivo oral combinado) injetáveis foram estudados de maneira mais extensa. Um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona e o outro de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.
Anel vaginal contraceptivo
É leve, flexível e composto por silicone inerte. O tamanho varia de 54-58 mm de diâmetro e libera esteroides quando em contato com a vagina. No Brasil, só tem uma formulação: libera etonogestrel e etinilestradiol. O uso preconizado é após a inserção seja mantido por 3 semanas e então removido por uma semana e depois colocar outro.
Via transdérmica
EE e norelgestromina, o patch é aplicado semanalmente, seguido de uma semana livre de hormônios.
Via oral
Diminuiu a dosagem do componente estrogênico e novas vias de administração para aumentar a sua adesão.
De início era feito com 21 dias de hormônios com pausa de 7 dias, com uso contínuo. No uso contínuo há interrupção das pílulas com hormônio e no uso estendido, as pausas ocorrem 3-4 vezes por ano, dependendo do produto. Essa mudança diminui o número de períodos de sangramento uterino, sintomas que acompanham como dismenorreia ou cefaleias. As doses de EE diminuíram para 15 e dois novos compostos utilizam estrógeno natural.
Implante
Implanon, que contém etonogestrel. Anticoncepcional de progestagênio que deve ser colocado subdermicamente no braço interno para contracepção reversível de longa duração (3 anos) em mulheres.
Taxa de falha: 0,05%
Duração da ação
3 anos, podendo ultrapassar esse tempo.
Indicação
Qualquer faixa etária, pode ser usada para puérperas pós-parto.
Inserção
Membro superior não dominante, tendo baixa incidência de complicações.
Eventos adversos
Alterações no padrão de sangramento que podem ser frequentes, prolongados ou irregulares. A insatisfação com o sangramento é um motivo para descontinuidade do método.
Benefícios e riscos
Pode promover benefícios não contraceptivos como a melhora da dismenorreia. Pode diminuir a eficácia com a utilização de medicamentos, como antibióticos e anticonvulsionantes.
Minipílula
Só de progesterona, contraindicação para mulheres com estrogênio. Irregularidades do ciclo menstrual.
Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU)
Endoceptivo de longa ação (meia-vida de 5 anos), reversível e eficaz, um dispositivo em forma de T que é inserido dentro do útero no e contém um reservatório com levonorgestrel ao redor da haste cervical.
O principal efeito do levonorgestrel é a atrofia e alterações no endométrio, apresenta ação no muco, tendo pouco efeito na inibição de ovulação.
Indicação
Usado em qualquer faixa etária, são indicados como método de alta eficácia para adolescentes. Sendo as principais contraindicações as alterações locais como câncer de colo uterino, endometrial, mioma submucosa ou malformação uterina (septo, útero no bicorno) com distorção da cavidade, estenose cervical, doença inflamatória pélvica e infecção puerperal. Não deve ser usado em mulheres na vigência de câncer de mama. Em qualquer momento do ciclo menstrual desde que tenha certeza de que a mulher não esteja grávida.
Benefícios e riscos
Redução na duração e intensidade do sangramento uterino e melhora na dismenorreia primária. Em adolescentes com endometriose, houve remissão dos sintomas, podendo ser usado como tratamento para dor em pacientes com endometriose. A utilização de métodos com progestagênio não aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
Eventos adversos
Acne, mastalgia, cefaleia e alteração de humor. 
Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona)
Pode ser pela via muscular ou intradérmica. Inibe a ovulação, tendo efeito no muco cervical, que ocorre a partir dos primeiros dias de utilização, tendo a necessidade de uso de anticoncepção adicional durante 7 dias se a mulher iniciar o método após os primeiros cinco dias da menstruação, permitindo a supressão da ovulação, efeitos do muco cervical e atrofiar o endométrio.
 Indicação 
Gravidez e câncer de mama são contraindicação, sendo uma opção para mulheres amamentando e algumas comorbidades (anemia, epilepsia, hipertensão arterial).
Benefícios e riscos
Muitas apresentam amenorreia ou evolui para sangramento infrequente ou manchas. Um benefício é a redução da dismenorreia ou dores/sintomas de endometriose. O uso de método pode ser indicado para tratamento de sangramento aumentado para dismenorreia e endometriose.
Pode reduzir o risco de câncer de endométrio e ovário. Pode diminuir os níveis de estradiol e estrona, são parecidos com a fase inicial do ciclo, causando perda de massa óssea, sendo recuperada após a descontinuação.
Contracepção de emergência
Após o ato sexual, reduzindo a taxa de gravidez não planejada e abortamento inseguro. Podendo ser usada em mulheres para prevenir gravidez não intencional por meio de medicamento hormonal ou de DIU. Sendo usada até 120 horas da relação sexual, são usados como marcados a exposição do sexo desprotegido ou falha de método contraceptivo. Impedem ou atrasam a ovulação, alterando os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização.
Levonorgestrel
Usado em dose única até 120h da relação sexual. O levonorgestrel usado antes da elevação dos níveis de LH pode inibir e interromper a ovulação, não é efetivo após a ovulação.
Acetato de ulipristal
Dose única oral até 72h da relação sexual. Acetato de ulipristal preveni a ovulação antes ou após do pico do LH atrasando a rotura folicular durante 5 dias, produzindo efeitos antiprogesterona no ovário e na espessura do endométrio ao se ligar a RPs. Se liga a receptores de glicocorticoide e de androgênio. A capacidade como antagonista na ligação a esses receptores é marca da atividade antiprogestacional. O uso de acetato de ulipristal é mais eficaz que o de levonorgestrel.
Mifepristona
Até 120h da relação sexual suspeita.
DIU
Pode ser inserido até 120h após relação sexual pode oferecer 10 anos de proteção, mas seria melhor inserir após 5 dias da ovulação. Os mecanismos de ação do DIU de cobre são desconhecidos, o cobre é tóxico para o sêmen e ovulo, a resposta de um corpo estranho leva a uma resposta inflamatória crônica, levando a liberação de citocina e integrina, causando inibição da implantação (mesmo com a fertilização). O DIU preveni melhora, com taxa de falha de 6,5%. O DIU tem maior incidência de dor abdominal e dismenorreia.
Método Yuzpe
Uma dose de 200 mcg de etinilestradiol associado a 1 mg de levonorgestrel dividida em duas doses com intervalo de 12h. O método Yuzpe é a forma mais antiga de contraceptivo de emergência, se for usado na primeira metade do ciclo menstrual, atrasa ou inibe a ovulação. Tem a possibilidade de interromper a fase lútea e a alteração do endométrio, dos níveis de esteroides sexuais e do muco cervical, impedindo a fertilização. O método Yuzpe apresenta maior incidência de náuseas e vômitos quando comparado aos que contêm levonorgestrel.
Barreiras e ações de melhorias
Práticas prescritivas, falta de conhecimento na utilização, valor na aquisição do produto e acesso. A eficácia diminui muito após o atraso da relação sexual desprotegida.
Segurança e recomendações
São seguros, mas não devem ser prescritos para mulheres grávidas. Pode ser usado por qualquer faixa etária, o uso de drogas indutores de enzimas CYP3AA4 interfere na eficácia. O mifepristona e acetato de ulipristal requerem uma pausa de 36h para não passar para o leite do neném. 
Indicações
Após relação sexual desprotegida (ausência de métodos) presença de suspeita de falha contraceptiva ou intercurso sexualcontra a vontade. Não há data limite.
Eventos adversos
Náuseas, vômitos, cefaleia e tontura.
Início de método regular
Pode ser usado imediatamente após o uso de AE com levonorgestrel, mas deve ser adiada por 5 dias se a anticoncepção for aceto de ulipristal.
Se houver orientação para usar novamente o levonorgestrel em dose única, deve ser informada da redução da eficácia.
Classificar os tipos de contraceptivos orais
· 1ª dose – monofásico
· 2ª dose – básico
· 3ª dose – trifásico
· Podendo ser combinado ou isolado
Progestagênios 
Indicação como pílula do dia seguinte.
Mecanismo de ação
Os AHC agem inibindo a secreção de gonadotrofinas e o progestagênio é o principal responsável pelos efeitos contraceptivos.
Os principais efeitos do progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do LH, evitando a ovulação. Ademais, espessa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides, exercendo efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação e altera a secreção e a peristalse das trompas de Falópio.
Eles mimetizam a ação da progesterona e são classificados de acordo com formação, derivados de progesterona e testosterona.
Os que são das progesteronas podem ser oriundos da 17-alfa-hidroxiprogesterona e da 19-norprogesterona, apresentando as formas acetilada e não acetilada. Os derivados de testosterona, da 19-nortestosterona são subdivido em estranhos (18 carbonos) e gonanos (17 carbonos).
São classificados de acordo com geração:
1- Testosterona e progesterona
2- Derivados de 19-nortestosterona
3- Derivados do levonorgestrel
Amamentação 
· LNG – indicado 
· Noretisterona – indicado 
· Linistrenol – indicado
· Desogestrel – contraindicação 
Oral: 
Levonosgestrel, desogestrel, noretisterona e linistrenol: uso diário e contínuo
Indicação do contraceptivo progestagênio
A utilização de progestagênios de forma isolada é ampla e tem poucas contraindicados, podendo ser pra qualquer idade durante menacme, da menarca a menopausa, em nulíparas ou multíparas. Nas mulheres pós-parto.
É uma opção pra mulheres com contraindicações para uso de estrógenos, devido a hipertensão arterial, diabetes, doenças vasculares, lúpus eritematoso, cardiopatia e enxaqueca.
Forma de uso do progestagênio
São de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com a tomada de um comprimido por dia. O seu efeito colateral mais comum está relacionado às alterações no padrão de sangramento, que se torna imprevisível. Nos primeiros meses de uso, pode ocorrer sangramento irregular e frequente (mais de 6 episódios durante o período de 90 dias) sendo a maior razão para descontinuidade. Após 3 meses de uso (mais ou menos) a tendencia de apresentar para sangramento infrequentes podem evoluir para amenorreia.
Terapêuticas que podem ser usadas às pacientes com sangramento irregular, como o uso de estrogênios, anticoncepção hormonal combinada oral, progestagênio (alterar ou aumentar dose), anti-inflamatório, vitaminas e outros.
*Poucas informações sobre esse sangramento irregular, podendo ser ocasionada pelas infecções genitais, doenças do colo uterino, uso de medicações que interferem na metabolização dos contraceptivos, tabagismo e distúrbios gastrointestinais
Estrogênio 
Alta dose: 50 mg
Baixa dose: 30,20 e 25
O componente estrogênico age inibindo o pico do FSH, evitando a seleção e o crescimento do folículo dominante. Agindo para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente progestagênio por meio do aumento dos receptores de progesterona intracelulares, reduzindo progestagênio nas formulações contraceptivas.
Descrever as propriedades dos contraceptivos orais (mecanismos)
Interação medicamentosa
Informar a usuária sobre os critérios de elegibilidade e a escolha de via de administração seja de maneira autônoma. As vias não orais são melhores por pouparem o metabolismo hepático da primeira passagem de hormônios e pela sua baixa taxa de esquecimento.
Mecanismo de ação
Inibição da ovulação pelo bloqueio da liberação cíclica das gonadotrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré-ovulatório do LH.
Estrogênio: inibe pico do FSH.
Progestagênio: inibe pico do LH.
 Ademais, os efeitos periféricos, como as transformações no muco cervical, que passa a ser “hostil” à espermomigração, no endométrio, que se torna pouco desenvolvido e a diminuição na motilidade tubária.
Efeitos adversos dos combinados
Gerais
Relacionados ao componente estrogênico, progestagênico ou a ambos. Lembre-se que o mesmo estrogênio natural (valerato de estradiol ou 17-betaestradiol) promove os mesmos efeitos gerais que o EE, a única diferença entre eles é o impacto metabólico. Muitos efeitos adversos são associados a doses hormonais elevadas.
Mito!!! A maioria das usuárias de anticoncepcional não ganha peso, apenas 5%-15%.
O ganho de peso ponderal está relacionado a fatores externos, não relacionado aos hormônios.
Metabólicos
Sistema hemostático
O risco de trombose venosa profunda (TVP) sem fatores de risco, durante a menacme é baixo. O efeito pró-coagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-dependente e doses menores que 50 mg EE reduzem pela metade o risco de TVP se comparadas com as dosagens maiores que 50.
O EE induz alterações no sistema de coagulação ao aumentar a síntese de fatores de coagulação, reduzir alguns anticoagulantes naturais e promover resistência a proteína C ativada. O estrogênio natural utilizado como contraceptivo (valerato de estradiol ou estradiol) provoca impacto na resistência à proteína C ativada (marcador de pró-coagulação) semelhante à combinação EE/LNG, sugerindo risco trombótico similar.
O componente progestagênio, associado ao estrogênio, influencia no risco de trombose, o levonorgestrel (mais androgênico) o mais seguro. Os demais aumentam demais o risco de TVP.
A trombose arterial, representada pelo infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) sendo uma patologia rara no menacme.
Metabolismo de carboidratos
O EE reduza sensibilidade à insulina.
Metabolismo lipídico
Eles podem aumentar o HDL e triglicerídos (TG). O aumento de TG varia de 30-80% dos valores iniciais, independente da via de administração, mantendo os níveis dentro da normalidade, esse aumento é provocado pela síntese hepática de TG pelo EE. Mulheres com hipertrigliceridemia deve preferir métodos não hormonais ou apenas com progestagênio.
Efeito na PA
O EE aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, eleva a PA por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esse efeito é relevante quando a mulher for hipertensa.
Uso não contraceptivo
Anovulação age melhorando sintomas da TPM (mastalgia, irritabilidade, cefaleia), dismenorreia primária ou secundária, sintomas de endometriose e do volume da perda sanguínea. Ajuda na redução e desaparecimento de cistos ovarianos simples, por causa de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. 
Efeitos estrogênicos em sua base
1- Melhora aspecto da oleosidade da pele e cabelos: associação do EE com a drospirenona.
2- Programação do sangramento por depravação hormonal, levando a ciclos regulares, com a possibilidade de escolha do momento ideal para sangrar: com dose de 20mcg ou mias de EE.
3- Melhora do hipoestrogenismo relativo de atletas de alta performance, diminuição os riscos de fraturo óssea espontânea e osteopenina (doses de 30mcg ou mais de EE).
4- Melhora da lubrificação vaginal: doses de 20 mcg ou mais de EE.
5- Melhora da sexualidade ao ter tranquilidade na relação sexual. Os compostos como estradiol natural interferem menos no SHBG do que o EE, pois atuam menos na testosterona livre e na libido de algumas mulheres.
6- Tratamento de sangramento uterino não estruturais, todos os métodos combinados têm efeito positivo, porém o EE via vaginal, mantem os níveis sanguíneos de estrogênio semelhantes ao longo de 21 dias tem eficácia superior.
7- Estrogênio absorvidos por via não oral (muscular, vaginal e trandérmico) tem efeito benéfico adicional na não metabolização hepática da primeira passagem.
Efeitos progestagênios em sua base
1- Melhora daacne e oleosidade da pele: associação de EE e drospirenona. Ou clormadinona
2- Efeito diurético: associação de EE e dorspirenona ou clormadinona
3- Diminuição da dor desencadeada por endometriose: dienogeste isolado ou associado ao estradiol
4- Controle dos sintomas da síndrome dos ovários policísticos.
5- Efeito contraceptivo além de 24h para mulheres com aderência não ideal (atraso na tomada da pílula).
Sem contar nos menores riscos de câncer de ovário, endométrio e intestino das usuárias que usam faz longo prolongado.
Uso clínico
Inicia o anticonceptivo até o 5º dia ciclo menstrual sem precisar de método backup
· 21 dias com 7 dias de pausa: EE associado com levonorgestrel, gestodneno, clormadinona, levonorgestrel, desogestrel.
· 22 dias com 6 dias de pausa: EE associado com desogestrel trifásico.
· 24 dias com 4 dias de pausa: EE associado com drospirenona.
· 24 dias seguidos de até 120 dias de uso contínuo.
· 28 dias contínuos sendo 24 dias de 17-betaestradiol associado com nomegestrol e 4 dias com comprimidos inativos.
· 28 dias contínuos, sendo 26 dias de valerato de estradiol e/ou dienogeste, seguidos de dois dias com comprimidos inativos.
· 28 dias contínuos de EE e drospirenona ou gestodeno.
Compreender as contraindicações dos contraceptivos orais
Eficácia dos anticoncepcionais
Uso correto e consistente é fundamental para a sua eficácia. A eficácia é medida pelo tempo específico de exposição ao anticoncepcional.
São usados o Índice de Pearl, que é o número de gestações por 100 mulheres por ano de exposição ao método contraceptivo. A análise da tabela de vida fornece a taxa de falha para cada mês de uso do método e fornece uma taxa cumulativa para um período.
Em todo contraceptivo tem taxa de falha inerente ao método (uso teórico) e taxa de falha associada ao uso típico do método. Como método de reduzir o risco de esquecimento, tem formulações que incorporam pílulas não hormonais.
Vários elementos devem ser avaliados para a escolha de um contraceptivo, os relacionados com o casal (idade, paridade, filhos vivos), momento (amamentação. Climatério), patologia (etiologia, grau de intensidade, controle, terapêutico, presença de fatores de risco – tabagismo e obesidade) e método propriamente dito (eficácia, segurança, aceitação, reversibilidade e duração).
Bibliografia
Febrasgo, capítulos 69 e 70
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