Avaliação pré anestésica

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AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
● Obtenção de informações a respeito do paciente
● Inclui:
- visita pré-anestésica
- Revisão de prontuário médico
- Exame físico
- Exames laboratoriais
- Interconsultas com outros especialistas
Objetivos:
● Diminuir a morbimortalidade perioperatoria
● Diminuir a ansiedade do paciente
● Orientar os cuidados pré-operatórios (jejum, medicamentos)
● Escolher a técnica anestésica adequada
● Estimar o risco anestésico-cirúrgico
● Diminuir as complicações pós-operatórias
● Melhorar a satisfação do paciente
● Orientar sobre o consentimento informado
● Recuperação do paciente em menor tempo
● Diminuir número de atrasos e cirurgias suspensas
● Diminuir custos hospitalares
Resolução CFM N 1.802/2006
● I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é
indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente,
cabendo ao anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de
modo soberano e intransferível.
● A) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação seja realizada em consulta
antes da admissão hospitalar;
● B) Na avaliação, baseado na condição clínica do paciente e o procedimento, o anestesiologista
solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas; 
● C) O anestesiologista que realizar a avaliação poderá não ser o mesmo que administrará a
anestesia.
Anamnese:
● Identificação
● História clinica
● Hábitos de vida
● Medicações em uso
● Histórico anestésico-cirúrgico
● Alergias
Identificação
● idade
● Gênero
● Religião - testemunha de Jeová x transfusão sanguinea
História clinica
● Cardiovascular
- Sinais e sintomas CV
- Arritmias (sintomáticas?) HAS (lesão de órgão-alvo?)
- Doencas vasculares cerebrais ou periféricas
- HP de IAM antigo ou recente
- Capacidade funcional
- Outros fatores: idade, doencas associadas (DM, DPOC, DRC) e tipo de cirurgia
- Se cardiopata, avaliar a gravidade, estabilidade e tratamento prévio
- HAS:
- PAS igual ou maior que 180mmHg e PAD 110 mmHg - adiar procedimento
- Pesar risco x beneficio
- Aumenta risco de hipotensao no peri e pós-operatório
- Episódio de IAM:
- Guideline ACC/AHA - risco elevado se IAM agudo (menor ou igual a 7 dias) ou
recente (mais de 7 dias, mas menos de 1 mes)
- Intervalo de 3 a 6 meses do IAM - estratificar risco com exames
- Duração terapia antiplaquetaria dupla:
- Stent metálico: 30-45 dias
- Stent farmacológico: 12 meses
- Sd. Coronariana aguda: até 1 ano
- Risco de endocardite infecciosa
- Profilaxia de endocardite infecciosa: pacientes de alto risco - procedimentos do trato
respiratório, GI e em região de pele infectada
● Respiratória:
- Investigar: sintomas respiratórios, HP de asma e apneia do sono
- Fatores de risco:
- tabagismo
- Doenca pulmonar cronica
- Cirurgia de emergencia, toracica ou de abdome superior
- Tempo anestesico maior ou igual a 180min
- Idade avançada
- Asma:
- verificar ultima crise e controle (hiperatividade das VAs persiste varias semanas após)
- Prescrever B2-agonista pré-indução
- IVAS: Aumenta risco de laringoespasmo - aguardar 15 dias após remissão para
cirurgias eletivas com IOT
- COVID leve: nao fazer eletiva até 12 semanas
- COVID grave: até 1 ano
- Apneia do sono: subdiagnosticada
- Fatores de risco: homens, obesos, maior de 40 anos
- Dificuldade para ventilação
- Recomendar CPAP pós-operatório
- Questionário stop-bang
- Prematuros e ex-prematuros ayé 6 meses de idade - risco de apneia pós-operatória
● Endócrino
- DM:
- Dificuldade de mobilização do pescoço
- Gastroparesia com retardo esvaziamento gastrico
- Aumento da isquemia miocárdica silenciosa
- Aumento da infecção
- Doencas da tireoide
- Hipotireoidismo - língua grande: IOT difícil
- Avaliar função tireoidiana
● Hematológico
- Anemia:
- Maior sobrecarga do sistema CV, aumenta DC, Aumenta isquemia perioperatoria e
agrava a IC, pesar risco-beneficio de transfusão e se necessario, fazer reserva
sanguinea
- Buscar Coagulopatia
- anamnese é o principal - pesquisar historia HF
- Investigar sangramentos nao usuais, petéquias ou púrpuras e esplenomegalia
Eventos
tromboembolicos
- risco: varizes de MMII, DPOC, TVP e doenças oncológicas, fratura de ossos longos
- Episódio recente: cirurgia eletiva deve ser postergada por pelo menos um mes (3
meses de anticoagulação), e se nao for possível aguardar, ponte de heparina se INR
menor de 2
- Anemia falciforme
● Gastrointestinal e hepático
- Investigar nauseas e vômitos, DRGE, disfagia, hepatite e ictericia
- Doencas do esofago e obstrucao intestinal: maior risco de aspiração
- Hepatopatia: maior risco de Coagulopatia
- figado pai da coagulação
● Renal
- Fator de risco para IRA no perioperatório
- idade
- Comorbidades: HAS, DRC e DM
- Cirurgia de urgencia ou intraperitoneal
- Avaliar a função renal (melhor calcular TFG)
- Dialiticos
● Neurológico
- Avaliar alterações neurológicas para comparar com mudanças pós-operatórias
- AVE recente
- evitar em menos de 3 meses após
- Se urgência: monitorar PA e isquemia cerebral
- Neuropatias periféricas: contra-indicacao para bloqueio regional
- Distúrbios psiquiátricos avaliar capacidade cognitiva e capacidade de obter
consentimento
● Ortopédico
- Artrite reumatoide:
- risco de sublimação atlanto-occipital e instabilidade cervical - se sintomático, rx
cervical
- Cuidado com uso de corticoide
- Espondilite anquilosante: dificuldade para anestesia de neuroeixo
Medicações em uso:
● Anti-HAS: manter até o dia da cirurgia
● BRA/IECA:
- Manter
- Controverso: suspender se procedimentos cardíacos, cirurgia espinal, procedimentos
com muita perda volemica e/ou posicionamento que altere a hemodinamica
● Diuréticos
- manter x suspender
- Furosemida e tiazidicos - HipoK
- Espironolactona - HiperK
● Antiarritmico: manter
● Estatinas: manter
● Hipoglicemiante oral:
- suspensão na véspera da cirurgia, pela possibilidade de hipoglicemia perioperatoria
- Manejo: substituir por insulina regular na véspera?
- Realizar controle glicêmico
● Anticoagulantes
- AAS: suspender de 7-10 dias
- Controvérsia em doses baixas (100 a 200mg/dia)
- Risco x beneficio em paciente de alto risco (prevenção 2)
- Clopidogrel: 7 dias
- Varfarina: 5 dias
- HBPM: 24 horas
- HNF: 4-6 horas
● Fitoterápicos: suspensão de 7 dias - alho, ginko biloba, ginseng e erva de São João
Hábitos de vida
● Tabagismo:
- Risco: depende da quantidade e tempo de exposição
- Maior quantidade de carboxihemoglobina
- Menor tolerância a situações de hipoxia e hipoxemia
- Maior índice de complicacoes pulmonares
- Maior acidez e volume gastrico
- Maior irritabilidade por corpo estranho na VÁ (tubo, sonda aspiração)
- Efeito estimulante CV da nicotina
- Parar 4-6 semanas antes do procedimento - incidência de complicações = aos não
fumantes (ou 24hrs)
- Crianças cujos pais ou cuidadores sao fumantes dessaturam mais na SRPA
- Maior risco de PCR, IAM e isquemia cerebral
● Alcoolismo
- Uso crônico - indução enzimática com maior metabolismo hepático - maior
necessidade de anestésico
- No paciente na fase aguda do alcoolismo ocorre o contrario
- Lembrar de coagulopatia
● Drogas
- Opioides:
- tolerância e abstinência - taquifilaxia
- Evitar antagonistas (buprenorfina, nalbufina e naloxona)
- Cocaina e derivados
- inibem receptação de serotonina
- Risco de arritmias e resposta exacerbada aos vasopressores
- Evitar disritmogenicos: halotano, pancuronio e cetamina
- Maconha
- Diminuição da CAM do halotano, inibição das colinesterase e indução enzimática
- Obs: lembrar de SIDA e hepatites em usuários de drogas injetáveis
Alergias
● Indagar alergia a medicamentos, antissépticos e esparadrapos
● HP de atopia e asma, maior risco de reacoes - nao utilizar ctx e anti-histamínico profiláticos
● Reações anafiláticas
- vem diminuindo nos últimos anos, pela evolucao dos anestésicos
- Drogas mais associadas:
- Bloqueadores neuromusculares
- Látex
- ATBs - sensibilidade cruzada as cefalosporinas em pacientes alérgicos a penicilinas
- Coloides
● Alergia ao látex
-grupos de risco: profissionais da saude
- Criancas com malformação no tubo neural e anormalidades urogenitais que sao
submetidas a varias cirurgias
- Cabeleireiros, trabalhadores da área de limpeza e industrias alimentares
● Proteinas antigenicamente semelhantes a banana, abacate, kiwi, mamão e castanha
● Na suspeita - encaminhar ao imunologista e realizar ato anestesico-cirurgico isento de látex
Histórico anestésico-cirurgico
● Investigar reações adversas:
- nausea e vômitos
- Dor no pós operatorio
- Cefaleia após bloqueio neuro-eixo
- Despertar intra-operatório
- Eventos CV
- HF de hipertermia maligna
● Investigar histórico de IOT difícil
EXAME FÍSICO
● Dados antropométricos: peso, altura, IMC
● Via aérea
● Avaliação da coluna e das veias periféricas
● Avaliação dos sistemas
Via aérea:
● Conformação da face e relacao entre mandíbula e maxilar
● Avaliação da ATM:
- Motilidade
- Protrusão mandibular
- Puerpério lip bite test
● Inspeção da cavidade oral e permeabilidade nasal:
- conformação do palato: estreito ou ogival
- Dentes: comprimento incisivos superiores e condicoes
- Tamanho das amígdalas: grau III e IV maior risco de obstrucao
- Abertura da boca: distancia interincisivos menor de 3cm
- Mallampati: posição sentada, língua totalmente protraída, sem fonação
● Inspeção do pescoço -
- mobilidade: flexão 35 graus e extensão 80 graus
- Distância tireomentoniana maior que 6cm
- Distancia esternomentoniana maior que 12,5cm
- Largura do pescoço menor que 50cm e comprimento
- Avaliar posição traqueia e presença de cicatriz
- Complacência do espaço submandibular
Avaliação coluna e veias periféricas
Exames complementares
● Indicação de exame:
- Conforme julgamento clinico
- Baseado na anamnese e exame físico
- Evitar iatrogenia
Jejum pré-operatório
● Objetivo: reduzir incidência de regurgitação e aspiração pulmonar do conteudo gastrico
● Fatores que levam a lesão pulmonar
- pH do líquido aspirado é maior de 2,5 - síndrome de Mendelson
- Volume gastrico residual menor de 0,4ml.kg
● Rotinas que diminuem a aspiração:
- verificação dos fatores de risco para aspiração pulmonar
- Manobra de Sellik
- IOT acordado ou em sequência rápida
- Estabelecimento de tempo de jejum
- Anti-acido no pré-operatório
- Consideração sobre o tempo para esvaziamento gastrico
● Jejum prolongado - desencadeia fome e sede e dessa forma, irritabilidade e ansiedade que
estimulam o aumento da secreção gastrica
● Ingestão de líquidos sem resíduos (agua, chá claro, suco sem polpa, refrigerantes) 2 horas
antes do procedimento - diminui delírios pós-operatórios
Risco de aspiração
● Grupos de risco:
- Esvaziamento gastrico retardado
- Gastroparesia no DM
- IRC
- Hepatopatia
- Anorexia, ansiedade
- Trauma (dor) - cirurgias de urgência
- Gestantes
- Uso de bebidas alcoólicas
- Medicamentos: BZDs, opioides, anticolinérgicos
● Aumento da regurgitação: doencas do esofago (DRGE, acalasia, hérnia hiatal, megacólon
● Manejo: uso de antagonistas de receptor de H2 e sequência rápida
Avaliação do risco anestésico-cirurgico
● Gestante entra como ASA II
● Quando é emergencia coloca E do lado do ASA