Medicamentos que atuam no sistema respiratório

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Discente: Ana Karolina Martins Silva 
Módulo: Medicamentos que atuam no sistema respiratório tema- Asma Brônquica: Fisiopatologia 
e tratamento farmacológico. 
 
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores. Clinicamente, 
caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a variados estímulos, com 
consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível, 
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes 
de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao 
despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, 
e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 
A prevalência da asma aumentou continuamente a partir da década de 1970 e a OMS 
estima que essa doença afete 235 milhões de pessoas em todo o mundo. Mais de 25 milhões 
de indivíduos nos EUA têm asma. Asma é uma das doenças crônicas mais comuns da infância, 
afetando mais de 6 milhões de crianças nos EUA; ela ocorre mais frequentemente em meninos 
antes da puberdade e em meninas após a puberdade. Ela também ocorre com mais frequência 
em negros não hispânicos e porto-riquenhos. 
Contudo, apesar de sua crescente prevalência, tem havido um recente declínio na 
mortalidade. Nos EUA, cerca de 3.400 mortes ocorrem anualmente devido a asma. No entanto, 
a taxa de mortalidade é 2 a 3 vezes maior em negros do que em brancos. A asma está entre 
as principais causas de hospitalização de crianças, e a condição crônica número 1 que acarreta 
absenteísmo no ensino elementar. Estima-se que asma custe US$ 56 bilhões/ano em cuidados 
médicos e perda de produtividade. 
O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre múltiplos 
genes suscetíveis e fatores ambientais. 
Mais de 100 genes de susceptibilidade à asma foram descritos. Acredita-se que muitos 
pertençam à ampla categoria de células T-helper tipo 2 (TH2) e podem desempenhar um papel 
em inflamações. Exemplos são o gene FCER1B, que codifica a cadeia beta do receptor de IgE 
com alta afinidade; os genes que codificam certas interleucinas (IL), como a IL-4, a IL-13 e o 
receptor da IL-4; os genes responsáveis pela imunidade inata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) 
e os genes que participam da inflamação celular [p. ex., genes que codificam o fator estimulador 
de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) e fator de necrose tumoral alfa (FNT-α)]. 
Além disso, o gene ADAM33 pode estimular a proliferação e o remodelamento da musculatura 
lisa das vias respiratórias e dos fibroblastos; foi o primeiro locus identificado para o risco de 
asma em estudos de interrelação entre todo o genoma de famílias. 
Mais recentemente, o mais replicado está no locus do cromossomo 17q21. Esse locus contém 
o gene ORMDL3, que é um gene induzível por alergênios e citocinas (IL-4/IL-13) que participa 
do remodelamento das células epiteliais e do metabolismo de esfingolipídios que alteram a 
hiperreatividade brônquica. 
Os fatores ambientais do risco de asma podem ser: 
✓ Exposição a alergênios 
✓ Dieta 
✓ Fatores perinatais 
As evidências implicam claramente alérgenos domésticos (p. ex., pó oriundo de ácaros, baratas 
e animais de estimação) e outros alérgenos ambientais no desenvolvimento da doença em 
crianças mais velhas e adultos. Alimentação com baixo teor de vitaminas C, vitamina E e ácidos 
graxos ômega 3 foram relacionadas com a asma, bem como com a obesidade; entretanto, a 
complementação alimentar com essas substâncias parece não prevenir a asma. A asma 
também é relacionada com fatores perinatais, como baixa idade materna, nutrição materna 
precária, prematuridade, baixo peso ao nascer e ausência de aleitamento materno. 
Por outro lado, a exposição à endotoxina precocemente na vida pode induzir tolerância e ser 
protetora. A poluição do ar não está definitivamente vinculada ao desenvolvimento da doença, 
embora ela possa deflagrar exacerbações. O papel da exposição da criança à fumaça do 
cigarro é controverso, uma vez que alguns estudos revelaram um efeito contribuidor e outros, 
um efeito protetor. 
Componentes genéticos e ambientais podem interagir. Especialistas acreditam que os 
lactentes tenham predisposição para desenvolver respostas imunes TH2 pró-inflamatórias e 
pró-alérgicas, caracterizadas pelo crescimento e pela ativação de eosinófilos e produção de 
IgE. No início da infância, a exposição a endotoxinas e infecções bacterianas e virais conduzem 
o corpo a respostas do tipo TH1, o que suprime as TH2 e induz tolerância. As tendências de 
países desenvolvidos de constituírem famílias menores, ambientes internos mais limpos e uso 
precoce de vacinas e antibióticos podem privar as crianças dessa supressão de TH2 e das 
exposições indutoras de tolerância e explicar parcialmente o aumento contínuo da prevalência 
da asma nos países desenvolvidos (hipótese da higiene). 
Síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) e asma induzida por 
irritantes 
A síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) é o início rápido (minutos a 
horas, mas não > 24 horas) de uma síndrome do tipo asmática que 
• Ocorre em pessoas sem história de asma 
• Ocorre após uma única exposição específica por inalação a uma quantidade 
significativa de gás ou partículas irritantes 
• Persiste por ≥ 3 meses 
Numerosas substâncias foram implicadas, como gás cloro, óxidos de nitrogênio e compostos 
orgânicos voláteis (p. ex., tintas, solventes e colas). A exposição costuma ser evidente para o 
paciente, especialmente quando os sintomas são quase imediatos. 
Asma induzida por irritantes diz respeito a uma resposta do tipo asmática persistente após 
exposição inalatória, várias ou regular, a altos níveis de substâncias irritantes similares. Às 
vezes, as manifestações são mais insidiosas e, portanto, a conexão com a exposição inalatória 
só fica clara em retrospecto. 
SDRVR e asma crônica induzida por irritantes têm muitas semelhanças clínicas com a asma 
(p. ex., sibilância, dispneia, tosse, restrição do fluxo respiratório, hiper-reatividade brônquica) 
e respondem significativamente a broncodilatadores e frequentemente a corticosteroides. Ao 
contrário da asma, não se considera a reação à substância inalada uma alergia mediada por 
IgE; exposições de baixo nível não causam SDVRR ou asma induzida por irritantes. Mas a 
exposição repetida ao agente iniciador pode desencadear sintomas adicionais. 
Fisiopatologia 
A asma envolve 
✓ Broncoconstrição 
✓ Edema e inflamação das vias respiratórias 
✓ Hiper-reatividade das vias respiratórias 
✓ Remodelamento das vias respiratórias 
Em asmáticos, as células TH2 e outros tipos celulares — notavelmente, eosinófilos e 
mastócitos, mas também outros subtipos CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-pulmonares-ambientais/asma-ocupacional#v921636_pt
inflamatório extenso, no epitélio e na musculatura lisa das vias respiratórias, levando ao 
remodelamento desta última (i.e., descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura 
lisa). A hipertrofia da musculatura lisa obstrui as vias respiratórias e aumenta a reatividade a 
alergênios, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (o que provoca a liberação de 
neuropeptídios pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídio relacionado 
geneticamente à calcitonina) e outros deflagradores broncoconstritivos. 
Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores 
da broncoconstrição (fator relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras 
substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases), em virtude da 
descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofi lia 
sanguíneaperiférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um 
epifenômeno da inflamação da via respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma 
têm eosinofilia. 
Gatilhos da asma 
Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem 
• Alergênios ambientais e ocupacionais 
• Ar frio e seco 
• Infecções 
• Exercício 
• Inalação de agentes irritantes 
• Emoção 
• Ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
 
• Doença do refluxo gastresofágico (DRGE) 
Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório, 
rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do 
trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores 
infecciosos comuns. Exercícios podem ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou 
secos, e ar frio por si só também pode desencadear os sintomas. Irritantes inalados, como 
poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza também podem 
desencadear os sintomas nos pacientes com asma. Emoções como ansiedade, raiva e 
agitação algumas vezes desencadeiam exacerbações. 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7a-do-refluxo-gastroesof%C3%A1gico-drg
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/miscel%C3%A2nea-de-infec%C3%A7%C3%B5es-virais-em-lactentes-e-crian%C3%A7as/v%C3%ADrus-sincicial-respirat%C3%B3rio-vsr-e-infec%C3%A7%C3%B5es-humanas-por-metapneumov%C3%ADrus
O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 
10% de todos os asmáticos. A asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente 
acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é um quadro 
conhecido como tríade de Sampter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido 
acetilsalicílico e AINEs). 
A DRGE é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição 
reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da 
GERD assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o 
controle da asma. 
A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as 
duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador 
distinto de asma. 
Resposta 
Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação 
pulmonar desigual. Nas regiões pulmonares distais ao estreitamento das vias respiratórias, a 
perfusão relativa excede a ventilação relativa; por isso, a tensão alveolar de oxigênio cai e a 
tensão alveolar de dióxido de carbono aumenta. Geralmente, essa hipóxia com hipercarbia 
regional causa vasoconstrição pulmonar compensatória a fim de compatibilizar a relação entre 
a ventilação e a perfusão local; entretanto, esses mecanismos compensatórios falham durante 
a crise de asma por causa dos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas que sofrem 
modulação positiva durante a crise. A maioria dos pacientes pode compensar pela 
hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca 
aprisionamento intenso de gás, coloca os músculos respiratórios em uma desvantagem 
mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas condições, ocorre 
agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a PaCO2. Podem 
ocorrer acidose respiratória e acidose metabólica que, se não tratadas, causam parada 
respiratória e cardíaca. 
 
Tratamento Farmacológico 
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, o manejo farmacológico da asma 
mudou consideravelmente nas últimas décadas, a partir do entendimento de que a asma é uma 
doença heterogênea e complexa, com diferentes fenótipos e endótipos. Esse conhecimento 
modificou as estratégias de manejo da doença, abrindo espaço para o surgimento de novas 
drogas de controle. Diversas diretrizes e recomendações internacionais recentes sumarizam os 
critérios para o tratamento da asma em etapas, permitindo visualizar o incremento do tratamento 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-respirat%C3%B3ria
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
de controle à medida que aumenta a gravidade da asma. Apesar desses avanços, o nível de 
controle da doença continua baixo, com morbidade elevada, independentemente do país 
estudado. 
Diferença entre controle e gravidade da asma 
O conceito de controle da asma compreende dois domínios distintos: o controle das limitações 
clínicas atuais, como sintomas mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite, 
necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas; ausência de limitação das atividades 
físicas; e redução de riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e 
efeitos adversos do tratamento. Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em 
controlada, parcialmente controlada e não controlada, a qual é apresentada pelo quadro a 
seguir. A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas. 
 
Uso de outras drogas que podem dificultar o controle da asma Aspirina e anti-inflamatórios não 
esteroidais podem causar exacerbação grave da asma em indivíduos sensibilizados, assim como 
β-bloqueadores por via oral ou formulações oftálmicas podem causar broncoespasmo. Nesses 
casos, a decisão sobre seu uso deve ser considerada individualmente, pesando riscos e 
benefícios. Comorbidades Uma investigação completa de todos os fatores associados à 
dificuldade do controle da asma em todos os asmáticos é desnecessária. Entretanto, nos casos 
de asma de difícil controle, que correspondem a 17,4% de todos os asmáticos adultos e a 74,1% 
daqueles em tratamento classificados nas etapas IV e V da GINA, deve-se iniciar uma 
investigação sistematizada para se identificar e minimizar ou eliminar comorbidades — como 
refluxo gastroesofágico, obesidade, disfunção de cordas vocais, rinossinusite crônica, polipose 
nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica, 
bronquiectasias, asma piorada ou causada por exposição ocupacional, entre outras — que 
possam piorar o controle da doença. 
Tratamento preferencial de controle da asma 
O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e 
prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função 
pulmonar e efeitos adversos do tratamento). Isso implica em uma abordagem personalizada, 
incluindo, além do tratamento farmacológico, a educação do paciente, o plano de ação por 
escrito, o treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada 
consulta. A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de corticoide 
inalatório (CI) associado ou não a um long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa 
duração). 
Esses medicamentos estão disponíveis para uso no Brasil em diversas dosagens e 
dispositivos inalatórios (Tabela 1 apresentada em Recomendações para o manejo da asma da 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020). 
 
 
 
Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve 
ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de 
risco, capacidade de usar o dispositivo de forma correta e custo), na preferência do paciente pelo 
dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do medicamento. Portanto, não 
existe uma droga, dose ou dispositivo inalatório que se aplique indistintamentea todos os 
asmáticos. O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de 
CI é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados. 
 
 
 
(Figuras retiradas: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-
37132020000100400&script=sci_arttext&tlng=pt) 
Os medicamentos de controle recomendados nas diferentes etapas do tratamento estão 
descritos a seguir. 
Corticoides inalatórios 
A eficácia dos diferentes corticoides inalatórios varia de acordo com sua farmacocinética 
e farmacodinâmica, com a deposição pulmonar e com a adesão ao tratamento. A equivalência 
dos corticoides inalatórios, dividida em dosagens baixa, média e alta, está discriminada na 
Tabela a seguir: 
 
A avaliação da resposta ao tratamento com corticoide inalatório deve ser feita pela 
combinação de parâmetros clínicos e funcionais. Após a obtenção e manutenção do controle da 
asma por um tempo prolongado (não inferior a 3 meses), a dose do CI pode ser reduzida para 
uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter o controle da asma. A utilização 
de doses altas de CI por tempo prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como 
redução da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo tuberculose), catarata, 
glaucoma e supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. 
Corticoide inalatório (CI) associado a LABA 
A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de 
controle preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado 
não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. As evidências para o uso da 
associação CI + LABA como tratamento de controle preferencial nas etapas III-V do tratamento 
da asma são muito robustas. 
Global Initiative for Asthma (GINA), apresentou em sua mais recente edição, amplia essa 
recomendação, indicando a associação de baixas doses de CI + formoterol por demanda como 
tratamento preferencial para o controle da asma na etapa I. Na etapa II a recomendação de 
tratamento preferencial é opcional: CI em baixas doses continuamente ou CI + formoterol por 
demanda. A recomendação para o uso de CI + formoterol na etapa I do tratamento de asmáticos 
com idade > 12 anos baseia-se em evidências indiretas de outros estudos com essa associação 
na asma leve. As recomendações atuais da GINA para a etapa II do tratamento da asma 
baseiam-se em dois grandes ensaios clínicos randomizados (ECRs) de não inferioridade, 
controlados e duplo-cegos que avaliaram o uso de budesonida + formoterol em doses baixas 
(200/6 µg) por demanda vs. CI em dose fixa, com duração de 52 semanas, em pacientes com 
asma leve.(49,50) Os resultados dos estudos mostraram que CI em dose fixa foi melhor no 
controle de sintomas; porém, a opção de budesonida + formoterol por demanda não foi inferior 
na redução de exacerbações e foi superior ao uso de um short-acting β2 agonist (SABA, β2-
agonista de curta duração) isolado. 
 
Manejo da asma por etapas baseado no controle 
O tratamento individualizado da asma de acordo com o controle da doença, 
características e preferências do paciente e acesso ao tratamento implica em consultas mais 
frequentes (a cada 3-6 meses) e acompanhamento regular do asmático. O racional para o ajuste 
do tratamento da asma é obter e manter o controle da doença, além de reduzir os riscos futuros 
com a menor dose possível de medicação de controle. Todo paciente deve receber um plano de 
ação atualizado, e os resultados do ajuste da dose devem ser acompanhados, se possível, com 
medidas objetivas. O ajuste da dose (aumento ou redução) do tratamento de controle deve ser 
feito com ferramentas objetivas que indicam o grau de controle da asma de acordo com o quadro 
de definição de controle da asma por diferentes instrumentos representado no Quadro 1. 
Se a asma não estiver controlada, ajusta-se a medicação subindo as etapas e, vice-versa, 
se a asma estiver controlada. 
 
 
Antes de se considerar qualquer aumento ou redução da dose da medicação de controle, é 
essencial observar que as estratégias de ajuste das doses devem ser centradas no paciente, 
incluindo a avaliação da estabilidade da asma (o que significa controle atual e ausência de 
exacerbações graves no último ano), da adesão ao tratamento, do controle das comorbidades, 
do risco de exacerbações, da exposição ocupacional e ambiental, da etapa do tratamento e dos 
potenciais efeitos adversos da medicação. Existem poucos estudos sobre a melhor oportunidade 
para a redução das doses. Se muito precoce, o paciente corre o risco de exacerbações. 
Entretanto, a cessação do uso de CI é contraindicada por aumentar esse risco. 
MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS 
O diagnóstico de asma é mais provável em crianças que apresentam tosse, sibilância 
recorrente (durante o sono ou desencadeada por gatilhos, tais como atividade física, risada, 
choro ou exposição ao tabaco ou à poluição), dificuldade respiratória (aos exercícios, risadas ou 
choro), redução de atividades físicas, pai ou mãe portador de asma e história pregressa de outras 
alergias (dermatite ou rinite atópica), assim como quando o teste terapêutico é positivo com baixa 
dose de CI (melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento e piora do controle quando o 
tratamento é interrompido). Tratamento de manutenção O objetivo do tratamento é atingir o 
controle, mantendo a atividade normal da criança, com o mínimo de medicamentos. Visa também 
reduzir as crises, permitir o desenvolvimento pulmonar saudável e evitar efeitos colaterais. O 
tratamento preventivo deve ser instituído se o quadro clínico for compatível com asma e se os 
sintomas não estiverem controlados. Se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgate. 
Entretanto, se os episódios de sibilância se tornarem recorrentes, recomenda-se o teste 
terapêutico com doses baixas de CI. O tratamento inalatório deve ser feito com inalador 
pressurizado dosimetrado via espaçador com máscara (para crianças com idade < 4 anos) e sem 
máscara em crianças maiores. Os responsáveis pela criança devem ser orientados sobre o uso 
correto da técnica inalatória adequada. 
A equivalência da dose dos CIs nessa faixa etária está descrita na Tabela : 
 
O ajuste do tratamento deve ser feito de acordo com o controle da asma: 
 
 
A resposta ao tratamento deve ser avaliada. Na ausência de resposta descontinuar o 
tratamento e considerar diagnósticos alternativos. Na ausência de controle satisfatório da asma 
com CI em doses moderadas associado a montelucaste, pode-se ser considerado acrescentar 
um LABA. Ressaltamos que existem poucos estudos avaliando a eficácia e a segurança dessa 
combinação nessa faixa etária. Nessa situação, deve-se considerar o encaminhamento do 
paciente para um especialista. 
Tratamento de resgate 
As crises devem ser tratadas com 200 µg de salbutamol ou equivalente, com uso de 
espaçador com ou sem máscara. Repetir a cada 20 min a mesma dose se necessário. Se usar 
mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras horas, pode-se associar brometo de ipratrópio, 80 
µg (ou 250 µg por nebulização) a cada 20 min por 1 h. Na ausência de resposta satisfatória 
recomenda-se procurar atendimento médico imediatamente. O uso de CO nas crises não é 
recomendado de rotina, devendo ser restrito às crises com necessidade de atendimento de 
urgência. Nesses casos, priorizar doses baixas e o menor número de dias possível (1-2 mg/ kg 
por dia de prednisona/prednisolona por 3-5 dias, com dose máxima de 20 mg por dia para 
crianças ≤ 2 anos e de até 30 mg por dia para crianças > 2 e ≤ 5 anos). Após consulta de 
emergência, o paciente deve ser reavaliado em 24-48 h e, posteriormente, dentro de 3-4 
semanas. 
MANEJO DA ASMA GRAVE 
A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o tratamento 
máximo otimizado ou que necessita desse tratamento paraevitar que a doença se torne não 
controlada (na tentativa de reduzir a dose de CI ou CO), apesar da supressão ou minimização 
dos fatores que pioram o controle da asma. O tratamento máximo significa o uso de doses altas 
de CI e de um segundo medicamento de controle no ano anterior ou o uso de CO em ≥ 50% dos 
dias no ano anterior. 
A asma grave é um subgrupo da asma de difícil controle. Portanto, o diagnóstico de asma 
grave é retrospectivo. Em muitos asmáticos a supressão ou minimização dos fatores modificáveis 
associados à falta de controle nem sempre é possível, o que pode dificultar o diagnóstico de 
asma grave. 
 
Tiotrópio: O brometo de tiotrópio, na dose de 5 µg/dia, está indicado como terapia adjuvante 
para asmáticos com idade > 6 anos com asma não controlada nas etapas IV e V da Global 
Initiative for Asthma (GINA). 
Omalizumabe: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, aprovado no 
Brasil, e indicado na etapa V para o tratamento da asma alérgica grave. O omalizumabe está 
indicado para portadores de asma grave com idade ≥ 6 anos. A dose é variável de acordo com 
peso (20-150 kg) e IgE sérica total (30-1.500 UI/mL), administrado por via subcutânea, a cada 2 
ou 4 semanas. Não há um preditor ou desfecho único de resposta ao tratamento. Recomenda-
se a avaliação da sua eficácia baseada em desfechos clínicos após seu uso por 16 semanas. 
Em geral, ele é bem tolerado. Apesar do baixo risco de anafilaxia (0,07- 0,14%), os pacientes 
devem receber a medicação e ser monitorados em um ambiente com equipamento adequado 
para reanimação cardiopulmonar após a administração de cada dose. 
Mepolizumabe: O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 de se 
ligar aos seus receptores nos eosinófilos e, consequentemente, reduz a inflamação eosinofílica. 
O mepolizumabe está indicado no Brasil para o tratamento da asma grave eosinofílica a partir de 
6 anos de idade, na etapa V de tratamento. No caso do mepolizumabe, os estudos utilizaram 
eosinófilos no sangue periférico ≥ 150 células/µL no momento da avaliação ou ≥ 300 células/µL 
nos 12 meses anteriores para caracterizar a eosinofilia. O mepolizumabe deve ser utilizado na 
dose de 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas e raramente causa reações de 
hipersensibilidade. 
Benralizumabe: O benralizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado IgG1-kappa, indicado 
como terapia adicional em portadores de asma eosinofílica grave. Ao ligar-se ao receptor alfa da 
IL-5, leva a apoptose do eosinófilo, determinando uma rápida e quase completa depleção dos 
níveis de eosinófilos séricos. O benralizumabe está indicado no Brasil a partir dos 18 anos de 
idade na etapa V do tratamento e está disponível como seringa de dose única. A dose 
recomendada é de 30 mg, administrados por via subcutânea, a cada 4 semanas durante as 
primeiras três doses e, em seguida, a cada 8 semanas. O benralizumabe raramente causa 
reações de hipersensibilidade. 
 
A avaliação adequada da gravidade da asma e do não controle da doença com a terapia 
padrão nas etapas 4 e 5 da GINA, além da avaliação correta do nível de aderência ao tratamento e 
ao controle do ambiente, assim como a identificação dos principais fenótipos e comorbidades que 
impactam o seu controle são as premissas fundamentais para a correta abordagem da asma grave. 
A terapia com imunobiológicos focada em alvos específicos, de acordo com o fenótipo e/ou endótipo 
da doença, já em prática com o omalizumabe para asma alérgica grave e aprovada recentemente 
com mepolizumabe para asma eosinofilia, representa uma nova e grande janela de oportunidade para 
a abordagem dos casos mais desafiadores da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2016. 
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