Emergência hipertensiva - Moises Lopes - ATM2024

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Moisés Moreira Lopes ATM 2024 
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Emergência Hipertensiva 
Definição de crise hipertensiva (Urgência X Emergência) 
• Urgência hipertensiva: são situações clínicas sintomáticas em que há elevação 
acentuada da pressão arterial (PA), definida arbitrariamente como pressão arterial 
diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg, sem lesão de órgão-alvo (LOA) aguda e o apresenta 
risco imediato de vida 
o Situação mais comum 
o Controle da PA poderá ser feito reduzindo-se a PA gradualmente, em 24-72 
horas 
o A maioria dos pacientes que se apresentam com urgências ou não obedecem 
ao seu esquema clínico ou estão sendo tratados com regime inadequado. 
• Emergências hipertensivas (EH): são situações clínicas sintomáticas 
em que há elevação acentuada da PA, tipicamente com PAD ≥ 120 
mmHg, com LOA aguda e progressiva 
o Requer internação e uso de drogas via parenteral 
 
 
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• Pseudocrise hipertensiva: Queixas de dor, estresse psicológico agudo 
e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH 
ou EH. 
o Pacientes nessa condição devem ser tratados com repouso, 
analgésicos e/ou tranquilizantes. 
OBS! O nível absoluto da PA não é o parâmetro mais importante, e sim a presença e LOA. 
No entanto, foi definido o mínimo de PAD>120mmHg para considerar 
níveis pressóricos altos. Outras fontes ainda falam em PAS>180mmHg. 
Fisiopatologia 
As alterações de pressão detectadas parecem ter início com o aumento 
inadequado dos níveis circulatórios de substâncias vasoconstritoras, como a 
norepinefrina, angiotensina ou a vasopressina, o que ocasiona elevação abrupta da 
resistência vascular sistêmica. Em consequência, forças de cisalhamento desencadeiam 
dano endotelial, seguido por deposição de plaquetas e fibrina. Instalam-se alterações 
anatômicas, compatíveis com necrose fibrinóide arteriolar, que determinam perda da auto-
regulação circulatória e isquemia de órgãos-alvo. Essas modificações morfológicas e 
funcionais propiciam novo aumento da liberação de substâncias vasoativas, vasoconstrição 
e remodelamento vascular, secundário a proliferação miointimal, instalando-se um círculo 
vicioso. Além disso, o aumento de volume intravascular, da resistência vascular periférica 
ou produção reduzida de vasodilatadores endógenos parece precipitar maior 
vasorreatividade e resultar em crise hipertensiva. 
 
 
 
 
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Quadro clinico 
Paciente pode estar criticamente doente e apresentar: 
Sintomas e sinais Manifestações de LOA 
PA elevada Encefalopatia 
Cefaleia AVC 
Convulsão Angina instável 
Visão turva IAM 
Confusão mental Edema agudo de pulmão 
Náuseas e vômitos Eclampsia 
Edema pulmonar 
Dissecção de aorta Oligúria 
Retinopatia grau 3 ou 4 
OBS! As emergências hipertensivas requerem admissão imediata em UTI 
para terapia intravenosa e monitorização contínua da pressão 
arterial. Deve-se sempre questionar sobre o uso de substâncias 
ilícitas. 
Diagnóstico 
É dado por anamnese (quadro clinico) e exame físico. No exame físico, deve-se: 
• PA e pulso nos 4 membros 
• Ausculta cardíaca e respiratória: sopros, congestão pulmonar 
• Avaliação neurológica: parestesia, orientação, sensibilidade e 
motricidade 
• Fundo de olho: papiledema, exsudatos e hemorragias 
O diagnóstico é feito encontrando aumento da PA em relação a PA basal, 
associado ou não com sinais e sintomas de LOA (aspecto mais importante na avaliação 
inicial). Deve-se medir a PA nos dois braços e em um ambiente calmo. 
Na parte complementar, devem ser realizados: 
• Laboratoriais: creatinina, eletrólitos, urina tipo I, enzimas 
cardíacas (se suspeita SCA). 
• Imagem: eletrocardiograma, RX tórax e fundoscopia. 
o Pode-se solicitar TC/RNM de cérebro (se suspeita AVC) 
ou ecocardiograma transesofágico (se suspeita de dissecção de aorta). 
 
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Diagnóstico diferencial 
• Situações que simulam crise hipertensiva: 
o Insuficiência ventricular esquerda aguda 
o Uremia de qualquer etiologia 
o Avei, tumor cerebral, trauma craniano e encefalite 
o Epistaxes (pós-ictal) 
o Doenças do colágeno (particularmente lúpus, com vasculite 
cerebral) 
o Ingestão de drogas (cocaína) 
o Porfiria intermitente aguda 
o Hipercalcemia 
o Ansiedade aguda com hiperventilação e síndrome do pânico 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento 
Urgência hipertensiva 
A pressão sanguínea deve ser reduzida em um período de horas a dias, mas a PAM 
não deve ser reduzida em mais de 25-30% nas primeiras horas, sendo o alvo inicial é de 
<160/<100mmHg. A longo prazo, a pressão deve ser reduzida ainda mais 
(<140/<90mmHg). 
OBS! Uma terapia agressiva com anti-hipertensivos traz mais riscos do que benefícios 
nessa situação. 
OBS! Redução da PA pode ser mais lentas em pacientes adultos mais velhos com alto 
risco de isquemia cerebral ou miocárdica 
OBS! Todos os pacientes devem receber uma sala tranquila para descansar (só esta 
medida pode provocar uma queda na PA >20/10mmHg) 
• Redução da PA ao longo de um período de horas (pacientes com alto risco de 
eventos cardiovasculares devido a hipertensão grave): 
o Clonidina oral (0,1 - 0,2mg inicialmente, seguida por doses adicionais de 
0,1mg), 
o Captopril (6,25-12,5mg, uma dose de teste pequena de 6,25mg deve ser 
usada para evitar uma queda excessiva da pressão arterial em pacientes 
hipovolêmicos. 
▪ A seguir, a dose oral completa é de 25mg, 
podendo ser repetida em uma a duas horas e prescrita como 25-75mg 
duas vezes ao dia) 
o Labetalol (200-300mg, repedida em 2 a 3 horas e a seguir, prescrito 2 vezes 
ao dia) 
o Nitratos ou hidralazina. 
o Após a administração, o paciente é observado por algumas horas, para 
verificar uma redução da pressão sanguínea de 20-30mmHg. Posteriormente, 
um agente de ação mais longa é prescrito, e o paciente é enviado para casa 
para acompanhamento em alguns dias. 
▪ A queda na pressão arterial pode levar 
relativamente mais tempo com captopril e pode ser muito grande em 
 
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pacientes com estenose significativa 
da artéria renal. 
• Redução da PA em um período de dias (totalmente assintomáticos): a abordagem 
é variável. 
o Em geral, há indicação de retomada/início da terapia anti-hipertensiva ou 
adição de novos fármacos anti-hipertensivos. 
▪ Não há dados 
que apoiem o uso de um agente específico. 
o Em pacientes sem tratamento prévio, podem ser prescritos 
bloqueadores de canal de cálcio, beta-bloqueadores, IECA ou BRA. 
Os pacientes com urgência hipertensiva geralmente são manejados na emergência 
para exclusão de danos em órgãos-alvo (exames laboratoriais, medicamentos e 
observação). Posteriormente, o paciente deve ser manejado a nível 
ambulatorial. 
OBS! Nifedipina sublingual tem sido descrita como uma droga que pode provocar 
complicações isquêmicas, uma vez que reduz a pressão arterial de forma imprevisível e 
descontrolada. 
Emergência hipertensiva 
A terapia otimizada inclui a escolha do medicamento de acordo com o tipo de 
emergência hipertensiva. O objetivo é impedir a progressão das lesões de órgão-alvo. 
 Os pacientes devem ser admitidos em UTI, usarem anti-hipertensivos IV 
e serem monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensão. 
Geralmente não é recomendado reduzir a pressão rapidamente para valores muito baixos, 
uma vez que isso pode precipital danos isquêmicos. 
A atual recomendação para a redução é: 
Nos demais casos, reduzir a PA sistólica em20-25% de minutos a 
uma hora. 
Nas próximas 2 a 6 horas, reduzir para 160mmHg de sistólica e 
100mmHg de diastólica; 
Nas próximas 24 a 48 horas, reduzir a níveis normais. 
 
 
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Metas pressóricas em casos específicos. 
 
 Para atingir os valores alvos de PA, pode-se lançar mão de um arsenal de anti-
hipertensivos: 
• O nitroprussiato de sódio é o agente mais usado para emergências hipertensivas. 
o Desvantagens: taquicardia reflexa, hipertensão rebote após a interrupção e 
toxicidade do tiocianato em pacientes com insuficiência renal. 
• Nitroglicerina intravenosa, é um potente vasodilatador coronariano e venodilatador 
potente. 
o Droga preferida pra hipertensão no contexto de síndromes coronarianas 
agudas, quando associada o beta-bloqueador IV (metoprolol) para reduzir o 
duplo produto (PA sistólica x FC) e assim a demanda miocárdica aumentada 
de oxigênio. 
▪ Lembrar que é vasodilatador coronariano 
o Por ser um venodilatador potente, ela reduz a pré-carga em pacientes no 
contexto de insuficiência cardíaca exacerbada. No entanto, o nitroprussiato 
pode ser necessário se houver resultados de edema pulmonar de hipertensão 
grave (pós-carga aumentada). 
• Labetalol IV é um tratamento eficaz no contexto da isquemia miocárdica com 
função ventricular preservada. 
• Nicardipina é mais usada no paciente após cirurgia cardíaca. 
• Clevidipina é um vasodilatador arterial puro que não deprime o débito cardíaco e 
parece seguro para pacientes com IC. 
• Hidralazina (EV ou IM) é recomendada apenas para a hipertensão durante a 
gravidez por causa da taquicardia reflexa acentuada que precipita. 
 
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Após um certo período (geralmente 8-24 horas) de pressão controlada, medicações 
orais são oferecidas e a terapia parenteral é descontinuada. Assim, Após a pressão arterial 
ser posta sob controle agudo, o labetalol e bloqueadores 
do canal de cálcio di-hidroperidinicos orais são agentes particularmente úteis para 
desmamar os pacientes da terapia parenteral de modo a poderem ser transferidos da UTI. 
Algumas doses de furosemida IV são frequentemente necessárias para superar resistência 
devida à expansão secundária de volume resultante da terapia vasodilatadora parenteral 
 
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Classes de anti-hipertensivos 
Classe Medicamentos 
Vasodilatadores Diretos e Nitratos 
Nitroprussiato de Sódio (NPS): agente 
mais usado em emergências hipertensivas. 
 
Nitroglicerina (IV): vasodilatador 
coronariano, preferido para HAS no 
contexto de SCA. 
 
Hidralazina (EV ou IM): recomendada 
apenas para hipertensão durante a 
gravidez. (PROVA) 
 
Outros: Minoxidil e Diazóxido. 
Simpaticoplégicos de ação central Metildopa (PROVA) e Clonidina. 
Bloqueadores de n. adrenérgicos Guanetidina e Reserpina. 
 
 
 
 
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Classe Medicamentos 
Betabloqueador 
Labetalol (IV): eficaz no contexto da 
isquemia miocárdica com função 
ventricular preservada. 
Outros: Propanolol, Atenolol, Metoprolol, 
Bisoprolol, Carvedilol, 
BCC 
Nicadipina: mais usada no paciente pós-
cirurgia cardíaca. 
 
Clevidipina: seguro para pacientes com IC 
 
Outros: Anlodipina (PROVA), Verapamil 
(PROVA), Diltiazem, Nifedipina, 
Felodipina... 
IECA/BRA 
IECA: Captopril, Enalapril, Ramipril, 
Fosinopril... 
 
BRA: Losartana, Walsartana, 
Candesartano, Eprosartana... 
Diuréticos 
HCTZ, Clortalidona, Furosemida, 
Bumetamida, Espironolactona, Eprenolona, 
Ureia, Manitol 
Complicações da Emergência hipertensiva (LOAS) 
 Acidente vascular cerebral (AVC) 
• Diagnóstico: Baseado no exame neurológico completo. 
o TC ou RNM permitem definir do tipo de AVC e o território envolvido (em geral 
85% é isquêmico e 15% hemorrágico). P 
o Para avaliar a gravidade do quadro, deve-se utilizar a escala NIHSS. 
• Tratamento do AVC isquêmico: Geralmente não são administrados anti-
hipertensivos! 
o O nível ideal de PA a ser obtido não é conhecido, mas existe consenso de 
que não se deve instituir tratamento anti-hipertensivo durante o tratamento 
inicial. 
▪ Exceções: 
• Candidatos à terapia de reperfusão com sua pressão inicial 
acima de >185/110mmHg; 
• Não candidatos à terapia de reperfusão com pressão inicial 
acima de 220/120mmHg (não se deve reduzir a PA em mais de 
15-20%, mantendo-se a PAD em 100- 110mmHg nas primeiras 
24h). 
 
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• Tratamento do AVC hemorrágico: 
o Estudos sugerem que em pacientes com pressão arterial basal de 150- 220 
mmHg há benefício em reduzir, dentro de 1h, a pressão para abaixo 
140mmHg (se não houver contraindicação). 
o Para pacientes com PAS>220mmHg, considerar redução progressiva da PA 
com infusão IV contínua e monitoramento frequente da PA. 
▪ O Labetalol e a Nicardipina são mais frequentemente utilizados como 
agentes de 1ª linha 
Encefalopatia Hipertensiva 
• O que é: hiperperfusão do cérebro, levando ao edema cerebral, pequenas 
hemorragias e microinfartos. 
o Ao exame da fundoscopia, há 
exsudatos, hemorragias e edema de papila. 
• Diagnóstico: de exclusão! 
• Tratamento: 
o Reduzir pressão entre 10-20% na primeira hora de tratamento. 
o A redução adicional deve ser gradual, não ultrapassando 25% no final do 
primeiro dia de tratamento. 
o Usa-se Nitroprussiato de Sódio EV, Clevidipina, Nicardipina e Fenoldopam. 
▪ Se convulsões: diazempam EV 
Dissecção Aguda de Aorta 
• O que é: ocorre pela ruptura da camada íntima da aorta. 
o Dor súbita, intensa e dilacerante, dispneia, pulsos impalpáveis, insuficiência 
aórtica, edema pulmonar, etc. 
• Diagnóstico: ecocardiograma transtorácico, TC, RNM, ecocardiografia 
transesofárigica, aortografia. 
• Tratamento: 
o Deve ser rápido, reduzir PAS a 100-120 mmHg dentro de 20 minutos. 
o Betabloqueador primeiro, depois vasodilatador. 
▪ Outros: BCC, IECA, analgesia 
 
 
 
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Insuficiência Cardíaca Aguda/Edema Agudo de Pulmão 
• O que é: O EDA, quando presente na emergência hipertensiva, é secundário à 
disfunção ventricular esquerda (S ou D). 
o Pode cursar com: agitação/obnubilação, dispneia, tosse, expectoração de 
aspecto róseo, cianose, baixa saturação, estertores pulmonares, sibilos, 
B3/B4. 
• Diagnóstico: RX tórax e gasometria. 
• Tratamento (PROVA): 
o Se com aumento da PA: O2, diurético, NPS EV, opioide como morfina, PAM 
120; 
o Se com diminuição da PA: O2, furosemida, morfina, nitrato (tratar a causa 
de base) 
Síndrome Coronariana Aguda 
• Tratamento: inclui nitroglicerina, clevedipina, Nicardipina ou esmolol EV, reduzindo 
isquemia miocárdica. 
o O Nitroprussiato de sódio não está indicado devido a um mecanismo de roubo 
de fluxo causado pela vasodilatação generalizada dos vasos coronarianos de 
resistência 
Pré-Eclâmpsia 
• O que é: síndrome que se manifesta após a 20ª semana de gestação, caracterizado 
por hipertensão (<140/90) e proteinúria. 
o Diagnóstico clinico apoiado sob exames laboratoriais. 
• Tratamento: Sulfato de Magnésio, que por si só já é hipotensor. (PROVA – 
convulsões, ou seja, já em eclâmpsia) 
o Outros: Metildopa, Hidralazina, Labetalo