Apostila ProRN - Novas modalidades Terapeuticas na Insuficiencia Resp do RN - Paula

Prévia do material em texto

PRORN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretores acadêmicos
Renato S. Procianoy
Cléa R. Leone
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
Sociedade Brasileira de Pediatria
Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana
22041-010 - Rio de Janeiro, RJ
Fone (21) 2548-1999 – Fax (21) 2547-3567
E-mail: sbp@sbp.com.br
http://www.sbp.com.br
SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN)
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana
90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil
Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555
E-mail: info@semcad.com.br
consultas@semcad.com.br
http://www.semcad.com.br
Os autores têm realizado todos os esforços para
localizar e indicar os detentores dos direitos de
autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omissão ocorreu, terão a maior
satisfação de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina é uma ciência em permanente
atualização científica. Na medida em que as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas
modalidades terapêuticas e nos tratamentos
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo
com os padrões aceitos no momento da publicação.
No entanto, em vista da possibilidade de um erro
humano ou de mudanças nas ciências médicas,
nem os autores, nem a editora ou qualquer outra
pessoa envolvida na preparação da publicação
deste trabalho garantem que a totalidade da
informação aqui contida seja exata ou completa e
não se responsabilizam por erros ou omissões ou
por resultados obtidos do uso da informação.
Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras
fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se
aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco
que planejam administrar para certificar-se de que a
informação contida neste livro seja correta e não
tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
nas contra-indicações da sua administração. Esta
recomendação tem especial importância em relação
a fármacos novos ou de pouco uso.
115
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D
NOVAS MODALIDADES
TERAPÊUTICAS NA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
DO RECÉM-NASCIDO
ANDREA CACHO LESSA
E CLEIDE SUGUIHARA
Andrea Cacho Lessa é pesquisadora associada do Departamento de Pediatria / Divisão de
Neonatologia da Escola de Medicina da Universidade de Miami.
Cleide Suguihara é pesquisadora associada e diretora do Laboratório de Fisiologia Neonatal do
Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da Universidade de Miami.
INTRODUÇÃO
Apesar do grande avanço na área da neonatologia nos últimos trinta anos, uma das
maiores causas de morbidade e mortalidade no período neonatal continua sendo
a insuficiência respiratória. A insuficiência respiratória ocorre predominantemen-
te no recém-nascido prematuro, em decorrência da imaturidade pulmonar e
deficiência de surfactante, que leva ao colapso alveolar, shunt intrapulmonar e
à diminuição da complacência pulmonar.
O quadro clínico de insuficiência respiratória é caracterizado por:
■■■■■ gemido;
■■■■■ batimento de asas de nariz;
■■■■■ retração torácica e dispnéia;
■■■■■ evoluindo para hipoxia;
■■■■■ acidose respiratória e metabólica.
O tratamento da insuficiência respiratória do recém-nascido tem por objetivo
melhorar a ventilação pulmonar, otimizando as trocas gasosas, sem causar
lesões pulmonares que possam levar à displasia broncopulmonar (DBP) que
pode, por sua vez, estar associada a um processo inflamatório, com liberação de
citocinas, proteases e radicais livres.
A introdução de novas tecnologias, com o desenvolvimento de modernos respiradores,
tem proporcionado diferentes modalidades de ventilação e monitorização1-3 que, junta-
mente com o uso de corticóide pré-natal e surfactante exógeno, têm melhorado
significantemente o prognóstico desses recém-nascidos.
LEMBRAR
116
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Por outro lado, com este avanço tecnológico, recém-nascidos cada vez mais prematuros têm
sobrevivido e, quanto mais imaturo for o pulmão, mais susceptível ele será à lesão.
O uso do surfactante precoce tem diminuído drasticamente a gravidade da insuficiência
respiratória desses recém-nascidos.4–7Surfactantes naturais e sintéticos estão disponíveis no
mercado e novos tipos de surfactantes estão sendo testados com resultados promissores.4 - 6
No entanto, todos esses avanços científicos, embora não tenham diminuído a incidência da
DBP, modificaram a patologia dessa doença e determinaram, nos últimos anos, mudanças no
quadro clínico, na definição e classificação da DBP.8
Antes do uso desses novos recursos terapêuticos, as lesões predominantes eram inflamação
e fibrose de parênquima pulmonar. Recentemente, as alterações histológicas do pulmão ca-
racterizam-se por lesões com menos fibrose, aeração mais uniforme e principalmente com
diminuição do número de alvéolos.
Um fator importante na lesão pulmonar é o processo inflamatório. Quando o pulmão sofre
uma agressão, mediadores inflamatórios como TNF- e interleucinas são liberados, produzin-
do lesão no tecido pulmonar.
Corticosteróides vinham sendo utilizados para reduzir este processo inflamatório pul-
monar, porém, recentemente, a Sociedade Americana de Pediatria recomendou a
suspensão do uso da dexametasona no recém-nascido prematuro, devido aos im-
portantes efeitos colaterais, como retardo do desenvolvimento neurológico.9
Ultimamente, pesquisas experimentais têm sido realizadas no intuito de descobrir um novo
antiinflamatório sem os efeitos deletérios dos corticosteróides.10,11
Outro foco de investigação em pesquisas básicas e aplicadas está sendo intensamente
desenvolvido na área da biologia molecular, na tentativa de prevenir a lesão pulmonar e
acelerar o desenvolvimento desses pulmões imaturos.
Atualmente, os neonatologistas estão preocupados em utilizar uma ventilação mais gentil,
inclusive aceitando um certo grau de hipercapnia, e também permitindo, através da ventila-
ção sincronizada, que o recém-nascido determine a sua própria necessidade ventilatória,
evitando uma hipo ou hiperventilação.
OBJETIVOS
O objetivo deste capítulo é abordar as tendências atuais do suporte ventilatório utilizado
na insuficiência respiratória no período neonatal.
Discutiremos as indicações, parâmetros e complicações:
■■■■■ da pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP),
■■■■■ dos respiradores controlados a pressão,
■■■■■ dos novos respiradores controlados a volume,
■■■■■ da ventilação de alta freqüência (VAF),
■■■■■ da oxigenação extracorpórea (ECMO),
■■■■■ e da ventilação líquida.
α
117
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DESQUEMA CONCEITUAL
Modalidades de
suporte respiratório
no período neonatal
Não-
invasivo
Invasivo
Conclusões
Caso clínico
CPAP nasal
VPPIN
Ventilação
mecânica
Tipos de
respiradores
Convencional
Sincronizada
Alta
freqüência
ECMO
Líquidas
parciais
Controlado
a pressão
Controlado
a volume
Combinados
Novas modalidades
terapêuticas na
insuficiência
respiratória do
recém-nascido
118
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO SUPORTE RESPIRATÓRIO NÃO-INVASIVO
CPAP NASAL
A pressão de vias aéreas positiva contínua (CPAP) nasal é um dos recursos mais
antigos e de ampla utilização nas UTI neonatais devido ao seu baixo custo e fácil
manuseio.
O advento de novas e promissoras terapias diminuiu a valorização e o interesse pela CPAP durante
algum tempo, porém, o uso do corticóide pré-natal, surfactante, ventilação sincronizada e mesmo a
ventilação de alta freqüência não causaram grande impacto na redução da incidência da DBP.
Apesar de ser uma terapia antiga, as indicações da CPAP continuam contro-
versas. Atualmente, os novostipos de CPAP têm tornado essa modalidade mais
segura e eficaz e alguns centros que investem no uso da CPAP em recém-nascidos
prematuros com insuficiência respiratória têm associado esta prática à diminuição
da doença pulmonar crônica.12
Na década de 1980, verificou-se que a incidência DBP era significativamente menor na unidade
de terapia intensiva da Universidade de Columbia em comparação a outros centros. A única dife-
rença observada foi que na Universidade de Columbia, recém-nascidos prematuros, com peso ao
nascimento de 700 – 1.500g, com sinais de insuficiência respiratória, foram tratados com CPAP
nasal logo após o parto.13 Porém, este estudo clínico não foi randomizado, e também níveis
de PaCO2 até 60mmHg eram tolerados antes de indicar-se a intubação.
Recentemente, tem sido demonstrado em estudos experimentais que a hipercapnia permissiva
pode proteger os pulmões de lesões causadas por ventilação mecânica. Portanto, é possível que
a menor incidência de DBP, observada na UTI neonatal da Universidade de Columbia, tenha sido
devida não somente à CPAP, mas também à hipercapnia permissiva.
Confirmando estas possibilidades, recentemente Sandri e colaboradores demonstraram, em
um estudo randomizado com recém-nascidos prematuros entre 28 e 31 semanas de idade
gestacional tratados com CPAP profilática (iniciada trinta minutos após o nascimento), que não
houve redução da necessidade de surfactante ou ventilação mecânica em comparação com pre-
maturos que foram tratados com CPAP terapêutica, isto é, a CPAP era iniciada quando o recém-
nascido necessitava de FiO2 maior do que 0,4 para manter uma saturação de oxigênio superior a
93% por mais de trinta minutos.14
Por outro lado, Verder e colaboradores observaram que a necessidade de ventilação mecânica
diminuía significativamente nos recém-nascidos que recebiam surfactante exógeno e logo eram
extubados para a CPAP quando comparados com os que eram colocados em CPAP mais tardia-
mente ou não recebiam surfactante e eram apenas colocados em CPAP. Além disso, a evolução
foi melhor no grupo que recebeu surfactante associado com o uso do corticosteróide pré-natal.15
LEMBRAR
119
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D
Por ainda não se ter uma conduta definida com relação ao uso de CPAP precoce, o
Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos EUA está conduzindo um estudo multicêntrico,
com a administração da CPAP ainda na sala de parto em recém-nascidos com idade
gestacional menor do que 28 semanas, para tentar melhor definir as indicações des-
ta conduta.
Indicações e contra-indicações da CPAP
O uso da CPAP pode ser profilático ou terapêutico. A ação profilática visa evitar o
colabamento dos alvéolos. A CPAP nasal leva ao aumento da pressão média das vias aéreas
(MAP), prevenindo o colabamento dos alvéolos distais e, conseqüentemente, diminuindo a re-
sistência aérea e melhorando a oxigenação.
Como uso terapêutico, a CPAP reabre os alvéolos já colapsados, aumentando, assim, a ca-
pacidade residual funcional. A CPAP ainda tem a ação de estabilizar a respiração do recém-
nascido prematuro, evitando apnéia.
Os recém-nascidos com hérnia diafragmática ou pneumotórax não têm indicação de CPAP.
As indicações e contra-indicações clássicas da CPAP nos recém-nascidos estão apresentadas na
Tabela 1.
Tabela 1
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA CPAP
LEMBRAR
Indicações
Vias aéreas hipotônicas:
- apnéia da prematuridade,
- traqueomalácia.
Necessidade de aumentar
a capacidade residual funcional:
- doença de membranas hialinas (DMH),
- pneumonia,
- atelectasias,
- edema pulmonar,
- aspiração de mecônio,
- pós-toracotomia,
- síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA),
- taquipnéia transitória do recém-nascido,
- cardiopatias com ingurgitamento de vasos
pulmonares
Contra-indicações da CPAP
Pneumotórax não-tratados.
Hérnia diafragmática.
Grave instabilidade cardiovascular.
Falência respiratória:
(pH < 7,25, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >
65mmHg e FiO2 > 0,6).
120
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Uso clínico da CPAP
A CPAP pode ser aplicada através de:
■■■■■ pronga nasal;
■■■■■ tubo endotraqueal;
■■■■■ tubo nasofaríngeo.
A pronga nasal é o método mais utilizado atualmente, por apresentar melhor efeito
terapêutico com menores riscos.
Para um bom funcionamento, a pronga tem que ser adequadamente adaptada ao peso do recém-
nascido (Tabela 2) e cuidadosamente posicionada para manter a pressão desejada (Figura 1).
Tabela 2
NÚMERO DA PRONGA NASAL COM RELAÇÃO
AO PESO DO RECÉM-NASCIDO
Os parâmetros da CPAP devem ser ajustados conforme a necessidade do recém-
nascido.
A CPAP deve ser em torno de 4 – 6cmH2O, alguns serviços utilizam pressões maiores,
como 10 – 12 cmH2O, monitorizando a função hemodinâmica, porém, essa conduta
pode aumentar o risco de hiperdistensão alveolar e diminuição do débito cardíaco.
O oxigênio deve ser ajustado para manter PaO2 entre 50 – 70mmHg.
Se houverem sinais de falência respiratória (PaO2 < 50mmHg com FiO2 > 0,6 e PaCO2
> 65mmHg), deve-se indicar intubação traqueal e ventilação mecânica.
Peso do recém-nascido
< 700g
700 – 1.000g
1.000 – 2.000g
2.000 – 3.000g
>3.000g
Número da pronga
0
1
2
3
4
Figura 1 - Representação da instalação do
CPAP nasal no recém-nascido utilizando a
pronga curta.
121
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DDurante o uso da CPAP é importante:
■■■■■ usar a pronga adequada ao peso do recém-nascido e mantê-la bem fixa;
■■■■■ aspirar freqüentemente as vias aéreas superiores;
■■■■■ umidificar e aquecer adequadamente o fluxo de ar;
■■■■■ se usar o sistema de selo d’água, verificar periodicamente se está borbulhando.
Complicações decorrentes do uso da CPAP
As complicações decorrentes do uso da CPAP podem incluir:
■■■■■ distensão abdominal,
■■■■■ pneumotórax,
■■■■■ diminuição do débito cardíaco.
A CPAP aumenta a pressão intratorácica, levando à diminuição do débito cardíaco e, ainda, à
redução da perfusão das coronárias, diminuindo a função cardíaca. Com a diminuição do débito
cardíaco, há também redução do débito urinário. Além disso, com a redução do retorno venoso,
pode haver um aumento da pressão intracraniana, aumentando o risco de hemorragia.
Outras complicações menos freqüentes são as relacionadas com o uso da pronga nasal, que
pode causar desde irritação nasal, até a necrose de septo. No entanto, a incidência dessas com-
plicações vem diminuindo com o uso das novas prongas, feitas de material mais flexível e que se
adaptam melhor à cavidade nasal do recém-nascido.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE NASAL (VPPIN)
Uma outra forma de usar a CPAP é a ventilação com pressão positiva intermitente
nasal (VPPIN). Nessa modalidade, a CPAP é conectada ao respirador e, além da
PEEP, também são fixadas a PIP e a freqüência respiratória. Esse recurso é utilizado
na tentativa de evitar a reintubação, quando o recém-nascido não tolera a CPAP
nasal, aumentando o esforço respiratório ou apresentando apnéias freqüentes.
Geralmente, são usados parâmetros baixos, semelhantes aos do desmame do respirador.
Porém, há o risco de distensão e perfuração gastrointestinal. Uma revisão da Cochrane
mostrou que a VPPIN diminuiu o número de apnéias nos recém-nascidos prematuros quando
comparada com a CPAP nasal tradicional, porém os trabalhos incluídos nesta revisão não fazem
referências a complicações gastrointestinais e sugerem que mais estudos precisam ser reali-
zados para avaliar a eficácia e segurança desse método.16
A ventilação com pressão positiva intermitente nasal sincronizada (VPPINS) é
preferida, porque essa modalidade, além de diminuir o esforço respiratório, pode
reduzir também a incidência de reintubação.17
LEMBRAR
LEMBRAR
122
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Podemos, assim, concluir que ainda existe muito a discutir sobre benefícios e pre-
juízos da CPAP. Ao mesmo tempo, porém, sabemos que muitas de nossas UTI neonatais
dispõem de limitados recursos,sendo indispensável o uso da CPAP nasal.
O uso adequado da CPAP pode evitar que o paciente venha a necessitar de interven-
ções mais invasivas, que causam maior dano pulmonar. Sendo assim, é necessário
ter bom conhecimento da técnica e estar atento para as possíveis complicações.
1. Que fatores tornam a CPAP um dos recursos de mais ampla utilização nas UTI
neonatais, ainda que suas indicações continuem controversas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Sintetize as contribuições decorrentes dos estudos experimentais e randomizados
com relação ao uso de CPAP, combinando o uso de surfactante e corticosteróide.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Componha o quadro com informações relevantes sobre indicações e contra-indica-
ções, uso clínico e complicações referentes ao uso de suporte não-invasivo.
SUPORTE RESPIRATÓRIO INVASIVO
A ventilação mecânica pode ser oferecida nas modalidades convencional, sincro-
nizada ou de alta freqüência, dependendo do quadro clínico do recém-nascido e
da disponibilidade de cada serviço. Os respiradores utilizados na ventilação mecâni-
ca podem ser controlados a pressão ou a volume.
CPAP (pressão de vias
aéreas positiva contínua)
nasal
VPPIN (ventilação
com pressão positiva
intermitente nasal)
Indicações e
contra-indicações
Uso clínico Complicações
123
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DTIPOS DE RESPIRADORES NEONATAIS
Até recentemente, os recém-nascidos eram ventilados apenas com respiradores controlados a
pressão.
Atualmente, com o avanço da tecnologia, novos respiradores, dotados de sofisticados equipa-
mentos microprocessados capazes de medir a quantidade de gás administrada ao pulmão, bem
como calcular e administrar os parâmetros que o recém-nascido precisa, permitem o uso da
ventilação a volume no período neonatal (Tabelas 3 e 4). Porém, essas gerações de respirado-
res ainda estão sendo usadas de forma experimental.
Tipos de ventilações que utilizam respiradores controlados a pressão
Os tipos de ventilações mecânicas controladas a pressão são:
■■■■■ ventilação limitada a pressão ciclada a tempo,
■■■■■ ventilação com pressão controlada e
■■■■■ ventilação com suporte de pressão.
Ventilação limitada a pressão e ciclada a tempo
A ventilação limitada a pressão e ciclada a tempo pode ser usado na modalidade
convencional (IMV) ou nas modalidades sincronizadas (ventilação mandatória
intermitente sincronizada [SIMV] ou assistida/controlada (A/C). Nesse tipo de venti-
lação, o fluxo de gás é contínuo, o tempo inspiratório é ajustado e a pressão inspiratória
positiva (PIP) é constante.
A ventilação limitada a pressão e ciclada a tempo é a modalidade mais antiga e
mais utilizada pelos neonatologistas.
A desvantagem desta forma de modalidade de ventilação é que o volume corrente é variável,
porém, se usada na forma sincronizada, pode diminuir o risco de barotrauma, por evitar
assincronia entre a ciclagem do respirador e a respiração do paciente.
Ventilação com pressão controlada
Na ventilação com pressão controlada, a pressão inspiratória é limitada, mas o
fluxo de gás é variável, depende do esforço respiratório do paciente. Assim, o fluxo
de gás é lançado a cada inspiração mecânica, produzindo um enchimento alveolar
mais rápido, melhorando a ventilação-perfusão e oxigenação.
A desvantagem dessa ventilação é também a variação do volume corrente.
124
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Ventilação com pressão de suporte
A ventilação com pressão de suporte é usada para auxiliar a SIMV, fornecendo uma pressão de
suporte às respirações espontâneas que ocorrem nessa modalidade. Também tem um fluxo de
gás variável.
Ventilação que utiliza respiradores controlados a volume
A ventilação controlada a volume é conhecida pelos termos volume-controlado,
volume-atingido ou volume-limitado. A vantagem da ventilação a volume é manter o
volume corrente constante independente da mecânica pulmonar.
A desvantagem é que, para se conseguir o volume desejado, a PIP pode variar e atingir altos
picos, aumentando o risco de barotrauma.
Uma outra desvantagem é que, se houver a necessidade de um aumento da PIP para manter
o volume corrente, quando, por exemplo, ocorrer uma diminuição abrupta da complacência pul-
monar, esse aumento será lento, deixando o paciente com parâmetros de ventilação abaixo do
que ele necessita, com conseqüente aumento do desconforto respiratório e comprometimento da
troca de gases e da função cardíaca. Porém, este efeito indesejável pode diminuir com o uso
de uma ventilação sincronizada.
Estudos clínicos, comparando o uso da ventilação a volume com a ventilação a pressão, em
recém-nascidos prematuros com insuficiência respiratória, têm mostrado que os pacientes ven-
tilados a volume permanecem menos tempo no respirador do que os ventilados a pressão.
Além disso, as incidências de doença pulmonar crônica e hemorragia intraventricular foram
menores no grupo ventilado a volume.18
A ventilação controlada a volume ainda está em fase experimental na neonatologia.
Mais estudos com uma casuística maior precisam ser concluídos, para se obter me-
lhor definição da eficácia e segurança dessa modalidade.
Tipos de ventilações que utilizam respiradores combinados
As modalidades mistas permitem oferecer o volume corrente desejado com con-
trole da pressão, são mais seguras e estão sendo testadas em neonatologia.
Essas modalidades são:
■■■■■ volume controlado com pressão regulada (pressure regulated volume control - PRVC);
■■■■■ volume garantido com pressão de suporte (volume assured pressure suport - VAPS);
■■■■■ volume garantido com pressão limitada (volume-garanteed pressure-limited)
LEMBRAR
125
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DVolume controlado com pressão regulada
Essa modalidade garante o volume desejado, com a vantagem de regular a pressão do res-
pirador. O respirador atinge o volume corrente desejado, desacelerando o fluxo de gás e diminu-
indo a PIP.
A limitação dessa forma de ventilação é que ela só pode ser utilizada com o modelo sincroni-
zado A/C, que não é usado com freqüência.
Volume garantido com pressão de suporte
Pode ser usada com os modelos sincronizados (A/C e SIMV). A respiração espontânea come-
ça e ativa a respiração mecânica sincronizada, o respirador mede continuamente o volume cor-
rente no final de cada respiração. Se o volume corrente desejado é atingido, o respirador funciona
como os controlados por pressão, caso contrário, o tempo inspiratório é prolongado até atingir
esse volume corrente.
Volume garantido com pressão limitada
Esta modalidade é usada como a ventilação controlada à pressão e ciclada a tempo, mas a
pressão do respirador é alterada automaticamente para atingir o volume necessário.
A pressão máxima que o respirador pode usar é fixada pelo neonatologista. Se a pressão máxima
é alcançada sem que o volumecorrente seja atingido, o respirador alarma. O volume corrente é
calculado baseado na média das últimas 8-10 respirações.
Tabela 3
DIFERENÇAS ENTRE VENTILAÇÃO A PRESSÃO E A VOLUME
Tabela 4
RESPIRADORES USADOS NAS MODALIDADES
DE VENTILAÇÃO A VOLUME E COMBINADAS
Volume
Mantém o volume corrente constante
independente da complacência pulmonar.
Risco de aumentar excessivamente a
pressão para manter o volume corrente
levando a barovolutrauma.
Pressão
Volume corrente variável com risco de
hiperventilação ou hipoventilação dependendo
da variação da complacência pulmonar.
Pressão aérea limitada, reduzindo o
risco de barotrauma.
Continua ➜➜➜➜➜
Respiradores utilizados
VIP BIRD / Gold
Bear Cub 750 PSV
Modalidades
Volume garantido,
Volume garantido com pressão de suporte.
Volume limitado com pressão controlada.
126
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Comparativamente a ventilação e a pressão, quais são as vantagens e desvantagens
do uso da ventilação a volume?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONVENCIONAL
A ventilação mecânica convencional ainda é a modalidade mais conhecida e utilizada nas
unidades de terapia intensiva neonatais do Brasil.
Os respiradores mais freqüentemente utilizados são os controlados a pressão e ciclados a
tempo, porém, vários estudos estão sendo realizados com o uso dos respiradores controlados
a volume no período neonatal.
Existem dois tipos de ventilação mecânica convencional:
■■■■■ Modo controlado: no qual todo o trabalho é feito pelo respirador. O recém-nas-
cido está sedado ou usando relaxante muscular e, conseqüentemente, não apre-
senta respiração espontânea.
■■■■■ Ventilação mandatória intermitente (IMV): na qual o recém-nascido respira in-
dependente do respirador e os parâmetros do respirador são fixos.
Muitos estudos foram feitos na tentativa de reduzir a incidência de lesão pulmonar induzida pelo
respirador (VILI – ventilator-induced lung injury) e técnicas menos agressivas de ventilação foram
desenvolvidas.
A tendência atual é:
■■■■■ ventilar o recém-nascido com um volume corrente reduzido;
■■■■■ baixa pressão inspiratória;
■■■■■ adequada pressão expiratória;
■■■■■ tempo inspiratório reduzido;
■■■■■ FiO2 rigorosamente controlada e tolerando-se uma PaCO2 mais elevada (hipercapnia per-
missiva), como vamos abordar a seguir.
Respiradores utilizados
Siemens Servo 300
Draeger Babylog 8000
Modalidades
Volume garantido,
Volume controlado com pressão regulada.
Volume garantido com pressão limitada.
127
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DParâmetros usados atualmente na ventilação mecânica convencional
Pressão inspiratória positiva (PIP)
Há muito se sabe que o uso de uma PIP excessiva aumenta o risco de pneumotórax e eleva a
resistência vascular pulmonar, levando à diminuição do débito cardíaco e, a longo prazo, ao au-
mento da incidência de DBP.
Uma forma mais precisa de determinar a PIP necessária para ventilar adequadamente
o paciente é obtida através do volume corrente. O volume corrente de uma respira-
ção espontânea deve servir de guia para o volume corrente administrado na ventila-
ção mecânica, que deve ser baixo (aproximadamente 5ml/kg), particularmente em pre-
maturos extremos, para diminuir o risco de volutrauma.
Sempre que possível, o volume corrente deve ser calculado na ventilação mecânica. Os
respiradores mais modernos já calculam o volume corrente, e, para os respiradores mais antigos,
existem equipamentos que podem ser acoplados para a determinação do volume corrente.
Porém, se na sua unidade não é possível calcular o volume corrente, deve-se utilizar
uma PIP suficiente para manter uma boa ventilação alveolar.
A PIP que o paciente necessita para manter uma suficiente oxigenação e ventilação depende de
algumas variáveis, como:
■■■■■ o peso do paciente;
■■■■■ idade gestacional e pós-natal;
■■■■■ gravidade da doença pulmonar;
■■■■■ complacência e resistência pulmonar.
Geralmente, se inicia com PIP em torno de 18 - 20cmH2O, para atingir um volume
corrente de 4 – 6ml/kg em recém-nascidos prematuros com doença de membranas
hialinas (DMH). A PIP deve ser modificada, dependendo dos resultados de gasometrias
que devem ser obtidas freqüentemente. No entanto, o objetivo é tentar ventilar esses
pacientes com pressões menores do que 20cmH2O.
Pressão expiratória final positiva (PEEP)
A PEEP deve ser adequada para cada tipo de doença. A ventilação com PEEP inadequada
pode causar lesão pulmonar.
Recém-nascidos com DMH geralmente requerem PEEP entre 4 – 6cmH2O. Porém,
PEEP maior do que 4cmH2O deve ser evitada em neonatos que apresentam:
■■■■■ shunt da direita para a esquerda;
■■■■■ hipotensão arterial;
■■■■■ baixa complacência pulmonar;
■■■■■ na hipoventilacão com PaCO2 elevada;
■■■■■ nos prematuros abaixo de 1kg.
128
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Tempo inspiratório (TI)
O uso de tempos inspiratórios longos está associado a maior incidência de pneumotórax e
DBP. Atualmente, no período neonatal, tem sido usado tempo inspiratório mais curto, em torno de
0,3 - 0,4 segundos, não devendo ultrapassar de 0,4 segundos, a não ser por um período curto de
tempo para recrutamento de alvéolos colapsados.
Fração inspiratória de oxigênio (FiO2)
A hiperoxia no recém-nascido pode ser tão deletéria quanto a hipoxia. O oxigênio deve ser
cautelosamente administrado como qualquer outra medicação, evitando overdose.
O oxigênio apresenta efeitos deletérios, como toxicidade pulmonar, aumentando o líquido
no interstício, seguido de fibrose e metaplasia do epitélio bronquial. Além disso, aumenta o
risco de infecção pulmonar e de retinopatia da prematuridade.
Portanto, a oferta de oxigênio deve limitar-se ao mínimo necessário para manter
PaO2 entre 50 – 70mmHg e a saturação de O2 no oxímetro de pulso entre 90 – 94%.
Fluxo
O fluxo de gás do respirador deve ser ajustado em torno de 4 a 6 L/min. O ajuste do fluxo de gás
deve ser conduzido pela avaliação de gráficos que são disponíveis nos respiradores mais moder-
nos durante a ventilação.
O fluxo deve ser adequado para manter uma onda mais próxima da fisiológica (sinusoidal).
Um fator muito importante na ventilação do recém-nascido é que o gás administrado seja devida-
mente aquecido e umidificado.
Relação inspiração/expiração (I:E)
Geralmente, a relação I:E e o tempo expiratório variam dependendo do tempo inspiratório e da
freqüência respiratória selecionada no respirador. Essa relação deve ser mantida o mais próxi-
mo do fisiológico, por exemplo: 1:1,5, 1:2 e 1:3.
A ventilação com relação invertida não está indicada no período neonatal pelo risco
de pneumotórax e comprometimento hemodinâmico.
Freqüência respiratória
A freqüência respiratória deve ser ajustada para manter uma boa ventilação alveolar. Deve-se
iniciar em torno de 30 – 40 respirações por minuto e ajustar conforme a variação da PaCO2,
respeitando o limite da relação I:E e lembrando da tendência atual de tolerar valores de CO2
mais elevados.
129
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D1. Diferencie o modo controlado e a ventilação mandatória intermitente – tipos de ven-
tilação mecânica convencional.
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Qual a tendência atual na ventilação mecânica?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Quais variáveis devem ser levadas em consideração no estabelecimento de PIP?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. Por que a oferta de oxigênio deve limitar-se ao mínimo necessário?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Avaliação da ventilação
Gasometria
A gasometria continua sendo uma avaliação fundamental dos parâmetros
ventilatórios.
Recentemente, tem sido demonstrado que a hipercapnia permissiva pode diminuir a lesão pulmo-
nar, provavelmente por manter um volume corrente mais baixo. Porém, um estudo clínico
randomizado, com maior número de recém-nascidos, precisa ser realizado para testar o benefício
e segurança dessa proposta.
Sabe-se que PaCO2 menor de 25 - 30mmHg pode aumentar a incidência de leucomalácia e
paralisia cerebral, assim como a exposição prolongada a níveis baixos de PaCO2 está associ-
ada à perda da audição em recém-nascidos a termo.
130
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO A tendência atual é aceitar uma PaCO2 moderadamente alta, entre 45 – 65mmHg, com pH >
7,20.
Deve-se tomar cuidado com a hipercapnia grave, pelo risco de aumentar a perfusão
cerebral, levando à hemorragia.
Gasometrias devem ser avaliadas com freqüência durante a ventilação mecânica,
no intuito de ajustar os parâmetros, para que se possa oferecer uma adequada ven-
tilação alveolar e, sempre que possível, diminuir os parâmetros para o desmame
rápido do respirador.
Os níveis desejados na gasometria arterial são:
■■■■■ pH: 7,25 a 7,35;
■■■■■ PaO2: 50 a 70mmHg;
■■■■■ PaCO2: 40 a 65mmHg;
■■■■■ SatO2: 90 a 94%.
Pressão média das vias aéreas (MAP)
A MAP serve de parâmetro para avaliar a intensidade da ventilação que o recém-
nascido está necessitando. Seu cálculo é feito com base no fluxo de gás, PIP, PEEP,
TI e TE (Figura 2).
LEMBRAR
Figura 2 - Este é um exemplo de gráfico que mostra
o fluxo, as pressões, o tempo inspiratório, o volume
corrente e a MAP que o paciente está recebendo.
131
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DAjustando-se um desses parâmetros, pode-se oferecer mais ou menos suporte ventilatório, de-
pendendo da necessidade do paciente. Quando a MAP é superior a 8cmH2O indica que o supor-
te ventilatório é intenso.
A maioria dos respiradores calcula a MAP baseado na seguinte fórmula:
MAP = K (PIP – PEEP) [TI / (TI + TE)] + PEEP
Onde K é uma constante que depende da freqüência de aumento da curva da PIP (em
situações clínicas, K é sempre menor que 1)
Avaliação da ventilação com gráficos
Os respiradores mais modernos permitem acompanhar os movimentos respiratórios através de
gráficos, apresentados em monitores acoplados ao respirador, que também possibilitam calcular
complacência, resistência pulmonar e o volume corrente.
Estas medidas permitem uma avaliação mais precisa da ventilação e monitorização dos parâmetros
que devem ser modificados para evitar uma hipo ou hiperventilação (Figura 2).
Mecânica pulmonar
A avaliação da complacência e resistência pulmonar é muito importante na evolução
do recém-nascido em ventilação mecânica.
Complacência pulmonar
Complacência pulmonar é a capacidade de distensão dos pulmões. Quanto maior a
complacência, maior é o volume e menor é a pressão necessária para ventilar o
pulmão.
Assim, se a complacência diminuir, é preciso aumentar a pressão para oferecer a mesma quan-
tidade de volume corrente. A complacência do recém-nascido com um pulmão saudável é em
torno de 3 - 5ml (cmH2O)-1.
A complacência pulmonar é calculada pela seguinte fórmula:
∆volume
pressao∆C =
Onde = variação.∆
132
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Lesão de vias aéreas:
Inflamação da traquéia,
Traqueomalácia,
Escapamento de ar :
Enfisema intersticial pulmonar,
Pneumotórax,
Resistência pulmonar
Resistência pulmonar é a capacidade das vias aéreas em resistir ao fluxo de gás.
Se a resistência aumenta, o fluxo de gás diminui, sendo necessário aumentar a pressão para
oferecer o mesmo fluxo. A resistência pulmonar normal em recém-nascidos é em torno de 25 –
50cmH2O. Litro-1.seg-1.
A fórmula usada para calcular a resistência pulmonar é:
Complicações da ventilação mecânica
As complicações da ventilação mecânica no período neonatal são muitas, desde inflamação
das vias aéreas até a DBP (Tabela 5).
Com o uso das novas técnicas de ventilação e com a monitorização freqüente, os neonatologistas
estão tentando diminuir o risco de lesão pulmonar.
Tabela 5
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Lesão de vias aéreas:
Estenose subglótica,
Granuloma,
Lesão do septo nasal,
Traqueobronquite necrosante.
Complicações do tubo endotraqueal:
Obstrução,
Extubação acidental,
Lesão das vias aéreas.
Lesão crônica do pulmão:
Displasia broncopulmonar,
Enfisema.
Escapamento de ar :
Pneumomediastino,
Pneumopericárdio,
Pneumoperitônio,
Hiperinsuflação.
Cardiovascular:
Diminuição do débito cardíaco,
Ductos arterioso patente,
Hemorragia intraventricular.
Outras:
Retinopatia da prematuridade,
Apnéia,
Infecção,
Intolerância alimentar,
Retardo no desenvolvimento.
pressão
fluxo
∆
∆R =
133
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D1. Sintetize em um parágrafo os fatores a serem considerados na avaliação da ventila-
ção.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Qual a importância da complacênciae da resistência pulmonar na avaliação da me-
cânica pulmonar?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. A partir do texto, em virtude de que fator surgem as seguintes complicações na ven-
tilação mecânica:
Estenose subglótica - ........................................................................................................
Hiperinsuflação - ..................................................................................................................
Traqueobronquite necrosante - ...........................................................................................
Ductos arterioso patente - .................................................................................................
Enfisema - .......................................................................................................................
Extubação acidental -.....................................................................................................
VENTILAÇÃO MECÂNICA SINCRONIZADA
Apesar da IMV ser amplamente usada em neonatologia, essa modalidade de ventilação tem algu-
mas limitações. Se o recém-nascido respirar ativamente contra uma inspiração mecânica, como
no caso da IMV, pode ocorrer ventilação inadequada. Ao contrário, se o paciente respira sincro-
nizado com o respirador, ocorre melhora da ventilação com menores parâmetros do apare-
lho.
Essa modalidade é conhecida como ventilação sincronizada. Os respiradores utilizados podem
ser controlados a pressão ou a volume, os mais modernos dispõem de equipamentos
microprocessados acoplados que detectam o início da respiração espontânea através de uma
variação de fluxo ou de pressão, dependendo do respirador usado (Tabela 6), e esse estímulo
desencadeia uma respiração mecânica simultânea.
Os respiradores que usam a variação de fluxo para detectar o início da respira-
ção são preferidos, por apresentarem maior sensibilidade.
LEMBRAR
134
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Respiradores
VIP BIRD
Draeger Babylog 8000
Bear Cub
Inter III
Puritan-Bennett
Siemens Servo 900 C
Tipo de gatilho
fluxo
fluxo
fluxo
fluxo
fluxo e pressão
pressão
Tabela 6
RESPIRADORES QUE DISPÕEM DA MODALIDADE
SINCRONIZADA A FLUXO OU A PRESSÃO
As indicações da ventilação sincronizada são as mesmas da ventilação convencional. A
ventilação sincronizada é a modalidade mais utilizada atualmente na maioria das unidades de
terapia intensiva neonatais nos Estados Unidos e Europa.
As vantagens da ventilação sincronizada sobre a ventilação convencional são:
■■■■■ Aumento no volume corrente de cada respiração, propiciando melhor ventilação alveolar, per-
mitindo diminuir a PIP;
■■■■■ Melhora na oxigenação;
■■■■■ Diminui o risco de barotrauma;
■■■■■ Diminui a variação do fluxo sangüíneo cerebral;
■■■■■ Acelera o desmame do respirador;
■■■■■ O recém-nascido fica mais confortável, sem “brigar” com o respirador.
O disparo (gatilho) de uma respiração mecânica depende do ajuste de dois parâmetros: a sensi-
bilidade e o tempo de resposta (Figura 3).
Figura 3 - Ventilação mecânica sincronizada com a ventilação
espontânea. Pode-se observar um aumento da PIP quando a ventilação
mecânica é ativada. Nesse exemplo (SIMV), apenas algumas
respirações espontâneas desencadeiam a respiração mecânica. A
primeira linha vertical no gráfico mostra a detecção da respiração
espontânea (sensibilidade) e a segunda o início da respiração mecânica.
A diferença entre essas duas linhas é o tempo de resposta.
135
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DSensibilidade é a alteração do fluxo ou pressão necessária para desencadear uma respiração
mecânica.
A sensibilidade é calculada pela fórmula:
A sensibilidade ideal deve responder a um volume inspirado < 1% do volume corrente do
paciente.
Tempo de resposta é o tempo necessário para o respirador desencadear uma resposta mecâni-
ca, após detectar o início da respiração espontânea.
A fórmula usada para calcular o tempo de resposta é:
O tempo de resposta do respirador não deve ser maior do que 10% do tempo inspiratório do
paciente. Se isso ocorrer, pode haver retenção de CO2 e aumento do esforço respiratório do
paciente.
Modos de ventilação sincronizada
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
Atualmente, essa é a ventilação de primeira escolha na maioria das UTI neonatais nos Esta-
dos Unidos para tratamento do recém-nascido com insuficiência respiratória. Nessa modalidade,
somente algumas das ventilações espontâneas do recém-nascido desencadeiam a ventilação
mecânica (Figura 4). Por exemplo, se o paciente respira sessenta vezes por minuto, somente
vinte terão o suporte com pressão positiva do respirador.
O neonatologista estabelece a freqüência e o intervalo entre as respirações mecânicas. Se, nesse
intervalo o respirador detecta uma respiração espontânea através do aumento do fluxo aéreo,
isso desencadeia uma respiração mecânica sincronizada. Se, no final do intervalo fixado, nenhu-
ma respiração espontânea for detectada, o respirador desencadeia uma respiração mandatória.
As respirações espontâneas que não são sincronizadas são auxiliadas por PEEP.
Na SIMV, a PIP deve ser reduzida em 2 - 4 cmH2O do que estava sendo usada na
ventilação convencional. O ideal é manter o volume corrente entre 4 – 6ml/kg.
Geralmente, na SIMV, a freqüência do respirador deve ser inferior a 30 e os tempos
inspiratório e expiratório são ajustados como na ventilação convencional.
Volume necessário para desencadear
a ventilação mecânica
 Volume corrente do paciente
Relação de sensibilidade (%) = x 100
Tempo de resposta
do respirador
Tempo inspiratório x 100
Relação do tempo de resposta =
136
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte (SIMV + PS)
A tendência atual é utilizar a ventilação sincronizada descrita acima com um suporte de pres-
são para as respirações espontâneas, que não são sincronizadas pelo respirador, diminuindo o
esforço respiratório do paciente. Dessa maneira, o número de SIMV com pressões mais elevadas
pode ser reduzido, diminuindo o risco de lesão pulmonar (Figura 4).
Assistida/controlada (A/C)
Na modalidade assistida/controlada, cada respiração espontânea é assistida com
uma respiração mecânica (Figura 5).
Figura 4 - O gráfico de cima mostra a ventilação
mecânica sincronizada podendo abservar que apenas
algumas respirações espontâneas recebem a respiração
mecânica sincronizadas. O gráfico de baixo mostra a
mesma sincronização, porém as ventilações espontâneas
recebem uma pressão de suporte.
Figura 5 - Dois outros modelos
de ventilação sincronizada, a
assistida controlada onde cada
respiração espontânea gera
uma respiração mecânica com
pressão ou volume fixo, e a
ventilação assistida
proporcional onde a pressão e o
volume são ajustados a cada
movimento respiratório.
137
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D
Se o paciente não apresenta uma ventilação espontânea no intervalo progra-
mado, o respirador também desencadeia uma respiração mecânica. Também a
freqüência do respirador fica em torno de 15 –30, o tempo inspiratório deve ser
reduzido para 0,25 – 0,35 segundo e a PIP deve ser reduzida 4 – 6cmH2O do que
estava sendo usada na ventilação convencional.
Atualmente, a ventilação A/C tem sido utilizada com menor freqüência doque a SIMV. A A/
C geralmente é usada como modo inicial numa ventilação, principalmente para os prematuros em
falência respiratória na fase aguda e, assim que o paciente está estabilizado, ele é transferido
para a SIMV, que favorece o desmame mais rápido do respirador.
Ventilação assistida proporcional (VAP)
A ventilação assistida proporcional é uma nova modalidade que vem sendo testada no período
neonatal. Esse tipo de ventilação somente amplifica a respiração espontânea, ajustando continu-
amente a PIP no respirador em proporção ao volume e ao fluxo gerados pelo recém-nascido
(Figura 5).
A freqüência respiratória, tempo inspiratório e o pico de pressão não são fixados no respirador,
mas sim determinados pelo paciente, o que proporciona perfeita sincronia entre a respiração
espontânea do paciente e a ventilação mecânica.
A vantagem dessa modalidade é que usa menores parâmetros do respirador durante o suporte
ventilatório.
As desvantagens da VAP são:
■■■■■ a instabilidade respiratória,
■■■■■ o risco de compensação excessiva,
■■■■■ e o risco de extravasamento de ar.
Portanto, se apnéias ou hipoventilação forem observadas, o recém-nascido deve
voltar para a ventilação mecânica convencional.
Estudos realizados em nosso serviço mostram que a VAP proporciona uma eficiente troca gaso-
sa, com menores pressões pulmonares em comparação com a IMV e A/C em recém-nascidos
prematuros e ainda diminui a assincronia torácico-abdominal do recém-nascido.19,20
Complicações
A ventilação sincronizada, porém, apresenta alguns problemas que precisam ser identificados.
LEMBRAR
LEMBRAR
138
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Para sincronizar a ventilação, é necessário a adição de sensores, (como o pneumotacógrafo
e o anenometer) entre o circuito e o tubo endotraqueal, que servem para calcular o volume
corrente e medir as mudanças de fluxo de ar, detectando o início da inspiração espontânea.
Porém, esses sensores aumentam o espaço morto em ± 1ml.
O espaço morto anatômico do recém-nascido é de 2 a 3ml/kg, portanto um aumento de 1ml
pode causar importante retenção de CO2.
Outros problemas são a auto-ativação da respiração mecânica ou o retardo no início da
ventilação, após ser detectada, tornando a ventilação assincronizada.
A auto-ativação da respiração mecânica pode ser causada por excesso de condensação no cir-
cuito do respirador ou por escapamento de ar pelo tubo endotraqueal, e o retardo no início da
ventilação, geralmente, é causado por falta de calibração.
Portanto, por esses motivos, aparelhos de ventilação sincronizada necessitam de calibrações
constantes. Estudos estão sendo realizados com novos equipamentos, para melhorar a sensibi-
lidade desses aparelhos.
1. Dentre os modos de ventilação sincronizada, qual deles é usado com mais freqüên-
cia e que características lhe são importantes?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Qual a vantegem do uso da SIMV com suporte de pressão sobre a SIMV sem suporte
de pressão?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Quais são as vantagens encontradas no uso de ventilação sincronizada e que com-
plicações decorrem disso?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
139
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DVENTILAÇÃO DE ALTA FREQÜÊNCIA (VAF)
A ventilação de alta freqüência utiliza volume corrente diminuto com freqüência
respiratória de 300 a 900 por minuto ou mais, mantendo constante a pressão
média das vias aéreas. A ventilação de alta freqüência expõe os alvéolos a menor
variação de pressão, reduzindo o risco de distensão ou colapso dos alvéolos.
As duas principais vantagens sobre a ventilação convencional são a melhora da oxigenação e
a redução mais eficaz da PaCO2.
Na maioria das doenças pulmonares nos recém-nascidos, a hipoxia é causada por atelectasias
e, nesta circunstância, a ventilação de alta freqüência é benéfica, pois usa elevada MAP,
aumentando assim a área de ventilação do pulmão, diminuindo as atelectasias e melhorando a
oxigenação.
A ventilação de alta freqüência é altamente eficiente na eliminação de CO2, por gerar uma melhor
troca gasosa comparada com a ventilação convencional. Porém, para atingir uma ventilação ide-
al, os parâmetros do respirador devem ser cautelosamente ajustados, para não causarem proble-
mas, como, por exemplo, a retenção de gás devido a um tempo expiratório insuficiente, levando
ao aumento do CO2.
Tipos de VAF
As três modalidades de ventilação de alta freqüência mais usadas no período neonatal serão
apresentadas a seguir e na Tabela 7.
Oscilação de alta freqüência (OAF)
A OAF é o tipo de ventilação de alta freqüência mais usada atualmente em
neonatologia, geralmente como resgate da ventilação mecânica convencional ou
no tratamento da hipertensão pulmonar, com a associação da oscilação de alta
freqüência ao óxido nítrico inalado.
Kinsella e colaboradores demonstraram que a associação da oscilação de alta freqüência com
o óxido nítrico em recém-nascidos com insuficiência respiratória grave, aumenta a sobrevida e
diminui a indicação para a oxigenação extracorpórea (ECMO).21
Na OAF, a MAP é aumentada, para promover o recrutamento pulmonar e otimizar a
oxigenação. A OAF gera uma onda de pressão eletromagnética que é transmitida para os alvéo-
los através das vias aéreas, sendo o movimento do tórax determinado pela variação da amplitude,
gerada pelo movimento do pistão do respirador. O respirador usado é o Sensor-Medics 3100 A.
140
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Parâmetros iniciais da OAF:
■■■■■ tempo inspiratório de 33% (equivalente a I:E = 1:2);
■■■■■ MAP, pelo menos, 2cmH2O maior do a que o paciente estava recebendo na ventila-
ção convencional;
■■■■■ freqüência inicial de 10 a 15Hz (dependendo do peso: > 1.000g – 2.000g = 15Hz;
> 2.000 = 10 – 15 Hz), observar que mudanças nesse parâmetro modificam muito
a amplitude e a MAP;
■■■■■ amplitude da oscilação é ajustada conforme o movimento do tórax ou medindo
o PCO2 transcutâneo; observe que mudanças em amplitude também alteram a
MAP, que deve ser ajustada.
Desmame da OAF:
■■■■■ o desmame deve ser lento para evitar atelectasias;
■■■■■ primeiro diminuir a FiO2 para menos de 50%;
■■■■■depois, a MAP pode ser diminuída em 1cm a cada seis horas;
■■■■■ quando diminuir a MAP, pode-se diminuir mais a FiO2;
■■■■■ considerar a transferência para a ventilação convencional quando MAP <
10cmH2O e FiO2 < 30%.
Ventilação a jato de alta freqüência (VJAF)
Na VJAF, jatos de ar aquecidos e umidificados são lançados com alta velocidade
para as vias aéreas superiores, através de um injetor de pequeno calibre adaptado
ao respirador, com uma freqüência de 100 a 600 jatos/min.
Essa modalidade requer um tubo endotraqueal especial, com três lúmens. O lúmen princi-
pal é conectado a um respirador convencional, que é usado para prover a PEEP. O segundo
lúmen é conectado ao respirador de alta freqüência, que gera o fluxo a jato. O terceiro lúmen é
utilizado para monitorizar e manter a pressão no nível pré-fixado.
Se o recém-nascido já estiver intubado com um tubo regular, existe um adaptador que é conectado
a esse tubo, evitando reintubação. A desvantagem é que esse adaptador aumenta o espaço
morto, podendo levar a um aumento da PaCO2. O respirador utilizado é o Bunnell LifePulse.
Os parâmetros iniciais na VJAF são:
■■■■■ freqüência de 7Hz;
■■■■■ tempo inspiratório de 0,02s;
■■■■■ PEEP entre 6 a 8cmH2O ,dependendo do grau de atelectasia e necessidade de O2.
141
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DEm estudo feito em modelo animal, comparando-se os efeitos da VJAF com a ventilação conven-
cional, observamos que VJAF produz melhor oxigenação, usando menores picos de pressão,
sem produzir efeitos hemodinâmicos.22
No entanto, em um estudo com modelo animal, a ventilação a jato mostrou maior incidência de
retenção de gás comparada com a oscilatória,23 demonstrando que existem diferenças quanto à
possibilidade de complicações do uso da ventilação de alta freqüência, variando com o tipo de
respirador.
Ventilação de alta freqüência com fluxo interrompido (VAFFI)
O respirador usado é o InfraSonics Infant Star que, abrindo e fechando o fluxo de ar,
gera um impulso de gás com alta velocidade.
Diferente da ventilação a jato, na qual o gás é administrado direto na traquéia, a ventilação com
fluxo interrompido injeta o gás pressurizado dentro do circuito do respirador antes de
atingir as vias aéreas, assim, o gás é umidificado mais facilmente, causando menos lesões às
vias aéreas.
Tabela 7
CARACTERÍSTICAS DAS TRÊS MODALIDADES DE VENTILAÇÃO DE ALTA FREQÜÊNCIA
Indicações da ventilação de alta freqüência
Atualmente, a maioria dos serviços americanos utiliza a ventilação de alta freqüência so-
mente como resgate, nos casos de falência respiratória grave que não respondem à ventila-
ção convencional ou em recém-nascidos com importante retenção de CO2, que também não
respondem à ventilação convencional.
Poucas unidades usam essa modalidade como escolha inicial para os recém-nascidos que
requerem suporte ventilatório.
Tipo de fluxo
Gerador de fluxo
Freqüência (Hz)
Expiração
Controle de
oxigenação
Controle de
ventilação
OAF
Turbulento/laminar
Pistão
3-15 (mais usado 10-15)
Ativa
MAP, FiO2
Amplitude do pistão
VJAF
Turbulento
Válvula solenóide
4-11 (mais usado 7)
Passiva
PEEP, FiO2, PIP
Diferença de PIP-
PEEP
VAFFI
Turbulento
Pneumático
6-15
Passiva
PEEP, FiO2
Diferença de PIP-
PEEP
142
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Autor, ano
NIH - HiFi, 1989.
Carlo et al, 1990.
Kezler et al, 1991.
Nº de
casos
673
42
144
População
estudada
Falência
respiratória, 750-
2.000g
SARA, 1.000-
2.000g
SARA
complicada com
enfisema
intersticial
pulmonar, >750g
Tipo de
ventilação
OAF
VJAF
VJAF
Resultados
não reduziu morbidade
não reduziu morbidade
acelerou a melhora do
enfisema mas não dimi-
nuiu a DPC
Entretanto, estudos têm mostrado que a ventilação de alta freqüência é preferível à
ventilação convencional nos seguintes casos:
■■■■■ recém-nascidos com síndrome de escape de ar como, por exemplo, o enfisema
intersticial pulmonar e a fístula broncopleural ou traqueoesofágica;
■■■■■ pacientes com doença pulmonar grave uniforme, como pneumonia ou hiperten-
são pulmonar persistente, que necessitam de pressões maiores do que 20 - 25cmH2O
ou FiO2 acima de 0,4 – 0,6;
■■■■■ doenças pulmonares graves não-uniformes, como a aspiração de mecônio;
■■■■■ casos de hipoplasia pulmonar secundária à hérnia diafragmática;.
■■■■■ recém-nascidos a termo com falência respiratória grave, candidatos em potenci-
al à ECMO.
Aplicações clínicas da VAF
Nas últimas duas décadas, tem-se estudado intensamente o uso clínico da ventila-
ção de alta freqüência28-45 (Tabela 8), todavia, ainda não está definido o uso dessa
modalidade como tratamento inicial em recém-nascidos prematuros com in-
suficiência respiratória.
Revisões feitas pela Cochrane Database mostraram que os estudos realizados até o momento
não demonstraram grandes vantagens quanto ao uso da ventilação de alta freqüência com rela-
ção à convencional, tanto usando a oscilação de alta freqüência quanto a ventilação a jato.
Alguns desses estudos mostraram discreta diminuição da incidência de DBP, enquanto em outros
houve um significante aumento da hemorragia intraventricular e da síndrome de extravasamento
de ar.24 - 26
Tabela 8
ESTUDOS CONTROLADOS SOBRE VAF EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
LEMBRAR
Continua ➜➜➜➜➜
143
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D
Autor, ano
Clark et al, 1992.
HiFO, 1993.
Ogawa et al, 1993.
Wiswell et al,
1996.
Gerstmann et al,
1996.
Keszler et al,
1997.
Nº de
casos
83
176
92
73
125
130
População
estudada
SARA, <1.750g
SARA severa,
>500g
Falência
respiratória, 750-
2.000g
SARA severa, <
32 semanas,
>500g
SARA, < 35
semanas, média
1.510g
SARA, <36
semanas, 700-
1.500g
Tipo de
ventilação
VJAF
OAF
OAF
VJAF
OAF
VJAF
Resultados
usada sozinha, diminuiu
DPC ; HFOV por 72 horas
seguida por ventilação
convencional não diminuiu
a DPC
diminuiu a incidência de
novo pneumotórax compa-
rado com a ventilação
convencional; sem diferen-
ças na DPC
não reduziu morbidade
não reduziu morbidade
(sem diferenças em
pneumotórax ou DPC)
melhorou a sobrevida sem
DPC e diminuiu a necessi-
dade de surfactante
diminuiu a incidência de
DPC na 36a semana e a
necessidade de oxigênio
domiciliar, mas não dimi-
nuiu pneumotórax
Rettwitz-Volk et al,
1998.
Plavka et al, 1999.
Thome et al, 1999.
Moriette et al,
2001.
Jirapaet et al,
2001.
Courtney et al
(NVSG), 2002.
96
43
284
273
36
500
SARA, < 32
semanas, média
1.100g
SARA, 500-
1.500g
SARA, 24-30
semanas, média
880g
SARA, 24-29
semanas, média
985g
hipertensão
pulmonar, 3.083
± 484g
SARA, 601-
1.200g, < 4 h de
vida
OAF
OAF
VAFFI
OAF
VAFFI
OAF
não reduziu morbidade
não reduziu DPC no 30o
dia mas reduziu na 36a
semana
aumentou a incidência de
pneumotórax e não dimi-
nuiu DPC
reduziu a necessidade de
surfactante, mas não
diminuiu DPC
não reduziu mortalidade
mas reduziu o tempo de
ventilação e a incidência
de DPC
diminuiu o tempo de
intubação e aumentou
sobrevida sem DPC
Continua ➜➜➜➜➜
144
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
Baseados nos estudos apresentados até hoje, podemos concluir que o uso inicial da
ventilação de alta freqüência em recém-nascidos, principalmente prematuros com
insuficiência respiratória, não apresenta vantagem sobre a ventilação mecânica
convencional, sendo necessárias mais investigações nessa área. Além disso, se usa-
da por profissionais sem experiência com a técnica, pode aumentar ainda mais o risco
de complicações.
Portanto, atualmente, essa modalidade de ventilação deve ser indicada somente
nos casos em que o recém-nascido já está em uso de ventilação mecânica con-
vencional, apresenta deteriorização do quadro respiratório ou retenção de CO2
após serem usados todos os recursos dessa modalidade ou em conjunto com o óxido
nítrico inalatório para a hipertensão pulmonar, quando o paciente não responde ao óxi-
do nítrico em ventilação convencional.
ECMO
A oxigenação extracorpórea (ECMO) é uma terapiaextremamente invasiva, so-
mente utilizada nos recém-nascidos gravemente doentes, quando todas as
outras terapias fracassaram. A ECMO oxigena o sangue fora do corpo e, se
necessário, oferece um suporte cardiovascular. É utilizada em recém-nascidos
com mais de 2kg, por conta da necessidade de instalação de cateteres de grosso
calibre (12 –14 Fr) em uma veia e uma artéria central.
A ECMO funciona, basicamente, da seguinte maneira: o sangue é drenado passi-
vamente através de um cateter inserido na jugular interna e posicionado no átrio
direito, indo para uma bomba, que mantém o fluxo do circuito, trazendo esse san-
gue para o oxigenador.
LEMBRAR
Autor, ano
Johnson et al,
2002.
Craft et al, 2003.
Van Reempts et al,
2003.
Nº de
casos
400
46
300
População
estudada
SARA, < 28
semanas, < 1 h
de vida
SARA, < 1000g
SARA, < 32
semanas, <6 h
de vida
Tipo de
ventilação
OAF
VAFFI
VAF (OAF ou
VAFFI)
Resultados
não reduziu DBP ou mor-
talidade
não diminuiu DBP ou
tempo de ventilação
não diminuiu DBP ou DPC
e não melhorou o desen-
volvimento mental ou
motor
SARA = síndrome da angústia respiratória aguda; DPC = doença pulmonar crônica; OAF= oscilação de alta
freqüência; VJAF = ventilação a jato de alta freqüência; VAFFI = ventilação de alta freqüência com fluxo
interrompido.
145
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DNo oxigenador, a concentração de oxigênio pode ser ajustada, conforme a necessidade do paci-
ente. Depois, o sangue oxigenado passa por uma coluna de aquecimento e volta para o corpo
através da carótida. Esse tipo de ECMO provê suporte pulmonar e cardíaco (Figura 6). Outro
tipo, a veno-venous ECMO, só oferece o suporte pulmonar.
Durante a ECMO, a ventilação mecânica é reduzida para os mínimos parâmetros, com
PIP entre 5 – 10cmH2O e freqüência respiratória entre 10- 20. Uma ventilação míni-
ma é mantida, para evitar atelectasias e mobilizar secreções.
Indicações clínicas da ECMO
Com os novos avanços da tecnologia na ventilação neonatal e com o uso do óxido nítrico inalatório,
a necessidade da ECMO tem diminuído significantemente. Os dados apresentados pela Life Support
Organization revelam que o número de recém-nascidos tratados com ECMO reduziu de 1.504
casos novos por ano em 1992 para 889 casos novos por ano em 1999.
As doenças que são tratadas com ECMO são:
■■■■■ a síndrome de aspiração de mecônio;
■■■■■ hérnia diafragmática congênita;
■■■■■ sepse ou choque séptico;
■■■■■ hipertensão pulmonar persistente (geralmente secundária à aspiração de mecônio
ou asfixia grave);
■■■■■ falência cardíaca seguida de cirurgia;
■■■■■ síndrome da insuficiência respiratória em recém-nascidos maiores secundária à pneu-
monia e sepse.
Figura 6 - Essa figura representa a trajetória do sangue durante o ECMO. O sangue
venoso é drenado através de um cateter inserido na jugular e posicionado no átrio
direito, sendo levado ao oxigenador, depois o sangue oxigenado é aquecido e
retorna para o átrio esquerdo através da carótida.
Oxigenador
Monitor
Sistema do ECMO
H2O aquecida
O2 Blender
CO2
O2
Monitor
de pressão
Bomba
Aquecedor
Fluidos e
heparina
Reservador
146
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Os candidatos à ECMO não podem estar mais do que 7 –10 dias em ventilação
mecânica e também não podem apresentar sinais de sangramento importante ou
hemorragia intracraniana.
Para avaliar se o recém-nascido apresenta indicação para a ECMO, pode-se usar, além dos
critérios clínicos, o índice de oxigenação (OI) ou a diferença alvéolo-arterial de oxigênio (A-aDO2)
(Tabela 9).
O índice de oxigenação é calculado pela fórmula:
A diferença alvéolo-arterial de oxigenação é calculada pela fórmula:
Pb= pressão barométrica (760mmHg).
47 = pressão do vapor d’água.
PACO2 = CO2 alveolar (equivale aproximadamente ao PACO2).
R = coeficiente respiratório (0,8).
O valor normal para A-aDO2 é < 20mmHg. Valores > 610mmHg apresentam índice de
mortalidade em torno de 80%.
Uma revisão de estudos, avaliando o benefício da ECMO em recém-nascidos de termo
com falência respiratória grave mas potencialmente reversível, resultou num significante
aumento da sobrevida, sem aumentar o risco de efeitos colaterais importantes
nos recém-nascidos que sobrevivem.27
Tabela 9
CRITÉRIOS PARA OS CANDIDATOS À ECMO
■■■■■ Peso > 2kg
■■■■■ Não mais do que 7 – 10 dias em ventilação mecânica
■■■■■ Doença pulmonar reversível
■■■■■ Ausência de coagulopatias ou sangramento importante
■■■■■ Ausência de hemorragia intracraniana
■■■■■ Ausência de más-formações congênitas cianóticas
■■■■■ Índice de oxigenação > 40 em três gasometrias
■■■■■ Diferença alvéolo-arterial de oxigenação > 610mmHg por 8 horas
OI =
FiO2 x MAP x 100
PaO2
[ (FiO2) (Pb – 47) – (PACO2) ] – PaO2
R
A-aDO2 =
147
PR
OR
N 
 S
EM
CA
DComplicações decorrentes do uso da ECMO
As complicações da ECMO são divididas em complicações do paciente e do equipamento.
As complicações por mau funcionamento do equipamento podem ser fatais, portanto é ne-
cessário uma pessoa na equipe que seja altamente treinada para corrigir qualquer falha que
ocorra no aparelho da ECMO.
Das complicações relacionadas ao paciente, a mais comum, por conta da necessidade do uso
da heparina, é o sangramento e dentre eles a hemorragia intraventricular.
Existem ainda as complicações mecânicas, relacionadas aos cateteres. A lesão da jugular pode
levar à hemorragia maciça do mediastino, e a lesão da carótida pode ser fatal. Também o
posicionamento errado do cateter pode causar danos; se o cateter é posicionado muito perto da
válvula aórtica, pode levar à insuficiência aórtica, ou se é posicionado distante, pode haver com-
prometimento do fluxo cerebral e das coronárias.
Outra complicações da ECMO são:
■■■■■ hipertensão sistólica,
■■■■■ disfunção cardíaca severa,
■■■■■ falência renal,
■■■■■ DBP,
■■■■■ infecções e convulsões.
Componha o quadro com informações relevantes sobre indicações clínicas e complica-
ções apresentadas no texto acerca das seguintes modalidades de ventilação:
VENTILAÇÃO LÍQUIDA PARCIAL
O objetivo da ventilação líquida parcial é utilizar um líquido, o perfluorocarbono, para
preencher parcialmente os pulmões. Esse líquido é introduzido pelo tubo endotraqueal,
sem interromper a ventilação mecânica, sendo distribuído em todo pulmão pelo respira-
dor.
Os gases respiratórios são altamente solúveis nessa substância, facilitando a oxigenação e a
eliminação de CO2, permitindo assim uma ventilação mecânica menos agressiva, causando, teo-
ricamente, menos lesão pulmonar.
Indicações clínicas Complicações e/ou desvantagens
Ventilação de
alta freqüência
Oxigenação
extracorpórea
(ECMO)
148
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO Essa técnica vem sendo estudada há muitos anos, mas devido à descoberta do surfactante, a
novas técnicas de ventilação e ao uso de óxido nítrico por inalação, essa terapêutica não tem
progredido.
Nos EUA, alguns estudos clínicos foram iniciados em recém-nascidos, mas foram logo suspensos,
sem maiores explicações. Estudos em animais continuam sendo feitos, porém ainda não há
nenhuma indicação para o uso em recém-nascidos.
CONCLUSÃO
O cuidado com os recém-nascidos de alto risco requer que sejam tomadas importantes e rápidas
decisões, pela instabilidade e fácil deteriorização do quadro clínico. Muitas vezes, um cuidado
inicial adequado evita a necessidade de intervenções mais complexas mais adiante.
Alguns pontos são fundamentais para uma boa evolução desses recém-nascidos:
■■■■■ uso do corticóide pré-natal nos partos prematuros;
■■■■■ uso precoce do surfactante para os recém-nascidos prematuros com insuficiência
respiratória e para os recém-nascidos de termo e pós-termo com insuficiência respi-
ratória devido à síndrome de aspiração de mecônio ou pneumonia;
■■■■■ profissionais capacitados em ressuscitação neonatal;
■■■■■ profissionais com amplo conhecimento de cada técnica de ventilação usadano ser-
viço;
■■■■■ oferecer condições para manter a equipe sempre atualizada;
■■■■■ estabelecer e seguir uma rotina para cada situação.
A introdução de todas essas modalidades de ventilação neonatal oferece ao profissi-
onal a oportunidade de ampliar as opções terapêuticas dos recém-nascidos. Porém,
é muito importante que esse profissional esteja adequadamente preparado para usar
essas novas técnicas, de modo a poder se beneficiar ao máximo de cada uma delas,
sem, entretanto, causar danos adicionais ao recém-nascido.
CASO CLÍNICO
Recém-nascido, sexo masculino, peso 2.700g, idade gestacional 38 semanas, parto
normal.
Mãe 26 anos, Gesta III para II, pré-natal incompleto, uso de cigarro e bebida alcoólica
no primeiro trimestre de gestação.
Recém-nascido com Apgar 2 / 3 / 4 apresentando cianose e desconforto respiratório
com retração torácica e respiração irregular logo após o nascimento sendo intubado e
transferido para UTI neonatal.
LEMBRAR
149
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D1. Qual a primeira conduta e quais os primeiros exames a serem solicitados?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Retomando o caso clínico, o raio X de tórax apresenta pulmão esquerdo diminuído de
tamanho com presença de alças intestinais em metade do hemitórax direito. Recém-
nascido em ventilação mecânica sincronizada, com:
PIP = 25 cmH2O;
FiO2 = 1,0 gasometria;
pH = 7,00;
PaO2 = 35mmHg;
PaCO2 = 90mmHg;
Be = -15 .
2. Qual o diagnóstico e a próxima conduta?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
RESPOSTAS DO CASO CLÍNICO
1. A conduta neste caso é iniciar ventilação do paciente com a SIMV, que também pode ser
associada com a pressão de suporte (SIMV + PS).
Se a sua unidade não dispõe dessa modalidade de ventilação, deve-se indicar a ventilação
convencional, usando os parâmetros discutidos anteriormente:
■■■■■ Fluxo: de 4 – 6 L/min;
■■■■■ PIP: suficiente para manter um volume corrente em torno de 5ml/kg;
■■■■■ PEEP: em torno de 4cmH2O, TI = 0,3 – 0,4 segundos;
■■■■■ FiO2: suficiente para manter PaO2 entre 50 – 70mmHg;
■■■■■ freqüência respiratória: entre 30 – 40.
Os primeiros exames são a gasometria e o raio X de tórax. É muito importante também manter
o equilíbrio térmico e hemodinâmico do paciente.
2. Com o diagnóstico de hérnia diafragmática congênita pelo raio X de tórax e piora clínica
do paciente levando a uma insuficiência respiratória grave (demonstrada pela gasometria),
apesar do uso de parâmetros máximos no respirador, a próxima conduta seria transferir o
paciente para a oscilação de alta freqüência, no intuito de melhorar a oxigenação e a
ventilação pulmonar, porém tolerando uma hipercapnia permissível.
Também deve-se considerar o uso de óxido nítrico no tratamento desse paciente. Porém,
se todas essas condutas de assistência ventilatória fracassarem, então deve-se considerar a
indicação do uso de ECMO.
150
NO
VA
S M
OD
AL
IDA
DE
S T
ER
AP
ÊU
TIC
AS
 N
A I
NS
UF
UC
UÊ
NC
IA 
RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 D
O 
RE
CÉ
M-
NA
SC
IDO
1. Mechanical ventilation and exogenous surfactant update. Clinics in Perinatology 2001; 28: 487-650
2. Donn S, Sinha S. Newer techniques of mechanical ventilation: an overview. Semin neonatal 2002; 7:401-407
3. Field D. Alternative strategies for the management of respiratory failure in the newborn- clinical realities.
Semin Neonatol 2002; 7: 429-436.
4. Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress
syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001.
5. Spragg R. The future of the surfactant therapy for patients with acute lung injury- new requirements and
new surfactants. Biol Neonate 2002; 81(suppl 1): 20-24.
6. Stevens TP, Blenno WM, Soll RT. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective
surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for RDS. Cochrane
Database Syst Rev 2002.
7. Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress
syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001.
8. Jobe A, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1723-1729.
9. Committee on Fetus and Newborn. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in
preterm infants. Pediatrics 2002; 109: 330-338.
10. Lessa AC, Suguihara C, Devia C, Hehre D, Ladino J, Bancalari E. Effect of pentoxifylline on ventilator-
induced lung injury (VILI) in rats. Pediatr Res 2002; 51: 332A.
11. Lessa AC, Suguihara C, Devia C, Hehre D, Ladino J, Bancalari E. Effect of pentoxifylline and ibuprofen
on ventilator-induced lung injury in rats. Pediatr Res 2003; 53: 410A.
12. Polin RA, Sahni R. Newer experience with CPAP. Sem Neonatol 2002; 7: 379-389.
13. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB et al. Is chronic lung disease in low
birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30.
14. Sandri F, Ancora G, Mosca F, Tagliabue P, Salviolioli GP, Orzalesi M. Profilatic versus rescue nasal
continuous positive airway pressure (nCPAP) in preterm infants: Preliminary results of a multicenter
randomized controlled trial. Pediatr Res 2001; 49: 273A.
15. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F, Greissen G, Robertson B, Bertelson A et al. Nasal continuous positive
airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than
30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999; 103: E24.
16. Lemyre B, Davis PG, de Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal
continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(1):CD002272.
17. De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B. Nasal continuous positive airway pressure versus nasal intermittent
positive pressure ventilation for preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr.
2003; 92: 70-75.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
151
PR
OR
N 
 S
EM
CA
D18. Sinha SK, Donn SM, Gavey J, McCarty M. Randomized trial of volume controlled versus time cycled,
pressure limited ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1999;
77: F202.
19. Schulze A, Gerhardt T, Musante G, Schaller P, Claure N, Everett R et al. Proportional assist ventilation in
low birth weight infants with acute respiratory disease: A comparison to assist/control and conventional
mechanical ventilation. J Pediatr 1999; 135: 339-344.
20. Schulze A, Suguihara C, Gerhardt T, Schaller P, Claure N, Everett R et al. Inductance plethysmography:
an alternative signal to servocontrol the airway pressure during proportional assit ventilation in small
animals. Pediatr Res 2001; 49: 169-174.
21. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE et al. Randomized, multicenter
trial of inhaled nitric oxide and high frequency oscillatory ventilation in severe persistent