ACLS - AVC

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Avc 
Habilidades Médicas VI 
Tipos de AVC 
Isquêmico: responsável por 87% dos casos; 
no geral, causado por uma oclusão de uma artéria 
que irriga uma área do cérebro – iniciar o 
tratamento fibrinolítico IV o + rápido possível, em 
até 3 horas e no máximo em 4,5 horas após início 
dos sintomas. 
Hemorrágico: responsável por 13% dos casos, 
ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se 
rompe subitamente sobre o tecido circundante – 
NÃO UTILIZAR ANTICOAGULANTES NESTE 
TIPO DE AVC! 
Sinais e Sintomas do AVC 
 Fraqueza súbita ou entorpecimento de 
face, braço ou perna; 
 Dificuldade para falar ou compreender; 
 Dificuldade súbita para enxergar com um 
ou os dois olhos; 
 Dificuldade súbita para caminhar; 
 Tontura ou perda do equilíbrio ou da 
coordenação; 
 Dor de cabeça intensa e súbita sem causa 
conhecida; 
 Confusão súbita. 
 
Paralisia facial e fraqueza motora de um lado (braço 
direito) 
Tratamento Extra-Hospitalar 
 ABC + O2 se necessário (≤94%); 
 Iniciar o protocolo de AVC; 
 Realizar um exame físico; 
 Realizar triagem prévia de AVC pré-
hospitalar; 
 Estabelecer horário de início dos sintomas 
(quando o paciente foi visto normal pela última 
vez?); 
 Encaminhe para o centro de AVC mais 
adequado; 
 VERIFICAR GLICEMIA e tratar se 
necessário; 
 Notificar o hospital que irá receber o 
paciente com antecedência; ao chegar, 
realizar exame de imagem. 
Atendimento Intra-Hospitalar 
Iniciar avaliação neurológica e geral 
imediatamente pela equipe do hospital: 
 Logo que receber a notificação da equipe 
de emergência, acionar a equipe de AVC 
antes da chegada do paciente; 
 Preparar para realizar tomografia ou 
ressonância magnética no cérebro de 
urgência assim que o paciente chegar; 
 Avaliar ABC’s + O2 se necessário (≤94%); 
 Obter acesso IV + realizar análises 
laboratoriais; 
 Verificar glicemia e tratar se necessário; 
 Analisar histórico, medicamentos e 
procedimentos realizados pelo paciente; 
 Estabelecer horário de início dos sintomas 
pelo paciente (quando o paciente foi visto 
normal pela última vez). 
Realizar exames físicos neurológicos: escala 
de NIHSS. 
As metas de tempo para reperfusão 
incluem: 
 Tempo porta-agulha de 60 min para 
pacientes com AVC isquêmico tratados 
com trombolíticos IV; 
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 Tempo porta-dispositivo de 90 min para 
pacientes com chegada direta; tempo de 
60 min para pacientes em transferência 
de pacientes de AVC isquêmico agudo 
submetidos à tratamento endovascular. 
 
Medicamentos para AVC 
o Fibrinolítico: alteplase 
o Glicose 
o Aspirina 
o Nicardipina 
o Clevidipina 
o Labetalol 
Cadeia de Sobrevivência do AVC 
A meta é minimizar a lesão cerebral. Os elos 
são: reconhecimento e reação rápidos aos sinais 
de alerta e sintomas do AVC; Uso rápido do 
serviço de emergência médica; Agilidade do 
serviço de emergência médica em realizar 
reconhecimento, triagem, transporte e 
notificação antecipada ao hospital do paciente 
com AVC; no hospital, realizar diagnóstico e 
tratamento rapidamente. 
8 D’s do Tratamento de AVC 
 Detecção: reconhecimento rápido dos 
sinais e dos sintomas do AVC; 
 Despacho (atendimento): acionamento 
inicial e envio do Serviço Médico de 
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Emergência telefonando para o número 
de emergência local; 
 Delivery (agilidade): rapidez na 
identificação, no tratamento, na triagem 
do AVC e no transporte pelo Serviço 
Médico de Emergência, além de 
notificação com antecedência ao hospital 
que receberá o paciente; 
 Door (porta): triagem de urgência no 
departamento de emergência/sala de 
exames de imagem e avaliação imediata 
pela equipe de AVC na chegada ao 
hospital; 
 Dados: avaliação clínica rápida, testes de 
laboratório e exames de imagens do 
cérebro; 
 Decisão: diagnosticar o tipo de AVC e 
determinar a terapia adequada; 
 Drugs (medicamentos): administração de 
fibrinolíticos e/ou TEV – terapia 
endovascular -, se qualificado; 
 Disponibilização: rápida admissão na 
unidade de AVC ou na UTI ou 
transferência de urgência entre 
instalações para TEV. 
Metas de Tempo no Tratamento de AVC 
- Avaliação geral imediata? Em até 10 min 
- Avaliação neurológica imediata? Em até 20 min 
- O que realizar preferencialmente assim que o 
paciente chegar ao hospital? Tomografia 
computadorizada ou de ressonância magnética o 
quanto antes! Definir hora de início dos sintomas 
ou em que o paciente foi visto normal pela última 
vez, realizar NIIH 
- Tempo para realização de tomografia 
computadorizada sem contraste ou RM? Até 20 
min após chegada ao hospital 
- Tempo para interpretação da TCSC/RM? 45 min 
- Tempo da porta até dispositivo? 90 min para os 
que chegam diretamente; 60 min para os 
pacientes em transferência 
- Tempo para entrada e saída do paciente que 
realizará transferência para TEV? 60 min 
- Tempo de administração de TEV com tempo 
marcado desde o início dos sintomas? 24 horas 
em oclusão de grandes vasos; 0-6 horas nos 
outros casos 
- Tempo para administração de tratamento 
fibrinolítico, com tempo marcado desde a 
chegada? Até 60 min 
- Tempo de administração de tratamento 
fibrinolítico, com tempo marcado desde o início 
dos sintomas? Em até 3 ou 4,5 horas 
- Tempo de porta até internação em leito 
monitorado? 3 horas 
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Seguindo uma ordem cronológica do 
momento em que se suspeita de um AVC, o que 
deve ser realizado? 
1. Sinais e sintomas do AVC identificados? 
Acionar imediatamente o serviço médico 
de emergência; 
2. Quando chegam os socorristas: realizam 
avaliações e ações críticas do serviço 
médico de emergência: avaliar ABC’s, 
oxigênio se necessário, realizam alguma 
triagem rápida de AVC (Cincinnati), podem 
iniciar protocolo de AVC, realizar um 
exame físico, estabelecer tempo de início 
dos sintomas, verificar glicemia - tratar se 
necessário (insulina quando glicose sérica 
> 185) - monitorar PA e temperatura. 
Notificar o hospital que receberá o 
paciente antecipadamente; 
3. Ao chegar no hospital, a equipe realiza: 
ABC’s, O2 se necessário (≤94%), inicia 
protocolo AVC, realiza exame físico, 
estabelecem horário de início dos 
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sintomas, avaliação geral e neurológica 
imediata, realizam exames de imagem e 
escala de NIHSS; 
Se o paciente despertar do sono com sintomas de 
AVC, o tempo zero será o último momento em que o 
paciente foi visto normal. 
4. Realizar a TC em até 20 minutos e ter a 
TC laudada em até 45 minutos; 
5. Com as imagens cerebrais realizadas, 
avaliar e diagnosticar tipo de AVC; 
6. Candidato de alteplase? Realizar 
tratamento conforme estratificação de 
risco do paciente; 
7. TEV considerado? Qualificar o paciente 
como candidato; 
8. Transferir com agilidade para 
cateterização ou transferirpara um centro 
com capacidade para realização da TEV; 
9. Internação em UTI neurológica ou 
unidade de AVC ou transferir paciente 
para serviço de nível adequado; 
10. Realizar imagens novamente para 
reavaliação do quadro; 
11. Atendimentos gerais do AVC.
Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC 
Tratamento AVC Hemorrágico X 
Tratamento AVC Isquêmico 
AVC hemorrágico. Se for observada 
hemorragia na TC sem contraste/RM, o paciente 
não será um candidato para fibrinolíticos. Inicie 
o protocolo de hemorragia intracraniana. Interne 
na unidade de AVC ou na UTI neurológica ou 
transfira para um atendimento de nível mais alto. 
AVC isquêmico. Se foi descartada 
hemorragia na TC sem contraste/RM, o paciente 
pode ser candidato a tratamento fibrinolítico. 
No caso de pacientes com suspeita de oclusão de 
vasos grandes, exames de imagem adicionais são 
necessários. 
Menos de seis horas desde o início dos 
sintomas, não há a necessidade de imagens com 
penumbra. 
Mais de seis horas depois do início dos 
sintomas, imagens de penumbra (perfusão de TC 
ou RM multimodal) são necessárias para 
identificar pacientes com penumbra que pode 
ser preservada. 
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Exames avançados de imagem, incluindo imagens com 
perfusão, não devem atrasar a administração do 
alteplase IV. 
Tratamento Fibrinolítico 
AVC isquêmico agudo: administrar alteplase 
até 3 horas depois do início dos sintomas; 4,5 
horas depois do início dos sintomas em 
determinados pacientes. 
Indicações para o Tratamento com Alteplase: 
 
 
Contraindicações para o Tratamento com Alteplase: 
 
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*As contraindicações relativas estão abreviadas. Conforme modificado da Tabela 8 em "Diretrizes para o tratamento 
inicial de pacientes com AVC isquêmico agudo: Atualização de 2019 das Diretrizes de 2018 para tratamento precoce 
de AVC isquêmico agudo: Um guia para profissionais da saúde da American Heart Association/American Stroke 
Association.” 
†Quando incerto, o tempo de início deve ser considerado o momento em que o paciente foi visto normal pela última 
vez ou em uma condição neurológica basal. 
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‡Recomendação inalterada ou reformulada para maior clareza para Alteplase IV de 2015. Consulte a Tabela XCV do 
Suplemento de Dados 1 online para o texto adicional. 
§Ver também o texto destas diretrizes para informações adicionais sobre estas recomendações. 
‖NE alterado para conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American College of 
Cardiology/AHA 2015. 
¶CR alterado em conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American College of 
Cardiology/AHA 2015.
Resumindo. . . 
Critérios de Inclusão? 
 Diagnóstico de AVC isquêmico, causando 
déficit neurológico mensurável; 
 Início dos sintomas inferior a 3h ante do 
início do tratamento; 
 Idade maior ou igual a 18 anos. 
Critérios de Exclusão? 
 Traumatismo craniano significativo ou AVC 
anterior nos últimos 3 meses; 
 Sintomas sugestivos de hemorragia 
subaracnoide; 
 Punção arterial em local não compressível 
nos últimos 7 dias; 
 Histórico de hemorragia intracraniana 
anterior (cirurgia intracraniana ou 
intraespinhal recente, aneurisma); 
 Pressão arterial elevada ≥185:110; 
 Hemorragia interna ativa; 
 Diátese de sangramento agudo e: 
- Plaquetas < 100.000/mm3; 
- Heparina recebida em até 48 horas, 
levando a um TTPa acima do limite 
superior à normalidade; 
- Uso atual de anticoagulante com RNI 
> 1,7 ou TP > 15 segundos. 
 Uso atual de inibidores de trombina 
diretos ou inibidores de fator direto Xa 
com exames laboratoriais com elevada 
sensibilidade (como TTPa, RNI, contagem 
de plaquetas e TCE, TT, ou exames 
apropriados de atividade do fator Xa); 
 Concentração de glicose sérica < 50 
mg/dL; 
 TC demonstrando infarto multipolar 
(hipodensidade > ½ do hemisfério 
cerebral). 
Critérios de Exclusão Relativa? 
 Apenas sintomas de AVC menores ou com 
rápida melhora (desaparecendo 
espontaneamente); 
 Gravidez; 
 Convulsão no início dos sintomas com 
prejuízo neurológico residual pós-ictal; 
 Grande cirurgia ou trauma grave nos 
últimos 14 dias; 
 Hemorragia gastrointestinal ou do trato 
urinário recente (nos últimos 21 dias); 
 Infarto agudo do miocárdio recente (nos 
últimos 3 meses). 
E SE, o paciente com AVC isquêmico agudo se 
apresentar após 3 a 4,4 horas após início dos 
sintomas? 
Critérios de Inclusão: 
 Diagnóstico de AVC isquêmico causando 
déficit neurológico mensurável; 
 Início dos sintomas de 3 a 4,5 antes do 
início do tratamento. 
Critérios de Exclusão: 
 Idade > 80 anos; 
 AVC grave (pontuação do NIHSS > 25); 
 Tomar um anticoagulante oral, a despeito 
da RNI; 
 Histórico tanto de DM quanto de AVC 
isquêmico anterior. 
Tratamento Endovascular 
Tem melhores desfechos clínicos quanto 
menor o tempo para início da intervenção. Essas 
novas opções de tratamento tem o benefício 
adicional de ampliar o prazo de tratamento para 
24 horas do início dos sintomas. 
Critérios de inclusão? 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 Pontuação mRS pré-AVC de 0-1; 
 AVC isquêmico agudo com administração 
de rtPA intravenoso em 4,5 horas do início 
do sintoma; 
 Oclusão total da artéria carótida interna 
ou ACM proximal; 
 Maior ou igual a 18 anos; 
 Pontuação NISHSS 6 ou superior; 
 Pontuação APECTS 6 ou superior; 
 Tratamento pode ser iniciado em 6 horas 
após os sintomas. 
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Referências 
ACLS Suporte Avançado de Vida em 
Cardiologia: Emergências em Cardiologia. 2020-
2025 diretrizes e padrões.