Diarreias - MARC 6°

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Diarreias 
A frequência da evacuação normal varia de 
três vezes por semana a três vezes por dia. Assim, 
um aumento de volume das fezes acompanhado 
por diminuição da sua consistência e maior 
número de evacuações configura um quadro de 
diarreia. 
 
Classificação da Diarreia 
 
Sintomas versus provável etiologia da diarreia aguda 
 
Nos quadros de diarreia aguda, as infecções 
virais, principalmente por rotavírus, são 
responsáveis por 75 a 90% dos casos. As 
infecções bacterianas são a causa de 10 a 20% 
dos casos, com destaque para as infecções 
secundárias à Escherichia coli (diarreia do 
viajante). Por sua vez, as infecções parasitárias 
causam menos de 5% dos quadros diarreicos. 
É importante estar atento aos diagnósticos 
diferenciais: infecções gastrintestinais (doença 
inflamatória intestinal [DII], intussuscepção, 
enterocolite pseudomembranosa, apendicite, 
alergia alimentar, deficiência de lactase) ou 
outras doenças (sepse bacteriana, otite média, 
pneumonia, meningite, infecção do trato urinário). 
Alertas vermelhos de doença orgânica 
 
Diferenciação de Quadros Funcionais X 
Orgânicos 
O quadro funcional mais importante é a 
síndrome do intestino irritável. Os portadores 
frequentemente apresentam dor em cólica no 
quadrante inferior direito do abdome. A diarreia 
costuma ocorrer apenas no período em que o 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
paciente está acordado, não sendo necessário 
levantar durante a noite com urgência intestinal. 
Existem dois critérios diagnósticos para 
síndrome do intestino irritável: critérios de 
Manning (Tabela 1) e de Roma (Tabela 2): 
 
 
 Quanto ao tempo de evolução, as diarreias podem ser divididas em: 
 Aguda: até 2 semanas; 
 Protraída ou persistente: entre 2 e 4 semanas; 
 Crônica: mais de 4 semanas. 
Diarreia Aguda 
Os principais sinais de desidratação que 
devem ser identificados são o prolongamento do 
tempo de reperfusão capilar, a redução do turgor 
da pele e a alteração do padrão respiratório. 
Esses sinais, no entanto, quando examinados 
isoladamente, não oferecem uma boa acurácia 
para o diagnóstico, ao contrário do que ocorre 
quando avaliados em associação ou quando 
presentes em escalas de classificação de 
desidratação.
Classificação da gravidade da desidratação segundo parâmetros clínicos (cdc) 
 
 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
FC, frequência cardíaca; FR, frequência respiratória. 
Avaliação da desidratação em pessoas com diarreia 
Alertas vermelhos de desidratação: sinais ou 
sintomas que indicam risco aumentado de 
progressão para quadro de choque 
 
Deve-se, ainda, aferir a temperatura 
corporal, com o intuito de investigar a presença 
de febre associada, e mensurar o peso. 
No exame abdominal, deve-se focar em 
alterações dos ruídos hidroaéreos, presença de 
distensão, presença de massa ou de dor à 
palpação, bem como defesa e sinal de 
descompressão súbita. 
Diarreia Crônica 
Na maioria das vezes o exame físico é 
inespecífico mas pode estar presente: úlceras 
orais, sinais de aterosclerose grave, 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
linfadenomegalia, sinais de disautonomia e rash 
cutâneo, rubor ou hiperpigmentação da pele. 
O exame físico deve incluir o peso, a altura 
e o perímetro cefálico em um padrão gráfico de 
crescimento. Os sinais de deficiências 
nutricionais devem ser investigados, como a 
dermatite perianal, na deficiência de zinco, e 
alguma deformidade nas pernas, na deficiência 
de vitamina D. 
A realização de exames preliminares é 
importante para categorizar diarreia em aquosa, 
que pode ainda ser dividida em secretória ou 
osmótica, gordurosa ou inflamatória. 
Diarreia Aquosa - SECRETÓRIA 
 Há distúrbio no transporte 
hidroeletrolíticos na mucosa intestinal, 
geralmente causado por uma toxina, droga ou 
patologias intestinais e sistêmicas. 
Os pacientes com diarreia secretória 
apresentam algumas características: 
 Volume geralmente maior que 1 L; 
 Diarreia persistente, mesmo quando o 
paciente se encontra em jejum; 
 Gap osmolar pode ajudar a diferenciar a 
diarreia osmótica da secretória, como já 
comentado anteriormente: gap osmolar 
menor que 50 mosm/Kg é indicativo de 
diarreia secretória. 
Diarreia Aquosa - OSMÓTICA 
Presença de solutos osmoticamente 
ativos que não absorvíveis pelo intestino (lactulose, 
manitol, induzida por magnésio (antiácidos), disabsorção 
de carboidratos e uso de antibióticos), o que causa 
um acúmulo de líquidos e diarreia. 
Diarreia Gordurosa (esteatorreia) 
Acompanha má absorção de lipídeos e 
sempre tem origem no intestino delgado (p. ex., 
insuficiência pancreática exócrina, colestase, 
doença celíaca, doença de Crohn, 
estrongiloidíase). Estes pacientes precisam 
confirmar a má absorção por meio da pesquisa 
de gordura fecal. Devem ainda realizar exames 
radiográficos contrastados do intestino delgado 
para excluir problemas estruturais, bem como 
biópsias e aspirados do intestino delgado com 
culturas quantitativas. As possibilidades 
diagnósticas nestes pacientes incluem 
insuficiência pancreática e ausência de bile; 
assim, testes para avaliar insuficiência 
pancreática devem ser realizados. 
Diarreia Inflamatória 
 Alteração na absorção da mucosa por 
alteração inflamatória, que lesiona e leva a morte 
dos enterócitos, e não consegue absorver ou 
transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, 
ocorre a diarreia. 
Pacientes com sangue ou pus nas fezes 
devem ser avaliados para possibilidade de 
diarreia inflamatória. Estas diarreias são 
decorrentes da liberação de citoquinas e 
mediadores inflamatórios na mucosa intestinal. 
Há presença de muco, pus ou sangue nas fezes 
e sua causa clássica é a doença inflamatória 
intestinal. Para o diagnóstico, é necessário realizar 
um dos seguintes exames: sigmoidoscopia, 
colonoscopia, exames radiológicos contrastados, 
tomografia de abdome, coprocultura e exame 
protoparasitológico de fezes, para excluir causas 
infecciosas. 
Diarreia Funcional 
A hipermotilidade intestinal (ex.: síndrome 
do intestino irritável aguda) está associada a 
outros mecanismos de diarreia, mas como uma 
causa primária não é comum e é um diagnóstico 
de exclusão. 
As diarreias agudas estão mais associadas a 
gastroenterites virais, como 
o rotavírus, bacterianas, como E. 
coli, Shigella, Campylobacter, Cólera, 
ou parasitarias, helmintos e protozoários. 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Já as diarreias crônicas, estão mais 
associadas a parasitoses não tratadas, doença 
inflamatória intestinal e intolerâncias alimentares 
à lactose ou glúten, por exemplo. 
OBS: Atenção para os pacientes que estão 
fazendo uso de antibiótico e desenvolvem quadro 
diarreico! A microbiota bacteriana normal pode 
ter sido destruída, permitindo a proliferação 
do Clostridium Difficile, causando uma colite 
pseudomembranosa na mucosa intestinal. 
Classificação das Diarreias 
 Alta: poucas dejeções ao dia, fezes 
volumosas, presença de restos alimentares 
e ausência de muco. Geralmente 
acompanhada de cólicas abdominais; 
 Baixa: múltiplas dejeções ao dia, pouco 
volumosas, sem restos alimentares e com 
presença de muco, pus e pode conter 
sangue. Geralmente acompanhadas de 
urgência e tenesmo; 
 Não-inflamatória: fezes aquosas, 
volumosas, sem sangue muco ou pus, 
geralmente sem febre; 
 Inflamatória: evacuações frequentes, 
pequeno volume, com muco ou pus, 
algumas com sangue. É comum febre, 
toxemia, dor abdominal intensa, tenesmo 
e leucocitose associada. 
Quando acompanhada de náuseas, vômitos 
e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe 
a síndrome de gastroenterite aguda, uma 
condição habitualmente causada por infecções 
virais ou intoxicação alimentar. 
Nos casos em que há sangue concomitante, 
se constitui como um quadro de disenteria e está 
mais associada a infecções por bactérias, 
como Shigella e Salmonella. 
Grau de desidratação e decisão terapêutica 
Classificação da diarreia crônica e causas 
 
 
 
6 
Khilver DoanneSousa Soares 
 
Causas de Diarreia 
 
 
7 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
Planos de tratamento para desidratação 
 
 
 
8 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
Quantidade de soro de reidratação oral que deve ser ofertada, nas primeiras 4 horas de tratamento, à pessoa 
com diarreia que se enquadra no plano b de tratamento, de acordo com peso e/ou idade 
 
Orientação para tratamento intravenoso em crianças e adultos com desidratação grave 
Abordagem Medicamentosa 
A maioria dos episódios de diarreia aguda é 
autolimitada e, por isso, não exige 
antibioticoterapia. Porém, em certas 
circunstâncias, o seu uso é necessário: 
 Diarreia com sangue e/ou muco, sendo a 
Shigella e a Salmonella os principais 
agentes etiológicos responsáveis pelo 
quadro; 
 Septicemia; 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 Suspeita de infecção por V. cholerae com 
desidratação grave associada; 
 Quadro de giardíase ou amebíase com 
diagnóstico confirmado por exame 
laboratorial. 
Em relação ao uso de medicações 
antidiarreicas (“constipantes”), sabe-se que isso 
é contraindicado (D). Quanto aos fármacos 
antieméticos, especificamente a metoclopramida 
orienta-se que deva ser evitada (D). 
O impacto do uso de suplementação de 
zinco tem tido demonstrações positivas. A dose 
recomendada é 20 mg de zinco por dia, durante 
10 dias, para todas as crianças com diarreia. Os 
lactentes de 2 meses ou menores deveriam 
receber 10 mg por dia durante 10 dias. 
Quanto aos probióticos (microrganismos 
vivos que, quando administrados em quantidades 
apropriadas, conferem benefício à saúde do 
hospedeiro), alguns, como Lactobacillus reuteri 
ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001 
e Saccharomyces cerevisiae (boulardii) são úteis 
para reduzir a gravidade e a duração da diarreia 
aguda infecciosa infantil.
Prescrição de antibioticoterapia de acordo com o quadro clínico apresentado 
 
 
Obs.: saber a fórmula do GAP osmolar  290 – 2X (Na + K) fecal
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
.. ... 
12 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Classificação Anatômica das Diarreias 
ALTA (delgado) BAIXA (grosso) 
Grande quantidade Pouca quantidade 
Menos vezes Mais vezes 
Restos alimentares Sem restos alimentares 
SEM tenesmo COM tenesmo 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
REFERÊNCIAS 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
Martins, Mílton de Arruda. Clínica Médica. 1. ed. 
BARUERI: Manole, 2016. 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos
/revisoes/4171/diarreia_cronica.htm#:~:text
=A%20diarreia%20cr%C3%B4nica%20pod
e%20ser,diarreia%20gordurosa. 
https://www.sanarmed.com/diarreia-uma-
visao-geral 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4171/diarreia_cronica.htm#:~:text=A%20diarreia%20cr%C3%B4nica%20pode%20ser,diarreia%20gordurosa
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4171/diarreia_cronica.htm#:~:text=A%20diarreia%20cr%C3%B4nica%20pode%20ser,diarreia%20gordurosa
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4171/diarreia_cronica.htm#:~:text=A%20diarreia%20cr%C3%B4nica%20pode%20ser,diarreia%20gordurosa
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4171/diarreia_cronica.htm#:~:text=A%20diarreia%20cr%C3%B4nica%20pode%20ser,diarreia%20gordurosa
https://www.sanarmed.com/diarreia-uma-visao-geral
https://www.sanarmed.com/diarreia-uma-visao-geral