Problema 1

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TRANSTORNOS
DE HUMOR
Objetivo 1: compreender os aspectos da entrevista psiquiátrica e do exame mental;
· Dados necessários à história clínica psiquiátrica e do exame do estado mental 🡪 entrevista psiquiátrica;
· Sujeito a influências do entrevistador, do entrevistado e sua rede de apoio, interação entre eles e o ambiente.
· Características do entrevistador: crenças, valores, sensibilidade, estado emocional no momento da entrevista e outras; formulação da pergunta, tom de voz, olhar, gesto.
· Paciente: motivação – ajuda espontânea ou não;
· Interação entre os dois - forma particular de interação, que ocorre dentro de um campo delimitado pelos seus objetivos, adquirindo características próprias.
· Ambiente - o local, a duração, a disposição espacial dos participantes e as condições de privacidade.
· Conhecimento das variáveis pelo profissional 🡪 estimular a comunicação com o mínimo de interferência – campo da entrevista: personalidade e psicopatologia do entrevistado;
· conhecimento teórico, capacidade empatica e sensibilidade
· Tipos de entrevista:
· Abertas: 
· Examinador não segue um roteiro rígido e pré-determinado 🡺 examinado fala livremente (curso da entrevista é dado por ele);
· Acesso mais fácil ao material do inconsciente – observação da ordem em que os assuntos são comunicados, da associação entre eles, das interrupções, das respostas emocionais.
· Limitações: pequena possibilidade de concordância entre diferentes entrevistadores; a dificuldade para formulação de diagnósticos consistentes, em razão da investigação assistemática dos sintomas; o tempo imprevisível e, muitas vezes, longo para a obtenção de informações
· Estruturadas:
· A forma como se obtem as informações (sequencia de perguntas, registro de resultados) são pré-determinados.
· Formulários contem glossários – descrição dos termos empregados.
· Vantagem: aumento da confiabilidade do diagnostico – concordância entre profissionais.
· Atividades de pesquisa clinica e estudos epidemiológicos.
· Pequena flexibilidade desse tipo de entrevista – dificultar a colaboração do paciente.
· Semi-estruturadas:
· Nível de estruturação maior ou menor – depende da entrevista – maior flexibilidade na sequência e/ou forma de formular perguntas.
· Várias entrevistas semi-estruturadas são padronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibilidade. Estas entrevistas, em geral, mantêm níveis elevados de confiabilidade.
· Avaliação psiquiátrica:
· Observação da expressão facial do paciente, dos trajes, movimentos, maneira de apresentar.
· Esforço inicial do profissional: deixar o paciente a vontade para se comunicar.
· Início deve ser pouco diretiva com livre expressão do paciente, interferência mínima do entrevistador (apenas para esclarecer dúvidas);
· Examinador mais ativo 🡪 condução da entrevista: cobrir todos os aspectos da anamnese.
· Deve adaptar sua entrevista ao paciente e não forçar o paciente a adaptar-se à entrevista
· Auto-observação do entrevistador para suas próprias reações diante do paciente
· técnica de esclarecimento
· Parte final da entrevista: 
· Perguntas mais diretas para esclarecer os pontos que faltem para completar a história psiquiátrica ou o exame do estado mental.
· Comentários adicionais do paciente – duvidas e feedback.
· História clínica psiquiátrica:
· Fornecer elementos para a formulação diagnóstica, incluindo a descrição detalhada dos sintomas e a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença
1) Identificação:
a. Nome, sexo, idade, estado civil, grupo étnico, procedência, religião, profissão
2) Queixa principal:
a. Terminologia do paciente
b. Breve descrição sobre o problema atual para o qual ele está buscando ajuda profissional, ou para o qual foi trazido por outros para o tratamento.
3) História da moléstia atual:
a. Início; fatores precipitantes, evolução, gravidade e impacto da doença na QV.
b. Descrição detalhada: sintomas, frequência, duração e flutuação dos mesmos; observar a sequência cronológica dos sintomas e eventos.
4) Antecedentes – Historia medica e psquiatrica:
a. Ordem cronológica, as doenças, cirurgias e internações hospitalares. Observar o estado atual de saúde, as mudanças recentes de peso, de sono, hábitos intestinais e problemas menstruais
b. Medicamentos em uso e, habitualmente, consumidos verificando dosagem e quem prescreveu. Verificar abuso de medicamentos, de drogas e álcool
c. Antecedentes psiquiátricos:
i. Tratamentos prévios, especificando há quanto tempo ocorreram, o tipo e a duração dos mesmos. Verificar a utilização prévia de psicofármacos, especificando tipo e dosagem.
ii. Atento ao significado e aos sentimentos do paciente frente a sua história de doença, o impacto sobre a sua vida, os sistemas de apoio com que conta e as expectativas de recuperação.
5) Antecedentes – História pessoal:
a. História pré-natal/ nascimento:
i. Gestação, o parto e as condições do nascimento, incluindo: peso, anoxia, icterícia, distúrbio metabólico.
b. Infância e desenvolvimento:
i. Condições de saúde; os comportamentos e hábitos com relação ao sono, alimentação; as aquisições de habilidades.
ii. Vida escolar, abrangendo idade de início da aprendizagem, o ajustamento, o temperamento, medos, o relacionamento e interação social
c. Adolescência:
i. Interesses, as aquisições quanto à vida escolar, a profissionalização ou trabalho, as interações e o relacionamento com familiares e colegas, a sexualidade incluindo a menarca, namoro, a 1ª relação sexual, o uso de drogas ou álcool.
d. Idade adulta:
i. Situações e as atitudes frente ao trabalho, a vida familiar e conjugal, a sexualidade, os relacionamentos e a situação sócio-econômica
ii. Trabalho: o tipo de atividade, a evolução, as interrupções, as mudanças, o nível de satisfação e as dificuldades relativas à competência e aos relacionamentos
iii. Vida familiar e conjugal: relacionamentos anteriores, as condições do casamento, as características do cônjuge, separações, a sexualidade, a idade, sexo e as condições físicas e psicológicas dos filhos.
iv. Sexualidade: experiências sexuais, as dificuldades de relacionamento, contracepção, gestações e abortos
v. Relacionamentos: a convivência social nas rotinas de vida, no lazer, na situação familiar, de vizinhança e de trabalho
vi. Situação socioeconômica: condições de moradia, as fontes de provisão de recursos, as dificuldades financeiras e os planos e projetos futuros.
6) Antecedentes – Historia familiar:
a. Colher informações sobre os pais e irmãos quanto à idade, sexo, nível educacional, atividade profissional, características de personalidade, problemas de saúde, com destaque aos relacionados com à saúde mental. 
b. Observar história de adoção, de suicídio e de violação da lei ou dos padrões sociais. 
c. Irmãos - ordem cronológica de nascimento. 
d. Pais ou irmãos sejam falecidos, especificar a causa da morte e a idade na ocasião. 
e. Ambiente familiar: o nível de interação, os padrões de relacionamento dos pais entre si, com os filhos e destes entre si, constitui-se numa informação importante. 
7) Personalidade Pré-morbida:
a. Conjunto de atitudes e padrões habituais de comportamento do indivíduo, a descrição deve abarcar o modo de ser habitual do paciente, independente da sua situação de doença
b. As preocupações excessivas com ordem, limpeza, pontualidade, o estado de humor habitual, a capacidade de expressar os sentimentos, a maneira como se expressa habitualmente, o nível de desconfiança e competitividade, a capacidade para executar planos e projetos e a maneira como reage quando se sente pressionado.
c. As mudanças de personalidade com a doença.
8) Exame físico: verificar se os sinais e sintomas estão associados a condições orgânicas ou psiquiátricas.
EXAME DO ESTADO MENTAL:
· avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do exame, com base nas observações que foram feitas durante a entrevista.
· Com o objetivo de facilitar a descrição, o exame do estado mental é organizado por áreas (p.ex., pensamento, senso-percepção, afeto, etc.), embora exista uma grandeinter-relação entre estas diferentes áreas
1) Apresentação geral:
a. Aparência: formar uma imagem do paciente
i. Aparência em relação a idade e saúde;
ii. Deformidades físicas e peculiaridades físicas;
iii. Modo de vestir-se e cuidados pessoais;
iv. Expressão facial (mimica e sinais sugestivos de doença orgânica, depressão, ansiedade...)
b. Psicomotricidade:
i. Comportamento e atividade motora – velocidade e intensidade da marcha, sentado e gestos;
ii. Atividade motora – agitação ou retardo, tremores, acatisia, estereotipias, maneirismos, tiques;
iii. Sinais característicos de catatonia (anomalias motoras em distúrbios não orgânicos), como flexibilidade cérea (manutenção de posturas impostas por outros), obediência automática, resistência passiva e ativa, negativismo (resistência imotivada), estupor (lentificação motora, imobilidade) e catalepsia (manutenção de uma posição imóvel).
c. Situação da entrevista: local, presença de outros participantes e intercorrências eventuais;
2) Linguagem e pensamento:
a. Características da fala: fala espontânea ou em resposta a estimulação ou não ocorre; volume da fala; defeito na verbalização (afasia – prejuízo na compreensão ou transmissão de ideias; disartria – incapacidade de articulação das palavras; gagueira; rouquidão)
b. Progressão da fala: quantidade e velocidade da verbalização do paciente
i. Linguagem quantitativamente diminuída – fala o mínimo necessário;
ii. Fluxo lento – longas pausas;
iii. Prolixidade – fala muito, discorre longamente sobre os tópicos;
iv. Fluxo acelerado – fala continuamente e com velocidade aumentada;
c. Forma de pensamento – organização formal do pensamento, continuidade e eficácia em atingir determinado objetivo
i. Circunstancialidade: objetivo final de uma fala é longamente adiado – incorporação de detalhes irrelevantes e tediosos;
ii. Tangencialidade: objetivo da fala não é atingido ou não é definido. Pouca informação é transmitida (pobreza de conteúdo de pensamento).
iii. Perseveração – repetição da mesma resposta a uma variedade de questões;
iv. Fuga de ideias – pensamento acelerado e associações inapropriadas entre os pensamentos;
v. Pensamento incoerente – perda na associação logica entre as partes de uma sentença ou entre sentenças (afrouxamento de associações).
1. Forma de extrema incoerência – sequencia incompreensível de frases/palavras (salada de palavras);
vi. Bloqueio de pensamento – interrupção súbita da fala, no meio da sentença. Ao retornar o discurso, começa um tópico diferente do anterior.
vii. Neologismos – formação de palavras novas;
viii. Ecolalia – repetição de palavras/frases ditas pelo interlocutor;
d. Conteúdo de pensamento: conceitos emitidos pelo paciente durante a entrevista e sua relação com a realidade.
i. Tema predominante e/ou com características peculiares:
1. Ansiosos – preocupações exageradas
2. Depressivos – desamparo, desesperança
3. Fóbico – medo exagerado ou patológico 
4. Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasivos e sem sentido; comportamentos repetitivos, reconhecidos como irracionais, que visam neutralizar algum desconforto ou situação temida (Compulsões)
ii. Logicidade do pensamento: pensamento pode ser sustentado por dados da realidade do paciente.
1. Ideias supervalorizadas - conteúdo do pensamento centraliza-se em torno de uma idéia particular, que assume uma tonalidade afetiva acentuada, é irracional, porém sustentada com menos intensidade que uma ideia delirante;
2. Delírios - refletem uma avaliação falsa da realidade, não são compartilhadas por outros membros do grupo sócio-cultural do paciente e das quais não pode ser dissuadido, através de argumentação contrária, lógica e irrefutável
a. Primários – não associados a outros processos patológicos;
i. Inserção de pensamento
ii. Irradiação de pensamento
b. Secundários – vinculados a outros processos patológicos – derivados de uma alucinação, associados a depressão ou mania.
 Organização:
Sistematizados – envolve apenas um tema – logica interna (maior credibilidade)
Não sistematizados – vários temas, mais desorganizados e pouco convincente.
	 Tema predominante:
		Delirio de referencia – significado pessoal a observações ou comentários neutros;
		Persecutório – ideia que esta sendo atacado, incomodado, prejudicado
		De grandiosidade – poder, conhecimento ou importância exagerados;
		Somáticos - mudança ou distúrbio no funcionamento corporal
		De culpa – cometido uma falta ou pecado imperdoável
		De ciúmes – infidelidade do parceiro;
		De controle - pensamentos, sentimentos e ações são controlados por alguma força externa.
e. Capacidade de abstração:
i. Capacidade de formular conceitos e generalizações
ii. Incapacidade – pensamento concreto;
iii. Algumas manifestações espontâneas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta “como vai” o paciente responde “vou de ônibus”), ou através da solicitação para que o paciente interprete provérbios habituais para sua cultura.
3) Senso – percepção:
a. avaliar se as sensações e percepções do paciente resultam da estimulação esperada dos correspondentes órgãos do sentido.
b. Despersonalização - sensação de estranheza, como se seu corpo, ou partes dele não lhe pertencessem, ou fossem irreais.
c. Desrealização - ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se “as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando papéis”
d. Ilusão - interpretação perceptual alterada, resultante de um estímulo externo real.
e. Alucinações - percepção sensorial na ausência de estimulação externa do órgão sensorial envolvido
i. Auditiva; visuais, táteis, olfatórias e gustativas;
ii. Estado de sonolência (hipnagogicas) e estado semiconsciente (hipnopômpicas) – normal;
4) Afetividade e humor:
a. expressividade, o controle e a adequação das manifestações de sentimentos, envolvendo a intensidade, a duração, as flutuações do humor e seus componentes somáticos.
b. Considera-se:
i. Conteúdo verbalizado;
ii. Tom de voz, expressão facial, da postura corporal;
iii. A maneira de relatar dos próprios sentimentos;
iv. Relato de oscilações e variações de humor no dia;
c. Tonalidade emocional: presença e a intensidade de manifestações de: ansiedade, pânico, tristeza, depressão, apatia, hostilidade, raiva, euforia, elação, exaltação, desconfiança, ambivalência, perplexidade, indiferença, embotamento afetivo
d. Modulação: controle sobre os afetos, deve-se observar a presença de hipomodulação, associada à rigidez afetiva, caracterizada pela manutenção de uma certa fixidez no afeto externalizado, e de hipermodulação, associada à labilidade afetiva, caracterizada por marcadas oscilações no humor manifesto.
e. Associação pensamento/afeto: nível de associação / dissociação e a adequação / inadequação das manifestações, para tal deve-se levar em conta a temática e o contexto na qual ela está inserida.
f. Equivalentes orgânicos: avaliados com base nas alterações do apetite, peso, sono e libido.
g. observar na avaliação desta a função, a presença de manifestações ou risco de auto e heteroagressividade, tais como idéias ou planos de suicídio, ou ainda idéias ou p
h. manifestações relativas a auto-estima, e a volição, enquanto a energia que a pessoa está investindo e a disposição com a qual está se envolvendo na realização de seus projetos pessoais
5) Atenção e concentração:
a. A capacidade de focalizar e manter a atenção em uma atividade, envolvendo a atenção/distração, frente aos estímulos externos ou internos.
b. Dizer os dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem proposta pelo entrevistador, e realizar cálculos simples.
c. Manutenção prejudicada - dificuldade de manter a atenção focalizada sobre os estímulos mais relevantes do meio, desviando a atenção para os estímulos irrelevantes e exigindo intervenções do entrevistador para manter a atenção focalizada nos estímulos principais. 
d. Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a atenção sobre os estímulos mais relevantes do meio, não atendendo às intervenções do entrevistador. 
e. Desatenção Seletiva: desatenção frente a temas que geram ansiedade.
6) Memoria:a. avaliada durante a obtenção da história clínica do paciente, com a verificação de como ele se recorda de situações da vida pregressa;
b. avaliada, também, através de testes específicos, alguns deles bastante simples, e que podem ser introduzidos numa entrevista psiquiátrica habitual.
c. 3 tipos:
i. Memoria remota - eventos do passado, podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua própria história.
ii. Memoria recente - capacidade de recordar-se de eventos que ocorreram nos últimos dias, que precederam a avaliação.
1. eventos verificáveis dos últimos dias, tais como: o que o paciente comeu numa das refeições anteriores.
iii. Memoria imediata - a capacidade de recordar-se do que ocorreu nos minutos precedentes. Pode ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize os nomes de três objetos não relacionados e depois de 5 minutos
d. maior brecha para confabulações 
7) Orientação:
a. envolve aspectos auto e alopsíquicos
b. autopsiquica:
i. reconhecimento de si envolvendo:
1. saber o nome; reconhecer pessoas do seu meio imediato; saber quem é o entrevistador;
c. alopsiquica:
i. orientação no tempo e espaço – ano, mês, dia da semana, período do dia, estação do ano; orientação no espaço – local que está no momento (lugar, cidade, estado).
8) Consciencia: 
a. Nível de consciência do paciente, dentro do contínuo que vai desde o estado de consciência plena (percebe o que ocorre a sua volta e responde à essa percepção) até o coma (não responde à estimulação em diferentes graus).
b. Sonolência: lentificação geral – predisposição para dormir se não houver estímulos.
c. Obnubilação da consciência: ↓nivel de virgilia + dificuldade de focalizar atenção e manter pensamento/comportamento objetivo.
d. Esturpor: mutismo e sem movimentos; preservação relativa da consciência;
e. Delirium: quadro agudo - ↓nivel de virgilia + alterações cognitivas (desorientação, déficits de memoria) ou perceptuais (ilusões e alucinações);
f. Estado crepuscular: estreitamento da consciência – comportamentos motores organizados relativamente, na ausência de um estado de consciência plena (estados epilépticos).
9) Capacidade intelectual:
a. avaliação desta função, de forma empírica na situação de entrevista, envolve uma estimativa do nível de desempenho intelectual esperado, em função da escolaridade e do nível sócio-cultural, enquanto capacidade de compreensão e integração de experiências.
b. Na situação de entrevista deve ser observado: o vocabulário, sua propriedade e nível de complexidade, e a capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar.
c. Prejuízo intelectual: observação da situação de entrevista, pode ser complementada com a proposição de atividades como:
i. Perguntas com assuntos com temas gerais;
ii. Resolução de problemas de matemática;
iii. Leitura de textos escritos comentando a compreensão dos mesmos;
d. Deterioração: estar atento à presença de uma deterioração global, com prejuízo no funcionamento intelectual, sem obnubilação da consciência no caso de demência (disfunção cerebral orgânica) ou pseudodemência (depressão)
10) Juízo crítico da realidade:
a. A avaliação deve ser feita durante a obtenção da história do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade.
b. as ações do paciente são determinadas por uma avaliação coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidade adaptativa, incluindo o nível realista dos projetos e da avaliação das próprias realizações
Objetivo 2: Elucidar o transtorno bipolar
· Doença mental de elevado impacto no indivíduo, na família e na sociedade.
· OMS - sexta causa de incapacidade em indivíduos com 15 e 44 anos no mundo. 
· Definição: alternância de episódios de humor depressivo e maníaco (eufórico ou irritável) com períodos de humor relativamente inalterado (chamados de eutimia). 
· Episódios também afetam ou podem afetar o sono, o nível de energia, a atividade psicomotora, o apetite e o processamento das informações sobre si mesmo e o ambiente. 
· 2 formas: o TB do tipo I e o TB do tipo II. 
· TB I: manifestações clássicas da doença - mania e de depressão, ou apenas de mania, sucedendo-se ao longo da vida do indivíduo;
· TB II: episódios de hipomania (sintomas maníacos mais brandos) e depressão (predomínio).
· Estima-se que o TB I e o TB II (formas clássicas) acometam cerca de 2,4% da população geral e alguns autores apontam que sua prevalência parece estar aumentando ao longo dos anos, ainda que os determinantes desse aumento sejam desconhecidos. 
· Doença multifatorial; alta herdabilidade.
· Se não for tratado de maneira eficaz, o TB segue, pelo menos em boa parte dos pacientes, trajetória neurobiológica com progressão gradual para dano estrutural cerebral e prejuízo funcional.
tempo de mania (7 dias), hipomania (4 dias) e depressão (15 dias - 2 semanas)
EPIDEMIOLOGIA
· Metanálise recente - ~ 2,4% da população ao longo da vida apresenta TB I/TB II (TB I 1, 06%, TB II - 1,54%);
· Prevalência parece estar aumentando ao longo dos anos - mudanças nos critérios diagnósticos adotados, melhor reconhecimento da doença ou mesmo a um aumento real de prevalência em razão da exposição a diferentes fatores ambientais por mecanismos epigenéticos, como dieta, estresse, privação de sono, entre outros.
· Entre as causas - fatores hereditários e genéticos são de grande importância. 
· ↑ risco de desenvolver - história familiar de TB. 
· Parentes de primeiro grau - risco de 5 a 10% de apresentar a doença ao longo da vida;
· Gêmeos monozigóticos é de 40 a 70%, com estudos que demonstram herdabilidade de até 93%.
· Gênero:
· Estado civil: 
· TB I - pessoas divorciadas e solteiras - refletir o início precoce e a discórdia conjugal resultante, característica do TB. 
· Condição socioeconômica: a incidência mais alta que a média de TB I é encontrada entre grupos de níveis elevados;
· Comum em pessoas que não têm curso superior - idade de início relativamente precoce;
· Não há diferença entre as raças - os examinadores diagnosticam menos TB e mais esquizofrenia em pacientes com base racial ou cultural seja diferente das deles.
Quadro clínico
· Kraepelin - doença maníaco-depressiva → existência de duas dimensões de sintomas que, por não serem polos opostos, podem coexistir em diferentes combinações. Essas situações são chamadas de estados mistos.
Mania
· Euforia (alegria patológica), a expansão e a elação com grandiosidade ou engrandecimento do eu, muitas vezes acompanhado de taquipsiquismo. 
· O humor expansivo e eufórico pode alternar-se ou evoluir para irritabilidade ou agressividade, geralmente sem objetivo preciso. 
· Taquipsiquismo - agitação psicomotora, logorreia, taquilalia e pensamento acelerado ou com fuga de ideias. 
· Aspectos cognitivos: atenção prejudicada ⬄ ↑atenção espontânea e a ↓atenção voluntária.
· Comportamentos de risco - hipersexualidade e a desinibição social. 
· Comportamento diferente daquele “normal” do indivíduo;
· Impulsividade - gastos e compras excessivas. 
· ↑ atividades dirigidas a objetivos – começam diversas atividades no episódio maníaco e abandonam no período de remissão. 
· Sintomas somáticos: 
· Sensação de maior energia e disposição;
· Menor necessidade de sono sem prejuízo funcional;
· Agitação psicomotora.
· Ideias fixas de grandeza e poder 🡺 delírios (delírios de grandeza) +o delírio de referência (pensar que algo se refere ao paciente). 
· Alucinações auditivas;
· Anosognosia (falta de percepção da doença ou de que o indivíduo está vivendo alguma situação que não é parte de seu funcionamento psíquico habitual).
Hipomania:
· Sintomas maníacos, de intensidade mais leve, à exceção dos sintomas psicóticos que estão ausentes. 
· Não causam impacto funcional tão pronunciado como na mania. 
Depressão:
· Semelhantes aos encontrados no transtorno depressivo maior (depressão unipolar) 
· Paciente deprimido: depressão bipolar ou unipolar? 
· TB - inicia com depressão. 
· Maioria dos casos - vários episódios de depressão antes do desenvolvimento da mania/hipomania; predominância de episódios depressivosao longo do curso longitudinal da doença. 
· Sintomas depressivos tendem a permanecer em intensidades mais leves (subsindrômicos) nas fases de remissão da doença e, mesmo assim, podem comprometer a qualidade de vida (QV);
Característicos de depressão bipolar: idade de início precoce da doença, recorrência, início no pós-parto, duração breve de episódios depressivos, sintomas atípicos, psicose, depressão mista, depressão anérgica, irritabilidade/ataques de raiva e personalidade hipertímica.
PSICOPATOLOGIA
teoria das monoaminas - serotonina - baixa nos períodos depressivos e maníacos; 
diminuição da serotonina → diminuição de adenilato ciclase → diminuição BDNF → papel da neurogênese - diminuição do hipocampo → maior liberação de cortisol;
dopamina - diminuida na depressão e aumentada na mania (hipoatividade do receptor D1 no sistema mesolimbico)
aumento da ptn G no frontal, temporal e _____ → sinalização e resposta celular aumentada.
Ciclagem rápida:
· Prevalência estimada de 16,3%, e é uma variante no curso do TB. 
· DSM-5 - ocorrência de 4 ou mais fases da doença: mania, hipomania ou depressão, em um período de 12 meses, podendo ser descrita ao longo da vida ou no último ano. 
· Entre os episódios de humor alterado devem existir períodos de remissão dos sintomas por pelo menos 2 meses ou deve haver troca imediata para episódio de polaridade oposta, como um episódio depressivo logo seguido por hipomania. 
· Variante no curso da doença - alto impacto negativo para o indivíduo + ↓taxas de eficiência dos tratamentos. 
· Idade mais precoce (< 21 anos) de início da doença, sexo feminino, histórico de abuso físico e sexual na infância, uso de AD, em especial da classe dos tricíclicos, e predomínio da polaridade depressiva parecem ser fatores associados.
· Alta associação entre ciclagem rápida e enxaqueca.
Ideação suicida:
· Estima-se que ~ 25 a 50% de indivíduos com TB tentem suicídio pelo menos uma vez em suas vidas e 8 à 19% cometem o suicídio.
· Sinais de alerta: ameaça de se machucarem, procura por meios de se matar, por exemplo, medicamentos ou armas e desenvolver falas ou escrever sobre morte. 
· Uma associação positiva foi encontrada entre as experiências negativas, sobretudo relacionadas com o ambiente familiar, e distorções cognitivas da dimensão “generalização”. Esse efeito foi especialmente forte para o sexo feminino.
· A avaliação do risco de suicídio é obrigatória em portadores de TB e deve ser abordada de maneira preventiva e precoce. 
· Fatores de risco para o suicídio no TB incluem: início precoce da doença, histórico de comportamento suicida prévio, histórico de atos suicidas na família, comorbidade com personalidade borderline, comorbidade com transtornos por uso abusivo de substâncias tanto lícitas como ilícitas e desesperança. 
· Pacientes com transtorno bipolar possuem, também, um risco maior de suicídio, quando comparados à população geral. Em portadores de TAB se observou um risco estimado de suicídio de 0,4% ao ano, cerca de 23 vezes maior do que as taxas observadas na população geral, que são estimadas em 0,017%10. Apesar de o suicídio ter uma alta frequência em portadores de TAB, muitos pacientes nunca tentaram suicídio, por isso acredita-se que possa haver subgrupos diferentes entre esses indivíduos.
· Um estudo realizado em cidades americanas que avaliou o banco de dados do Epidemiologic Cathment Area (ECA), com mais de 18 mil pacientes, relatou uma prevalência de uma ou mais TSs ao longo da vida de 29,2% em pacientes com TAB, de 15,9% em pacientes com depressão unipolar e 4,2% em portadores de outras patologias psiquiátricas do eixo I, segundo critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, terceira edição (DSM-III). De acordo com esse mesmo estudo, pacientes com TAB possuem um risco relativo para TS duas vezes maior que pacientes com depressão unipolar e seis vezes maior que portadores de outras patologias psiquiátricas
Comorbidades psiquiátricas e não psiquiátricas
· TB é considerado fator de risco para comorbidades tanto por possíveis bases fisiopatológicas + hábitos e estilos de vida. 
· Principais são as doenças metabólicas e cardiovasculares - distúrbios respiratórios (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica) e neurológicos (enxaqueca, esclerose múltipla e epilepsia).
· Fatores de risco - sedentarismo, dieta não balanceada, obesidade, uso de substâncias como álcool, tabaco e cocaína → encontrados nesses indivíduos → contribuem para o desenvolvimento e a progressão de comorbidades. 
· Tratamentos psicofarmacológicos (como os antipsicóticos de segunda geração) → alterações metabólicas importantes.
· Uso crônico da medicação → risco cardiometabólico, com elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos em jejum ou da resistência à insulina. 
· Tratamento de doenças clínicas é menosprezado ou não estabelecido.
· Avaliação clínica de rotina inicial, que deve ser repetida com intervalo de 3 a 6 meses durante o acompanhamento do paciente com TB.
· Maioria TB também preencha critérios para algum outro transtorno do eixo I do DSM - transtornos de ansiedade, uso abusivo de substâncias lícitas e ilícitas e transtornos alimentares.
· Transtornos do eixo II - 41,2% dos indivíduos no período de eutimia podem ser diagnosticados com algum transtorno de personalidade, em especial aqueles do grupo B (caracterizados por dramaticidade, baixo limiar de frustração, egocentrismo) e do grupo C (ansiedade, evitação).
· Associados geram pior curso da doença, com menor tempo de remissão dos sintomas, maior duração dos episódios alterados de humor, gravidade dos sintomas residuais, agressividade e risco de suicídio.
Curso longitudinal do transtorno bipolar
· Não existem abordagens terapêuticas com o intuito de prevenir o surgimento desse transtorno.
· Indivíduos com diagnóstico de TB seguiam uma sequência previsível de sintomas prodrômicos. 
· Crianças pré-morbidas - transtorno do sono e sintomas de ansiedade 🡪 puberdade - sintomas depressivos subsindrômicos e sensibilidade ao estresse aumentada durante a puberdade 🡪 adolescentes - depressivos maiores 🡪 + 3 anos - conversão para TB: aparecimento de episódios maníacos e hipomaníacos.
· Neuroprogressão - alterações fisiopatológicas do cérebro que esse subgrupo de pacientes com TB apresenta e que ocorre paralelamente ao declínio clínico.
· Estudos que relataram reduções no volume do hipocampo, do córtex frontal e da substância branca, sobretudo no cerebelo e corpo caloso, de pacientes com TB em razão da progressão da doença.
· Modelo de estadiamento:
1. Fase latente – indivíduos que apresentam sintomas de humor e ansiedade subsindrômicos e história familiar de TB; 
2. Estágio I – pacientes com TB que apresentam períodos bem estabelecidos de eutimia e ausência de morbidade psiquiátrica entre os episódios; 
3. Estágio II – pacientes que apresentam sintomas durante os períodos entre os episódios que são principalmente relacionados com comorbidades; 
4. Estágio III – pacientes que apresentam marcado prejuízo do funcionamento e da cognição;
5. Estágio IV – pacientes que são incapazes de viver de maneira autônoma em virtude do comprometimento do funcionamento.
DIAGNÓSTICO
· Os transtornos depressivos unipolares e o TB são classicamente reconhecidos como transtornos de humor e até o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais na 4a edição revisada (DSM-IV-TR, APA, 2000).
· Em 2013, com a publicação da sua 5a edição (DSM-5, APA 2013), essas patologias foram colocadas em capítulos distintos. 
· O diagnóstico é feito por meio de entrevistas clínicas e do exame do estado mental em uma ou mais ocasiões, com o próprio paciente e, se necessário, com informantes, podendo ser familiares, amigos ou colegas. Devido à flutuação na psicopatologia, é comum que seja necessário acompanhar o paciente por um período maior, a fim de confirmar ou descartar o diagnóstico. O critério evolutivo é fundamental.
Diagnóstico diferencial
· Diagnósticos diferenciais para os episódios depressivos ⬄ transtornos depressivos unipolares.TRATAMENTO
· Tratamento - remissão sintomatológica, a prevenção de recaídas (piora do episódio vigente) e recorrências (aparecimento de novos episódios), com redução dos déficits cognitivos e, consequentemente, boa recuperação funcional. 
· Terapias biológicas (farmacológicas e não farmacológicas) + intervenções psicossociais, como as psicoterapias e a psicoeducação. 
· Psicofarmacoterapia:
· EH - carbonato de lítio;
· Anticonvulsivantes;
· Antipsicóticos Atípicos; 
· Antidepressivos - combinação com EH ou AA nos episódios agudos de depressão, assim como em alguns casos na fase de manutenção - pacientes em que há predomínio da polaridade negativa, nos quais episódios de depressão representam pelo menos 3/4 dos episódios totais apresentados pelos pacientes, com a cautela de monitorar o risco de virada para mania/hipomania.
· Terapias biológicas não farmacológicas - eletroconvulsoterapia (ECT), a estimulação magnética transcraniana (EMT) e a estimulação vagal. 
· ECT: indicado nos episódios agudos da depressão resistente, nas depressões com risco de suicídio e nas manias refratárias ao tratamento farmacológico + tratamento de manutenção para um número pequeno de pacientes com TB resistente ao tratamento, incluindo as manias recorrentes e refratárias à farmacoterapia.
Tratamento da mania/hipomania
1) Fase aguda
· Avaliados considerando o risco de comportamento violento.
· A capacidade de colaborar com o tratamento, o grau de crítica e a necessidade de internação precisam ser avaliados nesse primeiro momento. 
· O manejo desses estados deve seguir alguns princípios gerais: (1) intervenção comportamental/ambiental; (2) definição do local de tratamento: emergência, ambulatório ou internação; (3) descontinuação dos AD se estiver em uso; (4) investigação de desencadeadores/perpetuadores do episódio, como cafeína, álcool, drogas ilícitas, corticosteroides e doenças clínicas, como o hipertireoidismo.
· No mesmo momento ou logo após as medidas de contenção, o tratamento farmacológico deve ser iniciado. 
· Medicações mais indicadas nas fases da mania/hipomania - AA e os EH (monoterapia ou em combinação entre eles).
· Na fase aguda da mania, na qual há emergência dos sintomas, praticamente todos os AA são indicados.
· Exceção entre os AA: clozapina - prescrita com escalonamento lento de dose (risco de agranulocitose) - Casos de difícil controle. 
· Estabilizadores de Humor: 
· Lítio e o divalproato de sódio, em monoterapia (casos mais leves) ou em combinação com AA e seguidos de carbamazepina e oxcarbazepina. 
· No caso do lítio, atentar para o ajuste da dose ótima. 
· Fase aguda: [ ] séricas de lítio devem estar em torno de 0,8 e 1,2 mmol/l;
· Fase de manutenção: entre 0,6 e 0,8 mmol/l.
· O tratamento farmacológico deve ser feito preferencialmente em monoterapia, mas, na maior parte das vezes, ele é mais eficaz quando combinado. 
· A decisão deve se basear na terapêutica atual (se em uso), na resposta prévia e na tolerabilidade do paciente. Desse modo, no caso de pacientes que já estão em uso de lítio ou divalproato, deve-se trocar ou adicionar AA ao esquema.
· Associação com benzodiazepínicos na menor dose possível - tranquilização (evita a dosagem excessiva de antipsicóticos, reduzindo os riscos de efeitos colaterais).
· Pacientes com baixa adesão e polaridade positiva (episódios de mania/hipomania = 3/4 dos episódios totais apresentados) - uso de antipsicótico de longa ação, injetável, como a risperidona.
Tratamento da depressão bipolar
1) Fase aguda
· No tratamento da depressão bipolar dos tipos I e II, poucas são as medicações disponíveis e algumas delas, como os próprios AD e os agonistas dopaminérgicos, contribuem para o risco de desenvolvimento de sintomas hipomaníacos/maníacos.
· No episódio agudo de depressão bipolar em pacientes que não fazem uso de medicações, um teste com monoterapia é necessário - usar lítio (ação profilática e não induz a elevação do humor).
· Lamotrigina - resposta favorável na depressão bipolar dos tipos I e II. 
· Ajuste da dose deve ser gradual, a fim de minimizar o risco de reações dermatológicas, como a síndrome de Stevens-Johnson. 
· Divalproato - indicado como monoterapia de primeira linha;
· Antipsicóticos Atipicos - ensaios clínicos com monoterapia já demonstraram também a eficácia da quetiapina para a depressão bipolar dos tipos I e II, com doses que variam entre 300 e 600 mg, e da lurasidona, não comercializada ainda no Brasil, mas aprovada para a depressão do TB tipo I, na dose de 20 a 120 mg/dia.
· Podem ser associados com os EH ou a algum AD, preferencialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), exceto a paroxetina ou a bupropiona.
Embora o uso dos AD na depressão bipolar ainda seja controverso, eles podem ser adicionados a todas as opções de monoterapia, exceto à lamotrigina nos pacientes com TB tipo I. 
· Vale ressaltar que, segundo o CANMAT, a depressão bipolar do tipo II é geralmente conduzida com as mesmas orientações da depressão do tipo I. 
· De acordo com o RANZCP, os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) irreversíveis surgem como opções de AD para combinar com lítio ou quetiapina (ou AA ou EH, se preferido). Lembre-se de que a combinação de lítio com IMAO aumenta o risco de síndrome serotoninérgica.
Tratamento de continuação e manutenção
· Fase de continuação começa imediatamente após a remissão dos sintomas agudos. 
· Objetivo: manter a estabilidade do humor e evitar a recaída. 
· Sintomas mais intensos já cederam, mas ajustes terapêuticos ainda podem ser necessários para controle de algum sintoma persistente.
· Logo a seguir, mantida a eutimia, inicia-se o tratamento de manutenção ou profilático, que inclui o uso de um ou mais fármacos que serão mantidos indefinidamente, com o objetivo de evitar recorrências de quaisquer episódios.
· Exceções podem ser aplicadas a pacientes após um único episódio de hipomania e nos quais uma história de poucas recorrências justifique a suspensão dos medicamentos em virtude dos efeitos colaterais que prejudicam a QV do paciente
· Intervenções psicossociais | Psicoterapias
· Em combinação com a farmacoterapia e alcançar benefícios nos episódios agudos da depressão e na fase de manutenção a longo prazo, promovendo redução das taxas de recaída e de recorrências. 
· Conheça os principais fatores:
· Genética: se há história na família e qual é a evolução.
· Neurobiologia: pequenas mudanças na neuroquímica cerebral podem favorecer quadro agudo de mania, depressão, ciclagem rápida e risco de suicídio.
· Estilo de vida: estressores da vida cotidiana podem desencadear ou agravar as oscilações de humor no TB.
· Sazonalidade: variações em certos períodos (mania mais comum na primavera e depressão, no inverno).
· Hoje existem várias abordagens: a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a terapia de ritmo interpessoal e social (TRIS), a análise do comportamento e as psicoterapias breves. 
· Técnicas como a cognitivo-comportamental e a comportamental:
· Desenvolvem as habilidades de resposta ao estresse e à regulação emocional, especialmente em torno de metas e ativação de recompensa. Além disso, identificam e criticam pensamentos e crenças inadequadas.
· Psicoeducação:
· ajuda o paciente a reconhecer e a controlar as flutuações do humor, e a reconhecer os sinais precoces de descompensação da doença (sintomas emergentes), diminuindo a necessidade de medicamentos e hospitalização, e auxiliando no aumento do nível de funcionalidade e adesão à medicação. Contribui também para o conhecimento e a aceitação do TB, melhorando a comunicação interpessoal, particularmente com a família.
· Além de estabelecer proativamente o ciclo de sono-vigília, ensina os riscos do uso indevido de drogas lícitas e ilícitas ou álcool ou de outras práticas nocivas à saúde e, particularmente, ao TB.
· Outras técnicas de intervenção como a atenção plena (mindfulness), a psicoeducação em grupo, a terapia com foco na família (uma abordagem centrada nos familiares e projetada para ajudar os cuidadores à melhorar as habilidades degerenciamento da doença e seu próprio autocuidado) e as estratégias com base na internet também têm sido utilizadas com bons resultados nessa população.
Tratamento dos casos refratários
· Mania refratária - adição de clozapina ao esquema usual com lítio ou anticonvulsivantes // ECT (pacientes com apresentações mais graves ou gestantes em mania com exposição a riscos).
· Depressão bipolar resistente - aripiprazol e pramipexol têm tido bons resultados // Agonistas dopaminérgicos totais e parciais (algum papel na ação antidepressiva) // riluzol (modulador glutamatérgico) - ativar fatores neurotróficos, estimular o crescimento celular e potencializar a ação de outros AD.
OBJETIVO 3: entender o transtorno depressivo maior (suicídio)
Introdução
· Prevalência da depressão unipolar é estimada em 12% - transtorno psiquiátrico mais comum na população em geral.
· Bem prevalente ⇔ metanálise realizada a partir de 41 estudos - a depressão era diagnosticada em apenas 50% dos casos.
· Recorrência - Estimativas apontam para 40% de recorrência em um período de até 2 anos e, após dois episódios, o risco de recorrência passa para aproximadamente 75%.
· Depressão figura como um dos transtornos psiquiátricos mais comumente associados ao suicídio.
· Custo econômico que causa, apenas nos EUA, fica estimado em cerca de US$ 83 bilhões.
· Depressão é uma frequente comorbidade do uso abusivo de substâncias.
Epidemiologia
· Altamente prevalente ao redor do mundo e parece estar aumentando com o passar do tempo. 
· Prevalência apontam discrepâncias, variando de 3% no Japão até 17% nos EUA. 
· Brasil tem uma prevalência de 12,6%.
· A prevalência de depressão em pacientes com doenças crônicas pode chegar a 25%.
Fatores de risco:
1) Idade: ~ 50% dos pacientes - início do quadro entre os 20 e os 50 anos (idade média = 20 anos).
a) Algumas populações de idosos se mostram mais suscetíveis (pacientes que sofrem de várias doenças agudas ou crônicas).
b) Uso abusivo de álcool e substâncias psicoativas na faixa etária de pessoas < 20 anos 🡺 aumento da incidência em jovens.
c) Em crianças, existem diferenças de prevalência: entre os 3 e os 5 anos, acomete 0,5%; entre os 6 e os 11 anos, 1,4%; e, entre os 12 e os 17 anos, 3,5%.
2) Estado civil: Pessoas divorciadas ou sem relacionamentos interpessoais de caráter íntimo apresentam mais propensão a apresentar DM do que pessoas com relacionamentos íntimos duradouros.
3) Fatores socioeconômicos e culturais: ocorre mais em áreas rurais do que em áreas urbanas; não foi constatada correlação entre a condição socioeconômica e o transtorno depressivo.
4) Sexo: taxa de depressão ao longo da vida é cerca de 1,9 vez maior em mulheres do que em homens.
a) Hipóteses - estressores psicossociais distintos para homens e mulheres, efeitos do parto e etiologia hormonal.
b) Em adolescentes, a proporção é semelhante à dos adultos, mas, em crianças pré-púberes, ocorre o inverso (mais em meninos)
Etiopatogenia
· Resultado da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais, os quais culminam na manifestação do transtorno.
· Estressores psicossociais podem atuar tanto como fatores precipitantes quanto como fatores de perpetuação.
1) Fatores genéticos:
a) Relaciona-se com pequenos e múltiplos efeitos genéticos.
b) Estudos genéticos 🡪 identificar genes específicos de suscetibilidade para à depressão.
c) Hereditariedade comprovada - Estudos de gêmeos, de adoção e de famílias;
i) Nas mulheres - ↑fator genético
d) Mapeamento genético da depressão unipolar - evidências conflitantes:
i) Metanálise de três estudos de associação ampla do genoma (GWAS) - Não encontrou, em nenhum locus, associação significativa com o transtorno depressivo unipolar;
ii) Estudo encontrou ligação ao locus para a proteína ligadora do elemento de resposta ao monofosfato de adenosina (AMP) cíclico (CREB1) no cromossomo 2.
e) Evidência da associação entre eventos de vida adversos e variantes do gene transportador de serotonina 🡺 ↑ risco para desenvolver depressão. 
f) Transtornos bipolares + transtorno depressivo unipolar - apresentam bases genéticas em comum.
2) Fatores biológicos
a) Aminas biogênicas em quantidades insuficientes eram as grandes responsáveis pela depressão, particularmente a serotonina e a norepinefrina. 
b) Atualmente, o foco parece ter se direcionado para a inclusão de sistemas mais complexos, como as cascatas intracelulares desencadeadas pelas monoaminas.
c) Além disso, quando o triptofano, aminoácido precursor da serotonina, é esgotado rapidamente, podemos observar que ocorre a recaída grave de pacientes previamente em remissão pelo tratamento com ISRS.
d) Catecolaminas (dopamina e norepinefrina) - pacientes previamente em uso de inibidor de recaptação de norepinefrina tiveram piora rápida nas escalas de depressão quando fizeram uso de alfametilparatirosina, que inibe a síntese de catecolaminas.
i) ↓ noradrenalina
e) Dopamina: ↓ - depressão em estudos neuroquímicos, genéticos, animais e de neuroimagem.
i) receptor D1 seja hipoativo e a via mesolímbica esteja acometida em pacientes depressivos.
f) Níveis reduzidos de glutamina e ácido gama-aminobutírico (GABA) no córtex pré-frontal de pacientes depressivos não medicados. 
g) níveis anormais de colina, precursor da acetilcolina, quando realizada a necropsia de cérebros anormalidades na composição celular de fosfolipídios. 
i) Cascatas intracelulares: neurotransmissor receptor pós-sináptico cascata de processos relacionados com a membrana (proteína G) segundos mensageiros (enzimas intracelulares formam os segundos mensageiros, como o AMPc) canais iônicos.
h) Superprodução de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) excesso de atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS).
i) Um fato que demonstra a ligação entre depressão e biologia do estresse crônico é a atividade do eixo HHS elevada. 
i) A depressão cursa comumente com insônia inicial e sono insatisfatório. As alterações no ritmo circadiano também se associam à depressão. Os distúrbios no ritmo circadiano alteram a temperatura corporal, a pressão sanguínea, a norepinefrina, o hormônio tireoestimulante (TSH) e a melatonina. O ritmo circadiano costuma retornar ao normal com o tratamento via antidepressivos.
j) Relação entre a depressão e as mudanças estruturais no cérebro:
i) Aumento do ventrículo lateral e do volume de líquido cerebrospinal;
ii) Redução do hipocampo, do tálamo, do córtex orbitofrontal, do giro reto, do lóbulo frontal e dos núcleos da base;
iii) Maiores taxas de hiperintensidades de matéria cinzenta subcortical e periventricular;
3) Fatores psicossociais
a) Convívio familiar conflituoso - persistência da depressão quanto para seu início, devido a comentários críticos negativos e excesso de envolvimento emocional.
b) Isolamento e criticismo de amigos e vizinhos também são fatores contribuintes.
c) Estudos demonstram que pode existir associação entre o estresse sofrido no início da vida e uma alta plasticidade neuronal 🡺 sensibilização do eixo HHS até mesmo a estresses moderados em períodos mais tardios, de modo a atuar no desenvolvimento e na persistência da depressão.
i) Tais efeitos podem ser transmitidos de modo epigenético, ao modificar a ativação de certos genes mesmo sem alterar a sequência do DNA, para gerações futuras. 
Classificações e subtipos de depressão: 
Sugere-se diagnosticar transtornos depressivos unipolares de acordo com os critérios do DSM-5, segundo o qual os transtornos depressivos podem ser diagnosticados da seguinte maneira:
· Depressão maior unipolar – episódio único ou recorrente (transtorno depressivo maior)
· Transtorno depressivo persistente (distimia)
· Transtorno disruptivo da desregulação do humor
· Transtorno disfórico pré-menstrual
· Transtorno depressivo induzido por substância/medicação
· Transtorno depressivo devido a outra condição médica
· Outro transtorno depressivo especificado (p. ex., depressão menor)
· Transtorno depressivo não especificado.
Depressão maior unipolar:
· História de 1 ou mais episódios depressivos maiores esem história de mania ou hipomania.
· Os sintomas causam transtorno significativo ou comprometimento psicossocial e não são o resultado direto de uma substância ou condição médica geral. O luto não exclui o diagnóstico de um episódio depressivo maior.
Subtipos de episódios depressivos (especificadores):
· Os critérios de diagnóstico para esses subtipos são os seguintes:
1) Dor angustiante: O sofrimento ansioso caracteriza-se pela existência de 2 ou mais dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias do episódio depressivo:
a) Tensão
b) Inquietude
c) Concentração comprometida devido à preocupação
d) Temor de que algo horrível possa acontecer
e) Medo de perder o autocontrole.
2) Características atípicas. As características atípicas são, pelo menos, 3 dos seguintes sintomas durante o episódio depressivo. Pelo menos um dos sintomas é a reatividade do humor para estímulos prazerosos:
a) Reatividade aos estímulos prazerosos (ou seja, sente-se melhor em resposta a eventos positivos)
b) Aumento do apetite ou ganho de peso;
c) Hipersonia (p. ex., dormir, pelo menos, 10 horas por dia ou, pelo menos, 2 horas mais do que o habitual quando não deprimido)
d) Sensação de membros pesados
e) Padrão de longa data de sensibilidade de rejeição interpessoal (ou seja, sentir profunda ansiedade, humilhação ou raiva com a menor rejeição de outros), que não se limita aos episódios de humor e causa conflitos sociais ou ocupacionais.
3) Catatonia: As características catatônicas são distúrbios psicomotores proeminentes (aumento ou diminuição da atividade), que ocorrem durante a maior parte do episódio depressivo.
4) Recursos melancólicos: As características melancólicas são, pelo menos, 4 dos seguintes sintomas durante um episódio depressivo. Pelo menos um dos sintomas é perda de prazer ou falta de reatividade a estímulos agradáveis:
a) Perda de prazer na maioria das atividades
b) Estágios não reativos geralmente prazerosos (ou seja, não se sente melhor em resposta a eventos positivos)
c) Humor deprimido marcado por desespero profundo, desespero ou melancolia
d) Despertar no início da manhã (p. ex., 2 horas antes da hora normal de despertar)
e) Retardo ou agitação psicomotora
f) Anorexia ou perda de peso
g) Culpa excessiva.
5) Características mistas: A depressão maior unipolar e o transtorno depressivo persistente (distimia) podem ser acompanhados por sintomas subliminares (não cumprem critérios completos) de hipomania ou mania e são chamados de depressão maior com características mistas e transtorno depressivo persistente com características variadas, respectivamente. Os episódios depressivos com características mistas têm critérios completos para o quadro da doença e, pelo menos, 3 dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias do episódio:
a) Humor elevado ou expansivo
b) Autoestima inflamada ou grandiosidade
c) Mais falante do que o habitual ou discurso pressionado (maior eloquência, acelerada e difícil de interromper; o paciente pode continuar falando, mesmo que ninguém esteja ouvindo)
d) Voo de ideias (mudanças abruptas de um tópico para outro, com base em associações compreensíveis) ou pensamentos acelerados
e) Aumento de energia ou atividade direcionada a objetivos
f) Diminuição da necessidade de dormir. Dormir menos do que o habitual e ainda sentir-se descansado e enérgico. A diminuição da necessidade de sono difere da insônia, que é marcada por dificuldade de adormecer ou se manter dormindo e má qualidade do sono
g) Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., excesso de compras ou indiscrições sexuais).
· Depressão periparto: Refere-se ao aparecimento de episódios de humor deprimido durante a gravidez ou nas 4 semanas após o parto. 
· Características psicóticas: As características psicóticas são delírios (crenças falsas, fixas) e alucinações (percepções falsas sensoriais), que podem ocorrer a qualquer momento durante um episódio depressivo.
· Padrão sazonal: Refere-se a uma relação temporal regular entre o início de episódios depressivos maiores e uma determinada época do ano, nos últimos 2 anos. A remissão também ocorre em uma época específica do ano. Como exemplo, os episódios podem começar no inverno e cessar no verão. Além disso, o número de episódios sazonais da vida excede substancialmente os episódios não sazonais.
Transtorno depressivo persistente (distimia):
· DSM-5 consolidou o transtorno distímico e a depressão maior crônica no termo transtorno depressivo persistente. 
· O transtorno depressivo persistente manifesta-se com 3 ou mais dos seguintes sintomas durante, no mínimo, 2 anos consecutivos. Pelo menos um sintoma deve ser um humor deprimido:
· Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias;
· Diminuição ou aumento do apetite;
· Insônia ou hipersonia;
· Baixa energia ou fadiga;
· Baixa autoestima;
· Concentração ou tomada de decisão comprometidas;
· Falta de esperança.
· Períodos sem sintomas durante o transtorno depressivo persistente podem ocorrer, mas não podem exceder 2 meses consecutivos durante o período de 2 anos (ou mais).
Transtorno disfórico pré-menstrual: É marcado por sintomas emocionais e comportamentais que ocorrem repetidamente durante a semana anterior ao início da menstruação e remissão com o início da menstruação ou alguns dias depois, interferindo em algum aspecto da vida da paciente.
Transtorno depressivo induzido por medicação/substância: se caracteriza por um humor persistentemente deprimido ou irritado, ou interesse ou prazer diminuídos na maioria das atividades. O transtorno de humor desenvolve-se durante ou logo após o uso de substâncias para fins recreativos ou usando medicamentos prescritos. Além disso, o transtorno causa grande desconforto ou prejudica o funcionamento psicossocial. O transtorno depressivo induzido por medicação/substância não é diagnosticado nas seguintes situações:
· O transtorno de humor precede o início da intoxicação ou da retirada da substância, ou da exposição a medicamentos
· O transtorno persiste por um longo período (p. ex., 1 mês) após o término da intoxicação aguda ou da retirada
· Há um histórico prévio de episódios depressivos recorrentes
· O transtorno ocorre unicamente durante um episódio de delirium.
Transtorno depressivo devido a outra condição médica: Consiste em um transtorno de humor que se caracteriza por humor persistentemente deprimido ou irritável, ou interesse ou prazer diminuído na maioria das atividades. O início do transtorno de humor geralmente ocorre durante o primeiro mês do início da outra condição médica. A depressão que resulta do tratamento de doenças crônicas, como corticosteroides ou interferona, é diagnosticada como transtorno depressivo induzido por medicação/substância. 
Outro transtorno depressivo especificado: Outro transtorno depressivo especificado aplica-se a pacientes com sintomas depressivos que causam angústia significativa ou prejudicam o funcionamento psicossocial, mas não atendem aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. Por exemplo, “outro transtorno depressivo específico, depressão breve recorrente” é diagnosticado em paciente que apresenta períodos recorrentes com duração inferior a 2 semanas caracterizados por humor deprimido ou irritável e, pelo menos, outros quatro sintomas depressivos.
Depressão menor: Os episódios depressivos menores consistem em humor deprimido, além de 1 a 3 outros sintomas de depressão maior; duram, no mínimo, 2 semanas; e causam comprometimento clinicamente significativo ou sofrimento. No DSM-5, a depressão menor é classificada como “outro transtorno depressivo especificado, episódio depressivo com sintomas insuficientes”.
Transtorno depressivo não especificado: Aplica-se a pacientes com sintomas depressivos que causam angústia significativa ou prejudicam o funcionamento psicossocial, mas não atendem aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. Este diagnóstico é usado quando os médicos decidem não especificar o motivo pelo qual a síndrome deapresentação não atende aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. Pode incluir situações em que não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., no setor de emergência).
Quadro clínico e diagnóstico
· 1 ou mais quadros depressivos sem episódios de mania ou hipomania prévios. 
· Para critérios diagnósticos, com base no DSM-5, o quadro caracteriza-se pela existência de 5 ou mais dos seguintes sintomas a seguir, com duração contínua de, no mínimo, 2 semanas e mudança com relação ao status físico e mental prévio. Pelo menos um dos sintomas deve ser humor deprimido ou perda do interesse ou prazer:
· Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias
· Perda ou diminuição significativa do interesse ou do prazer em todas ou quase todas as atividades diárias, quase todos os dias
· Perda ou ganho significativo de peso sem causa explícita e/ou redução ou aumento do apetite diário
· Insônia ou hipersonia, quase todos os dias;
· Retardo psicomotor ou agitação, quase todos os dias, observáveis por outras pessoas;
· Fadiga e/ou perda de energia, quase todos os dias;
· Sentimento de culpa e inutilidade excessivas ou inapropriadas, que podem ser delirantes, quase todos os dias;
· Diminuição na capacidade de concentração ou de pensamento, ou indecisão, quase todos os dias;
· Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida, plano específico para realização ou tentativa de suicídio.
!! Adicionam-se, aos critérios citados, a necessidade de excluir a presença de outra condição clínica ou efeitos fisiológicos devido ao uso de substâncias e, do mesmo modo, condições psiquiátricas que expliquem de melhor maneira a sintomatologia depressiva. 
!! Não deve haver quadros de mania e/ou hipomania anteriores. 
!! Quadro atual deve representar um aspecto de sofrimento e prejuízo significativo na vida social e/ou profissional do paciente.
!! Segundo episódio – recorrente =intervalo de, pelo menos, 2 meses consecutivos entre episódios separados, durante o qual não haja sintomatologia significativa de depressão.
· Humor do paciente - deprimido, com desesperança, “na fossa”. 
· Sentimento de “vazio”, inutilidade, sintomatologia ansiosa ou queixas somáticas. 
· Ansiedade;
· Queixas somáticas - pacientes idosos;
· Crianças e adolescentes: humor pode ser irritável, em vez de deprimido.
· Fadiga e perturbação do sono. 
· Hipersonia ou insônia, geralmente com despertares noturnos ou precoces. 
· Fadiga pode ser relatada como persistente, sem ao menos a realização de esforço físico. 
· Diminuição na eficiência para realizar tarefas. 
· Distúrbios psicomotores (agitação ou retardo psicomotor) e culpa delirante são bem menos comuns - representam maior gravidade do quadro. 
· Sentimentos de autorrecriminação por sua doença e elucubrações sobre fracassos do passado.
· Retardo motor significativo, sintomas psicóticos e hipersonia, assim como relatos de “incapacidade generalizada”, são mais sugestivos de transtorno bipolar, mas não excludentes de TDM.
· A perda do interesse ou prazer quase sempre está presente, em grau variado. Os pacientes normalmente apresentam-se com menor interesse e/ou prazer em atividades que antes lhes satisfaziam, algo geralmente percebido por pessoas próximas. 
· Tal sintoma pode também incluir alterações na libido. 
· O apetite pode apresentar-se aumentado ou diminuído, acompanhado em casos mais graves com alterações significativas de peso.
· ↓ capacidade cognitiva em pacientes com quadros depressivos. 
· ↓capacidade de pensamento, concentração e tomada de decisões. 
· Estudos de necropsia psicológica demonstraram que a depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum em pessoas que morrem por suicídio. 
· Pensamentos sobre a morte podem variar desde uma ideia vaga até ideação suicida, plano específico e tentativa de suicídio. 
· Queixas de desesperança, sensação de inutilidade e desejo de não ser uma “carga” para os outros podem ser alguns dos sintomas. 
· Alguns fatores de risco relatados foram: sexo masculino, história familiar de transtorno psiquiátrico, tentativa de suicídio prévio, depressão grave, desesperança e existência de outras comorbidades psiquiátricas.
CURSO E PROGNÓSTICO
· Condições crônicas e redicivantes e são uma grande carga de estresse aos pacientes e seus familiares, apresentando alto custo social e pessoal. 
· Primeiro episódio depressivo surge em 50% dos pacientes < 40 anos de idade.
· Estima-se que cerca de metade dos pacientes apresente está sintomatologia depressiva significativa antes mesmo do episódio índice, tornando importante a identificação e o manejo do quadro inicial e, de certa maneira, buscando a prevenção de um episódio depressivo completo.
· A maioria dos quadros de episódio depressivo permanece, em média, cerca de 20 semanas, e aqueles sem tratamento podem apresentar uma duração de até 13 meses. 
· É importante ressaltar que a retirada precoce de terapia farmacológica frequentemente resulta na retomada dos sintomas depressivos.
· Um dos principais fatores de risco de pior prognóstico é o número de episódios depressivos prévios.
· ↑ episódios depressivos com menor período de eutimia entre eles – desfecho pior. 
· Número de indivíduos que se recuperam após hospitalizações frequentes é menor com o passar do tempo.
· Marcadores de pior prognóstico - comorbidade com transtorno de uso abusivo de álcool ou outras substâncias, a existência de um dos transtornos de ansiedade associados e o histórico de traumas e/ou abusos na infância.
· Fatores indicam melhor prognóstico, como: idade de início avançada, boa rede de apoio social e familiar, ausência de transtorno psiquiátrico comórbido, ausência de episódios psicóticos, episódios de internações curtos e sintomatologia de grau leve.
· ~ 50% dos pacientes irão recidivar após o primeiro episódio. Após dois ou mais episódios, a taxa de recorrência aumenta para 80 a 90%. Dados prospectivos demonstram que 13,2% dos pacientes irão apresentar recidiva nos 5 anos subsequentes ao episódio, 23,2% em 10 anos e 42% em 20 anos.
· Cabe salientar que quadros com característica recidivante tendem a ocorrer menos frequentemente nos pacientes que se mantêm usando terapia antidepressiva para além do episódio depressivo.
Comorbidades
· Maior risco de desenvolver um ou mais transtornos comórbidos e tais condições são mais prevalentes em pacientes com TDM do que na população em geral. 
· Transtornos de ansiedade, transtorno de uso abusivo de álcool ou outras substâncias, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), anorexia e bulimia nervosa. 
· Diagnóstico da comorbidade psiquiátrica piora o prognóstico da doença e aumenta o risco de suicídio nesses pacientes.
· Transtornos de personalidade comórbidos afeta a adesão ao tratamento e eleva o risco de abandono deste;
· A sintomatologia ansiosa pode e costuma coexistir junto com os sintomas do transtorno depressivo. No entanto, ainda não há consenso se o mecanismo etiopatogênico é comum ou independente entre as comorbidades. 
· Relação da depressão com alterações da neurofisiologia do sono, marcada por perda prematura do sono profundo e aumento no despertar noturno.
· Encontra-se o transtorno por uso abusivo de álcool ou outras substâncias com frequência em pacientes com TDM e transtorno bipolar (TB), o que pode ser um gatilho para o episódio inicial do transtorno ou, de outro modo, ser visto pelo paciente como uma maneira de tratar sua condição. Além disso, pacientes deprimidos costumam usar estimulantes (especialmente cocaína e anfetaminas) para aliviar a sintomatologia depressiva.
· Os pacientes com TDM apresentam maior risco para o desenvolvimento de doença clínica, em comparação com aqueles não depressivos, e estudos sugerem que cerca de 70% dos pacientes com TDM apresentam uma condição clínica associada.
· Doenças prevalentes e crônicas, como diabetes, obesidade mórbida e doenças cardiovasculares, já previamente diagnosticadas, sofrem complicações devido a um episódio depressivo. 
DIAGNÓSTICOSDIFERENCIAIS
· Condições clínicas:
· Doenças clínicas devem ser consideradas ao se avaliar um paciente com possível quadro de TDM ou TB ⬄ secundário a uma doença de base. 
· Informações sobre o contexto familiar e social do paciente, possíveis disfunções hormonais (principalmente disfunção de tireoide e suprarrenal), presença do vírus HIV, neoplasias, doenças neurológicas e uso de medicações, entre outros fatores.
· avaliação laboratorial básica - funções hormonais, torna-se importante na avaliação desses pacientes. 
· Algumas condições neurológicas têm importante associação com quadros depressivos, como doença de Parkinson, casos demenciais (inclusive Alzheimer), epilepsia, tumores e doenças cerebrovasculares. 
· Transtornos psiquiátricos: 
· A depressão pode ser manifestação de praticamente qualquer transtorno mental. 
· Entre os principais transtornos que comumente apresentam manifestações depressivas estão os transtornos por uso abusivo de álcool ou outras substâncias, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtorno de ajustamento com humor deprimido, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme e transtorno de somatização, assim como vários subtipos dentro do espectro dos transtornos depressivos e do transtorno bipolar.
· O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode cursar ainda com distração e baixa tolerância à frustração, como no transtorno depressivo. 
· TB e TDM: alguns aspectos clínicos preditivos de TB podem ajudar a elucidar o diagnóstico, entre eles: sintomas psicóticos, depressão com sintomatologia atípica (hipersonia, hiperfagia), primeiro quadro depressivo precoce, história familiar de TB, múltiplas recorrências de depressão em curtos períodos de tempo, falha terapêutica com antidepressivos e existência de comorbidades psiquiátricas – inclusive aspectos como agressividade e impulsividade (mais comuns em TB do que em TDM).
· Diferenciar depressão de situações ou sensações que são inerentes à vida humana, como o luto e a tristeza. Tais condições apresentam-se no cotidiano pessoal e só devem ser classificadas como transtornos depressivos se contemplarem os itens diagnósticos. De modo geral, essa diferenciação baseia-se na duração e na gravidade dos sintomas.
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Suspeita de doença subjacente, que provoque sintomatologia depressiva, é necessário solicitar exames complementares a fim de confirmar ou excluir a hipótese diagnóstica, como:
· Hemograma
· TSH
· Vitamina B12
· Ácido fólico
· Eletrólitos (cálcio, fósforo, magnésio)
· Teste rápido de HIV
· Creatinina e ureia
· Testes de função hepática
· Testes toxicológicos de sangue e urina
· Gasometria arterial
· Cortisol livre em urina de 24 horas
· Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
EXAMES DE IMAGEM:
· Doenças cerebrais orgânicas - neuroimagem 🡪 natureza da doença neurológica que pode estar produzindo sintomas psiquiátricos. 
· Exames: tomografia computadorizada cerebral e a ressonância magnética do crânio - sintomas depressivos associados a déficit neurológico focal, como nos casos de transtorno neurocognitivo, acidente vascular encefálico, tumores ou hipopituitarismo.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
· A psicoterapia, a farmacoterapia e uma combinação de psicoterapia e farmacoterapia são métodos de tratamento eficazes para a depressão. 
· Objetivo: restabelecimento funcional e a remissão total dos sintomas depressivos, o que gera taxas de suicídio mais baixas. 
· Os pacientes são menos propensos a recaídas do que aqueles que mantêm sintomas residuais.
· Depressão maior leve de curta duração em adultos com história prévia de depressão recorrente moderada a grave ou depressão que persiste por mais de 2 a 3 meses, os antidepressivos são uma opção.
· Alguns antidepressivos, após o início de seu uso, podem induzir ou agravar ideias e comportamentos suicidas e agitação. 
· Tempo médio de início da resposta terapêutica eficaz dos antidepressivos é de 3 a 4 semanas. 
· Apesar de a duração ideal para um teste antidepressivo não estar bem definida, tende-se a elevar a dosagem ao valor máximo recomendado e mantê-la por 4 a 6 semanas antes de considerar falha terapêutica. Após esse período, se os pacientes apresentarem pouca melhora, recomenda-se planejar o próximo passo do tratamento. 
· Na prática clínica, muitos pacientes necessitam de dois ou mais testes de diferentes medicamentos antes de obter a remissão de seus sintomas. Assim, é frequente a alteração para outro tratamento alternativo ou um reforço à medicação em uso.
· O tratamento do transtorno depressivo maior dura em torno de 6 a 12 meses e, para interromper a medicação usada, deve-se diminuir gradualmente a dose ao longo de 2 semanas, pelo maior risco de reação de descontinuação se houver interrupção abrupta. Eventos adversos graves podem justificar a descontinuação rápida.
· Há um alto risco de recaída após um episódio depressivo, especialmente nos primeiros 6 meses, mas esse risco declina com o tempo de remissão. A terapia cognitivo-comportamental pode ser indicada em pacientes com sintomas residuais ou com alto risco de remissão da doença. Assim, à medicação só deve ser continuada em pacientes instáveis ou com remissão parcial.
· Alguns estudos associaram a gravidade de depressão negativamente em pacientes internados à alta do paciente, enquanto o estado de saúde física e o nível de escolaridade estavam positivamente relacionados com a alta. A idade foi relacionada com resposta mais lenta ao tratamento. 
· Os preditores do resultado do tratamento são gênero, estado civil, história familiar de resposta à terapia e nível socioeconômico. Além disso, contemplam-se sintomas, preferência de tratamento do paciente, estresse diário, características de personalidade e tratamento prévio.
· Pacientes com menor prejuízo em funções como memória de trabalho e atenção e melhor desempenho de linha de base nas funções executivas têm melhor prognóstico, independentemente do tipo de tratamento que estão recebendo, assim como maior pontuação basal no raciocínio abstrato verbal.
Os estudos de neuroimagem possibilitam a identificação de regiões do cérebro que estão potencialmente envolvidas em mecanismos de melhora clínica. Assim, as alterações na região límbica pré-frontal, bem como alterações em algumas regiões corticais (pré-frontal, cíngulo anterior e ínsula), podem ser consideradas marcadores biológicos para a resposta ao tratamento e preditores de resultado do tratamento em pacientes com depressão.
Escolha da medicação
· As medicações antidepressivas não apresentaram diferenças significativas nas taxas de remissão e na eficácia geral ao serem comparadas no mesmo nível de tratamento. 
· Considerar a duração, o curso, a gravidade, o perfil de sintomas da depressão, as condições clínicas gerais, outras condições psiquiátricas associadas, a resposta a tratamentos prévios, as medicações em uso e a preferência do paciente, assim como a tolerabilidade e os prováveis efeitos colaterais do fármaco indicado, o custo e a facilidade do uso.
· No tratamento da depressão maior unipolar:
· ISRS (sertralina, escitalopram+sertralina – maior aceitabilidade; ISRS, como sertralina e fluoxetina – crianças e adolescentes; idosos - sertralina, citalopram, reboxetina e nortriptilina) ou outros antidepressivos novos, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da norepinefrina (ISRSN), a mirtazapina e a bupropiona. 
· Depressão maior leve + ansiedade ou insônia - baixas doses de benzodiazepínicos por um período breve, como 1 ou 2 semanas 🡺 avaliar resposta terapêutica. 
· inibidores da monoamina oxidase (IMAO) para pacientes nos quais a terapia antidepressiva de primeira linha não tenha sido eficaz e para aqueles com sintomas atípicos, para os quais os ISRS e a bupropiona também são úteis.
· bupropiona - pacientes que querem evitar disfunções sexuais ou querem tratamento para a dependência de tabaco, mas é menos eficaz para indivíduos com ansiedade associada. 
· episódios de depressão maior + sintomas psicóticos 🡺combinar um antidepressivo a um antipsicóticoatípico inicialmente.
· O tratamento inicial de episódios depressivos maiores, como sintomas de ansiedade, insônia ou agitação psicomotora, costuma ser com o uso maior de antidepressivos associado ao uso de ansiolíticos. 
· Tratamento da depressão maior grave necessita de terapia combinada (farmacoterapia mais psicoterapia), farmacoterapia isolada ou eletroconvulsoterapia e, por vezes, hospitalização, em vista de sua gravidade. 
· As classes de antidepressivos usados são os ISRSN (*) ou os ISRS.
· Alternativas: antidepressivos tricíclicos.
· Tratamento de transtorno depressivo persistente: ISRS + terapia cognitivo-comportamental.
· Falha terapêutica 🡪 dose terapêutica pode ser aumentada, se houver alguma melhora dos sintomas com seu uso e se os efeitos colaterais forem mínimos. 
! Deve-se considerar uma classe de antidepressivos diferente depois de mais de uma falha com uma classe específica e a adição de um segundo antidepressivo, quando há resposta parcial com a medicação atual e boa tolerabilidade a ela. 
As medicações que podem ser adicionadas a fim de potencializar a ação antidepressiva são a quetiapina ou o lítio, como tratamentos de primeira linha; e risperidona, olanzapina ou mirtazapina como tratamentos de segunda linha, priorizando a associação de fármacos com perfis bioquímicos distintos.
Outras adições consideradas são bupropiona, buspirona, lamotrigina e triptofano. 
Efeitos colaterais dos antidepressivos
· Os efeitos adversos mais comuns são:
· Diarreia
· Vômitos
· Disfunção sexual
· Insônia
· Náuseas
· Sonolência
· Aumento de peso
· Agitação.
Para efeitos persistentes, graves ou aflitivos, as opções são:
· Redução da dose e retirada, se possível, mudando para um antidepressivo com menor propensão de causar esse efeito colateral
· Manejo não farmacológico do efeito colateral, como dieta e exercício para ganho de peso
· Tratamento sintomático com um segundo fármaco.
Tratamento com eletroconvulsoterapia
· Destinada ao tratamento de depressão grave, resistente a outros métodos terapêuticos ou em pacientes intolerantes a psicofarmacoterapia. 
· Nos casos de depressão resistente, observa-se uma taxa de resposta de 50 a 70%. 
· Em casos de depressão moderada, a ECT tende a ser uma das últimas opções terapêuticas, após falha da troca de medicação antidepressiva, do aumento da dose e da combinação de fármacos.
· A ECT é útil para tratar a depressão maior, principalmente unipolar, grave ou para os pacientes que necessitam de resposta rápida. 
· Primeira escolha nas situações de emergência e urgência, como estupor depressivo, níveis extremos de angústia, desnutrição, perda de peso grave e desidratação secundária a recusa de líquidos e alimentos e aqueles com ideação suicida ou comportamentos com risco de vida. Nessas situações, a ECT bilateral é mais indicada.
· Não se indica como um tratamento de primeira linha para depressão maior em condições não urgentes, mas pode ser avaliada se o paciente apresentou recaída ou expressou uma escolha clara, ou se houve resposta anterior à ECT ou características psicóticas. A falta de resposta à ECT foi associada a subtipo bipolar, sintomas maníacos durante a depressão, sintomatologia depressiva menos grave e duração prolongada do episódio depressivo.
· Efeitos adversos:
· curto prazo: dor de cabeça, náuseas, vômito e, mais raramente, breve confusão. 
· comprometimento cognitivo relacionado a memória para eventos passados (amnésia retrógrada) e eventos atuais (amnésia anterógrada), que pode durar meses após um curso de tratamento com ECT.
· Depende do número total e a frequência das aplicações, o tipo de anestesia e a comorbidade prévia do paciente.
Para minimizar os efeitos colaterais desse tratamento, sugeriu-se a realização de ECT unilateral direita, que parece reduzir principalmente o comprometimento da memória com relação à ECT bilateral, apresentando vantagem sobre o acometimento cognitivo.
Tratamento psicoterápico | Diferentes abordagens e TCC
· Psicoterapia: usada de maneira isolada ou associada a outros métodos terapêuticos. 
· Visa ajudar os indivíduos a desenvolverem mecanismos adaptativos para serem mais funcionais em suas vidas e enfrentarem efetivamente à depressão, aliviando os sintomas de fase ativa.
· Seus benefícios frequentemente persistem - melhora a qualidade de vida dos pacientes, principalmente após terapia interpessoal e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Portanto, ajuda a evitar futuras recidivas e a manter a resposta de tratamento favorável durante um longo período.
· A combinação da psicoterapia e da farmacoterapia está indicada para o tratamento inicial da depressão maior unipolar e em casos de depressão resistente; psicoterapia isolada está indicada para o tratamento inicial de pacientes com depressão leve, quando a relação risco-benefício não justifica o uso de medicamentos para sintomas relativamente leves.
· O tratamento antidepressivo será preferível à psicoterapia em pacientes com depressão acompanhada de transtornos de personalidade e instabilidade emocional.
· Diversos tipos de abordagens psicoterápicas: que diferem entre si de acordo com o papel do terapeuta, os objetivos e o desfecho da terapia a curto prazo. 
· Entre esses métodos, não existe evidência de uma terapia superior. 
· As mais usadas no tratamento inicial de depressão maior e no tratamento agudo de depressão maior de gravidade leve a moderada como alternativas aos antidepressivos são a TCC e a terapia interpessoal. 
· TCC - mais amplamente praticada e se destina a pacientes com baixa disfunção cognitiva, atenção seletiva a aspectos negativos e com expectativas mórbidas não realistas, e quando o tratamento psicológico é usado como monoterapia para depressão recorrente. 
· Técnicas para identificar pensamentos disfuncionais, emoções e comportamentos derivados desses pensamentos e a gerenciar os sintomas + reforços positivos para mudar padrões comportamentais mal adaptativos;
· Objetivo: minimizar os episódios depressivos e evitar sua reincidência, desenvolvendo formas de pensar alternativas, flexíveis e positivas
· Interpessoal: se foca um ou dois dos conflitos interpessoais do paciente, avaliando sua rede de relacionamentos e incentivando o indivíduo a analisar ativamente a contribuição destes para seus sintomas depressivos. indicada para o tratamento agudo da depressão, para episódios depressivos maiores graves e pode ser eficaz na prevenção de novos transtornos depressivos e na prevenção da recaída.
· Quando a depressão maior é acompanhada de disfunção executiva, a terapia de resolução de problemas pode ser a escolha adequada.