TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (1)

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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Objetivos:
1. Elucidar os aspectos de todos (DSM-5) os transtornos de personalidade. 
2. Compreender a dependência química das principais drogas psicotrópicas (maconha, cocaína e crack). 
3. Esclarecer o tratamento da dependência química (farmacológico e não farmacológico).
Objetivo 1: Elucidar os aspectos de todos (DSM-5) os transtornos de personalidade.
Definição de personalidade (https://www.youtube.com/watch?v=eeFyrO3qGaM):
· Resultado do patrimônio genotípico de cada um associado as influências do meio.
· Totalidade de tendências individuais emergentes, para agir e comportar-se.
· Organização dos traços de caráter, atitudes ou hábitos que diferenciam os indivíduos;
· Síntese de tendências inatas e de experiências vividas pelo individuo por quase toda existência.
· ESTUTURA DINAMICA.
· Totalidade relativamente estável e previsível de traços emocionais e comportamentais que caracterizam a pessoa na vida cotidiana, sob condições normais.
· Significado da palavra: “mascara” - refere-se à função na qual se considera o indivíduo como tendo um eu único e permanente, uma acentuação enfática da pessoa além dos valores gerais de ser pessoa.
· Transtorno de personalidade (TP): variação desses traços de caráter que vai além da faixa encontrada na maioria das pessoas.
· Padrões de traços inflexíveis e mal adaptativos de personalidade que causam prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional, ansiedade subjetiva ou ambos.
· Não são sintomas de tempos limitados – padrões crônicos de comportamento;
· Início precoce e insidioso;
· Evidentes no final da adolescência ou início da vida adulta.
· Não são síndromes circunscritas que vão afetar apenas uma área de funcionamento – TRANSTORNOS DIFUSOS Ruptura social e pessoal.
· Diagnostico só pode ser dado após 18 anos.
!! Levar em consideração outros aspectos: culturais, cognitivos, sociais, momento e local em que ocorrem.
Modelos de abordagem:
· Modelo categorial: 
· Descrições simples e claras, mas menos próximas da realidade; mais similar com a forma que os clínicos trabalham;
· Transtorno de personalidade está ausente ou presente.
· Desvantagem: estabelece pontos de corte arbitrários ou limítrofes para traços comportamentais contínuos.
· Modelo dimensional:
· Leva em consideração que os indivíduos têm múltiplos traços de personalidade;
· Transtornos de personalidade diferem somente quantitativamente, consistindo na acentuação patológica de traços comuns na população;
· Informações mais precisas, mas também mais complexas e difíceis
· Temperamento e caráter:
· Personalidade: temperamento + caráter;
· Temperamento: herdado geneticamente e regulado biologicamente = predisposição biológica para sensações, motivações e reações automáticas no plano emocional;
· Colorido emocional – estável durante toda a vida;
· Caráter: aprendido, influenciado e influencia o temperamento;
· Definição de temperamento por Cloninger: evitação de danos, busca de novidades, dependência da recompensa e persistência:
· Evitação de danos: a tendência de inibição de comportamento diante de uma adversidade.
· Busca de novidades: propensão a novas atitudes diante de estímulos externos, com tendência à excitabilidade, à impulsividade e ao comportamento exploratório.
· Dependência da recompensa: conquista de prêmios ou à recompensa social.
· Persistência: capacidade de o indivíduo se dedicar a tarefas e atividades a longo prazo, apesar da frustração e da fadiga.
· Definição de caráter por Cloninger: autodiretividade, cooperatividade e autotranscendência.
· Autodiretividade está ligado à retidão de propósitos, ou seja, responsabilidade, objetividade e autoconfiança
· Cooperatividade é a capacidade de empatia e de aceitar as pessoas como elas são e de lidar com críticas recebidas
· Autotranscendência envolve a característica humana de ir além da existência individual, expressando-se na ética, na arte e na cultura.
	Temperamento
	Caráter
	Evitação de danos;
Busca de novidades;
Dependência da recompensa;
Persistência.
	Autodiretividade;
Cooperatividade;
Autotranscedência;
· Modelos de avaliação psicométrica:
· O Inventário de Personalidade NEO – Revisto (NEO PI-R) avalia os cinco principais domínios da personalidade: 
· Neuroticismo (ansiedade, hostilidade, depressão, autoconsciência, impulsividade, vulnerabilidade); 
· Extroversão (acolhimento caloroso, gregarismo, assertividade, atividade, procura de excitação, emoções positivas); 
· Abertura à experiência (fantasia, estética, sentimentos, ações, ideias, valores); 
· Amabilidade (confiança, retidão, altruísmo, complacência, modéstia, sensibilidade);
· Conscienciosidade (competência, ordem, obediência ao dever, esforço de realização, autodisciplina, deliberação). 
· Existem dois modos para aplicação do inventário, um de autorrelato (forma S) e outro para o observador (forma R).
ETIOPATOGENIA:
· Combinação complexa de fatores de temperamento (fatores genéticos e biológicos) e psicológicos (ambientais e evolutivos).
Fatores genéticos:
· Entre os transtornos de personalidade – maior hereditariedade: narcisista, obsessivo-compulsivo, borderline, o histriônico e esquizotípico;
· Estudos mostrando que aproximadamente metade da variação observada em traços de personalidade, como neuroticismo, introversão e submissão pode estar ligada à variação genética.
Fatores biológicos:
· Anormalidades no sistema da serotonina (que seria importante para a inibição comportamental) – TP borderline e antissocial;
· Desregulação da serotonina agressividade impulsiva;
· Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal aumento do cortisol (TP borderline) hiper-reatividade as emoções.
· Lesões no córtex orbitofrontal (é comparado com outros TP borderline) desinibição comportamental e labilidade emocional impulsividade, comportamento inapropriado, sentimentos de raiva e ausência de alegria; comportamentos violentos e antissociais;
· ↓substancia cinzenta e hipoatividade da amigdala – TP antissocial;
· Fatores orgânicos pesquisados: complicações obstétricas, como parto traumático ou prematuridade com baixo peso, a história de retardo no desenvolvimento psicomotor da infância, até a epilepsia ou a infecção cerebral.
· Envolvimento autonômico no TPAS (TP antissocial) – hiporresponsividade a emoções negativas e estímulos ameaçadores – associada a falta de empatia e remorso;
Fatores ambientais:
· Ambiente familiar + outros fatores ambientais = interação com as influências genéticas, no início e no desenvolvimento dos transtornos de personalidade.
· Cultura também tem grande importância na formação da personalidade.
· Desorganização psicossocial no ambiente em que a criança é criada exerce um risco substancial na formação de um transtorno de personalidade - estratégias de prevenção.
Fatores evolutivos: 
· Timidez excessiva ou os comportamentos submissos observados na criança - esses padrões persistam até o final da adolescência e o início da idade adulta, podendo continuar em alguns transtornos de personalidade.
· Teorias cognitivas: comportamentos são motivados por um sistema de controle interno composto por processos de autorregulação que determinam a maneira como a pessoa se comunica consigo mesma, como a autovigilância, a autoavaliação, os autoconselhos e as autoinstruções. 
· Teoria psicodinâmica de caráter: mecanismos de defesa – processos psicológicos automáticos e inconscientes tanto cognitivos quanto emocionais, que protegem o indivíduo contra a ansiedade gerada por conflitos intrapsíquicos e estressores externos.
EPIDEMIOLOGIA:
· ~15% de todos os adultos americanos tem, pelo menos, um transtorno de personalidade.
· 5,7% - Grupo A: paranoide, esquizoide e esquizotípico;
· 1,5% - Grupo B: histriônico, narcisista, antissocial e borderline;
· 6% - Grupo C: evitatito, dependente e obsessivo-compulsivo;
FREQUENTE A COMORBIDADE ENTRE OS GRUPOS
· ½ também possuem comorbidade com outros transtornos mentais.
· TP é fator predisponente para outros transtornos mentais e intercorrências psiquiátricas (abuso de substancias,suicídio, transtorno de humor e de ansiedade e transtornos alimentares);
· Grupo B - Quebec (Canadá) – 2,6%: 
· Taxas mais elevadas de suicídio e utilização de serviços de saúde e de emergência;
· Estudo alemão: TP dependência a internet; indivíduos do grupo B tiveram menores taxas de remissão.
· Comorbidade com doenças medicas – ex: enxaqueca crônica em transtorno de personalidade em 81% dos casos;
· Possuem prejuízo crônico em sua capacidade laboral; menos anos de escolaridade e maior desemprego; associados aos transtornos de uso de substancias; 
· Maior chance de permanecerem solteiros ou com dificuldades conjugais;
· Criminalidade TP (elevada porcentagem de populações prisionais);
CLASSIFICAÇÃO:
· Divididos em três grupos: 
· Grupo A: indivíduos com características estranhas ou de afastamento – esquizotípico, esquizoide e paranoide; 
· Grupo B: apresentam características dramáticas, impulsivas ou erráticas – histriônico, narcisista, antissocial e borderline;
· Grupo C: características de ansiedade e medo – evitativo, dependente, obsessivo-compulsivo.
GRUPO A – características estranhas ou de afastamento:
1) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA
· Síndrome confiável e tem ligações genéticas com a esquizofrenia;
· Precursora da esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos.
· Estudos de gêmeos sugerem que a esquizofrenia e o TPET podem ser expressões alternativas do mesmo poligenótipo.
· O papel dos fatores ambientais na determinação da expressão da vulnerabilidade constitucional para a esquizofrenia;
· Mesmos déficits funcionais e das anormalidades biológicas que são encontrados em portadores de esquizofrenia:
· ↑ Volumes ventriculares;
· ↓ Volumes de substância cinzenta e lobos temporais menores;
· Envolver anormalidades morfológica
· s e disfunções cerebrais. 
· Diferenças entre a esquizofrenia e o TPET: área de ativação cerebral**;
· Epidemiologia:
· Prevalência de ~3% (variação nos estudos entre 1 e 3%);
· Pacientes internados em hospitais comunitários em admissões psiquiátricas consecutivas – 2% preenchiam critérios para TPET.
· Mais comum no sexo masculino.
· Características clínicas e diagnostico:
· Intenso desconforto e a reduzida capacidade para relacionamentos próximos, associados a distorções e excentricidades de comportamento.
· Sintomas ou experiências psicóticas subclínicas, como desconfiança
· Carecem de amizades, ficam ansiosos em situações sociais e podem comportar-se de maneiras estranhas.
· Apresentam ideias de referência - interpretações incorretas de incidentes casuais e eventos externos como tendo um sentido particular e incomum especificamente para a pessoa.
· Podem achar que têm poderes especiais para sentir os eventos antes que ocorram, para ler os pensamentos alheios ou achar que exercem controle mágico sobre os outros.
· Alterações perceptivas
· Seu discurso pode incluir fraseados e construções incomuns ou idiossincrásicas e costuma ser desconexo, vago, embora sem apresentar um real descarrilamento ou incoerência
· Frequentemente desconfiados e podem apresentar ideias paranoides
· Incapazes de lidar com os afetos e as minúcias interpessoais; interação de maneira inadequada, formal ou contrita.
· Embora possam manifestar infelicidade acerca da falta de relacionamentos, seu comportamento sugere um desejo reduzido de contatos íntimos. 
· A ansiedade social não diminui facilmente, mesmo quando passam mais tempo no local ou conhecem melhor as outras pessoas, pois tende a estar associada à desconfiança quanto às motivações dos outros.
· Curso e prognostico:
· Manifesta-se primeiramente na infância e adolescência (solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamento e linguagem peculiares e fantasias bizarras;
· Esse padrão surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
· Curso relativamente estável, com apenas uma pequena parte de indivíduos podendo desenvolver esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.
· Diagnostico diferencial:
· Transtorno delirante;
· Esquizofrenia;
· Transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos.
· Existe considerável concomitância de transtornos de personalidade esquizoide, paranoide, evitativa e borderline em portadores de TPET.
· Comorbidades: 
· Buscam tratamento para os sintomas associados de ansiedade ou depressão (30 a 50% com diagnóstico simultâneo de TDM).
· Tratamento:
· Psicofarmacoterapia e psicoterapia;
· Antipsicoticos atípicos;
2) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOIDE (TPEZ):
· Similaridades fenomenológicas com a esquizofrenia;
· Distingue-se dos outros dois transtornos de personalidade neste grupo, pelos avançados déficits sociais, interpessoais e afetivos (sintomas negativos), na ausência de distorções cognitivas/perceptivas semelhantes à psicose (sintomas positivos).
· Epidemiologia:
· Incomum em contextos clínicos;
· Sugere uma prevalência de 4,9%
· A personalidade esquizoide está entre os transtornos de personalidade observados com menos frequência e é mais comum em homens.
· Com base nos critérios do DSM-IV, Samuels et al. encontraram taxas de prevalência entre 0,7 e 0,9%
· Características clinicas e diagnostico:
· Ausência de relacionamentos interpessoais e indiferença no que se refere a eles
· Padrão predominante de desapego em todos os contextos, que surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
· Demonstram não ter desejo de intimidade
· Indiferentes às oportunidades de desenvolver relações próximas e não parecem encontrar muita satisfação em fazer parte de uma família ou de um grupo social.
· Atividades ou passatempos sem interação com outros
· Sensação reduzida de prazer decorrente de experiências sensoriais, corporais ou interpessoais
· Indiferentes à aprovação ou à crítica dos outros e não parecem se incomodar com o que os demais pensam deles;
· Devido à falta de habilidades sociais e à ausência de desejo de experiências sexuais, indivíduos com esse transtorno têm poucos amigos, raramente namoram e costumam não casar.
· Particularmente em resposta a estresse, os indivíduos com esse transtorno podem ter vários episódios psicóticos muito breves com duração de minutos a horas.
· Curso e prognostico:
· Pode ficar aparente pela primeira vez ao final da infância;
· Isolamento social presente no TPEZ torna-se mais saliente.
· Maior prevalência entre familiares de indivíduos com esquizofrenia ou transtorno de personalidade esquizotípica.
· Diagnostico diferencial:
· Transtorno delirante, esquizofrenia e transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos – todos os transtornos são caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes, com delírios e alucinações. 
· Dificuldade de distinguir TPEZ dos indivíduos com formas leves de transtorno do espectro autista – diferenciados por interação social comprometida de modo mais grave, com comportamentos e interesses estereotipados.
· Possível ligação entre o TPEZ e a síndrome de Asperger: apresentação clínica dos dois transtornos é bastante diferente.
· Distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação ao uso persistente de substância psicoativa.
· Tratamento:
· Aumentar o contato social;
· Ensinar habilidades uteis para identificação de emoções próprias;
· Adotar terapia em grupo;
· Efeito dos Antipsicoticos com comorbidade de TP borderline – melhora nos sintomas de TPEZ.
3) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANOIDE (TPP):
· Padrão de desconfiança e suspeita disseminada para outras pessoas, a ponto de suas motivações serem interpretadas como perniciosas. 
· Epidemiologia:
· Maior prevalência de TPP em parentes de probandos com esquizofrenia, além de evidência de uma relação familiar mais específica com transtorno delirante do tipo persecutório.
· A prevalência do TPP pode variar entre 0,5 e 2,5% na população geral, entre cerca de 2 e 10% em ambulatórios psiquiátricos e entre ~10 e 30% em ambientes de internação psiquiátrica;
· Características clinicas e diagnostico:
· Acreditam que outros indivíduos querem explorá-los, enganá-los,prejudicá-los, mesmo sem uma certeza manifesta.
· Desconfiam, com base em pouca ou nenhuma evidência, de que outros estão tramando contra eles.
· Podem atacá-los repentinamente a qualquer momento e sem um motivo aparente. Acham que foram maltratados sem evidências claras para tal. Apresentam dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiança de amigos ou sócios.
· Apresentam dificuldade em confiar ou tornar-se íntimos de outras pessoas, recusando-se a responder perguntas de conteúdo pessoal. 
· Guardam rancores persistentemente e não se dispõem a perdoar lesões, insultos ou menosprezo das pessoas, das quais pensam ter sido alvo.
· São rápidos ao reagir com raiva aos insultos percebidos. 
· Ciumentos de maneira patológica, suspeitando de infidelidade por parte do cônjuge ou parceiro sexual sem qualquer justificativa adequada.
· São de difícil convívio e frequentemente apresentam problemas nos relacionamentos íntimos. 
· Hostilidade e desconfiança podem ser expressas por meio de argumentações ostensivas, queixas recorrentes, ou indiferença e calma aparente. 
· Podem parecer “frios” e sem sentimentos afetivos por agirem de maneira discreta, secreta, ou indireta, devido à hipervigilância com relação a possíveis ameaças.
· Curso e prognostico:
· Pode aparecer a primeira vez na infância e na adolescência por meio da solidão, relacionamento ruim com os colegas, baixo rendimento na escola, ansiedade, fantasias idiossincrásicas, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares
· Mais diagnosticado no sexo masculino em amostras clínica;
· As evidências sugerem que os TPP costumam apresentar um curso mais flutuante do que previamente se acreditava possível
· Diagnostico diferencial:
· Outros transtornos que envolvem paranoia: esquizofrenia paranoide e do transtorno delirante Delírios francos (falsas crenças de proporções psicóticas). 
· Indivíduos com TPP - delírios transitórios quando submetidos a estresse extremo)
· Outros transtornos de personalidade: transtorno de personalidade esquizoide, que também se caracteriza por distanciamento, frieza emocional e socialmente isolada. 
· TPP: querem ficar sozinhos para se proteger de ameaças imaginadas. 
· Transtorno de personalidade esquizotípica: suspeita, ideação paranoide, ideias estranhas e excêntricas, pensamento ou discurso peculiar;
· Comorbidades:
· Alto grau de sobreposição com transtorno de personalidade borderline (TPB), como raiva intensa e inapropriada, além de ideação paranoide transitória relacionada com estresse, narcisismo, arrogância, altivez e esquivez;
· Tratamento: 
· Antipsicóticos têm sido usados, e os resultados devem ser interpretados com cuidado. Estes parecem apresentar efeito em fase aguda a curto prazo.
· Ajudar o indivíduo a ter uma nova compreensão da sua paranoia;
	GRUPO A
	ESQUIZOTÍPICO
	ESQUIZOIDE
	PARANOIDE
	Comportamento excêntrico, pensamento magico, refere possuir poderes;
Fala peculiar, necessita interpretação;
Episódios psicóticos breves e fragmentados.
	Retraimento social; desconforto com a interação com pessoas; 
Dificuldade em expressar raiva;
Preferencias por atividades solitárias;
	Excesso de desconfiança e suspeita dos outros;
Irritável e intolerante;
Afeto restrito; pessoa “fria”.
GRUPO B – características dramáticas, impulsivas ou erráticas
1) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICA (TPH):
· Comportamento teatral, usar vestimenta provocativa, envolver-se em flertes e adulações, queixar-se de doenças de maneira dramática, maquiar histórias, derramar seu furor ou cometer um ato suicida com o objetivo de chamar a atenção sobre si.
· Emocionalidade excessiva e difusa e o comportamento de busca de atenção
· Começo da vida adulta e está presente em vários contextos;
· Epidemiologia: 
· A prevalência do TPH, segundo o DSM-IV, é de 2 a 3% na população geral e de 10 a 15% em serviços de saúde mental.
· Parece não haver diferença das taxas de prevalência entre os sexos em amostras não clínicas. 
· Em ambientes clínicos, mulheres > homens.
· Características clinicas e diagnóstico: 
· Sentem-se desconfortáveis ou não valorizados quando não estão no centro das atenções;
· Cheios de vida e dramáticos, tendem a atrair atenção para si mesmos e podem inicialmente fazer novas amizades por seu entusiasmo, abertura aparente ou sedução;
· Caso não sejam o centro das atenções, podem fazer algo dramático como inventar histórias ou criar uma cena para atrair o foco da atenção para si.
· A aparência e o comportamento de indivíduos com esse transtorno são, em geral, sexualmente provocativos ou sedutores de maneira inadequada – não apenas para as pessoas que ele possui interesse romântico ou sexual, mas ocorre também em vários relacionamentos sociais, ocupacionais e profissionais;
· Usam reiteradamente a aparência física para atrair as atenções para si e dedicam muito tempo, energia e dinheiro a roupas e embelezamento.
· Opiniões fortes são expressas de maneira dramática, mas as razões subjacentes costumam ser vagas e difusas, sem fatos e detalhes de apoio;
· Autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções. Suas emoções, no entanto, frequentemente parecem ser ligadas ou desligadas com muita rapidez para serem sentidas em profundidade, o que pode levar os outros a acusá-los de dissimular esses sentimentos.
· Curso e prognostico:
· Com a idade, o TPH mostra menos sintomas e não tem a energia de anos anteriores.
· Pode ter problemas legais, além de fazer abuso de substâncias e agir de modo promíscuo.
· Comorbidades:
· Associado a taxas mais altas de transtorno de sintomas somáticos, transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais) e transtorno depressivo maior. 
· Ligados aos transtornos de personalidade borderline, narcisista, antissocial e dependente de modo concomitante.
· Tratamento:
· Psicoterapia;
2) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA (TPN):
· “Narcisismo” – mito grego de Narciso: tomando a imagem por de outra pessoa, apaixonou-se por ela e morreu quando esta não correspondeu seu amor. 
· Padrão disseminado de grandiosidade, um senso de privilégio ou de merecimento de direitos especiais, uma expectativa de tratamento diferenciado e uma sensação exagerada da própria importância, além de comportamentos e atitudes arrogantes ou altivos.
· Epidemiologia:
· Variam de 0 a 6,2% em amostras da comunidade. 
· Sexo masculino - ~50 a 75% dos casos diagnosticados são em homens.
· Características clinicas e diagnostico:
· Padrão difuso de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, que surgem em vários contextos;
· Superestimam rotineiramente suas capacidades e exageram suas conquistas, parecendo pretensiosos e arrogantes;
· Frequentemente preocupadas com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal - acreditam ser superiores, especiais ou únicas Esperam que os outros os reconheçam como tal. 
· Podem sentir que somente pessoas especiais ou de condição elevada são capazes de compreendê-las e apenas com elas devem associar-se;
· Exigir admiração excessiva;
· Autoestima é quase invariavelmente muito frágil. 
· Preocupados com o quão bem estão se saindo e o quão favoravelmente outros consideram – assume uma forma de necessidade constante de atenção e admiração (buscam elogios, com muita sedução);
· Essa sensação de ter direitos, combinada com a falta de sensibilidade aos desejos e necessidades dos outros exploração consciente ou involuntária de outras pessoas.
· Os portadores do transtorno tendem a formar relações de amizade ou romance apenas se a outra pessoa parecer possibilitar o avanço de seus propósitos ou, então, incrementar sua autoestima. Aqueles que se relacionam com indivíduos com TPN costumam encontrar frieza emocional e falta de interesse recíproco. 
· Vulnerabilidade na autoestima - muito sensíveis a feridas resultantes de crítica ou derrota. 
· Crítica pode assustá-los - sentimentos de humilhação, degradação, vácuo e vazio.
· Podem reagir com desdém, fúria ou contra-ataque desafiador.
· Curso e prognostico:
· Relações interpessoais costumamser afetadas, devido a problemas resultantes da crença no merecimento de privilégios, da necessidade de admiração e da relativa desconsideração das sensibilidades dos outros
· Embora ambição e confiança desmedidas possam levar a grandes conquistas, o desempenho pode ser comprometido pela intolerância a críticas ou derrotas. Às vezes, o desempenho no trabalho pode ser muito baixo, refletindo falta de disposição de se arriscar em situações competitivas ou em outras em que há possibilidade de derrota.
· Comorbidades:
· Vergonha e humilhação e autocritica associados a retraimento social, humor deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior.
· Grandiosidade sustentada humor hipomaníaco;
3) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL (TPAS):
· Incapacidade de se adequar às regras sociais que normalmente regem diversos aspectos dos comportamentos adolescente e adulto de um indivíduo.
· Atos contínuos de natureza antissocial ou criminosa, o TPAS não é sinônimo de criminalidade
· Características clinicas e diagnostico:
· Desconsideração crônica e uma violação dos direitos de outras pessoas
· Egocêntricos, eles valorizam os outros pelo que podem ganhar
· Comportamento - ações ilegais (destruição de propriedade alheia, roubo e evasão de débitos e intimidação física). 
· Podem praticar ações de crueldade, sadismo e violência, sem consideração pelos efeitos em outras pessoas. 
· Sua infidelidade e não cumprimentos de obrigações são inconsistentes com uma capacidade para funcionar como cônjuge ou genitor.
· Impulsividade - atos como dirigir sem cuidado, em alta velocidade ou alcoolizado, e relações sexuais promíscuas. 
· Altamente manipuladores e capazes de convencer outras pessoas a participar de esquemas que envolvam modos fáceis de obtenção de dinheiro, podendo levá-las à ruína financeira. 
· Promiscuidade, abuso infantil, abuso sexual e psicológico do cônjuge e condução de veículo sob efeito de álcool são eventos comuns na vida desses indivíduos. 
· Ausência de remorso ou culpa por essas ações (parecem ser desprovidos de consciência moral).
· CID-11: domínio do traço de dissocialidade - desrespeito aos direitos e sentimentos dos outros (egocentrismo + falta de empatia). 
· Esta categoria deve ser usada apenas em combinação com um distúrbio de personalidade (categoria leve, moderada ou grave) ou dificuldade de personalidade.
· Para o diagnóstico de TPAS, é necessário coletar dados relativos à história pessoal, verificar o padrão de relacionamentos do indivíduo com outras pessoas e obter informações de outras fontes, como a família, o cônjuge ou os vizinhos. Em geral, um indivíduo com esse transtorno terá traído a confiança de todos;
· Curso e prognostico:
· História de transtorno de conduta na adolescência e padrões de comportamento profundamente irresponsáveis e socialmente ameaçadores que persistem na idade adulta.
· Comorbidade:
· TPAS e o abuso de substâncias podem ter início na adolescência e continuam na vida adulta.
· Ambos se iniciam na infância e continuam na vida adulta - 2 transtornos diagnosticados.
· Abuso pré-mórbido de álcool ou de outras substâncias TPAS(secundário) - TPAS não se justifica.
· Tratamento:
· Pacientes não aderem à psicoterapia, apenas se estiverem confinados; E se estiverem entre pares, sua motivação desaparece. 
· Fármacos para controlar o comportamento agressivo ou impulsivo, como antiepilépticos, são usados especialmente se houver alterações eletroencefalográficas, ou de modo criterioso, em caso de abuso de substância psicoativa.
4) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE (TPB): 
· Epidemiologia:
· Relativamente comum em 1,1 a 2,5% da população adulta geral, sendo cerca de 70% em mulheres;
· Prevalência de TPB em estudos na comunidade apontou para cerca de 2 a 4% na população geral, enquanto amostras clínicas chegaram a 25%. 
· É o transtorno de personalidade que mais recebe tratamento e representa 10% de todos os atendimentos psiquiátricos ambulatoriais. 
· Dos pacientes psiquiátricos internados, 15 a 20% são portadores de TPB. 
· Este transtorno leva a grave comprometimento em todos os aspectos da vida e apresenta uma alta taxa de mortalidade por suicídio (10%). Ou seja, 50 vezes a taxa da população geral.
· Características clinicas e diagnostico:
· Notável instabilidade em todos os aspectos do funcionamento da personalidade, como relacionamentos, autoimagem, afeto e comportamento
· Padrão de sabotagem pessoal quando estão para alcançar uma meta, como, por exemplo, destruição de um relacionamento bom quando está claro que ele pode durar; abandono da escola logo antes da formatura etc
· São um fardo para os familiares, amigos e colegas, e há alto risco de indução de psicopatia nos filhos
· Este transtorno pode apresentar comorbidade com quase todos os outros transtornos: humor, de abuso/dependência de substâncias, de ansiedade, de fobia social e de estresse pós-traumático), além de transtornos psicóticos e outras patologias da personalidade. 
· Pode ser visto como um dos mais graves transtornos de personalidade.
· Esta categoria deve ser usada apenas em combinação com um distúrbio de personalidade (categoria leve, moderada ou grave) ou dificuldade de personalidade.
· Curso e prognostico:
· O risco maior de completar o suicídio ocorre nos 5 a 7 anos do início da manifestação do transtorno. Depois disso, o risco cai muito.
· Sintomas melhoram com o passar do tempo – ~35 a 40 anos: melhora significativa dos sintomas; sintomas tendem a sumir após os 40 anos.
· Tratamento adequado remissões dos sintomas em algum momento da vida adulta;
· Comorbidades:
· Transtorno do humor (96,3%) como depressão e transtorno bipolar, transtorno de ansiedade (88,4%), transtorno do pânico (47,8%) e fobia social (45,9%), transtorno de abuso de substâncias (64,1%), transtorno alimentar (53%) e transtorno do estresse pós-traumático (55,9%). 
· O diagnóstico de comorbidade está associado a pior prognóstico.
· Tratamento:
· Psicoterapias: Psicodinâmica – transferência, baseada na mentalização – e cognitivo-comportamental;
· Tratamento farmacológico:
· Complexo, havendo riscos de ser direcionado para sanar os sintomas apresentados:
· Gunderson e Links – algoritmo para escolha da medicação:
· Depende de: motivação do paciente, gravidade dos sintomas e do tipo de sintomas predominantes (ansiedade/depressão/instabilidade afetiva; impulsividade/raiva; cognitivo/percepção) e medicação em uso;
· Sintomas leves e é solicitado medicação ISRS;
· Gravemente estressado ou insistente:
- Afetivamente instável, ansioso/deprimido iniciar com estabilizador do humor (p. ex., topiramato ou lamotrigina), trocar para antidepressivo como ISRS 
- Impulsividade/raiva começar com antipsicóticos (p. ex., aripiprazol ou ziprasidona) ou estabilizador do humor e mudar para outra classe de medicação. 
- Cognitivo/percepção iniciar com antipsicóticos, trocar para outros tipos de antipsicóticos.
	GRUPO B
	HISTRIÔNICO
	NARCISISTA
	ANTISSOCIAL
	BORDERLINE
	Extrovertido, dramático, emotivo;
Choro e raiva quando deixam de ser o centro das atenções;
Mais comum em mulheres;
	Autoimportância; sentimentos grandiosos sobre si e do que seja;
Vulnerável a críticas;
Muito difícil de tratar;
	Atos de natureza antissocial; irritabilidade; agressividade; 
Violação de direitos e transtorno de conduta desde a infância;
Associado ao uso de álcool e outras substancias e transtornos depressivos;
	Mais comum em mulheres; 
Instabilidade no afeto, humor, comportamento e autoimagem;
Automutilação;
Episódios psicóticos de curta duração e limitado;
GRUPO C – Características de ansiedade e medo:
1) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE EVITATIVA (TPE):
· Homo sapiens é uma espécie altamente gregária. Seria difícil exagerar a importância dos relacionamentos interpessoais para o funcionamento psicológico do homem. 
· Alterações graves no relacionamento com os outros podem levar a uma série de problemas psicológicos ou mesmo médicos. 
· O transtorno de personalidade evitativa (TPE) caracteriza-se exatamente pela perturbaçãono funcionamento interpessoal.
· Epidemiologia:
· Um dos transtornos de personalidade mais comuns.
· Taxas de prevalência de 5% em amostra comunitária; em amostras clínicas, foram observadas taxas mais elevadas: 25%;
· Parece ser igualmente frequente em ambos os sexos.
· Características clinicas e diagnósticos:
· Padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa
· Evitar várias situações sociais, principalmente interações próximas com os outros
· Ansiedade social e a evitação - mundo social restrito (poucos contatos fora de um pequeno círculo de amizade e conhecimento)
· Esquivam-se de atividades no trabalho que envolvam contato interpessoal significativo - medo de crítica, desaprovação ou rejeição. 
· Não participam de atividades em grupo. 
· Intimidade interpessoal é difícil para eles, mas conseguem relacionamentos íntimos quando há certeza de aceitação sem críticas. 
· Agem de maneira reservada, ter dificuldades de conversar sobre si mesmos e conter os sentimentos íntimos por medo de exposição, do ridículo ou de sentirem vergonha.
· Tendem a ser tímidos, quietos, inibidos e invisíveis - atenção seja degradante ou rejeitadora. 
· Querem conviver socialmente, porém receiam de colocar seu bem-estar nas mãos de outros. 
· Inibidos em situações interpessoais novas – sentem-se inadequados e têm baixa autoestima; socialmente incapazes, sem qualquer atrativo pessoal ou inferiores aos outros. 
· Avaliam detalhadamente os movimentos e as expressões daqueles com quem têm contato. 
· Comportamento temeroso e tenso o ridículo e o deboche dos outros confirmando suas dúvidas pessoais. 
· Ansiedade se irão reagir à crítica com rubor ou choro. 
· Maiores problemas associados: funcionamento profissional. 
· Baixa autoestima e a hipersensibilidade à rejeição contatos interpessoais restritos ficar relativamente isolados não apresentam uma rede de apoio social. 
· Desejam afeição, aceitação, e podem fantasiar relacionamentos idealizados com os outros. 
· Curso e prognostico:
· Inicia-se na infância ou na adolescência
· Curso crônico e sem remissão quando não há intervenção.
· Etiologia permanece desconhecida, mas as pesquisas apontam vários fatores no desenvolvimento, na manutenção da ansiedade e da esquiva social
· Fatores genéticos e de temperamento infantil + fatores psicológicos como experiências infantis, viés cognitivo e déficits de habilidades sociais
· Comorbidades:
· Transtorno de ansiedade social;
· Transtorno de pânico com agorafobia;
· Transtorno de personalidade dependente, esquizoide e esquizotípica. 
· Outros transtornos comumente diagnosticados com o TPE: transtorno depressivo, bipolar e de ansiedade. 
· Tratamento:
· Psicofarmacos: antagonistas beta-adrenérgicos, diversos ansiolíticos benzodiazepínicos, inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e ISRS.
· Efetiva durante o tratamento agudo;
· Limitação é a alta taxa de recaídas, após a descontinuação da medicação.
· Para tratamento das recaídas: psicofarmacos + psicoterapia;
2) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE (TPD):
· Depender dos outros em épocas de necessidade é essencial para a sobrevivência humana. Muitos indivíduos, porém, exibem traços de personalidade dependente:
· Inflexíveis, mal adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativo. 
· Prejudica o desenvolvimento individual e atrapalhando os relacionamentos interpessoais. 
· O transtorno de personalidade dependente representa uma abdicação da autonomia
· Epidemiologia:
· Não é raro;
· Estudos epidemiológicos mostram uma prevalência de 0,4 a 1,5% na população em geral e de 1,4 a 2,2% em amostras ambulatórias comunitárias;
· Em contextos clínicos, o transtorno de personalidade dependente tem sido diagnosticado mais frequentemente no sexo feminino, embora alguns estudos relatem taxas similares de prevalência entre ambos os sexos.
· Características clinicas e diagnostico:
· Necessidade difusa excessiva de ser cuidado comportamento de submissão e apego e a temores de separação.
· Dificuldade em tornar decisões cotidianas, como a cor da camisa a vestir ou levar ou não o guarda-chuva, e precisam de uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramentos oferecidos por outros;
· Passivos e a permitem que outros tomem a iniciativa e assumam a responsabilidade pela maior parte das principais áreas de suas vidas;
· Adultos costumam depender de pai e mãe ou cônjuge para decisões.
· Dificuldade em expressar discordância de outras - receio de perder apoio ou aprovação
· Dificuldades para iniciar projetos ou fazer coisas de modo independente. 
· Acreditam ser incapazes de funcionar independentemente e apresentam-se como incapazes. 
· Tais pessoas podem fazer sacrifícios extraordinários ou tolerar abuso verbal, físico ou sexual.
· Pessimismo e autoquestionamentos; 
· Subestimar suas capacidades e seus aspectos positivos e podem constantemente referir-se a si mesmos como estúpidos. 
· Críticas e desaprovação - prova de sua desvalia e perdem a fé em si mesmos. 
· Buscam superproteção e dominação por parte dos outros. 
· Curso e prognostico:
· Surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos
· Comportamentos de dependência e submissão formam-se com o intuito de conseguir cuidado e derivam de uma autopercepção de não ser capaz de funcionar adequadamente sem ajuda de outros.
· Determinado por fatores genéticos, biológicos, ambientais e do desenvolvimento. 
· Comorbidades:
· Pode haver risco aumentado de transtornos depressivos, de ansiedade e de adaptação. 
· Concomitante com outros transtornos de personalidade, especialmente borderline, evitativa e histriônica. 
· Doença física crônica ou transtorno de ansiedade de separação na infância ou adolescência podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento desse transtorno. 
· Diagnóstico diferencial:
· Deve ser distinguido da dependência decorrente de outros transtornos mentais, como transtornos depressivos, transtornos de pânico e agorafobia, além de outras condições médicas e outros transtornos de personalidade e traços de personalidade
· Tratamento:
· Psicoterapia com abordagem cognitivo-comportamental
3) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO COMPULSIVA (TPOC):
· Comum na cultura ocidental contemporânea, principalmente entre homens
· Isso pode ser explicado pelo elevado valor atribuído pela sociedade a certas características como: atenção aos detalhes, autodisciplina, controle emocional, polidez, perseverança e confiabilidade.
· Características de modo extremo podem vir a comprometer o funcionamento, levando ao sofrimento subjetivo.
· Aquele que desenvolve o transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC) torna-se rígido, dogmático, perfeccionista, inflexível, indeciso, bloqueado emocional e cognitivamente, com pensamento ruminante e moralista.
· Epidemiologia:
· Um dos transtornos de personalidade mais prevalentes na população em geral, com prevalência estimada entre 2,1 e 7,9%.
· Diagnosticado cerca de 2x mais em indivíduos do sexo masculino.
· Características clinicas e diagnostico:
· Preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal com intolerância e perda da flexibilidade, segundo o DSM-5.
· Padrão surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos.
· Sentimentos de dúvida, perfeccionismo, conscienciosidade excessiva, verificação e preocupação com detalhes, teimosia, cautela e rigidez.
· Tentam manter uma sensação de controle por meio de atenção cuidadosa a regras, pequenos detalhes, procedimentos, listas, cronogramas ou formas, a ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido. 
· Excessivamente cuidadosos e propensos à repetição, prestando extraordinária atenção aos detalhes e conferindo repetidas vezes na busca por possíveis erros.
· Perfeccionismo e os padrões elevados de desempenho autoimposto causam disfunção e sofrimento significativo a esses indivíduos. 
· Dedicação excessiva ao trabalho e à produtividade, chegando ao cúmulo de excluir atividades de lazer e amizades. 
· Relutamem delegar tarefas ou em trabalhar em conjunto. 
· Excessivamente conscienciosos, escrupulosos e inflexíveis acerca de assuntos de moralidade, ética ou valores. 
· Podem ser incapazes de descartar objetos usados ou sem valor, mesmo na ausência de valor sentimental. 
· Descarte de objetos um desperdício – “pois nunca se sabe quando poderá precisar de alguma coisa” – e ficam incomodados se alguém tenta se livrar de coisas que eles guardaram.
· Podem ser miseráveis, mesquinhas, e manter um padrão de vida inferior ao que poderiam sustentar, acreditando que os gastos devem ser rigidamente controlados para garantir o sustento em catástrofes futuras. 
· Tomar uma decisão pode se tornar um processo demorado e desgastante. 
· Muita dificuldade para decidir as tarefas às quais dar prioridade ou qual a melhor maneira de fazer algum procedimento específico. 
· Propensão ao aborrecimento ou à raiva em situações, nas quais não conseguem manter controle do seu ambiente físico ou interpessoal, embora a raiva não seja manifestada de maneira direta.
· Manifestam afeto de modo altamente controlado ou artificial e podem sentir grande desconforto na presença de outros que se expressam com emoção. 
· Relações cotidianas - sérias, formais; podem parecer sisudos em situações em que outros sorririam ou ficariam alegres. 
· Podem se preocupar com a lógica e com o intelecto e ser intolerantes ao comportamento afetivo dos outros. 
· Dificuldades de expressar sentimentos amorosos e, raramente, fazem elogios. 
· Na CID-11, aparece como característica principal do domínio do traço de personalidade anancástica;
· Curso e prognostico:
· O curso é variável;
· Alguns adolescentes tornam-se adultos afetuosos, abertos e simpáticos. Entretanto, outros podem apresentar prenúncio tanto de esquizofrenia quanto de transtorno depressivo maior.
· Podem prosperar em cargos que exijam trabalhos metódicos, dedutivos ou detalhados. São vulneráveis a mudanças inesperadas, e sua vida pessoal pode permanecer estagnada
· Comorbidades:
· Transtornos de ansiedade, inclusive transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social (fobia social) e fobias específicas, bem como transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), têm maior probabilidade de apresentar perturbação da personalidade que atenda aos critérios do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva. 
· Associação entre transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva a transtornos bipolar, depressivo e a transtornos alimentares.
· Diagnostico diferencial:
· Distinguido do TPOC pela presença, no primeiro, de obsessões e compulsões verdadeiras. 
· O transtorno de acumulação deve ser especialmente cogitado quando a acumulação é extrema.
· Tratamento:
· Terapias dinâmicas – autocompreensão – psicanalise;
· Terapia cognitiva – efetividade contraditória;
· Medicações – antidepressivas (ISRS – diminuir a ansiedade e procrastinação diminuição da rigidez) e anticonvulsivantes;
	GRUPO C
	EVITATIVO
	DEPENDENTE
	OBSESSIVO COMPULSIVO
	Evita relacionamentos por medo da rejeição;
Tímidas; desejo por companhia (desde que aceite sem criticas); 
Podem desenvolver fobia social;
	Submissão das suas ações e necessidade dos outros;
Desconforto em estar sozinha; medo de ser abandonada; 
Mais comum em mulheres;
	Perfeccionismo; inflexibilidade;
Medo de cometer erros; anseia por agradar;
Obsessão regras, limpeza e organização;
Fazer diferencial com TOC.
Objetivo 2: Compreender a dependência química das principais drogas psicotrópicas (maconha, cocaína e crack) - https://www.youtube.com/watch?v=6hK9PM1uM8U 
DEPENDENCIA QUIMICA:
· Doença que possui uma causa provocadora de alterações ao funcionamento do cérebro, que se manifestam por meio de sinais e sintomas específicos;
· Síndrome de dependência e não doença de dependência:
· Síndrome: Descrição de sinais e sintomas relacionados a um órgão;
· Sintomatologia tipicamente observada em qualquer dependente, seja ele mais leve ou mais grave, que provavelmente derivam de alterações anatômicas localizadas no cérebro e causada pela presença constante da droga no organismo, mas o que levou o indivíduo a busca constante da droga não pode ser atribuído a uma única causa. Além disso, não se conhece totalmente a fisiopatologia e nem a anatomopatologia;
· Doença: sintomatologia + etiologia + patogenia + anatomopatologia;
O SISTEMA DE RECOMPENSA:
· Neurônios semelhantes se agrupam formando sistemas de neurotransmissão, onde vai haver conjunto de corpos celulares, formando os núcleos ou gânglios e o conjunto de axônios, que formam os tratos;
· Os sistemas são especializados em determinadas funções e se integram e interagem com outros sistemas. Dentro de cada sistema, há o predomínio de um neurotransmissor, responsável por transmitir as informações.
· Psiquiatra americano James Olds (1922-1976) – Eletrodos nos cérebro de ratos choques elétricos estimulo da região cerebral (sistema de neurotransmissão de dopamina) se desinteressavam de outras atividades prazerosas, como alimentação = SISTEMA DE RECOMPENSA DO SNC.
· Sistema dopaminérgico: 
· Busca de estímulos causadores de prazer;
· Reforço positivo da recompensa, obtida durante as experiências – o organismo é impelido a busca-las repetidas vezes;
· Cria-se uma memória especifica para isso.
· Importante mecanismo de autopreservação.
DOPAMINA, DROGAS E RECOMPENSA:
DESCARBOXILAÇÃO
TIROSINA-HIDROXILASE
SENSAÇÃO DE BEM-ESTAR E EUFORIA
· Rapidamente, é retirada da fenda por 3 mecanismos:
· Difusão da dopamina para fora da fenda sináptica;
· Destruição por enzimas;
· Recaptação para o pré-sináptico.
ANATOMIA DA RECOMPENSA:
· 3 Tratos considerados importantes:
· Trato mesolimbico-mesocortical – se projeta a partir da área tegmentar ventral (ATV) córtex frontal (funções psíquicas superiores) e sistema límbico (emoção) – via dopaminérgica (recompensa).
· Nucleus accumbens e ATV – moderação do estimulo à recompensa, induzido por substancias psicoativas. 
· Trato tuberoinfundibular: projetam do núcleo arqueado ( também conhecido como " núcleo infundibular ") na região tuberal do hipotálamo para a eminência mediana.
· A dopamina liberada neste local inibe a secreção de prolactina dos lactotrofos da glândula pituitária anterior ao se ligar aos receptores D2.
· Trato nigroestriatal: via dopaminérgica bilateral no cérebro que conecta a pars compacta da substância negra (SNc) no mesencéfalo com o estriado dorsal (isto é, o núcleo caudado e o putâmen) no prosencéfalo.
· Crítica na produção de movimento como parte de um sistema denominado alça motora dos gânglios da base. Os neurônios dopaminérgicos dessa via liberam dopamina dos terminais dos axônios que fazem sinapses com os neurônios espinhosos do meio GABAérgico (MSNs), também conhecidos como neurônios de projeção espinhosos (SPNs), localizado no estriado.
· Grande parte da propriedade causadora de dependência das drogas está na ativação do sistema dopaminérgico de recompensa, que pode ser feito de maneira direta ou indireta.
· Substâncias psicoativas como cocaína e anfetamina afetam diretamente e a nicotina e os opiáceos afetam de maneira indireta esses sistemas.
· A capacidade das substancias psicoativas em estimular o sistema de recompensa, resultando em euforia, relaxamento e bem-estar, deixaria o indivíduo mais propenso a repetir o consumo das mesmas, a fim de experimentar repetidamente seus efeitos. Tal comportamento de busca, ocasionaria a dependência.
Teoria das Neuroadaptações:
· O sistema recompensa é a estrutura principal no desenvolvimento de dependência entre os usuários de substancias psicoativas; mas não é o único responsável pelo surgimento da dependência.
· A evitação dos sintomas de desconforto (síndrome de abstinência) é o grande propulsor da manutenção do uso.
· Redução de terminações nervosas e receptores – e essas alterações permanecem meses após a interrupção do consumo; além disso, conseguem bloquear o efeito euforizante da droga;
Consumo prolongado modificações anatômicas e fisiológicas no cérebro tornam a droga cada vez mais importante para o indivíduo(o equilíbrio agora conta com a substancia) e caso, haja a ausência da droga, haverá os sintomas de desconforto. Então a busca do prazer vai sendo substituído pela busca de alivio dos sintomas de desconforto.
· 2 neuroadaptações: tolerância e síndrome de abstinência;
Adaptação de prejuízo: tolerância
· Desenvolvimento de mecanismos que dificultem a ação da droga sobre as células, reduzindo seus efeitos.
· Pode ocorrer por:
· Redução do número ou da sensibilidade dos receptores à substancia – tolerância funcional;
· Aumento da eficiência do corpo na metabolização e eliminação da droga – tolerância metabólica;
· Assim, a quantidade de droga consumida não provocará, no usuário, os efeitos positivos que buscava e dessa forma, precisará de doses cada vez maiores para romper as barreiras neurobiológicas do organismo, o que causará uma nova neuroadaptação.
Adaptação de oposição: síndrome de abstinência
· Está relacionada ao aparecimento da síndrome de abstinência nos dependentes de substancias psicoativas.
· Mecanismo para derrotar os efeitos da presença da droga através da instituição de uma força oponente dentro da célula. Este tipo de alteração tem claramente um potencial, quanto exposto à remoção da droga, de produzir transtornos funcionais na direção oposta àquela causada originalmente pela droga.
· Usuários de sedativos inquietação, insônia, aceleração de pensamento e confusão mental;
· Usuários de estimulantes quadro depressivo, lentificação psicomotora e aumento de sono;
· Adaptações de oposição causam desequilíbrio no SNC quando a droga é retirada – aparecimento de sintomas de desconforto até o momento que o organismo se recupere ao equilíbrio anterior;
Transtorno por uso ou dependência de maconha 
· Droga ilícita mais consumida no Brasil. 
· A interrupção do uso crônico pode causar abstinência, alterações emocionais, insônia, perda de peso e apetite e desconforto físico. 
· Testagem é feita pela dosagem urinária de canabinoides. 
· Os exames toxicológicos existem para detectar se a determinada pessoa fez uso recente ou faz frequentemente uso de drogas ilícitas ou não.
· Realizado em motoristas rodoviários, candidatos de concurso, funcionários de empresas, esportistas competidores e outras pessoas em ocasiões necessárias. 
	Exame toxicológico de sangue
	Detecção de drogas consumidas a pouco tempo – substancias licitas (álcool) e ilícitas (maconha) nas últimas horas
	Exame toxicológico de urina
	A detecção das drogas por meio deste não é instantânea, mas também não é tão longa; as substancias permanecem no organismo e podem ser detectadas de 2 a 7 dias; não é possível verificar se a pessoa é dependente química.
	Exame toxicológico com amostras de queratina (teste do cabelo)
	método de espectrometria de massa e radioimunoensaio; análise com maior janela de detecção e com mais segurança de informações; A queratina, contida nesse material, indicará se nos últimos 90 ou 180 dias houve uso dessas substâncias e qual foi seu nível de consumo (possível verificar se a pessoa é dependente química)
Maconha (https://www.youtube.com/watch?v=hTBAOVSdkeM):
· A maconha tem sido, desde há muito, a SPA ilícita mais usada em todo o mundo.
· A percepção de risco relacionada a ela tem se diluído em uma cultura crescentemente permissiva, e pela supervalorização do eventual potencial terapêutico de certos canabinoides, além da avaliação como benigna da intoxicação. 
· A maconha vem se tornando etiologia de quadros psiquiátricos variados. 
· Os mais preocupantes são aqueles com manifestação psicótica de difícil reversão, mesmo em ambiente protegido e com uso de neurolépticos potentes como a clozapina. 
· O funcionamento geral afetivo e cognitivo dos usuários extensivos ocorre muito abaixo de seu potencial, mas gerando uma disposição anímica de acomodação a resultados inferiores aos de seus pares não usuários. 
· O custo social é notório, e o indivíduo não se percebe em prejuízo, até que, abstinente, avalia em perspectiva sua evolução amorosa, acadêmica e laboral. 
· Contém mais de 400 componentes ativos, dentre esses, pelo menos 66 são canabinoides. O mais bem estudado deles é o Δ9-tetraidrocanabinol (THC). 
· O Δ9 -tetraidrocanabinol (THC) é o principal constituinte ativo presente em todas as partes da planta Cannabis sativa e o responsável pelos efeitos psicoativos da droga. 
· É termossensível, fotossensível e seu armazenamento a longo prazo leva a degradação por oxidação e formação de canabinol (CBN), composto que possui um décimo da psicoatividade do THC. 
· Outro constituinte bastante presente é o canabidiol (CBD), que, em seres humanos, apresenta atividade anticonvulsivante, além de ser desprovido de atividade psicomimética; 
· Os efeitos físicos mais comuns da Cannabis são a dilatação dos vasos sanguíneos da conjuntiva (olhos injetados) e taquicardia leve. Em doses elevadas, pode surgir hipotensão ortostática. Aumento do apetite – frequentemente chamado de “larica” – e boca seca são efeitos comuns da intoxicação por Cannabis. 
· Os efeitos mais comuns descritos pelo uso da maconha fumada são: hiperemia da conjuntiva ocular, ataxia, fala arrastada, boca seca, aumento do apetite, taquipneia, taquicardia. Podem ocorrer hipertensão arterial e hipotensão ortostática com doses mais elevadas dos canabinoides; 
· Os sinais psíquicos dependem da expectativa do usuário, sua experiência prévia e "estado de espírito" no momento do uso. Estes sinais incluem relaxamento, diminuição da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, incoordenação, prejuízo da atenção e concentração, alteração da percepção espaçotempo, aumento subjetivo da percepção sensorial, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos“ pré-existentes. 
· O risco de desenvolver dependência é de aproximadamente 1 entre 10 para qualquer pessoa que use a substância. Quanto mais cedo ocorre o primeiro uso, quanto maior a frequência e o período de tempo de consumo, maior o risco de dependência.
MECANISMO DE AÇÃO:
· Princípio ativo da maconha (∆-9-THC) possui receptores específicos dentro do sistema da recompensa.
· Ao redor da TV, nucleus accumbens e hipocampo. 
· Não se sabe como o THC estimula o sistema recompensa:
· Hipótese: THC liga-se ao receptor especifico envio de sinal liberação de dopamina efeito de bem estar e relaxamento;
· THC estimula o sistema opióide estimula o sistema recompensa.
· Os canabinoides são compostos que agem como agonistas de receptores canabinoides. Estes pertencem à família dos receptores acoplados a proteína G, que inibem a adenilciclase e estimulam a condutância de potássio. 
· Existem dois tipos: 
· CB1: encontrados no SNC, são os responsáveis pelos efeitos psicoativos da droga. Estão localizados em regiões como a substância nigra, gânglios da base (movimentos de coordenação do corpo), cerebelo (coordenação dos movimentos do corpo), hipocampo (aprendizagem, memoria e resposta ao estresse) e córtex cerebral (funções cognitivas). 
· Estimulo inibição da liberação de diversos neurotransmissores, como a acetilcolina, o glutamato, o GABA, a noraderenalina, a dopamina e a 5-hidroxitriptamina. 
· Os efeitos principais observados são alterações na cognição, emoções e movimentos; 
· CB2: localizados no sistema imune (macrófagos esplênicos e linfócitos B), terminais nervosos periféricos, e ducto deferente nos órgãos genitais masculinos. Parece ter participação em processos imunes e inflamatórios. Pesquisas recentes têm demonstrado a presença de receptores CB2 também em SNC. 
· A falta de receptores canabinoides no tronco cerebral explica a ausência de coma e depressão respiratória nas intoxicações, uma vez que essa porção cerebral regula a respiração e outras funções vitais. 
· Obs.: O principal metabólito é ativo, chamado 11-OH-THC, que pode ser detectado laboratorialmente de 1 semana a mais de 3 meses, dependendo da intensidade de uso.
Δ9 –THC receptor canabinoide ativação da proteína G mudanças em vários componentes intracelulares: inibição da adenilatociclase↓produção de AMPc + abertura dos canais de K+ (↓transmissão de sinais) + fechamento dos canais de Ca+2 (↓liberação de neurotransmissores);
· Há controvérsia sobre se os canabinoides estimulam os centros de recompensa do cérebro, como os neurônios dopaminérgicos da área tegmentar ventral. Contudo, ocorre tolerância a Cannabis, e identificou-se dependência psicológica, embora as evidências para dependência fisiológica não tenham força. Em seres humanos, sintomas de abstinência limitam-se a aumentos moderados de irritabilidade, inquietação, insônia, anorexia e náusea leve; todos esses sintomas surgem apenas quando o indivíduo interrompe o uso de doses elevadas de Cannabis.
Cocaína e crack:
· São poderosos estimulantes do sistema nervoso central (SNC) e derivados das folhas da planta Erythroxylon coca. 
· O crack é a cocaína na forma de base, consumido por via pulmonar. 
· O II levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil, em 2005, encontrou taxa de 2,9% de uso na vida para cocaína e 0,7% para o crack. 
· Efeitos: euforia, energia, aumento da fluência verbal, maior sensibilidade para visão, tato e audição. 
· O crack pode diminuir, temporariamente, a necessidade de comer e dormir. 
· Abstinência: anedonia, fissura, depressão intensa, fadiga, ideação suicida, disforia e dificuldade de sono. 
· O prejuízo nos principais receptores afetados por essas substâncias pode causar euforia, analgesia, depressão respiratória, distúrbios gastrintestinais, sedação, sintomas psicomiméticos, desrealização, despersonalização, alteração de humor e alucinações. 
· O hidro‐cloreto de cocaína é a substância na forma de sal comumente vendido como pó. O crack é a cocaína na forma de base (pedra), produzido pelo processamento com adição de amônia ou bicarbonato de sódio e água. O crack é fumado, sendo absorvido por via pulmonar, produzindo efeitos mais rápidos e intensos quando comparado à via nasal (pó).
· Efeitos fisiopatológicos incluem vasoconstrição, dilatação pupilar e aumento da temperatura corporal, da frequência cardíaca e da pressão arterial. As complicações médicas mais frequentes incluem as cardiovasculares, como arritmias e infarto agudo do miocárdio, e as neurológicas: cefaleia, convulsões, acidentes vasculares cerebrais e coma. O crack pode estar associado a lesões pulmonares, como pneumonia intersticial, fibrose, hipertensão pulmonar, hemorragia alveolar, exacerbação de asma, barotrauma, linfadenopatia hilar e enfisema bolhoso.
· A cocaína acentua a ação principalmente da dopamina e da noradrenalina. Como esses neurotransmissores são excitatórios, o resultado da ação da cocaína é a estimulação do SNC, produzindo euforia, ansiedade, estado de alerta, etc. 
· A cocaína é um estimulante poderoso do sistema nervoso central e exerce seus efeitos por aumentar significativamente a concentração de monoaminas (dopamina, serotonina e noradrenalina) na fenda sináptica.
MECANISMO DE AÇÃO:
· Estimula diretamente o sistema recompensa – liga-se a bomba de recaptação de dopamina e bloqueia a sua ação mais dopamina estará disponível na fenda sináptica;
· ↑concentração, tempo de permanência e intensidade de ação da dopamina sobre os receptores quadro de euforia e prazer muito intenso reforço a busca da substancia psicoativa para satisfazer a necessidade.
· Afinidade pelo sistema de neurotransmissão da serotonina – responsável pela modulação do humor, controle de impulsos e capaz de estimular o sistema de recompensa.
· Cocaína bloqueio da recaptação da serotonina (muito mais intenso que os antidepressivos que atuam no mesmo sitio);
· Ação simpaticomimética indireta - transportadores localizados na membrana pré-sináptica (receptação das catecolaminas) ↑níveis de dopamina, serotonina e noradrenalina na fenda sináptica superestimulação dessas vias. 
· Atuação no sistema dopaminérgico (via mesocorticolímbica) - projeta da área tegmentar ventral do mesencéfalo para o núcleo accumbens e o córtex pré-frontal.
· Forma direta (neurônios dopaminérgicos) ou indireta (neurônios de outros sistemas que modulam a atividade dopaminérgica (glutamato, ácido gama-aminobutírico - GABA, noradrenalina, serotonina, opióides)). 
· Núcleo accumbens - sensação de prazer obtida com o uso da droga e tem um papel central no reforço dos comportamentos de busca. 
· Receptores dopaminérgicos:
· D2 – euforia;
· D1 – inibem a euforia; se a cocaína estiver presente constantemente, há um aumento no número desses receptores;
· Córtex pré-frontal - processos de tomada de decisões, sendo responsável pelo controle inibitório; hipofuncionante nos dependentes químicos ou indivíduos com outras comorbidades psiquiátricas, principalmente aqueles com sintomas de impulsividade. 
· Consumo concomitante de álcool e cocaína: Os usuários relatam que o etanol prolonga as sensações produzidas pela droga e minimiza a disforia decorrente de seu uso. Potencialmente tóxico, o cocaetileno é o metabólito produzido no fígado após o uso da cocaína associada ao álcool. Esse metabólito apresenta uma meia-vida de 150 minutos (cocaína 90 minutos), o que explicaria o prolongamento do efeito eufórico.
· Anestésico local: cocaína bloqueia os canais de sódio voltagem-dependentes na membrana neuronal ação vasoconstritora; 
· A cocaína está associada a uma redução do fluxo sanguíneo cerebral e possivelmente ao desenvolvimento de algumas áreas de redução do uso de glicose.
· Bloqueio da recaptura de catecolaminas (dopamina, adrenalina e noradrenalina) no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso periférico (SNP), levando a agitação psicomotora e estimulação dos receptores alfa, beta1 e beta2 adrenérgicos e com isto, taquicardia, vasoconstrição e consequente hipertensão arterial; 
· Bloqueio da recaptura da serotonina, podendo levar a alucinações, psicose, anorexia e hipertermia;
· Bloqueio dos canais de sódio, levando localmente a anestesia das membranas axonais; 
· No coração, se utilizada em altas doses, pode levar a uma ação quinidina-like com alargamento do QRS, prolongamento do QT, bradicardia e hipotensão; 
· Aumento da concentração de aminoácidos excitatórios do SNC (glutamato e aspartato) levando a hiperatividade do SNC, convulsões e hipertermia; 
· Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico, levando a vasoconstrição, além de aumento da adesividade plaquetária e da permeabilidade endotelial; 
· O uso crônico pode levar a focos de microfibrose miocárdica e miocardite, independente da presença ou não de lesão coronária prévia; 
· Podem ocorrer reações distônicas, acatisia e pseudoparkinsonismo, pela depleção de receptores dopamina-1.
https://psiquiatriabh.com.br/wp/wp-content/uploads/2015/01/Neurobiologia-da-dependencia-quimica.pdf
Objetivo 3: Esclarecer o tratamento da dependência química (farmacológico e não farmacológico).
Tratamento – Princípios gerais:
· Avaliação psiquiátrica completa 
· Anamnese detalhada sobre o padrão de consumo atual e passado, bem como seus efeitos no funcionamento “biopsicossocial”. 
· Avaliação médica e psiquiátrica global (anamnese e exame físico/psíquico). 
· História de tratamentos psiquiátricos prévios e seus resultados. 
· Avaliação das condições familiares e sócias. 
· Testes laboratoriais para avaliar condições concomitantes comuns com dependências (por exemplo, avaliação da função hepática em etilistas). 
· Com a permissão do paciente, contato com terceiros para informações adicionais. 
· Manejo psiquiátrico 
· Motivação para abstinência. 
· Manejar os episódios de intoxicação e abstinência. 
· Promover psicoeducação e facilitar a aderência ao tratamento. 
· Diagnosticar e tratar Comorbidades. 
· Avaliar necessidade e disponibilidade de tratamentos específicos. 
· Avaliar a segurança e o setting terapêutico adequado: local de tratamento o menos restritivo possível, que seja seguro e efetivo para o caso. 
· Considerar hospitalização se: overdose ou durante intoxicação grave; risco grave para desenvolvimento de síndromes de abstinência com delirium (por exemplo, Delirium Tremens);Comorbidades com transtornos psiquiátricos graves (por exemplo, depressão com planejamento suicida, psicose aguda); o uso traduz grave risco ao paciente ou a terceiros; falha do tratamento ambulatorial. 
· Casas de apoio, comunidades terapêuticas: pacientes que não têm indicação para hospitalização, porém apresentam rede de suporte social falha ou completamente envolvida no contexto das drogas. 
· Hospitais-dias, internações “parciais”: usados na transição entre internação e tratamento ambulatorial; falha no tratamento ambulatorial; Comorbidades psiquiátricas graves. 
· Tratamento ambulatorial: quando não há indicações clínicas ou sociais para níveis mais intensivos de tratamento. Envolve uma abordagem abrangente, com intervenções psicoterapêuticas e farmacológicas. 
Tratamento – Intervenções psicoterápicas 
Nos últimos 30 anos houve um progresso significativo na validação das técnicas psicoterapêuticas para o tratamento da dependência de substâncias. Contudo, por questões metodológicas, o foco predominante foram as terapias com orientação teórica voltada às técnicas cognitivo-comportamentais. Nesse contexto, destacam-se: 
· Manejo de contingências: incentivos ou recompensas que encorajam metas comportamentais específicas; 
· Prevenção de recaídas: identificação e intervenção em situações de risco para uso; incentivo às situações e comportamentos alternativos ao uso.
Uma recente metanálise publicada por Dutra et. al (2008) avaliou 34 ensaios clínicos randomizados, num total de 3.400 pacientes, avaliando as técnicas acima citadas e a terapia cognitivo-comportamental orientada à dependência. Os autores encontraram um tamanho de efeito entre baixo-moderado a moderado-alto, dependendo da técnica e substância específica avaliada, quando comparados aos controles (aconselhamento, lista de espera, tratamento ambulatorial padrão). Os resultados são válidos se comparados a outras intervenções em transtornos psiquiátricos (por exemplo, similares aos tamanhos de efeito da farmacoterapia para transtornos ansiosos). Quando se compararam as técnicas entre si, manejo de contingências ou terapias associadas apresentaram os melhores resultados. 
Nas técnicas de psicoterapia psicodinâmica, o uso da substância é compreendido por um modo de pensar que inclui o conflito inconsciente e as distorções intrapsíquicas (como descrito na teoria do espelho quebrado). Entre as suas modalidades, destacam-se: 
· Grupo: alternativa economicamente vantajosa, podendo se constituir de espaço potencial para reflexão das inseguranças, incertezas, incompletudes do indivíduo, além das dificuldades de relação com outros; 
· Individual: opção para pacientes menos organizados ou que, por algum motivo, não se adéquam ou não aceitam a intervenção em grupo. Diversas abordagens são possíveis, tanto na linha psicodinâmica quanto em uma abordagem cognitivo-comportamental.
Tratamento – Intervenções farmacológicas 
Há cerca de 20 anos, o NIDA (National Institute on Drug Abuse), órgão filiado ao instituto nacional de saúde norte-americano (NIH), criou um programa específico voltado ao desenvolvimento e à avaliação de tratamentos medicamentosos para a dependência de substâncias.
Entretanto, muito tem se conhecido nos últimos anos sobre o sistema da recompensa e novos sistemas neuroquímicos envolvidos, como o sistema canabinoide. A partir desses estudos, há um novo e promissor campo de pesquisa. Diversas medicações estão sendo testadas e avaliadas em estudos clínicos: 
· Cocaína: Dissulfiram, Naltrexone, Baclofeno, Topiramato, Modafinil, Vacina 
· Cannabis: Antidepressivos (principalmente no caso de síndrome amotivacional)
Roteiro terapêutico 
O roteiro terapêutico demonstrado a seguir tem como característica principal o enfoque multidisciplinar e a política de redução de danos:
Passo 1 – O acolhimento:
· Primeiro contato com o paciente 
· Acolher a angústia no “aqui-e-agora” 
· A abstinência não precisa ser condição para o início do tratamento 
· Entender demandas e possibilidade 
· Passo 2 – Avaliação médica 
· Avaliação clínica 
· Avaliação psiquiátrica 
· Acompanhamento psiquiátrico 
· Passo 3 – Abordagens psicossociais 
· Modalidades de abordagens psicodinâmicas: 
· Terapia individual 
· Terapia de grupo 
· Terapia familiar 
· Terapia ocupacional 
· Oficinas terapêuticas
Redução de danos 
A redução de danos é uma estratégia de tratamento da dependência química que pode ser definida como um olhar pragmático para a redução dos prejuízos associados ao consumo de substâncias. Seu espectro de ação vai desde a abordagem do dependente que não deseja reduzir seu consumo (ao qual se pode oferecer um uso com menos riscos associados), passando pelas estratégias para lidar com a redução do consumo, até chegar às formas de lidar com a abstinência. Ao longo de todo esse processo, o foco é a autonomia do paciente, que deve ser buscada, respeitada e ampliada, garantindo, assim, o pleno exercício de sua liberdade individual. 
Trata-se de um modelo de intervenção comprometido com a redução dos prejuízos de natureza biológica, social e econômica do uso de drogas, e pautado no respeito ao indivíduo. É uma abordagem que tem se mostrado muito eficaz nesses propósitos, uma vez que são estabelecidas metas factíveis, com a participação ativa dos pacientes e de toda a equipe envolvida em seu manejo. Constrói-se, assim, um vínculo de confiança e respeito, no qual é valorizada a autonomia do paciente que se coloca à disposição da equipe de profissionais de saúde. É importante ressaltar que, dentro dessa proposta, o plano terapêutico deve ser permanentemente reavaliado e os objetivos estabelecidos devem ser constantemente revistos, respeitando-se sempre a possibilidade de transformação do paciente a cada momento, minimizando, dessa forma, a sua frustração, aspecto a um só tempo frequente e prejudicial na clínica da dependência. Nesse caso, o paciente pode desfrutar de autonomia e liberdade para se autodeterminar e desempenhar seus papéis sociais de forma mais adaptada.
Amandha Victória de Pinho Gonzaga Rodrigues UNIT/SE – 2022.2