OTONEUROLOGIA - avaliação sistema vestibular

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Avaliaçã� d� sistem� vestibular
@joanapoletto�
TESTES DIAGNÓSTICOS
- Revelar a causa para os sintomas
apresentados pelo paciente
- Os resultados devem ser interpretados em
conjunto com a história do paciente
- História clínica é a principal fator para a
determinação da etiologia para a queixa
(Ruckenstien, Davis (2015)
ANAMNESE
- Queixa principal
- Duração / intensidade / frequência
- Caracterização vertigem (interna ou
externa) / tontura / desequilíbrio
- Fatores desencadeantes
- Fatores de piora dos sintomas
- Posições ou atividades relacionadas à
tontura
- Sintomas associados( náusea, sudorese,
cefaleia, palpitação cardíaca, escurecimento
da visão, sensação de desmaio iminente,
distúrbio do sono, oscilopsia, instabilidade
postural, desvio da marcha)
- Quedas (quantas nos últimos seis meses,
qual situação)
- Sintomas auditivos (perda auditiva,
zumbido, plenitude aural, desconforto a sons
intensos, hiperacusia, dificuldades de
comunicação)
- Interferência nas AVD
- Aspectos emocionais
- Condições gerais de saúde
- Alimentação
- Hábitos
- Atividade Física
- Medicamentos
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Avaliação do Intensidade e do incômodo
para a tontura
DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)
- Desenvolvido por Jacobson, Newman (1990)
- Traduzido e adaptado para o português
brasileiro por Castro et al, 2007
- 25 perguntas (sim – 4 pontos, às vezes – 2
pontos e não – 0 ponto)
- 3 subescalas: física, funcional e emocional
AVALIAÇÃO VESTIBULAR
- Testes rápidos
- Alterações periféricas e centrais
- Assimetrias labirínticas
- Alterações oculomotoras
- Avaliação da oculomotricidade
- Avaliação do sistema vestibular
- Avaliação oculomotor e vestibular
- Protocolo para vertigem aguda
- Avaliação do equilíbrio estático-dinâmico
AVALIAÇÃO DA OCULOMOTRICIDADE
1. Avaliação da integridade da musculatura
extrínseca dos olhos
2. Pesquisa do nistagmo espontâneo (olhar
frontal/olhos abertos).
3. Pesquisa do nistagmo semi-espontâneo.
4. Teste de cobertura (Covert Test). Fixação
do olho descoberto. Auxilia no diagnóstico
diferencial: (Periférico X Central)
5. Pesquisa do rastreio pendular
6. Pesquisa dos movimentos sacádicos
- Avaliação da integridade da musculatura
extrínseca dos olhos
- Observar a movimentação dos olhos em H
(direita, para cima, para baixo, para o centro,
para a esquerda)
- Pesquisa do Nistagmo Espontâneo de Olhos
Abertos
- Pesquisa do Nistagmo Semi Espontâneo
(Direcional): 4 lados
- Pesquisa do Rastreio Pendular e dos
movimentos sacádicos
AVALIAÇÃO DA SISTEMA VESTIBULAR
1. Provas do nistagmo de posicionamento
2. Head Shaking Test (Teste de Agitação
Cefálica em cerca de 2 Hz). Auxilia no
diagnóstico diferencial: periférico e central.
3. Visual Vertical Subjetiva.
4. Pesquisa do nistagmo induzido por
vibração. (60 a 100Hz de funcionamento do
sistema vestibular).
5. Head Tilt Reaction/ocular tilt reaction.
- Vertical Visual Subjetiva
Teste do Balde (Zwergal et al, 2009)
Normalidade → Até 3° (Ferreira et al, 2016)
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E
DINÂMICO
- Prova de Romberg: braços e pés juntos,
olhar por 30seg para frente, após com os
olhos fechados
- Prova de Romberg sensibilizado: chão
instável
AVALIAÇÃO OCULOMOTOR E VESTIBULAR
- Acuidade Visual Dinâmica: Gráfico de
Snellen
AVALIAÇÃO ENG / VENG
- Avaliação instrumental
- Não é sensível a movimentos torcionais do
olho
- Cuidado na colocação dos eletrodos
- Interferências (elétrica, eletrodos)
- Piscadas e tremores palpebrais dificultam a
análise do traçado
- Métodos de registro dos movimentos
oculares para examinar indiretamente:
1- Função vestibular periférica
2- Status de compensação central
3- Função da via vestíbulo-ocular
central
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
- PREPARO
Café – ingestão moderada (3x/dia),
uma dose de café 6 horas antes do exame
(Felipe et al, 2005)
Álcool
Fumar – abstinência por 3 horas antes
do exame (Sibony et al, 1987)
Suspensão de medicação não
essencial / uso contínuo (não suspender /
médico)
Dieta de 3 horas de jejum (cuidado
com pacientes diabéticos)
Não usar maquiagem, usar roupas
leves
Lentes de contato e óculos
Vir acompanhado
Meatoscopia
- AMBIENTE DE TESTE
Ambiente arejado
Temperatura confortável
Evitar interferência eletromagnética e
eletrostática
Aspectos elétricos e luminosidade
Variação do potencial com a mudança
de luminosidade (aumenta com a claridade)
O potencial requer tempo para se
estabilizar com a mudança de luminosidade
(considerar a necessidade de nova
calibração)
- COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
Preparo da pele
Colocação dos eletrodos (pasta
condutora, fita microporosa de fácil
remoção)
Cuidado com excesso de pasta
- PROVAS QUE COMPÕEM O EXAME:
Pesquisa do ny posicional
Calibração / movimentos sacádicos
fixos
Pesquisa do ny espontâneo (olhos
abertos – OA e olhos fechados - OF)
Pesquisa do ny semi-espontâneo
Movimentos sacádicos
Rastreio pendular
Pesquisa do ny optocinético
Prova rotatória pendular decrescente
(PRPD)
Prova calórica → pesquisa do ny pós
calórico
Pesquisa do ny pós-rotatório → Prova
de Bárány
MOVIMENTOS SACÁDICOS (FIXO E
ALEATÓRIOS)
- Teste que avalia a eficiência do controle do
SNC sobre os movimentos rápidos dos olhos
- Movimentos conjugados dos olhos
extremamente rápidos e precisos para
posicionar a fóvea em diferentes posições
- O estímulo visual é controlado e registrado
pelo computador, que efetua sua
comparação com as respostas oculares
- Pode ser randomizado ou fixo (calibração)
- Parâmetros de análise: latência, precisão,
velocidade
- Alterações discretas não indicam
necessariamente uma lesão de origem
central
- Alterações moderadas ou intensas → TE
e/ou cerebelo
CALIBRAÇÃO – SACÁDICOS FIXOS
- Calibração dos movimentos oculares →
para que todos as provas sejam feitas em
condições iguais e para a medida correta da
velocidade da componente lenta do
nistagmo (VACL).
- O traçado é do tipo retangular repetitivo
- Nas alterações cerebelares → pode ser
irregular, anárquico
- Recalibrações podem ser necessárias ao
longo do exame (provas rotatórias e
calóricas)
MOVIMENTOS SACÁDICOS
- LATÊNCIA: diferença em tempo entre a
apresentação do estímulo (alvo) e o início da
sácada para poder atingir o alvo. os
movimentos sacádicos são sensíveis ao
estado mental do indivíduo. indivíduos não
colaborantes podem produzir sácadas
erradas ou prolongar o movimento
- VELOCIDADE: equivale ao pico de velocidade
do olho obtido durante o movimento do
mesmo, mais do que a média da velocidade.
Varia de 50 a 700°/s. O pico de velocidade é
uma forte função do deslocamento ocular
- ACURÁCIA (PRECISÃO): equivale a
prevalência de sácadas que são maiores do
que o alvo (hipermetria) ou menores do que
o alvo (hipometria).
PESQUISA DO NISTAGMO ESPONTÂNEO (NE)
- Avalia a função de fixação do olhar para
manter a fóvea imóvel em um alvo na
posição cêntrica.
- Verificar se o paciente apresenta ou não
NEOF e/ou OA.
- Deve estar tranquilo (evitar piscadas e
tremores palpebrais)
- Na pesquisa do NEOF manter o paciente
mentalmente ocupado → evitar inibição
cortical
- Instruções: pedir ao paciente que fixe o
olhar no ponto
- Olhos abertos (com fixação):
ausente: normal
presente: crise ou central
- Indica um desequilíbrio do tônus do RVO
Origem periférica: diminui com a
fixação ocular (Olhos abertos)
Origem central: não é suprimido pela
fixação ou aumenta com a fixação (Olhos
Fechados)
- Quando presente, verificar:
Efeito de fixação?
Presente com OA: anormal
Presente com OF: até 6o /s normal
Direção fixa: disfunção periférica
Presente OA e OF: não diminui com AO
= Central
Bi ou multidirecional: central
PESQUISA DO NISTAGMO SEMI ESPONTÂNEO
(NSE)
- Pesquisado com desvios do olhar de 20 a
30° do olhar frontal → Para direita, esquerda,
para cima e para baixo
- Desvio além de 40° (olhar extremo) pode
levar a nistagmo fisiológico → movimentos
oculares de acomodação
- Amplitude muito pequena → as vezes não é
registrável → pesquisar a visualização
- Instruções: pedir ao paciente que fixe o
olhar no ponto.
- Não está presente em indivíduos normais
- Pode ocorrer nas lesões periféricas agudas
(crise vertiginosa)→ presente somente com
o olhar para o lado que o nistagmo bate.
- Presença de NSE unidirecional: rotatório →
(núcleos vestibulares); vertical (TE)
- NSE diferentes direções → origem central
- Bidirecional: disfunção central
PESQUISA DO RASTREIO PENDULAR
- Rastreio →fenômeno ocular de perseguição
de um alvo que se move horizontalmente, de
forma sinusoidal (Mor et al, 2001)
- Avalia a integridade do sistema oculomotor
no controle dos movimentos lentos dos olhos
- Movimentação sinusoidal lenta do alvo → o
estímulo visual é controlado pelo
computador e registrado para ser
comparado com o movimento ocular do
paciente
- O desempenho reduz com conforme
aumenta a idade
- Fortemente afetado pela capacidade de
atenção e colaboração do paciente.
- Como o estímulo visual é conhecido →
possibilidade de avaliar o ganho
Ganho → relação entre a velocidade
dos olhos e a velocidade do estímulo. Usada
nas provas de Rastreio Pendular, Optocinético
e PRPD.
- Instrução: acompanhar o movimento do
ponto luminoso sem parar.
- Tipos:
Tipo I: Sinusóide sem entalhes,
Tipo II: Entalhes em alguns batimentos,
Tipo III: movimentos sacádicos
substituem o rastreio (morfologia em
escada) ou o NE superpõe a curva
(morfologia em serra),
Tipo IV: Traçado desorganizado,
anárquico.
- Os indivíduos normais apresentam tipo I ou
II → sem dificuldade para acompanhar o
deslocamento do pêndulo
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO
- Prova que utiliza estímulo visual, realizada
com os olhos abertos, na qual se analisa os
movimentos oculares de fixação e de
seguimento.
- Este ny tem a função de manter um objeto
em movimento na fóvea, resultando em
deslocamento regular dos olhos, que
realizam movimentos de seguimento que
correspondem à fase lenta do ny e de fixação
(fase rápida). (Morissette, 1982).
- O ny optocinético é menos sensível do que
o rastreio à atenção e ao uso de
medicamentos.
- É menos sensível na capacidade de
detectar alterações de localização central
- A assimetria optocinética pode ser causada
por lesões parieto occipitais.
- Alterações moderadas ou severas de
velocidade e ganho → comprometimento
central
- Alterações leves → desprovidas de
significado clínico
- Equipamento analógico → tambor rajado
de listras pretas e brancas (1m do paciente)
→ tambor optocinético
Movimento no sentido horário e
anti-horário
Velocidade de 45 a 60°/s
- Equipamento digital → barra de led com
pontos luminosos que se deslocam para a
direita e para a esquerda
Instrução: “Olhe para o centro do
tambor ou da barra” (Ter certeza que o
paciente entendeu a instrução)
- Movimento do alvo para a esquerda →
olhos acompanham (componente lenta do
ny) e voltam rapidamente para a direita
(componente rápida do ny).
MOVIMENTO DO ALVO PARA A ESQUERDA
→ NY PARA A DIREITA
MOVIMENTO DO ALVO PARA A DIREITA →
NY PARA A ESQUERDA
- Objetivo → verificar se existe simetria entre
os ny da direita e da esquerda
- Medir um trecho de ny em cada direção,
faz-se a média aritmética e se aplica a
Fórmula de Jongkees para obter a PDN
(preponderância direcional do nistagmo)
- Assimetria: disfunção central na ausência
de NEOA e de anormalidade na musculatura
ocular extrínseca
- Verdadeiro: estimulação retinal em campo
livre; resposta reflexa
Disponíveis no mercado: estimulação foveal
para um pequeno alvo; resposta voluntária
(mesma via do rastreio pendular)