SP5 - leucemias

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Dra. Patrícia Busquim - SP Diferencial clonal
Questões de Aprendizagem
1. Leucemia Mieloide Aguda:
A. Definição e Epidemiologia
B. Fisiopatologia
C. Quadro clínico
D. Diagnóstico
E. Tratamento
Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 26ª edição
Porto - Clínica Médica na Prática Diária, 2ª edição
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
A LMA é uma neoplasia caracterizada pela proliferação de células imaturas, os mieloblastos, na medula óssea.
Trata-se de uma ruptura da hematopoese normal por alterações recorrentes genéticas, que promovem no
precursor mieloide parada de maturação, manutenção do ciclo celular e resistência à apoptose.
- A doença atinge cerca de 4 em cada 100 mil habitantes ao ano nos EUA, sendo o tipo de leucemia aguda
mais comum em adultos.
Causas e fatores de risco:
● A patogênese da LMA é desconhecida, mas na maioria dos casos existem anormalidades cromossômicas.
● Fatores ambientais, ocupacionais e genéticos têm um importante papel no seu desenvolvimento, como:
exposição à radiação ionizante, benzeno, agentes citotóxicos; síndromes mielodisplásicas e
mieloproliferativas; aplasia de medula óssea, anemia de Fanconi; síndrome de Down; uso prévio de
quimioterapia.
Manifestações clínicas:
O quadro clínico do paciente com LMA é secundário à infiltração da medula óssea e, consequentemente, à
deficiência na produção das células sanguíneas, acarretando sintomas de citopenias.
- As células da leucemia também podem infiltrar outros órgãos, ocasionando diferentes distúrbios
orgânicos.
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As manifestações clínicas mais comuns são:
● Anemia: palidez, astenia, dispneia
● Plaquetopenia: equimoses espontâneas, púrpuras, sangramento gengival
● Neutropenia: febre, infecções em boca, garganta, vias respiratórias e região perianal
● Linfadenomegalias (mais comum na LLA), hepatomegalia e esplenomegalia
● Infiltração gengival, de pele, órbita (sarcoma granulocítico)
● Coagulação intravascular (CIV) disseminada (mais comum na promielocítica)
● Infiltração do SNC: paralisia de pares cranianos, cefaleia, diplopia, embaçamento visual
● Síndrome de leucostase: taquidispneia, hipoxemia, confusão mental
Exames complementares:
● HMG: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia
● Desidrogenase láctica (DHL): frequentemente elevada devido ao alto turnover celular
● Ácido úrico: frequentemente aumentada pelo elevado turnover celular
● Funções renal e hepática: podem estar alteradas
● Coagulograma: podem ocorrer distúrbios de coagulação, principalmente na LMA M3 (promielocítica)
● Punção liquórica: apenas em situações específicas na LMA, sobretudo na presença de sintomas
neurológicos (inclusive cefaleia). Não é um exame realizado rotineiramente.
Diagnóstico:
Aspirado de medula óssea, citoquímica, imunofenotipagem. Nos casos de LMA, o mielograma apresenta mais de
20% de blastos com características mieloides (os blastos mieloides são maiores que os linfoides e podem conter
grânulos e bastonetes de Auer).
- Citoquímica: mieloperoxidase à corante do blasto mieloide
- Imunofenotipagem: pesquisa de proteínas de superfície celular (CD34, CD33, CD14, CD13)
- Citogenética: t8,21, t15,17, inv16
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Classificação:
A LMA pode ser classificada de diferentes maneiras, de acordo com suas características morfológicas,
citogenéticas e moleculares.
● A FAB (French-American-British) foi por muitos anos a única classificação morfológica disponível para a
LMA. Atualmente, as classificações mais importantes são as genéticas, visto que elas têm implicação no
prognóstico e no tratamento:
- M0: indiferenciada
- M1: diferenciação mínima
- M2: com diferenciação
- M3: promielocítica
- M4: mielomonocítica
- M5: monocítica
- M6: eritroleucemia
- M7: megacariocítica
Leucemia Promielocítica Aguda (M3):
● A leucemia promielocítica aguda (classificação M3) é um tipo de LMA peculiar, a qual deriva da translocação do
cromossomo 15 com o 17, que dá origem ao gene PML/RARA, responsável pela parada de maturação mieloide na
fase de promielócito
● Suas principais manifestações são distúrbios de coagulação, sangramentos, tromboses e CIV disseminada,
tornando o quadro clínico inicial muitas vezes catastrófico
● Apesar de um quadro clínico inicial muito grave, é uma variante de bom prognóstico com altas taxas de cura
● O ácido trans-retinoico (ATRA) atua na diferenciação celular e contribui para o sucesso do tratamento
● Com o perfil citogenético e molecular é possível definir três grupos de risco, segundo a ELN (European
Leukemia Net):
- favorável: t(8;21)/t(16;16)/t(15;17)
- intermediário: t(9;11)
- desfavorável: t(6;9)/t(v11;q23.3)/t(9:22)/t(3;3); deleções nos cromossomos 5 ou 7; cariótipo
complexo
Diagnóstico diferencial:
Inclui outras doenças hematológicas que infiltram a MO.
● Síndrome mielodisplásica
● LLA
● Neoplasias mieloproliferativas
Tratamento:
● taxas de cura variam de acordo com a classificação de risco, sendo maior no risco favorável
● tratamento é realizado com QT associada ou não ao transplantes de MO
● esquemas quimioterápicos podem ser menos ou mais intensos de acordo com a intenção curativa versus
paliativa, idade do pcte e comorbidades
- protocolo “7+3” composto por citarabina + daunorrubicina/idarrubicina
- agentes hipometilantes como decitabina e azacitidina
- ATRA e trióxido de arsênio na LMA promielocítica
● novos medicamentos:
- inibidores do FLT3: midostaurina, sorafenibe
- inibidor do BCL-2: venetoclax
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● transplante alogênico de medula óssea – indicações:
- LMA de risco adverso
- LMA em segunda remissão
- LMA com doença residual mínima positiva ou refratária à quimioterapia
- LMA secundária à quimioterapia prévia ou a doenças mieloproliferativas/mielodisplásicas
Medidas de suporte:
Durante todo o tratamento, o paciente precisará de suporte clínico. As principais medidas são:
● Suporte transfusional:
- Atenção! na leucemia promielocítica aguda é muito importante manter coagulograma normal
(transfusão de plasma), fibrinogênio > 150 (transfusão de crioprecipitado) e plaquetas > 50.000
para evitar hemorragias na fase de indução
● Profilaxia da síndrome de lise tumoral no início do tratamento: alopurinol, rasburicase
● Profilaxia antifúngica durante a neutropenia: fluconazol, voriconazol, posaconazol
● Antibioticoterapia venosa com cobertura para pseudômonas na neutropenia febril
● Leucoaférese na síndrome de leucostase (situações com leucometria elevada)
2. Leucemia Mielóide Crônica:
A. Definição e Epidemiologia
B. Fisiopatologia
C. Quadro clínico
D. Diagnóstico
E. Tratamento
Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 26ª edição
Porto - Clínica Médica na Prática Diária, 2ª edição
Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
Neoplasia mieloproliferativa com incidência de 1 a 2 casos por 100 mil adultos, sendo responsável por
aproximadamente 15% das leucemias diagnosticadas nessa faixa etária.
- A idade média de diagnóstico está entre a 5ª e a 6ª décadas de vida!
Caracteriza-se pela presença do cromossomo Philadelphia (Ph)! resultado de uma translocação recíproca entre o
braço longo do cromossomo 9 e o braço curto do cromossomo 22.
Causas e fatores de risco:
Radiação ionizante é o único fator de risco que se relaciona com o desenvolvimento da LMC.
Manifestações clínicas:
● Têm relação com a fase da doença, podendo ser classificada em fase crônica (FC), fase acelerada (FA)
ou crise blástica (CB)
● 50% dos pacientes com LMC são assintomáticos e diagnosticados durante exame físico de rotina ou em
avaliação laboratorial
● A maioria dos pacientes (90 a 95%) é identificada na fase crônica
● A esplenomegalia é o sinal mais comum, detectado em 40 a 50% dos casos, e pode gerar dor em
hipocôndrio esquerdo!
● A hepatomegalia é menos comum e ocorre em menos de 10% dos casos
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● Sintomas leucostáticos (dispneia, sonolência, confusão mental) são incomuns na FC, apesar da contagem
de leucócitos exceder 100 mil
● Fadiga, perda ponderal, saciedade precoce, plenitude pós-prandial e dor em hipocôndrio esquerdo são
decorrentes de anemia e esplenomegalia
● Sangramento(raro) em virtude da contagem de plaquetas baixa ou disfunção plaquetária
● Trombose (rara) decorrente de trombocitose ou leucocitose acentuada
● Hemorragia retiniana e hemorragia digestiva alta (rara)
● Linfadenopatias ou infiltração da pele são raras e, quando ocorrem, indicam LMC Ph negativo ou FA ou
CB
● Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor por infarto esplênico e febre são mais frequentes nas transformações
para FA e CB da LMC
Diagnóstico diferencial:
● Reações leucemoides: leucometria geralmente > 50.000, presença de vacuolização granulocítica tóxica,
corpúsculos de Döhle nos granulócitos (RER com ribossomo), ausência de basofilia e níveis de fosfatase
alcalina leucocitária normal ou elevada
● Outras doenças mieloproliferativas ou mielodisplásicas: mielofibrose, policitemia vera, trombocitemia
essencial, leucemia mielomonocítica crônica
Exames complementares:
● HMG: leucocitose pronunciada constituída de neutrófilos polimorfonucleares maduros, mielócitos ou
metamielócitos. Na fase crônica, observa-se menos de 5% de mieloblastos no sangue periférico
● Mielograma: medula óssea hipercelular com aumento da relação mieloide/eritroide
● Fosfatase alcalina de neutrófilos: diminuída; ausente em 5 a 10% dos casos
● Ácido úrico: aumentado
● Cariótipo: translocação BCR/ABL (t9; 22 ou cromossomo pH) em 95% dos pacientes
● FISH: detecta a translocação BCR/ABL com sonda molecular marcada com anticorpo fluorescente
● Reação em cadeia da polimerase (PCR): detecção e quantificação do transcrito BCR/ABL. É útil no
diagnóstico e no monitoramento terapêutico!
Diagnóstico:
Leucocitose persistente inexplicada associada a trombocitose + anormalidade cromossômica Ph em exame de
citogenética ou anormalidades moleculares relacionadas com Ph, BCR/ABL por FISH ou por estudos
moleculares.
Complicações:
● Transformação em leucemia aguda
● Infarto esplênico
Tratamento:
● Agente citostático: hidroxiureia 30 a 40 mg/kg por via oral (VO), para imediata citorredução, após o
diagnóstico
● Inibidores de tirosinoquinase (ITK) são de escolha para induzir a remissão total e prolongada. Podem-se
utilizar: imatinibe, dasatinibe, nilotinibe, bosutinibe e ponatinibe
● Interferona-alfa na dose diária de 5 milhões de unidades/m2 por via subcutânea (SC): opção em
gestantes ou em pacientes com contraindicação ou resistência aos inibidores de tirosinoquinase
● Alopurinol para controle de hiperuricemia
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● O transplante de medula óssea é uma opção de tratamento curativo (bons resultados em 50 a 70% dos
casos), porém possui elevada morbimortalidade. Atualmente, esse tratamento é reservado para pacientes
jovens com doador HLA-compatível, refratários aos ITK!
Evolução e prognóstico:
● Desde a introdução do imatinibe, a mortalidade anual da LMC reduziu de 10 a 20% para 1 a 2%
● Sobrevida média de mais de 5 anos após o diagnóstico de 12 a 18 meses depois do início da fase
acelerada, e, de 3 meses, após o aparecimento da crise blástica
● Fatores de pior prognóstico: idade avançada, hepatomegalia, esplenomegalia volumosa,
hiperplaquetemia, hiperleucocitose, evidência de blastos ou quantidade elevada de eosinófilos ou
basófilos, aumento de células imaturas na medula óssea de evolução clonal
3. Leucemia Linfocítica Aguda:
A. Definição e Epidemiologia
B. Fisiopatologia
C. Quadro clínico
D. Diagnóstico
E. Tratamento
Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 26ª edição
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Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
Neoplasia que se origina da proliferação clonal de precursores linfoides, sendo a doença maligna mais comum da
infância, com incidência anual entre 1 e 4,75 casos por 100 mil habitantes.
- Cerca de 75% dos casos ocorrem em crianças com menos de 6 anos.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) pode ser classificada em LLA B ou LLA T, dependendo do tipo de
linfoblasto de origem.
- O principal achado histopatológico é a infiltração da medula óssea por células jovens de origem linfoide,
que resulta na substituição de células saudáveis por doentes, o que prejudica a hematopoese normal.
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Causas e fatores de risco:
Na maior parte dos casos a causa é desconhecida, porém existe uma incidência aumentada em pessoas com
síndrome de Down e outras anomalias genéticas.
Manifestações clínicas:
A proliferação dos linfoblastos com infiltração da medula óssea provoca o subdesenvolvimento das outras séries
hematopoéticas, ocasionando manifestações clínicas de citopenias.
As células leucêmicas podem infiltrar diferentes órgãos e manifestar-se por:
● Anemia: palidez, astenia, dispneia
● Plaquetopenia: equimoses espontâneas, púrpuras, sangramento gengival
● Neutropenia: febre, infecções em boca, garganta, vias respiratórias e região perianal
● Linfadenomegalias (principalmente em região cervical), hepatomegalia e esplenomegalia
● Dor óssea e artralgia
● Infiltração do sistema nervoso central (SNC): paralisia de pares cranianos, cefaleia, diplopia,
embaçamento visual
● Infiltração do testículo: aumento do volume testicular, edema, dor
● Massa mediastinal: dispneia, síndrome da veia cava superior; mais comum na LLA T.
Exames complementares:
São fundamentais para avaliação do paciente e das complicações. Os principais incluem:
● HMG: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia
● Desidrogenase láctica (DHL): frequentemente elevada pelo alto turnover celular
● Ácido úrico: pode estar elevado pelo alto turnover celular
● Funções renal e hepática: podem estar alteradas
● Coagulograma: podem ocorrer distúrbios de coagulação
● Punção lombar e análise liquórica: avalia infiltração de blastos no sistema nervoso central
● RX de tórax: massa mediastinal (principalmente na LLA T)
Diagnóstico:
O diagnóstico de LLA é confirmado pela análise da medula óssea, sendo o material aspirado submetido a uma
série de exames.
● Mielograma: avalia a morfologia das células leucêmicas e o percentual delas na medula. Uma infiltração
maior que 20% de blastos confirma o diagnóstico de LLA
● Imunofenotipagem: define a linhagem em mieloide ou linfoide. Entre as leucemias linfoblásticas
diferencia os blastos em B e T pelas marcações específicas:
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- LLA B: CD10 (antígeno CALLA), CD19, CD20, CD22
- LLA T: CD2, CD3, CD5
● Cariótipo: anormalidades cromossômicas recorrentes específicas têm importância diagnóstica e
prognóstica independente
- Hiperdiploide: mais de 50 cromossomos (bom prognóstico)
- Hipodiploide: menos que 46 cromossomos (prognóstico ruim)
- t(9;22): cromossomo Philadelphia (pH)/rearranjo BCR/ABL (prognóstico ruim)
- t(12;21): mais frequente em crianças (bom prognóstico)
- 11q23: MLL (prognóstico ruim)
● Biópsia de medula óssea: pode ser necessária quando não se consegue obter o aspirado da medula
óssea (“aspirado seco”)
Diagnóstico diferencial:
O diagnóstico diferencial da LLA deve considerar outras doenças que também acometam a medula óssea, como:
● LMA
● Leucemia de células pilosas
● Leucemia prolinfocítica
● Aplasia de medula
● Linfoma com infiltração medular
Tratamento:
● A LLA é uma doença curável, principalmente em crianças, nas quais a taxa de cura pode alcançar 80%.
Nos adultos, a taxa de sucesso é menor, em torno de 50%
● O tratamento, com base em poliquimioterapia, dura em média 1 ano e meio a 2 anos e é organizado em
indução, consolidação, reindução e manutenção
● A radioterapia é utilizada, principalmente, nos casos em que o SNC esteja infiltrado, em algumas situações
especiais e no transplante alogênico de medula óssea
Tratamento medicamentoso:
● O protocolo são combinações de prednisona/dexametasona, asparaginase, vincristina; daunorrubicina,
ciclofosfamida, metotrexato; citarabina, etoposídeo, mercaptopurina
● Pacientes com LLA Philadelphia recebem, além da quimioterapia, uma medicação específica para tratar as
células com t(9;22), um inibidor de tirosinoquinase (ITK) – o imatinibe (Glivec®) ou o dasatinibe (Sprycel®)
● O rearranjo BCR/ABL sempre foi considerado um fator de mau prognóstico, porém, após a introdução dos
ITK o cursoda doença tem se tornado mais favorável
● É importante lembrar que esses pacientes têm risco aumentado de infiltração de SNC, portanto, mesmo
os que não tenham o SNC acometido devem ser submetidos à quimioterapia intratecal profilática durante
todo o tratamento!
Transplante de medula óssea:
O transplante alogênico de medula óssea tem importante papel no tratamento das leucemias agudas. De maneira
geral, os pacientes devem ser encaminhados a transplante nos seguintes casos: pacientes que não obtiveram
boas resposta ao longo do tratamento (doença residual mínima positiva), recidiva de doença, após segunda
remissão, LLA t(9;22).
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Medidas de suporte:
● Suporte transfusional
● Profilaxia da síndrome de lise tumoral no início do tratamento: alopurinol, rasburicase
● Profilaxia contra pneumocistose: sulfametoxazol-trimetoprima
● Profilaxia contra herpes-vírus simples e varicela-zóster: aciclovir
● Profilaxia antifúngica durante a neutropenia: fluconazol, voriconazol, posaconazol
● Antibioticoterapia via intravenosa com cobertura para pseudômonas na neutropenia febril, que é uma
emergência médica!
4. Leucemia Linfocítica Crônica:
A. Definição e Epidemiologia
B. Fisiopatologia
C. Quadro clínico
D. Diagnóstico
E. Tratamento
Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 26ª edição
Porto - Clínica Médica na Prática Diária, 2ª edição
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
A LLC é a forma crônica mais frequente, sendo mais comum em homens, quase sempre idosos. Rara antes dos 45
anos!
Abrange o grupo das doenças linfoproliferativas, e o clone neoplásico é um linfócito B maduro que se acumula
lentamente devido a mecanismo defeituoso de apoptose.
- Além da medula e do sangue periférico, as células tendem a infiltrar linfonodos, fígado e baço.
Causas e fatores de risco:
● A maioria dos casos tem etiologia desconhecida. Contudo, história familiar de LLC representa fator de
risco, uma vez que é encontrada em até 10% dos pacientes
● Exposição ao benzeno e derivados, agentes químicos e radiação são fatores predisponentes.
Manifestações clínicas:
● A LLC é uma doença indolente, e a maioria dos pacientes é assintomática, com o diagnóstico feito por um
hemograma com linfocitose, solicitado por diferentes motivos
● Dentre os sintomas no momento do diagnóstico (15% dos casos), encontra-se linfonodomegalia em uma
ou mais cadeias, aqueles constitucionais, como fadiga e emagrecimento
● Hepatomegalia e esplenomegalia são comuns
● Com a progressão da doença, frequentemente observa-se piora dos parâmetros hematológicos, com
anemia e plaquetopenia
Diagnóstico diferencial:
● Linfocitoses reativas (p. ex., infecções virais e após esplenectomia)
● Linfocitoses clonais (doenças linfoproliferativas: tricoleucemia, linfomas e leucemias)
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Exames complementares:
● HMG: linfocitose é a principal característica da doença (> 5.000/mm3)
● Os linfócitos patológicos têm morfologia normal e podem parecer “amassados” (smudge cells)
● Anemia normocítica e normocrômica em até 20% dos pacientes
● Plaquetopenia em 10%
● Anemia hemolítica com teste de Coombs direto positivo, fato que pode ocorrer em algum momento da
doença
● Hipoglobulinemia
● Imunofenotipagem: a LLC tem um padrão característico, representado pela marcação de CD19, CD20,
CD5 e CD23, que é o principal meio para diferenciá-la de outras doenças linfoproliferativas
● Estudo citogenético (cariótipo ou hibridização fluorescente in situ [FISH]) e molecular assumiu maior
importância nos últimos anos, uma vez que a identificação da deleção do braço curto do cromossomo 17
(del17 p) ou mutação do p53 tem impacto direto no tratamento!
Comprovação diagnóstica
Linfocitose (> 5.000/mm3) + imunofenotipagem típica.
Leucemia Linfocítica Crônica e imunossupressão:
● Uma característica marcante da LLC é a imunossupressão decorrente da hipogamaglobulinemia, causando predisposição a
infecções, principalmente por bactérias encapsuladas, representando a maior morbidade da doença
● Eventos autoimunes: com destaque para anemia hemolítica e plaquetopenia
● Síndrome de Richter: complicação grave definida pela transformação em linfoma de alto grau, principalmente o linfoma difuso
de grandes linfócitos B, conferindo pior prognóstico!
Tratamento:
Os pacientes assintomáticos devem ser monitorados, iniciando-se o tratamento nas seguintes situações:
● Linfonodomegalia > 10 cm ou com aumento progressivo, causando sintomas
● Hepatomegalia/esplenomegalia com aumento progressivo ou causando sintomas
● Anemia (Hb < 11 g/dℓ) ou plaquetopenia < 100.000/mm3
● Citopenias imunomediadas refratárias a corticoterapia
● Linfocitose > 300.000/mm3 ou aumento > 50% em 2 meses
Tratamento medicamentoso:
Quando indicado, depende dos seguintes fatores:
● Del17 p ou mutação do p53
● Idade
● Comorbidades do paciente
● Casos com del17 p ou mutação do p53, independente de outros fatores, são refratários à quimioterapia
convencional e devem ser tratados com terapia-alvo, como o ibrutinibe, em primeira linha
● Aqueles sem a mutação identificada utilizam o rituximabe (MabThera® – anticorpo monoclonal
anti-CD20) associado a quimioterápicos definidos de acordo com o performance status (PS)
● Esquema com fludarabina e ciclofosfamida é a opção para os mais jovens e sem comorbidades
importantes, e a clorambucila é considerada para pacientes mais frágeis!
Evolução e prognóstico
Os escores prognósticos mais bem estabelecidos na LLC são o RAI e o Binet, que utilizam como parâmetros
linfocitose, hepatoesplenomegalia, adenomegalias e citopenias.
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ESTÁDIO CLÍNICA E LABORATORIAL RISCO SOBREVIDA MÉDIA
(ANOS)
RAI 0 Linfocitose isolada Baixo 14,5
I Linfocitose, adenopatias Intermediário 7,5
II Linfocitose, esplenomegalia e/ou
hepatomegalia
Intermediário 7,5
III Linfocitose, anemia (Hb ≤ 11 g/dℓ) Alto 2,5
IV Linfocitose, trombocitopenia
(plaquetas < 100.000/microlitro)
Alto 2,5
BINET A Linfocitose, menos de 3 áreas de
envolvimento linfoide
Baixo 14
B Linfocitose, 3 ou mais áreas de
envolvimento linfoide
Intermediário 5
C Comprometimento da função
medular – anemia,
trombocitopenia, + A ou B, ou
ambos
Alto 2,5
5. Descrever fisiopatologicamente os mecanismos envolvidos na manifestação hemorrágica de quadros
leucêmicos e em quais dos diagnósticos diferenciais é mais prevalente.
Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 26ª edição
Washington - Manual de Oncologia
Segundo a literatura, normalmente a trombocitopenia está presente, em cerca de um terço dos pacientes
apresentam sangramento clinicamente evidente ao diagnóstico, em geral na forma de petéquias, equimoses,
sangramento gengival, epistaxe ou hemorragia.
Determinadas manifestações clínicas são únicas de subtipos específicos de leucemia. Os pacientes com
característica da variante promielocítica de LMA comumente apresentam anormalidades da coagulação
subclínicas ou clinicamente evidentes, incluindo coagulação intravascular disseminada (CIVD), causada por
tromboplastinas teciduais liberadas pelas células leucêmicas.
Coagulopatia associada à leucemia promielocítica aguda:
Os pacientes com LPMA apresentam usualmente coagulopatia grave que é, amiúde, exacerbada pela
quimioterapia citorredutora. Portanto, a monitoração da DIC com determinação dos níveis séricos de fibrinogênio
duas vezes ao dia e a reposição agressiva com crioprecipitados (5 a 10 unidades para fibrinogênio < 100 mg/dL) é
prática clínica comum durante as primeiras 2 semanas de tratamento para LPMA. A patogenia da coagulopatia
associada à LPMA é complexa e envolve vários mecanismos, tais como ativação da coagulação, fibrinólise e
proteólise inespecífica. O processo de diferenciação associado à terapia com ATRA reduz a expressão da
atividade pró-coagulante dos blastos da LPMA, o que pode explicar parcialmente a melhora dos parâmetros
clínicos e laboratoriais. Entretanto, no nível clínico, o impacto da ATRA na redução da morte hemorrágica precoce
ainda não foi determinado, pois até 10% das mortes hemorrágicas foram observadas nos dois braços das provas
terapêuticas randomizadascomparando ATRA ± quimioterapia com apenas quimioterapia.
Vitória Vital - T4
6. Mielograma – indicações e dados encontrados relacionados com a coagulação.
Fonte: Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia - Prática e Interpretação.
O mielograma (BMA, bone marrow aspirate) é o exame que avalia o parênquima do órgão formador das células
do sangue, a medula óssea. Após sua punção (aspiração), a amostra de medula óssea é distendida em lâmina e é
feita a análise morfológica do seu esfregaço corado.
O exame da medula óssea torna-se indispensável para o diagnóstico e monitoramento de muitas doenças
hematológicas. Ele envolve a avaliação de dois tipos de espécimes:
● O aspirado de medula óssea distendido em um esfregaço corado, o qual oferece excelente caracterização
morfológica e contagem diferencial das várias linhagens das células precursoras do sangue, denominado,
rotineiramente, mielograma
● O tecido medular ósseo (avaliação histológica), por meio da biopsia de medula óssea, mais indicada para
avaliação da celularidade total da medula, da celularidade da série megacariocítica (plaquetária), do grau
de fibrose medular, da aplasia de medula e das infiltrações medulares por metástases e infecções
Como o hemograma é um exame de fácil coleta e cujo perfil das células pode traduzir os órgãos de origem (local
de produção) e degradação (os tecidos em que as células desempenham sua função), é sempre o primeiro passo
antes de qualquer análise do aspirado de medula óssea. Além disso, o hemograma é parte indispensável no
diagnóstico de neoplasias hematológicas crônicas, como as doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas.
Composto de eritrograma, leucograma e plaquetograma, o hemograma traduz o perfil quantitativo e qualitativo
dos eritrócitos circulantes, dos leucócitos em trânsito da medula óssea para os tecidos e de 2/3 dos trombócitos
(plaquetas) circulantes (pois 1/3 das plaquetas do sangue normalmente ficam retidas no baço).
Alterações nas séries eritrocitárias, leucocitárias (granulócitos, monócitos e linfócitos) e plaquetária (trombócitos)
no hemograma podem indicar distúrbios de produção da medula óssea ou dos órgãos linfopoéticos (linfonodos,
baço ou tecidos linfoides associados à mucosa intestinal) ou consumo excessivo ou destruição das células
maduras no sangue ou nos tecidos. Deste modo, a avaliação do mielograma deve sempre ser feita em conjunto
com a avaliação do hemograma.
Atenção! um adulto normal deve ter no sangue apenas células maduras circulantes: eritrócitos, leucócitos
(segmentados neutrófilos com raros bastonetes, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos) e plaquetas.
Vitória Vital - T4
Principais casos aos quais é indicada a coleta do mielograma:
● Avaliação de anormalidades significativas observadas no hemograma
● Avaliação de tumores primários (leucemias e doenças linfoides crônicas) da medula óssea
● Avaliação de remissão em pacientes leucêmicos sob quimioterapia
● Estadiamento de tumores que podem sofrer metástase e invadir a medula óssea
● Avaliação diagnóstica de doenças infecciosas (p. ex., calazar)
● Avaliação diagnóstica de doenças de depósito
● Diagnóstico diferencial entre certos casos de anemias macrocíticas
Dados importantes a informar ao laboratório para análise do aspirado de medula óssea:
● Idade e gênero do paciente
● Principais dados do hemograma: global e diferencial de leucócitos, nível de hemoglobina e volume
corpuscular médio, contagem de plaquetas. Dependendo da interação do serviço da clínica com o
laboratório, a amostra de sangue pode ser enviada com a medula para avaliação simultânea do
hemograma
● Indicação clínica:
- Suspeita diagnóstica: por exemplo, leucemia aguda; anemia a esclarecer (principalmente a
aplásica); LMC; doença linfoproliferativa crônica; plaquetopenia a esclarecer; esplenomegalia a
esclarecer; hiperleucocitose; pancitopenia etc.
- Avaliação de remissão de paciente sob quimioterapia. Por exemplo: remissão em D29 do
tratamento de LLA na infância?
- Avaliação de metástase: infiltração de medula óssea por neuroblastoma?
- Pesquisa de leishmaniose (calazar)
● Informar se o paciente faz ou não quimioterapia, e se o exame é para monitoramento de uma doença
hematológica já diagnosticada
Objetivos da amostra do aspirado de medula óssea:
● Coloração tradicional pelos derivados do Romanowsky (Leishman, May-Grünwald-Giemsa, Wright etc.),
para o mielograma propriamente dito
● Provas citoquímicas para diagnóstico diferencial entre leucemias agudas
● Imunofenotipagem em medula óssea das leucemias agudas por citometria de fluxo
● Análise de cariótipo (citogenética) ou hibridização in situ com sonda marcada com fluorescência (FISH)
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● Análise molecular pela reação em cadeia da polimerase (PCR)
Locais de coleta do mielograma:
Nos dias atuais, a coleta para obtenção da amostra para o mielograma é feita preferencialmente pela aspiração
percutânea da crista ilíaca posterior, como um procedimento relativamente seguro. Este método é mais fácil e
menos doloroso em comparação à coleta no esterno, muito utilizada no passado.
- Para crianças pequenas (menores de 3 anos), é comum a coleta do aspirado de medula da tíbia, pois é de
fácil acesso e tem hematopoese ativa nos primeiros anos de vida.
- A crista ilíaca anterior pode ser uma opção para coleta em crianças e adultos obesos.
- A aspiração do esterno ainda pode ser útil em condições especiais, como em pacientes que receberam
irradiação na região pélvica ou em pacientes extremamente obesos.
- Em condições patológicas específicas, como pacientes com plasmocitoma, osteoporose, devido à maior
fragilidade óssea ou também maior destruição óssea, como nas metástases ou talassemias maiores,
requer-se cuidado extra, independentemente do local de coleta.
O aspirado de medula e a amostra para biopsia (feita com parte do material ósseo) podem ser obtidos no mesmo
local de coleta, por meio de uma agulha específica para biopsia (agulha tipo Jamshidi). A aspiração da medula
(obtenção do aspirado de medula para o mielograma) é feita após a obtenção da amostra para biopsia.
7. Exames de imagem e leucemia. (MINTI)
Exames de Imagem em Leucemia
Em pacientes com leucemia, os exames de imagem são, geralmente, realizados para diagnosticar infecções ou
outros problemas, e não a leucemia em si. Em alguns casos, podem ser realizados para determinar a extensão da
doença, o estadiamento da leucemia ou a resposta da doença ao tratamento. Os principais exames utilizados são:
Rx tórax, TC, PET-CT, RM, USG.
Radiografia de tórax:
↪ É realizada quando o médico suspeita de infecção pulmonar, ou para avaliar a presença de gânglios linfáticos na
região do tórax.
Tomografia computadorizada:
↪ Geralmente é realizado para diagnosticar se os gânglios linfáticos ou outros órgãos estão aumentados, ou ainda
se células leucêmicas estão em crescimento em outros órgãos, como o baço. Biópsia guiada por agulha. Em
alguns casos, a tomografia é utilizada para guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em
uma área suspeita de ter uma lesão cancerígena.
PET-CT ou PET-Scan:
↪ O PET scan ou CT medem variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que
ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou
ressonância magnética. Como as células cancerígenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita
energia para se reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade. Moléculas de
glicose, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas pela
energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, onde o metabolismo celular é
mais intenso. Alguns minutos depois da ingestão da glicose é possível fazer um mapeamento do organismo,
produzindo imagens do interior do corpo. O PET permite diagnosticar se a doença se disseminou para os
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linfonodos ou outras estruturase órgãos do corpo com uma aparência mais detalhada da área que na tomografia
computadorizada.
Ressonância magnética:
↪ A ressonância magnética é um procedimento utilizado para diagnosticar se a doença disseminou para a medula
ou encéfalo.
Ultrassonografia:
↪ A ultrassonografia pode ajudar a avaliar os linfonodos próximos à superfície do corpo, os gânglios linfáticos
aumentados no abdome, ou órgãos como o fígado, rins e baço.
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