Aula SOI - Anti - hipertensivos

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Renato Porto - SOI III
Palestr� Ant� - hipe�tensiv�� 19/08
🟡Pressão arterial é o resultado do DC X RVP.
** Paciente que apresenta uma PA constante, ou seja, em períodos maiores do que o tempo fisiológico
é considerado hipertenso.
🟡Conseguimos ajustar a PA, regulando o DC ou a RVP.
Classificaçã� d� pressã� a�teria� :
🟡90 % Hipertensão arterial → problemas no sistema cardiovascular.
🟡 10% Hipertensão secundária: Doença do parênquima renal; Doença renovascular;
Feocromocitoma ( tumor na glândula renal, que resulta na liberação excessiva de adrenalina);
Síndrome de Cushing; Hiperaldosteronismo primário.
Objetiv�� d� tratament�:
O objetivo do tratamento é prevenir sequelas a longo prazo → reduzir o DC, reduzir a volemia,
reduzir a resistência vascular periférica (relaxamento da musculatura lisa).
Tratament�:
🔷Não medicamentoso: Modificação no estilo de vida de forma permanente.
🔹Controle do peso;
🔹Dieta saudável;
🔹Redução da ingestão de sódio;
🔹Aumento da ingestão de potássio;
🔹Atividade física;
🔹 Ingestão de álcool (interfere diretamente no metabolismo hepatocelular
=> aumenta soluto no sangue => aumenta PA).
🔷Medicamentoso: Utilização de fármacos anti-hipertensivos com o objetivo de
prevenir as sequelas a longo prazo.
🔹Reduzir o DC;
🔹Reduzir a volemia;
🔹 Reduzir a RVP (medicamentos que vão atuar no músculo liso vascular).
→ Importante não prescrever dois medicamentos (terapia combinada) que atuem no mesmo
lugar;
→ Tentar primeiramente a monoterapia => evitar hipotensão.
→ Não reduzir bruscamente a PA => pode ocorrer taquicardia reflexa
⇒Fármacos que alteram o balanço de sódio e água (promovem a diurese);
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Fármac�� qu� altera� � balanç� d� sódi� � águ�: Diurétic��
🔷Diuréticos de alça: Furosemida , bumetanida;
→ Furosemida (maior poder diurético, atua no principal transportador concomitante de solutos
de todos os túbulos renais).
O poder diurético vai inibir esse transporte, ou seja, o segmento espesso da alça de henle vai
conservar mais sódio, potássio e mais cloreto (mais solutos).
** Onde o sódio vai a água vai atrás, consequentemente vai acumular mais água).
🔹Maior poder diurético (paciente urina grande quantidade de volume);
🔹Atuam na alça de henle;
🔹Inibição do transportador Na+/K+/2Cl- (principal transportador de solutos);
🔹Concentra mais soluto;
🔹Grande espoliador de K+ (perde muito K+);
🔹Aumenta excreção de Na + e água => diminui o volume sanguíneo => diminui o DC =>
diminui a PA.
**Furosemida: Diurético espoliador de potássio (apelido), perda potássio urinária aumenta
muito. Pode ter efeitos adversos, prejudicando a fisiologia normal da pessoa. Quando for
muito impactante, o médico tem que trocar para um diurético poupador de K
(espironolactona).
**suplementação com potássio.
Efeitos adversos Diuréticos de alça:
🔹Hipomagnesemia;
🔹Hipopotassemia;
🔹Aumento da excreção de cálcio;
🔹Ototoxicidade;
🔹Alcalose metabólica hipopotassêmica
🔹Hiperuricemia.
🔷Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida (muito importante), clortalidona, indapamida,
metolazona;
Hidroclorotiazida → Ótimo diurético, não é tão potente quanto a furosemida.
→ Se espera uma redução da PAS mais rápida, ou seja, redução de volume mais rápida, não
use hidroclorotiazida → use furosemida.
🔹Atuam no TC distal;
🔹Inibição do co-transportador de Na+/CL-;
🔹Aumenta excreção de Na+ e água => diminui o volume sanguíneo => diminui o DC =>
diminui a PA;
🔹Não tem ação tão rápida quanto a furosemida.
Efeitos adversos tiazidicos:
🔹Alcalose metabólica hipotassêmica (em doses elevadas);
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🔹 Hipernatremia;
🔹Hiperlipidemia; → Com aumento de 5 – 10% nos níveis séricos totais de colesterol e de
LDL.
🔹Intolerância a carboidratos;
🔹Hiperglicemia.
🔷Diuréticos poupadores de K+ : espironolactona.
🔹Antagonistas da aldosterona (ligam-se aos mesmos receptores, impedindo a ação desse
hormônio);
🔹Evita reabsorção de Na+ e água;
🔹Aumenta excreção de Na+ e água => diminui o volume sanguíneo => diminui o DC =>
diminui a PA;
🔹Menor poder diurético;
🔹Mais usado em situações em que o paciente não pode perder K + (paciente que sofre de
ICC, algumas arritmias cardíacas).
Efeitos adversos poupadores de K+:
🔹Hiperpotassemia;
🔹 Acidose metabólica hiperclorêmica;
🔹Ginecomastia (liga-se a receptores da diidrotostestorona).
Fármac�� qu� altera� � funçã� d� sistem� nerv�s� adrenérgic�;
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL:
SNC (tronco cerebral) → Ativação do receptor alfa 2 → Redução da atividade simpática
eferente → Redução da pressão sanguínea arterial.
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Receptor alfa 2 ativado: é um receptor acoplado à proteína G inibitória, quando ativado a
sinalização intracelular daquele neurônio não vai possibilitar uma liberação de noradrenalina,
vai reduzir. → por isso esses fármacos conseguem tratar quadros de HAS.
** Não são medicamentos que vão atuar diretamente no vaso e nos músculos cardíacos, vão
atuar de maneira secundária reduzindo a atividade adrenérgica nesses setores.
🔷Clonidina: Mais usada na anestesia, usa o efeito adverso de sedação/analgesico a favor.
🟡 Reduz RVP ⇒ reduz DC ⇒ reduz PA;
🟡 Efeitos adversos:
→ Sedação, Secura da boca e mucosa nasal, Disfunção Erétil, Depressão mental.
→ Diagnóstico do Feocromocitoma (redução do nível plasmático de noradrenalina).
→ Interrupção após uso prolongado: Hipertensão de rebote.
→ Omissão 1-2 doses: taquicardia, cefaléia, sudorese
🟡 Pouco utilizado;
🟡 Atua no próprio receptor alfa 2.
Redução do Débito cardíaco (redução da frequência cardíaca e volume ejetado –
cuidado na ICC).
🔷α-METILDOPA: Aldomet, Etildopanan, Metildopa.
→ Anti Hipertensivo efetivo, principalmente em pacientes com insuficiência renal.
🟡 Interfere na síntese da noradrenalina => muita afinidade com a dopa;
→ O subproduto dessa interferência, tem afinidade pelo receptor alfa 2 → consegue atenuar
de forma secundária a liberação da noradrenalina.
🟡 Efeitos adversos: depressão;
🟡Seguro para gestantes → medicamento de eleição na hipertensão gestacional, baseado
na eficácia e segurança para a mãe e feto. **hidralazina é uma opção também.
→ 90% dos medicamentos anti hipertensivos têm efeito teratogênico ou vão interferir na
circulação materno fetal. Por exemplo os Beta bloqueadores (péssima opção), reduz
drasticamente o DC da mãe e consequentemente vai reduzir a circulação materno fetal, o
bebe vai estar em sofrimento → hipóxia → morte.
Efeitos Adversos: Depressão, redução da libido,hiperprolactinemia (ginecomastia e
galactorréia), hipotensão ortostática, disfunção erétil, anemia hemolítica (1- 5%) com o uso >
1 ano.
BLOQUEADORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS: Prazosina (seletividade para o alfa 1 do
músculo vascular), Terasozina.
Tem os bloqueadores de alfa-1 não seletivos => contudo, não são muito utilizados para HAS, pois
pode causar taquicardia → utiliza-se para tratar feocromocitoma;
🟡 Mecanismo anti hipertensivo: Bloqueio direto do receptor alfa 1;
** Vasodilatação arteriolar ⇒ Reduz RVP ⇒ Reduz PA;
🟡Não alteram o fluxo renal; os rins continuam recebendo sangue normalmente.
🟡Melhoram o perfil lipídico;
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🟡Efeitos adversos: tolerância (é necessário aumentar a dose depois de certo tempo de uso do
medicamento, para manter o efeito), tontura, palpitações, fraqueza.
🟡 Associação com diuréticos ou IECA;
**O intuito dessa associação é usar uma dose mínima de prazosina, sabendo que algum momento tem
que aumentar a dose → associa com uma dose mínima possível, para tentar atingir o objetivo
terapêutico.
🟡Terasozina: Tratar hiperplasia hiperprostática benigna;
❗❗❗ Prazosina: tratar HAS ==> pode provocar ortopneia ortostática na primeira dose. →
prescrever de uso noturno.
Bloqueadores β-adrenérgicos : O médico vai usar quando precisar de um efeito mais
seletivo.
🟡 Nebivolol: além de atuar em receptor β1, induz a liberação de óxido nítrico (potente
vasodilatador).
🟡Bloqueiam o receptor beta;
🟡Beta 1 - está localizado no músculo cardíaco e próximo do nodo sinusal.
** Ao bloquear o receptor β1vai ter efeitos cronotrópico negativo (reduzir a frequência cardíaca)
e inotrópico negativo ( reduzir a contratilidade cardíaca).
🟡Reduz a FC ⇒ tratamento de arritmias ventriculares.
🟡Doses altas: atinge o receptor β2 → age no pulmão ⇒ quando bloqueia, causa broncoconstrição -
uma vez que quando ativado ele é broncodilatador ⇒ atenção aos asmáticos.
⇒ Atividade simpatomimética intrínseca - bloqueiam o receptor, mas permitem parte da atividade do
receptor - seus efeitos são mais suaves - interessante para gestantes ⇒ Pindolol (uso em último
caso!)
Carvedilol: mais eficiente, pois bloqueia β 1 e alfa 1⇒ atua tanto no coração quanto no músculo liso
vascular. ** É muito mais fácil controlar a PA com carvedilol, do que com metoprolol e propranolol.
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🟡Os BB reduzem a PA → facilitando a chegada de sangue nos rins, recupera circulação renal que
estava sendo prejudicada pela hipertensão. Os rins reduzem a circulação de renina, porque os rins
voltam a filtrar normalmente → com isso o SRAA vai ser menos ativado, vai impactar na melhora do
paciente hipertenso, com menor concentração de angiotensina II circulante.
** É um dos fins que faz utilizar essa classe de medicamentos para tratar pacientes hipertensos e ICC,
onde é necessário a redução da angiotensina II.
🟡Maior eficácia: homens, menos de 40 anos, brancos (mais eficazes), HAS com renina elevada.
❗❗ Afrodescendentes são + resistentes ao efeito terapêutico do β bloqueador.
HAS em afrodescentes - HAS baseada na reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal
🟡Indicações: Paciente com HAS associada a Débito cardíaco elevado; Taquicardias; Cardiopatia
isquêmica; Insuficiência cardíaca leve.
🟡Efeitos adversos: depressão => especialmente em BB com alta lipossolubilidade - propranolol -
chegam facilmente no cérebro, causando depressão, pesadelos; aumento de triglicerídeos (exceto
celiprolol); mascaram sintomas de hipoglicemia (em diabéticos); disfunção erétil.
Na gravidez, o uso deve ser cauteloso, visto que aumenta a contratilidade uterina e promove
hipoglicemia e bradicardia fetal.
Fármacos que interferem no sistema renina angiotensina
Inibidores da ECA (IECA): Benazepril; Captopril; Enalapril; Fosinopril; Lisinopril; Moexipril;
Perindopril; Quinapril; Ramipril; Trandolapril.
Uso terapêutico:
🔸Maior eficácia em pacientes hipertensos brancos e jovens.
🔸Associados aos diuréticos a efetividade é semelhante em brancos e afrodescendentes.
🔸Hipertensão com obesidade visceral.
🔸Hipertensão renovascular.
🔸Hipertensos Diabéticos com ou sem nefropatia diabética ⬇ Ang II → Vasodilatação da aa aferente
renal → ⬆ taxa de filtração e reduz a proteinúria.
🔸Pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva crônica.
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Efeitos adversos:
🔸Tosse seca (50 % mulheres, 10% homens);
→ A ECA inibe a bradicinina, logo seu bloqueio promove o aumento/ acúmulo de bradicinina ⇒ que
irrita os tecidos pulmonares, causando tosse seca.
→ Tosse patológica →⬆ a pressão intratorácica →⬆ P.A (piorando o controle pressórico) ⇒ deve
suspender essa classe.
**trocar pelo fármaco que inibe o receptor AT1, para inibir esse quadro de tosse → a bradicinina vai
ser degradada normalmente pela ECA.
🔸Vermelhidão cutânea;
🔸Febre ( até 10%);
🔸Alteração do paladar;
🔸Angioedema (raro); → edema profundo.
**Afrodescendente tem muito angioedema devido ao acúmulo de bradicinina.
🔸Hipotensão (em situações de hipovolemia);
🔸Hipercalemia (potencializado pelos diuréticos poupadores de potássio);
🔸Hepatopatia (altas doses);
Contra indicações:
🔸Gravidez;
🔸História de hipersensibilidade;
🔸História de angioedema;
🔸Estenose bilateral das artérias renais ou estenose severa em artéria para rim único;
🔸Insuficiência renal avançada (creatinina sérica 3 0 mg/dl);
Antagonistas do receptor AT 1: LOSARTAN; IBERSARTAN; CANDERSARTAN; VALSARTAN.
→ É um receptor que vai estar presente no músculo liso vascular, responsável pela vasoconstrição
também (não só alfa 1).
🔸 Interagem com o receptor AT1 da angiotensina II - inibindo a expressão dos seus efeitos deletérios
=> vasoconstrição;
🔸Tão eficazes na redução da PA quanto os inibidores da ECA no tratamento da HAS leve a
moderada úteis em idosos;
🔸Não provoca Tosse;
🔸Não aumentam a frequência cardíaca e parece conferir proteção renal e efeitos antitróficos como na
hipertrofia ventricular e vascular;
🔸Não alteram o metabolismo dos lipídios e da glicose;
🔸Não modificam a creatinina e o potássio;
Efeitos adversos: Tontura (4,1%)
Contra indicações: Gestante; Riscos de malformações fetais; Cautela da Insuficiência hepática
(reajuste da dose).
→Fármacos vasodilatadores.
1. ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO TIPO L:
Fenilalquilaminas: Verapamil;
Benzodiazepinas: Diltiazem;
Diidropiridinas: Nifedipina, Nitrendipina, Amlodipina, Isradipina, Lacidipina, Lercanidipino
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2. VASODILATADORES DE AÇÃO DIRETA: Hidralazina; Minoxidil; Diazóxido
🔸Baixa toxicidade, não se sabe o mecanismo de ação.
🔸Hidralazina - pode ser utilizado em grávidas.
🔸 Minoxidil - utilizado para questões capilares - nesse caso, redução erétil relaxamento da
musculatura lisa dos vasos => diminui RVP => diminui PA => elevação reflexa da FC e DC (BB);
🔸 Ativação simpática reflexa - aumento DC e frequência cardíaca, e via sistema RAA, pode levar à
retenção hídrica;
🔸Usado sempre em associação ao diurético e BB.
3. DOADORES DE NO: Nitroprussiato de sódio; Nitroglicerina; Isossorbida.
🔸Nitroprussiato de sódio - usado em emergência de crise hipertensiva.
🔸Nitroglicerina - usado em emergências.
🔸Isossorbida - usado em casos laboratoriais e em casa - sublingual - utilizado para angina.
🔸Efeito Robin Hood: desvio do sangue das áreas coronárias normais para as áreas com isquemias.
🔸Pode trocar aumento (reduz pós-carga) ou redução do DC (reduz pré-carga).
🔸Nitroprussiato pode virar cianeto (atenção).
🔸Utilizado primeiramente no tratamento da crise hipertensiva grave.
🔸Melhora o DC na ICC, especialmente com hipertensão e edema pulmonar.
🔸Reduz o consumo de O2 após IAM.
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Palestr� - Antibioticoterapi� 09/09
🟡 Antibacteriano → impede o desenvolvimento das bactérias;
🟡 Antibiótico → substâncias que combatem as infecções através da destruição do agente
causador, originalmente obtidos de organismos vivos como os levedos (muitos podem agora ser
sintetizados quimicamente).
🟡 Antibióticos ideais: é aquele que exerce a sua função sobre o microorganismo invasor, sem causar
danos ao hospedeiro: Toxicidade seletiva.
🟡Locais de ação:
⇒ Síntese de parede celular → Betalactâmicos: Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos,
monobactâmicos, glicopeptídeos.
⇒ Inibição da síntese de DNA: Quinolonas;
⇒Inibição da síntese das purinas e ácido fólico: trimetropina, sulfonamidas.
⇒ Membrana citoplasmática: Polimixina B.
⇒ Inibição da síntese protéica: Tetraciclinas, aminoglicosídeos, macrolídeos, lincosamidas,
cloranfenicol, estreptograminas. RNAt oxazolidinonas.
🟡 Classificação dos antibióticos quanto a ação biológica: Bactericida X Bacteriotático.
**Mecanismo de ação, concentração do fármaco, tipo de microorganismo.
⇒ Antibioticoterapia não promove a erradicação da infecção, mas a redução no número de
microorganismos.
⇒ Tratamentos com bacteriostático pode levar mais tempo;
⇒ Os bacteriostáticos precisam manter a CIM durante o tratamento;
⇒ Em casos específicos, a antibioticoterapia visa eliminar todos os patógenos.
🟡 Bactericidas: aminoglicosídeos, cefalosporinas, monobactâmicos, fluoroquinolonas, metronidazol,
penicilinas, polimixinas, vancomicina;
🟡Bacteriostáticos: Clindamicina, cloranfenicol, macrolídeos, sulfonamidas, tetraciclinas e
trimetropina.
🟡 Variáveis que influenciam o tratamento antimicrobiano:
🔸Diagnóstico e escolha do antibiótico;
🔸 Concentração do antibiótico no local de infecção.
🔸 Idade, tipo e extensão da infecção;
🔸 Fatores do hospedeiro.
▶ Antibióticos só devem ser usados se realmente houver necessidade.
▶ Avaliação correta do paciente com histórico dealergias, efeito tóxico e comorbidades;
▶ Não usar dose menos que a terapêutica recomendada.
▶ Pacientes devem apresentar resposta benéfica no período de 24 a 48 horas.
▶ Manutenção do tratamento por 3 dias após o desaparecimento da sintomatologia;
▶ Se a antibioticoterapia falhar, usar outro antibiótico baseado no antibiograma.
▶ Avaliação de possíveis efeitos tóxicos.
▶ É aconselhável a administração ½ hora antes ou 2 a 3 horas após as refeições.
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Betalactâmic��:
⇒ Mecanismo de ação
🔸INIBIÇÃO DA TRANSPEPTIDASES: Os antibióticos agem impedindo as ligações cruzadas
(cadeias de aminoácidos que formam a parede celular das bactérias). → essa ligações cruzadas são
formadas por uma enzima chamada transpeptidase → essa enzima é essencial para que as bactérias
mantém a sua integridade osmótica, lógico que se essa parede não for resintetizada / renovada, ela
cliva / rompe → gerando um desequilíbrio osmótico gravíssimo e a bactéria não consegue se manter
viva.
🔸 INTERAGEM COM AS PLPs → As bactérias também possuem proteínas chamadas de PLPs →
proteínas ligadoras de penicilinas.
→os antibióticos estimulam a produção de uma enzima chamada autolisina → quando associada a
uma parede frágil / parede que não produz as ligações protéicas → ocorre a lise completa da bactéria.
🔴ATENÇÃO: Os betalactâmicos não possuem apenas como mecanismo de ação a inibição da
transpeptidase, também estimula a produção de autolisina.
⇒ Mecanismo de resistência:
🟡 Inativação do antibiótico pelas B-lactamases;
🟡Alteração conformacionais das PLPs;
**muda a forma e o antibiótico perde a afinidade pelas PLPs, não produzindo as autolisinas em altas
concentrações.
🟡 Redução da permeabilidade da parede celular;
** altera alguns poros, baseado no peso molecular do antibióticos e a bactérias não consegue
penetrar.
🟡Presença de uma bomba de efluxo do antibiótico (Gravíssimo) → é um canal que expulsa o
antibiótico de dentro da bactéria → cria uma cinética que ele entra e rapidamente é expulso.
**não tem nenhuma medicação que inibe essa bomba.
⇒ Única forma que temos pra evitar a resistência aos beta lactâmicos, são medicamentos que inibem
as beta lactamases. Ex. AMOX + CLAV ⇒ Antibiótico + substância que alta afinidade pela Beta
lactamase.