Dor Abdominal Crônica - Atividade Integradora Tutoria

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ATIVIDADE INTEGRADORA II – MÓDULO II 
 
OBJETIVO I: CONCEITUAR DOR ABDOMINAL 
CRÔNICA E ABORDAR SUAS PRINCIPAIS CAUSAS 
(TRATO GASTROINTESTINAL E EXTRA - TGI) 
CONCEITO 
• É a dor que persiste por mais de 3 meses, de 
modo contínuo ou intermitente. 
• Aparece a partir dos 5 anos de idade. 
CAUSAS 
• Causas fisiológicas. 
• Processo funcional. 
CAUSAS FISIOLÓGICAS 
DISTÚBIOS GENITURINÁRIOS 
• Anormalidades congênitas. 
• Endometriose. 
• Cisto ovariano. 
• Câncer ovariano. 
• Calculo renal. 
• Sequela de doença inflamatória pélvica 
aguda. 
DISTÚBIOS GASTROINTESTINAIS 
• Doença celíaca. 
• Apendicite crônica. 
• Colescitite crônica. 
• Hepatite crônica. 
• Pancreatite crônica. 
• Pseudocisto pancreático. 
• Câncer de colón. 
• Doença de Crohn. 
• Câncer gástrico. 
• Enterocolite granulomatosa. 
• Hernia de hiato com refluxo 
gastresofágico. 
• Tuberculose intestinal. 
• Intolerância à lactose. 
• Câncer pancreático. 
• Infestação parasitaria. 
• Doença ulcerosa péptica. 
• Aderências pós-operatórias. 
• Colite ulcerativa. 
DOENÇAS SISTÊMICAS 
• Epilepsia abdominal. 
• Porfiria aguda. 
• Uso de canabis. 
• Febre familiar do Mediterrâneo. 
• Alergia alimentar. 
• Vasculite associada à imunoglobina A. 
• Angioedema intestinal. 
• Intoxicação por chumbo. 
• Equivalente à enxaqueca. 
• Anemia falciforme. 
OBJETIVO II: REALIZAR A AVALIAÇÃO CLINICA 
(ANAMNESE E EXAME FÍSICO) NA DOR ABDOMINAL 
CRÔNICA, ENFATIZANDO SEUS SINAIS DE ALERTA 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
HISTÓRIA 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
• Deve detectar localização, qualidade, 
duração, momento e frequência da 
recorrência e fatores de piora e melhora 
(particularmente a alimentação ou 
evacuação). 
 
 
 
 
• É necessário fazer um questionamento 
individualizado específico se o leite ou 
os derivados lácteos causam cólica ou 
distensão abdominal, ou meteorismo. 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• Procurar por sintomas gastrointestinais 
concomitantes, como refluxo 
gastroesofágico, anorexia, distensão ou 
“gases”, náuseas, vômitos, icterícia, 
melena, hematúria, hematêmese, perda 
ponderal e fezes com muco ou sangue. 
• Sintomas intestinais, como diarreia, 
constipação e alteração na consistência 
e cor das fezes ou padrão de evacuação, 
são particularmente importantes. 
• A história alimentar é importante. 
o Por exemplo, a ingestão de 
grandes quantidades de 
refrigerantes e sucos de fruta ou 
de alimentos que produzem 
gases pode provocar dor 
abdominal sem causa aparente. 
HISTÓRIA CLÍNICA ANTERIOR 
• Deve incluir a natureza e data de 
qualquer cirurgia abdominal, além dos 
resultados de exames previamente 
realizados e tratamentos tentados. 
• A história farmacológica deve incluir 
detalhes relacionados ao uso de 
fármacos prescritos, drogas ilícitas e 
álcool. 
• Devem-se verificar a história familiar de 
DAR, febre ou ambos, bem como 
diagnósticos conhecidos de anemia ou 
característica falciforme, febre familiar 
do mediterrâneo e porfiria. 
EXAME FÍSICO 
• A revisão dos sinais vitais pode observar 
especificamente a presença de febre 
ou taquicardia. 
• O exame geral deve procurar se há 
icterícia, exantema cutâneo e edema 
periférico. 
• O exame abdominal deve observar 
áreas sensíveis, presença de achados 
peritoneais (p. ex., reação de defesa, 
rigidez, dor à descompressão) e 
quaisquer massas ou organomegalia. 
• Toque retal e exame ginecológico para 
localizar os locais de dor e a existência 
massas, bem como exame de sangue 
oculto nas fezes, são essenciais. 
SINAIS DE ALERTA 
• Febre. 
• Anorexia, perda ponderal. 
• Dor que acorda o paciente. 
• Sangue nas fezes ou urina. 
• Icterícia. 
• Edema. 
• Massa abdominal ou organomegalia. 
• Vômito ou diarreia graves ou 
frequentes. 
• Inchaço do abdômen e/ou pernas. 
• Dificuldade em engolir. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO II I: DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA 
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII) COM 
ÊNFASE NOS FATORES PSICOSSOCIAIS 
CONCEITO 
 
 
 
 
 
• A patogênese da SII não está bem 
esclarecida, embora estudos tenham 
sugerido distúrbios das atividades 
sensitiva e motora do intestino, 
disfunção do sistema nervoso central, 
transtornos psicológicos, inflamação da 
mucosa, estresse e fatores 
intraluminais. 
• A etiologia da SII provavelmente é 
multifatorial. 
• Os pacientes geralmente têm indícios 
de hipersensibilidade visceral e 
distúrbios da motilidade. 
• Alguns pacientes com SII têm ansiedade 
e/ou depressão acentuada, e seus 
sintomas frequentemente são 
agravados por estresse físico ou 
emocional, sugerindo uma interação 
anormal entre encéfalo e intestino. 
• Estudos genéticos sugerem que alguns 
pacientes com SII possam ter anomalias 
genéticas envolvendo o sistema de 
transporte da serotonina nos nervos 
entéricos. 
• Disbiose e anormalidades da 
permeabilidade da mucosa intestinal 
também foram descritas em muitos 
pacientes com SII. Isso pode causar 
inflamação subclínica da mucosa 
intestinal. 
MANIFESTAÇÕES PSICOLÓGICAS ANORMAIS. 
• Os fatores psicológicos influenciam os 
limiares da dor dos pacientes com SII, 
pois o estresse altera os limiares 
sensitivos. 
• Há associação entre abuso sexual ou 
físico prévio e o desenvolvimento da SII. 
• A SII possui componente forte 
relacionado com o desenvolvimento, 
que consiste em interações de fatores 
genéticos e epigenéticos nos primeiros 
anos de vida. 
• Esses fatores podem modular as redes 
cerebrais relacionadas com a 
estimulação emocional e/ou o controle, 
projeção e integração somatossensitiva 
dos estímulos autonômicos no nível 
central. 
• O abuso está associado a queixas mais 
frequentes de dor, transtorno 
psicológico e consequências negativas 
para a saúde. 
• Há ativação exagerada das regiões 
posterior e dorsal média do córtex 
singulado, que está implicado no 
processamento do afeto, nos pacientes 
com SII que apresentam história 
pregressa de abuso sexual. 
 
 
 
 
• Assim, os pacientes com SII 
frequentemente têm reatividade 
motora exagerada do intestino delgado 
e do cólon a uma grande variedade de 
estímulos, bem como sensibilidade 
visceral alterada associada a limiares de 
percepção mais baixos. 
• Essas anormalidades podem ser 
resultantes da desregulação do SNC-
sistema entérico. 
DISBIOSE INTESTINAL E SII 
 
 
 
 
 
• Quando atua em combinação com 
fatores genéticos e ambientais, a 
disbiose intestinal pode alterar a 
permeabilidade intestinal e ampliar a 
apresentação de antígenos, resultando 
na ativação dos mastócitos. 
• Os produtos da degranulação dos 
mastócitos podem alterar as funções 
dos neurônios e das células musculares 
lisas e causar sinais e sintomas da SII. 
• As citocinas e quimiocinas produzidas 
pela mucosa inflamada podem causar 
sintomas, como fibromialgia, fadiga 
crônica e oscilações do humor. 
 
OBJETIVO IV: COMPREENDER AS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DA SII 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS DE ROMA 
• Para o diagnóstico, é necessário o 
critério 1 + 2 critérios. 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Os indivíduos de mais idade relatam 
sintomas com menor frequência. 
• A dor é um sintoma fundamental ao 
diagnóstico da SII. 
• Esse sintoma deve estar associado à 
evacuação e/ou ter seu início 
relacionado com alguma mudança da 
frequência ou do aspecto das fezes. 
• A dor abdominal deve ocorrer ao menos 
1 vez por semana e eliminar 
“desconforto” como um dos critérios. 
• Diarreia ou constipação indolor não 
satisfazem os critérios diagnósticos. 
• Os sintomas confirmatórios, que não 
fazem parte dos critérios diagnósticos, 
incluem esforço para evacuar, urgência 
ou sensação de evacuação incompleta, 
 
 
 
 
eliminação de muco e distensão 
abdominal. 
DOR ABDOMINAL 
• A dor abdominal da SII é altamente 
variável em termos de intensidade e 
localização. 
• Costuma ser transitória e do tipo em 
cólica, maspode sobrepor-se a um 
quadro precedente de sensação 
desconfortável constante. 
• Pode ser suficientemente leve a ponto 
de ser ignorada ou pode até mesmo 
interferir nas atividades da vida diária. 
• Os pacientes com SII grave 
frequentemente são acordados 
repetidas vezes durante a noite. 
• A dor noturna é um fator discriminante 
inadequado entre doença intestinal 
orgânica e funcional. 
• Na maior parte das vezes, a dor é 
exacerbada quando o paciente come ou 
por estresse emocional e melhora com 
a eliminação de gases ou fezes. 
• Mulheres com SII geralmente relatam 
agravação dos sintomas durante as 
fases pré-menstrual e menstrual. 
HÁBITO INTESTINAL ALTERADO 
• Manifestação clínica mais consistente 
da SII. 
• O padrão mais comum é de alternância 
entre constipação e diarreia. 
• Inicialmente, a constipação pode ser 
transitória, tornando-se contínua e cada 
vez mais refratária ao tratamento com 
laxantes. 
• As fezes são duras e de calibre 
estreitado, refletindo a desidratação 
excessiva causada pela retenção 
colônica prolongada e pelo espasmo. 
• A maioria dos pacientes refere 
sensação de evacuação incompleta, o 
que acaba implicando em tentativas 
repetidas de evacuar em um curto 
espaço de tempo. 
• Os pacientes cujo sintoma 
predominante é constipação podem ter 
semanas ou meses de constipação 
interrompidos por curtos períodos de 
diarreia. 
• A diarreia que resulta da SII geralmente 
consiste em pequenos volumes de fezes 
moles. 
• Na maioria dos pacientes, os volumes 
fecais são < 200 mL. 
• A diarreia pode ser agravada por 
estresse emocional ou pela ingestão de 
alimentos. 
• As fezes podem ser acompanhadas da 
eliminação de grandes quantidades de 
muco. 
• Sangramento não é uma manifestação 
clínica da SII. 
• Os subtipos dos padrões intestinais são 
altamente instáveis. 
GASES E FLATULÊNCIA 
• Os pacientes frequentemente se 
queixam de distensão abdominal e 
 
 
 
 
aumentos das eructações ou 
flatulência. 
• Alteração do trânsito e da tolerância aos 
volumes de gases intestinais normais. 
• Pacientes tendem a apresentar refluxo 
de gás da parte distal do intestino para 
os segmentos mais proximais, o que 
pode explicar as eructações. 
SINTOMAS REFERIDOS AO TRATO GI SUPERIOR 
• Pacientes com SII queixam-se de 
dispepsia, pirose (azia), náuseas e 
vômitos. 
• A sobreposição entre dispepsia e SII é 
grande. 
• Sintomas abdominais funcionais podem 
modificar-se com o passar do tempo. 
OBJETIVO V: DEFINIR PANCREATITE CRÔNICA E 
COMPREENDER SEUS FATORES DE RISCO E 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 
CONCEITO 
• A pancreatite crônica é um processo 
patológico caracterizado pelo dano 
irreversível ao pâncreas. 
• Independentemente do mecanismo da 
lesão, está claro que a ativação das 
células estreladas resultando na 
expressão de citocinas e produção de 
proteínas da matriz extracelular causa 
inflamação aguda e crônica, e 
deposição de colágeno no pâncreas. 
• É definida pela presença de 
anormalidades histológicas como 
inflamação crônica, fibrose e destruição 
progressiva dos tecidos exócrinos e, por 
fim, endócrinos (atrofia). 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO E FATORES ETIOLÓGICOS: TIGAR -O 
• (T)óxica-Metabólica: PC causadas 
álcool, tabaco, hiperlipidemia, 
hipercalcemia, insuficiência renal 
crónica, toxinas e medicação. 
• (I)diopática: Pode se apresentar de 
forma bimodal. O primeiro pico ocorre 
por volta dos 20 anos, a qual 
comumente apresenta dor como 
principal característica. O segundo pico, 
ou de início tardio, ocorre por volta dos 
56 anos, com elevada frequência de 
calcificações e de insuficiência 
endócrina e exócrina, sendo pouco 
frequente a dor. 
• (G)enética ou Hereditária: Herança 
autossômica dominante (mutações nos 
genes PRSSI, CFTR ou SPINKI), contudo a 
penetrância não é total , ou seja, em 
torno de 80% dos indivíduos que 
nascem com o gene mutante 
desenvolvem a doença. 
• (A)utoimune: A característica 
histológica predominante é a infiltração 
linfocitária, designadamente de 
Linfócitos TCD4+. 
 
 
 
 
• (P)ancreatite Aguda Recorrente Severa: 
Existe associação entre a 
hipertrigliceridemia (>500mg/dL) e a 
pancreatite aguda recorrente bem 
estabelecida. 
• (O)bstrutiva: Pancreatite de origem 
calculosa que conduz à lesão da célula 
acinar, sendo desencadeada pela 
obstrução do fluxo a partir do Wirsung, 
além de pâncreas divisum e obstrução 
tumoral ductal. 
OBJETIVO VI: COMPREENDER AS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E OS EXAMES (LABORATÓRIO E IMAGEM) 
PARA O DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE CRÔNICA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Principais: dor abdominal e insuficiência 
pancreática. 
• A dor pode ocorrer durante os estágios 
iniciais da pancreatite crônica, antes do 
desenvolvimento de anormalidades 
estruturais aparentes no pâncreas em 
exames de imagem. 
• A dor é frequentemente o sintoma 
dominante na pancreatite crônica e 
está presente na maioria dos pacientes. 
o É pós-prandial, localizada na área 
epigástrica e parcialmente 
aliviada ao sentar-se ou inclinar-
se para frente. 
• Os ataques de dor são inicialmente 
episódicos, mas depois tendem a se 
tornar contínuos. 
• Manifestações clínicas da insuficiência 
pancreática: flatulência, distensão 
abdominal, esteatorreia, desnutrição, 
perda ponderal e fadiga. 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES DE IMAGEM 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
• Em um paciente com história típica de 
consumo de grandes quantidades de 
bebidas alcoólicas e episódios 
recorrentes de pancreatite aguda, a 
detecção de calcificação pancreática 
em uma radiografia simples do abdome 
pode bastar. 
• Essas calcificações costumam ocorrer 
tardiamente na evolução da doença, 
sendo visíveis em cerca de 30% dos 
casos. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Pode-se fazer TC nos pacientes com 
história de consumo de grandes 
quantidades de bebidas alcoólicas e 
nos quais as radiografias simples não 
são diagnósticas. 
• Em pacientes sem uma história típica, 
mas com sintomas sugestivos de 
pancreatite crônica, recomenda-se TC 
abdominal para excluir câncer de 
pâncreas como a causa da dor. 
• Pode-se utilizar TC abdominal para 
detectar calcificações e outras 
anormalidades pancreáticas, mas a TC 
ainda pode estar normal no início da 
doença. 
 
 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• RM associada com 
colangiopancreatografia por 
ressonância magnética (CPRM) é 
frequentemente usada para o 
diagnóstico e pode mostrar massas no 
pâncreas, bem como fornecer uma 
melhor visualização das alterações 
ductais compatíveis com pancreatite 
crônica. 
• A administração de secretina IV durante 
a CPRM aumenta a sensibilidade para 
detectar anormalidades ductais e 
permite a avaliação funcional nos 
pacientes com pancreatite crônica. 
• RM é mais precisa que TC e não expõe 
os pacientes à radiação. 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 
• Invasiva, sendo raramente usada para o 
diagnóstico da pancreatite crônica. 
• Deve-se ser reservada para pacientes 
que podem exigir intervenção 
terapêutica. 
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA 
• Menos invasiva e permite detectar 
anormalidades sutis no parênquima 
pancreático e no ducto pancreático. 
• Alto nível de sensibilidade, mas 
especificidade limitada. 
TESTES DA FUNÇÃO PANCREÁTICA 
• Os testes mais comuns não detectam 
insuficiência pancreática exócrina leve 
a moderada com precisão adequada. 
• Tardiamente na doença, testes da 
função pancreática exócrina tornam-se 
anormais. 
• Classificados como 
o Direto: monitorar a secreção real 
dos produtos exócrinos 
pancreáticos (bicarbonato e 
enzimas). 
▪ Úteis em pacientes que 
apresentam um estágio 
anterior de pancreatite 
crônica nos quais os 
exames de imagem não 
são conclusivos. 
o Indireto: medir os efeitos 
secundários da falta de enzimas 
pancreáticas (p. ex., má 
absorção de gordura). 
▪ Menos precisosno 
diagnóstico dos estágios 
iniciais da pancreatite 
crônica. 
OBJETIVO VII: . CITAR AS PRINCIPAIS 
COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE CRÔNICA 
 
 
OBJETIVO VIII: DESCREVER O TRATAMENTO CLÍNICO 
(MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO) NO 
MANEJO DA DOR NA PANCREATITE CRÔNICA 
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA 
GERAIS 
• A educação do paciente é importante 
com a orientação e o esclarecimento. 
 
 
 
 
• Os pacientes devem ser instruídos a 
realizar um diário alimentar com 
a identificação de alimentos que 
desencadeiam sintomas. 
• Recomendações gerais: 
o Evitar alimentos produtores de 
gás, como feijão, cebolas e 
outros vegetais produtores de 
gás, bananas, pães e alimentos 
gordurosos. 
o Fazer uma tentativa retirando 
lactose da alimentação com 
alguns pacientes apresentando 
melhora. 
o Retirar glúten da dieta e cortar 
carboidratos principalmente 
produtos contendo sorbitol. 
o Retirada de cafeína e álcool pode 
ser benéfica. 
• Em pacientes em que a constipação é o 
sintoma predominante: evitar alimentos 
constipantes e adicionar 20-30 gramas 
de fibras na dieta. 
• Atividade física regular por 40-60 
minutos na maioria dos dias da semana 
deve ser encorajada. 
• Controle de fatores exógenos tóxicos 
como o álcool e o fumo. 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
• Pode envolver esfincterotomia, 
colocação de endoprótese (stent), 
extração dos cálculos e drenagem de 
pseudocisto pancreático. 
• O tratamento dirigido ao ducto 
pancreático pode parecer mais 
apropriado quando há uma estenose 
dominante, especialmente se um 
cálculo ductal tiver causado obstrução. 
• Nos pacientes com doença dos ductos 
pancreáticos mais calibrosos, 
geralmente devido à pancreatite 
crônica induzida por álcool, a 
descompressão ductal cirúrgica tem 
sido o tratamento de escolha. 
OPERAÇÃO DE WHIPPLE, PANCREATECTOMIA TOTAL E 
TRANSPLANTE 
• Têm sido utilizados em pacientes 
selecionados com pancreatite crônica e 
dor abdominal refratária ao tratamento 
convencional. 
• Pancreatectomia total: pode ser uma 
opção à cirurgia de descompressão 
ductal ou ressecção pancreática dos 
pacientes com doença dolorosa e 
refratária dos pequenos ductos, 
sobretudo tendo em vista que os 
procedimentos cirúrgicos padronizados 
tendem a diminuir a produção de 
células das ilhotas. 
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA 
• Suplementação de enzimas 
pancreáticas (lipase e protease). 
• Analgésicos para alívio da dor. 
• Pode-se associar agentes tricíclicos em 
doses menores do que para ação 
antidepressiva, como adjuvante na dor: 
25-75 mg de amitriptilina ou 
nortriptilina; 
• Uso de outros antidepressivos como os 
inibidores da recaptação da serotonina; 
 
 
 
 
• Uso de anticolinérgico e 
antiespasmódicos para dor como 
hiosciamina; 
• Nitratos são outra opção para dores 
funcionais de trato gastrointestinal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
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br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/pancreatite/pancreatite-
cr%C3%B4nica#v29939273_pt>. Acesso em: 18 set. 2022. 
 Resumo de pancreatite crônica: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento - Sanar 
Medicina. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/resumo-de-pancreatite-cronica-
epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento>. Acesso em: 18 set. 2022. 
 Síndrome do intestino irritável | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET. Disponível 
em: 
<https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6284/sindrome_do_intestino_irritavel.htm>. 
Acesso em: 18 set. 2022. 
 GOTFRIED, J. Dor abdominal crônica e dor abdominal recorrente. Disponível em: 
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Dor abdominal | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET. Disponível em: 
<https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5253/dor_abdominal.htm>. Acesso em: 18 
set. 2022. 
KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 
PORTO, C. C.. Semiologia médica. 7ed. Rio de Janeiro: Anthares, 2014. 1335 p.