PATO - NEOPLASIAS DE TESTÍCULO

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NEOPLASIAS DE TESTÍCULO
CASO CLÍNICO
· Geralmente há percepção pelo próprio paciente de um aumento nos testículos
· Massa sólida no testículo, até que se prove o contrário, é neoplásico, devendo ser realizada a orquiectomia radical e posterior analise histopatológica da peça, isso pois, assim como no linfonodo, não existe punção por agulha fina nos testículos, devendo-os retirar por interior em casa de suspeita neoplásica
· Na maioria das vezes é um tumor que atinge homens jovens, devendo ser preconizado o autoexame do escroto e testículos para os homens, na qual caso se perceba alguma massa anormal, deve-se ir para o médico, que ira realizar uma USG e ver se existe ou não uma massa sólida nesta região
ANATOMIA
· A orquiectomia é realizada via inguinal
· No corte longitudinal existe o parênquima envolvido pela túnica albugíena, que é envolvida em seu exterior pela túnica vaginalis, que é composta pelo folheto parietal e vaginal.
· Entre as túnicas existe um espaço com líquido, que garante certa mobilidade aos testículos, entretanto, em determinadas patologias(principalmente inflamatórias) pode-se aumentar o líquido neste espaço e existir a hidrocele
· Os túbulos seminíferos drenam para o hilo, que seguem em direção ao epidídimo, que posteriormente forma o ducto deferente e segue junto aos vasos no funículo espermático
· Histologicamente o testículo possui como unidade funcional o túbulo seminífero
· No túbulo seminífero, microscopicamente, se percebe a maturação dos espermatozóides em direção ao lúmen do túbulo seminífero, além das células de Sertoli
· A grande maioria dos tumores se origina das células germinativas, entretanto, alguns podem ser originar das células de Sertoli ou Leydig(Células do estroma que sintetizam testosterona)
TIPOS DE NEOPLASIAS TESTICULARES
· Podem ser os tumores de células germinativas(principais) ou tumores do cordão sexual(estroma gonadal), estes últimas menos comuns
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
São os principais representantes, sendo:
· Seminoma
· Tumor(seminoma) espermatocítico
· Carcinoma embrionário
· Tumor do saco vitelino(Seio endodérmico)
· Coriocarcinoma
· Teratoma
TUMORES DO CORDÃO SEXUAL(ESTROMA GONADAL)
São menos comuns, sendo os 3 abaixo:
· Tumor de células de Leydig
· Tumor de células de Sertoli
· Tumor de células granulosas
EPIDEMIOLOGIA
95% dos tumores de testículo são tumores de células germinativas
O pico de incidência é entre 15 a 40 anos, além disso, o subtipo da neoplasia também tem relação com a idade, no qual:
· Recém-nascidos: O mais comum é tumor de células granulosas juvenil
· Pré-puberdade: Tumor do saco vitelino e teratoma. Ambos possuem caráter benigno e baixo risco de malignidade.
· 15 a 50 anos: Tumor de células germinativas
· Mais de 50 anos: Tumor espermatocítico(tem baixa malignidade) e linfoma
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
· Possuem pico de incidência dos 15 aos 50 anos, sendo a neoplasia mais comum do sexo masculino nesta faixa etária, representando 1% dos cânceres masculinos
· Acometem mais brancos do que negros(5:1)
· O padrão histológico pode ser único em 50% dos casos, ou múltiplo(tumores mistos) nos outros 50% restantes
FATORES DE RISCO
Os tumores de células germinativas possuem fatores de risco que predispõem sua gênese, como os abaixo:
· Criptorquidia: Principal fator de risco, sendo presente em 10% dos tumores testiculares, sendo que quanto mais alta a criptorquidia, maiores as chances de se desenvolver a neoplasia testicular
· Fatores genéticos: Pessoas com irmãos acometidos por neoplasia testiculares possuem 10x mais chances de desenvolver neoplasias de testículo que a população no geral
· Subfertilidade
· Microlitíase testicular com subfertilidade
· Pesticidas organofosforados: Sobretudo exposições ocupacionais
· Cannabis sativa: Apenas em uso frequente, ainda não é certo este fator de risco
NEOPLASIA DE CÉLULAS GEMRINATIVAS “IN SITU”(NCGIS)
· É a lesão precursora dos tumores de células germinativas, exceto nos casos de tumores espermatocíticos, do saco vitelino, pré-puberal, teratoma pré-puberal, cistos dermoides e epidermóides
· A NCGIS progride para um invasor em torno de 5 anos, sendo que metade progride neste intervalo de tempo
ETIOPATOGÊNSE
· Existe uma célula germinativa, primordial, que sofre uma mutação que dá origem a neoplasia de células germinativas “In situ”, sendo que ela adquire a capacidade invasora e de dar metástase, se tornando um seminoma, na qual o seminoma vai adquirindo ainda mais mutações, podendo se tornar outros subtipos, como o carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino, coriocarcinoma ou teratoma, como visto no fluxograma abaixo:
· Não é obrigatório ter o seminoma, a NCGIS pode pular esta etapa e se tornar um dos tumores não-seminomatosos abaixo.
· Além disso, como tudo o seminoma pode dar origem a outros subtipos de neoplasias testiculares, pode existir o seminoma puro(50% dos casos), ou tumores mistos(outros 50%), nas quais existe mais de um subtipo histológico
· Dos acima, o seminoma é o menos agressivo
· Por fim, existe outros subtipos que são menos agressivos e possuem origem diretamente das células germinativas, não surgindo da neoplasia “In situ”, sendo uma mutação mais simples, que dá origem aos teratomas pré-púberes, tumor do saco vitelino pré-pubere, tumor espermatocítico e células dermoides e epidermóide
SEMINOMA
· É o subtipo mais comum na sua forma pura
· Acomete principalmente pessoas de 30-49 anos, sendo raro antes dos 20 anos
ASPECTO MACROSCÓPICO
· Geralmente os seminomas assumem massas volumosas, com mais de 10x o tamanho do testículo normal
· Tem aspecto macroscópico homogêneo, lobulado, branco-acinzentado, podendo possuir necrose amarelada
· Na maioria das vezes o diagnóstico é dado quando não existe invasividade local, portanto, a túnica albugínea está livre das células neoplásicas
ASPECTO MICROSCÓPICO
· Possui lóbulos com lençóis celulares, células uniformes, citoplasma claro(devido a glicogênio), com núcleo central
· As células são cortadas por septos fibrosos, além de possuir um infiltrado linfocitário
· Outro aspecto morfológico com importância clínica é que podem surgir células de sinciciotrofoblasto em 15% dos casos, sendo que estas células produzem hCG. Entretanto, os níveis de hCG não são altos igual ao coriocarcinoma, mas sim estão em níveis mais baixos.
· Seminoma anaplásico: Não altera tratamento ou prognóstico, são células um pouco mais diferenciadas que o seminoma normal, mas não é mais utilizada pois, como dito, não interfere em nada
CARCINOMA EMBRIONÁRIO
· É o segundo tumor germinativo puro em frequência, ocorrendo mais cedo, em torno da 3ª década de vida
· Apresenta também maior agressividade e letalidade que o seminoma
ASPECTO MACROSCÓPICO
· Se apresenta como massa de tamanho menor, com visual heterogêneo composto de áreas de hemorragia intercaladas com áreas de necrose, além de possuir bordas irregulares
· Apresentam alta invasividade, frequentemente atingindo a albugínea
ASPECTO MICROSCÓPICO
· A atipia das células do carcinoma embrionário é muito maior que do seminoma, possuindo arranjos glandulares, tubulares, papilíferos ou sólidos
· Se identificam células embrionárias muito atípicas, com núcleos volumosos, nucléolos proeminentes
TUMOR DO SACO VITELINO(TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO)
Atinge dois grupos etários:
· Pré-puberal: É o tumor testicular, que costuma ocorrer em sua forma pura, sendo a neoplasia mais comum nesta faixa etária, atingindo homens abaixo de 3 anos, com bom prognóstico
· Pós-puberal: Nos adultos, é raro em sua forma pura, possui frequentemente um componente de tumor misto
Uma característica importante é que ele produz alfa-feto-proteína
ASPECTO MACROSCÓPICO
· É um tumor homogêneo, com aspecto branco-amarelado e mucinoso
ASPECTO MICROSCÓPICO
· Possui múltiplos padrões morfológicos, 
· Pode ter os corpos de Schiller-Duval, que é patogmonônico desta neoplasia, porém está presente em apenas 30-40%
· Glóbulos hialinos: São ácumulos de alfa-feto-proteína
CORICOCARCINOMA
· Surge em indivíduos mais velhos, cercada 3ª década
· Sua forma pura é muito rara, além disso, até mesmo em tumores mistos ele é pouco frequente(apenas 6-17% do total)
· Ele é um tumor altamente maligno, com ocorrência de metástase hemtaogênicas precoces e frequentes
· O coriocarcinoma produz HCG, aqui os níveis de HCG são muito altos, diferente dos baixos níveis encontrados nos seminomas pela produção do sincicio
ASPECTO MACROSCÓPICO
· Geralmente são lesões pequenas, com menos de 1,5cm, na qual se identifica muita hemorragia e necrose
ASPECTO MICROSCÓPICO
Possui um aspecto bifásico, com:
· Células de sinciciotrofoblasto: Grande, multinucleada
· Citotrofoblasto Uniformes, com núcleo único
TERATOMA
Pode ser pré ou pós-puberal:
· Pré-puberal: Puro é frequentemente, com caráter benigno
· Pós-puberal: Sua forma pura é rara(correspondendo a 2-3% do total), na qual possui frequentemente caráter maligno
OBS: Seja o teratoma maduro ou imaturo, não tem diferença, mas sim se é pré ou pós-puberal
MORFOLOGIA
É uma neoplasia composta por diferentes tecidos originados das três camadas gemrinativas: Endoderma, mesoderma e ectoderma
ASPECTO MACROSCÓPICO
Frequentemente são massas grandes, heterogêneo, com cistos, podendo ter diversas estruturas de queratina, dentes, etc...
ASPECTO MICROSCÓPICO
Possui múltiplos elementos com diferenças estruturas organóides
CISTOS DERMÓIDES E EPIDERMÓIDES
· São muito raros, além disso, são exceções pois, mesmo ocorrendo na fase pós-puberal, não possuem caráter de malignidade, sendo sempre benignos
· Só podem possuir elementos da pele, qualquer coisa que seja outra coisa, como cartilagem, já é maligno
TUMORES MISTOS
Representam 50% dos tumores germinativos
Associações:
· Carcinoma embrionário e teratoma(teratocarcinoma)
· Teratoma, carcinoma embrionário e tumor do saco vitelino
· Seminoma e carcinoma embrionário
PROGNÓSTICO
· Elementos mais agressivos: Representados pelo coriocarcinoma e carcinoma embrionário
· Proporção dos componentes: Dão uma estimativa de prognóstico e podem, ainda não de forma oficial, mudar a conduta
TUMOR ESPERMATOCÍTICO
· É raro, correspondendo a menos de 1% dos casos, ocorrendo principalmente em idosos(>50 anos)
· Não se originam da neoplasia in-situ, possuindo excelente prognóstico, com crescimento lento e raramente dando metástases
ASPECTO MACROSCÓPICO
· Possui massas volumosas, possui um aspecto macio e brilhante, com cistos mucóides
ASPECTO MICROSCÓPICO
· Possui células pequenas, médias e gigantes(trifásicos)
· Podem ter atividade mitótica alta, porém, não indicam pior prognóstico
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS – EVOLUÇÃO
· Disseminação linfática
· Linfonodos retroperitoneais são o primeiro local de metástase, indo posteriormente para os linfonodos para-aórticos
· Linfonodos mediastinais e supraclaviculares: Já são considerados metástases a distância
OBS: Paciente jovem com massa em retroperitôneo – Excluir tumor de testículo
DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
· Metástases para o pulmão são comuns, tão comuns que são consideradas M1
· Metástases para fígado, ossos é considerada M2
· Coriocarcinoma: É o subtipo que dá mais metástases hematogênica
ESTADIAMENTO
· T2: Tem embolo(invasão dos vasos) ou envolve a túnica vaginalis ou atinge o epidídimio
· T3: Invade o cordão espermático
· T4: Tumor invade o escroto. Aqui muda a conduta cirúrgica, é necessária abrir a bolsa escrotal, com maiores risco de hemorragia e infecção cirúrgica.
QUADRO CLÍNICO
Os tumores de células germinativas comumente possuem o seguinte quadro clínico:
· Aumento indolor do testículo
DIAGNÓSTICO
É dado com base em:
· Níveis séricos de marcadores de subtipos de neoplasias testiculares: DHL(aumenta em qualquer subtipo, incluindo no seminoma), alfa-fetoproteína, HCG
· USG: Avaliação de possível massa testicular. Podem se ver “cicatrizes”, um fenômeno raro, isso pois o coriocarcinoma e outros subtipos podem sofrer burned out, que é quando o tumor desaparece, entra em necrose e se torna uma cicatriz, porém, existem células germinativas do tumor ao redor.
· BIÓPSIA: Contraindicada, caso se encontre massa sólida = orqfuiectomia radical, isso pois existe o risco de disseminação tumoral neste processo, aumentando seu estadiamento
MARCADORES BIOLÓGICOS
DESIDROGENASE LÁCTEA(DHL)
· É pouco específico, valores correlacionados com a massa tumoral
AFP
· Encontrado no tumor do saco vitelino
HCG
· Encontrado no coriocarcinoma 
OBS: Os valores dos marcadores biológicos entram no estadiamento
OBS2: Os marcadores séricos também servem de acompanhamento pós-terapia
LAUDO HISTOPATOLÓGICO
· Os tumores testiculares recebem o laudo histopatológico contendo as seguintes informações:
· As informações acima são essenciais para se avaliar o estadiamento e se será necessário algum novo tipo de intervenção fora a que já foi realizada no paciente, caso existam sinais de metástases ou margens comprometidas.
TUMORES SEMINOMATOSOS X NÃO-SEMINOMATOSOS
· Existem algumas diferenças no prognóstico e tratamento dos tumores seminomatosos e não-seminomatosos:
TUMORES SEMINOMATOSOS
· Geralmente são bem localizados e tem diagnóstico precoce
· As metástases ocorrem via linfonodal, sendo o primeiro sítio normalmente os lnn. Retroperitoneais
· A metástase via hematogênica normalmente ocorre mais tardiamente
· São radiossensíveis
· Possuem bom prognóstico, com 95% de taxa de cura em estágios iniciais
TUMORES NÃO-SEMINOMATOSOS
· Normalmente a doença é realizada em estágios mais avançados, correspondendo a 60% dos casos
· Metástases ocorrem mais precocemente quando comparados aos tumores seminomatoso
· A via de disseminação pode ser a hematogênica, como no coriocarcinoma
· São radiorresistente
· Possuem pior prognóstico que os seminomatosos
· A QT é efetiva, atingindo remissão e cura em até 90% dos casos, entretanto, a QT é altamente agressiva
TUMORES DO CORDÃO SEXUAL(ESTROMA GONADAL)
Podem ser os 3 abaixo:
· Tumores de células de Sertoli
· Tumor de células de Leydig
· Tumor de células granulomatosas(Tipo juvenil – RN): Acontece no RN, tem excelente prognóstico, no qual massa em testículo num RN até que se prove o contrário é o tumor de células granulomatosas
OBS: Tumor das células de Sertoli ou Leydig são raros, sendo que eles produzem hormônios e podem tem um quadro clínico relacionado a isso
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG
· Representam de 1-3% dos tumores testiculares e pode acontecer em qualquer idade
· Vão ser produtores hormonais, com isso, o quadro clínico do paciente é um aumento do volume testicular somada a uma ginecomastia e, caso em pacientes pré-puberes, eles desenvolvem uma puberdade precoce
· 10% destes tumores são malignos, na qual as características de malignidade são invasividade, necrose, alto grau de mitoses, mas 90% são benignos
ASPECTO MACROSCÓPICO
· São circunscritos, bem delimitados, pequenos, homogêneos de coloração marrom-dourado
ASPECTO MICROSCÓPICO
· Células grandes, redondas, com citoplasma eosinofílico e granuloso
· Pode se identificar os cristais de Reinke em 25% dos casos
TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI
· É raro, representando menos de 1% dos tumores testiculares, também acomete qualquer idade(igual ao de Leydig)
· Também possui uma clínica devido a produção hormonal, novamente possui ginecomastia e aumento testicular
· Apenas 10% são malignos
ASPECTO MACROSCÓPICO
· Também são circunscritos, pequenos e possuem coloração branco-acinzentado
ASPECTO MICROSCÓPICO
· Possui células redondas, poligonais, com variações como trabéculas, cordões, túbulos