Epistaxe: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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Objetivos = Tipos de epistaxe, Conduta,
Diagnóstico, Tratamento
CONCEITO
Epistaxe é o sangramento proveniente das fossas
nasais que é secundário a uma alteração da
hemostasia do nariz. É a emergência mais
comum na otorrinolaringologia
EPIDEMIOLOGIA
<10 anos e >45 anos. Necessidade de
hospitalização aumenta com a idade, sendo
incomum em crianças. Nota-se maior frequência
no inverno, associado a modificações na mucosa
nasal relacionadas às variações da temperatura e
umidade e ao aumento na incidência de infecções
de vias aéreas superiores e crises de rinite
alérgica
ANATOMIA
Nariz tem mucosa muito vascularizada, oriunda
de vasos provenientes do sistema carotídeo
interno e externo
Clinicamente a epistaxe pode ser dividida em
anterior e posterior.
1) EPISTAXE ANTERIOR
★ Bem mais comum (90-95%)
★ Menor intensidade e mais
autolimitada
★ Mais comum em crianças
★ Proveniente de uma rede de
anastomoses na região anterior do
septo nasal, chamada de PLEXO DE
KIESSELBACH, localizado na área de
Little. Nessa região tem a
confluência de 4 artérias: o ramo
nasal lateral da artéria
esfenopalatina, o ramo septal da
artéria etmoidal anterior, a artéria
labial superior, ramo da artéria
fácil e a artéria palatina maior
2) EPISTAXE POSTERIOR
★ Mais raro (5-10%)
★ Tendem a ser mais volumosos e
necessitar de atendimento
especializado
★ + comum em >40 anos
★ Artéria mais comumente envolvida
é a ARTÉRIA ESFENOPALATINA
○ A a. esfenopalatina é o
ramo da artéria maxilar,
que por sua vez, é o ramo
da carótida externa
○ Ela penetra na cavidade
nasal pelo forame
esfenopalatino, acima da
região posterior no final da
concha média, dividindo-se
em a. septal e nasal lateral
posterior
○ A. septal supre o septo e as
paredes nasais superiores, e
a nasal lateral posterior
irriga os cornetos médio e
inferior
OBS: Ainda que bem menos frequente, a epistaxe
pode ser proveniente das artérias etmoidais
anterior e posterior, que são ramos da artéria
oftálmica, que faz parte do ramo carotídeo
interno.
ETIOLOGIA
Grande parcela dos casos está associada a
comorbidades, mas também é frequente
condições locais como trauma digital, corpo
estranho, uso de medicamentos tópicos, drogas
ilícitas, trauma nasal, perfuração septal,
rinossinusite e neoplasias. As doenças sistêmicas
associadas a disfunção plaquetária e de
coagulação devem ser consideradas facilitadoras
do sangramento nasal, incluindo distúrbios
genéticos e adquiridos, neoplasias hematológicas,
doença hepática ou renal, tabagismo e uso de
medicações.
A epistaxe é o principal sintoma de apresentação
entre pacientes portadores de telangiectasia
hemorrágica hereditária (THH) ou síndrome de
Rendu-Osler-Weber, ocorrendo em 95% dos
casos..
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da epistaxe envolve alterações da
fisiologia nasal, determinadas por estímulos
extrínsecos ou intrínsecos (mecânicos,
neurogênicos, alergênicos, físicos, químicos ou
inflamatórios). Esses estímulos provocam
modificações de volume sanguíneo, na função
glandular local e integridade da mucosa, expondo,
por consequência, a vasculatura e favorecendo a
epistaxe.
ABORDAGEM INICIAL - CONDUTA
A maioria dos episódios de epistaxe tem início
súbito, e, por isso, é importante localizar a origem
do sangramento, sua gravidade e repercussão
clínica.
Deve chamar atenção quando o sangramento
nasal for recorrente ou mais volumoso, por pode
trazer instabilidade hemodinâmica e
consequências como aspiração, infarto agudo do
miocárdio, anemia, hipóxia e choque hipovolêmico.
No atendimento inicial de um paciente com
epistaxe, é importante a aplicação de algoritmos
do tipo Advanced Trauma Life Support (ATLS):
proteção da sua via aérea e avaliação precisa, e
pronta estabilização de suas condições
hemodinâmicas.
Na anamnese deve-se tentar quantificar a
intensidade do sangramento, a frequência, se é
unilateral ou bilateral, se o paciente possui algum
vício, faz uso de medicações ou se há histórico de
trauma ou cirurgia nasal
No exame físico inicial deve-se avaliar o estado
geral do paciente e depois seguir com o exame
geral, analisando a coloração das mucosas,
hidratação, pulso, pressão arterial e frequência
respiratória, além de buscar se há agitação
psicomotora ou algum grau de ansiedade Logo
em seguida, inicia-se o exame físico específico:
1) Avaliar se há epistaxe ativa, observando se
há saída de sangue pelas narinas
(epistaxe anterior) ou pela orofaringe, com
oroscopia (epistaxe posterior)
2) Localizar a origem no sangramento nasal,
com rinoscopia anterior ou endoscopia
nasal Caso haja coágulos das fossas
nasais, é aconselhado realizar uma
aspiração cuidadosa
3) Ainda com a rinoscopia, buscar se existem
alterações inflamatórias (sinusopatias),
processos crônicos da mucosa nasal ou
alterações anatômicas. Não esquecer se
inspecionar a região do plexo de
Kiesselbach, sendo a origem de muitos
episódios de epistaxe Lembrar que a
endoscopia nasal segue uma sistemática:
septo, conchas, meato médio e recesso
esfenoetmoidal.
Os exames complementares que podem ser
pedidos: hemograma e coagulograma - avaliar a
situação hemodinâmica do paciente. Em casos de
epistaxe recorrente, uma nasofibroscopia para
avaliar a cavidade nasal e, em casos mais
complicados, uma broncoscopia ou uma
endoscopia digestiva alta podem ajudar. Exames
de imagem são solicitados em casos específicos.
Geralmente se pede tomografia computadorizada
de seios paranasais para buscar sinusopatias,
tumores, vasos nasossinusais e se houver
trauma cranioencefálico com trauma de face. A
angiografia pode ser usada para estudar os vasos
da região nasossinusal e em suspeita de
aneurismas arteriais, tumores vasculares ou
sangramentos seletivos