Paralisia facial periférica

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Vict�ria K. L. Card�so
Paralisia facial periférica
Introdução
Nervo facial: misto - sensitivo e motor.
● Predominantemente motor (80%).
○ As paralisias faciais são de
acometimento motor.
○ Origem do núcleo motor: ponte
do bulbo sulco contínuo.
Ramos do nervo facial e suas inervações:
● Primeiro ramo: nervo superficial
petroso maior.
○ Segmento: labiríntico.
○ Inerva: glândula lacrimal → faz
parte do sistema parassimpático.
○ Possíveis quadros: olho seco
● Segundo ramo: nervo superficial
petroso menor.
○ Segmento: labiríntico.
○ Inerva: as glândulas parótidas
→ faz parte do sistema
parassimpático.
○ Possíveis quadros: diminuição
salivar.
● Terceiro ramo: nervo estapédio.
○ Segmento: timpânico.
○ Inerva: o músculo estapédio →
faz parte do sistema
parassimpático.
○ Possíveis quadros: diminuição
da audição → pois ele reduziria
as vibrações auditivas passadas
para a cóclea.
● Quarto ramo: corda do tímpano →
possui uma função motora e uma
sensitiva.
○ Segmento: timpânico.
○ Inerva: as glândulas
submandibular e sublingual.
■ Via aferente: leva para o
cérebro os sabores
sentidos nos ⅔ anteriores
da língua.
■ Via eferente: são
responsáveis pela
secreção glandular → faz
parte do sistema
parassimpático.
○ Possíveis quadros:
(acometimento da via aferente)
falta de sensação do gosto das
coisas.
Divisão para os ramos facial e cervical do
nervo facial → são os ramos terminais:
● Local da divisão: ao atravessar o osso
mastóideo e chegar na parótida.
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● Ramificação: ramos faciais e ramos
cervicais.
○ Ramos faciais: temporal,
zigomático, bucal e mandibular.
Segmentos do nervo facial:
● S. Pontínuo.
● S. Meatal.
● S. Labiríntico.
● S. Timpânico.
● S. Mastóideo.
● S. extratemporal
Paralisia central x periférica:
● Central: acomete o terço inferior de um
dos lados do rosto e o lado afetado é
contralateral à lesão.
○ Aqui a lesão é central, então
ocorre antes da decussação das
pirâmides, por isso o “resultado”
é contralateral à lesão.
● Periférica: acomete uma metade
inteira do rosto e o lado afetado é
ipsilateral à lesão.
○ Aqui a lesão é após o núcleo
motor, ou seja, é após a
decussação das pirâmides, então
o “resultado” é ipsilateral à lesão.
○ Obs: as alterações gustativas,
lacrimais e salivares estão
PRESERVADAS na paralisia
CENTRAL.
Doenças que cursam com paralisia facial
periférica:
● Causas extracranianas:
○ C. Traumáticas: laceração facial,
contusão, fratura de mandíbula,
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causas iatrogênicas, paralisia do
neonato (trauma de parto).
○ C. Neoplásicas: tumor de
parótida, tumor de conduto
auditivo externo e neuroma
facial.
○ C. Congênita: ausência de
musculatura facial.
● Causas intratemporais:
○ C. Traumáticas: fratura da
pirâmide petrosa, fratura de osso
temporal, ferimentos penetrantes
e causas iatrogênicas.
■ Fratura de osso temporal
→ muito comum em
acidente de moto, mesmo
com capacete → nesse
caso o pcte chega com
otorragia, sangramento,
tontura, hipoacusia e
evoluindo com paralisia
facial periférica.
○ C. Neoplásicas: tumor glômico,
colesteatoma, neuroma de facial,
hemangioma, meningioma e
neuroma de acústico (é a mesma
coisa de schwannoma).
○ C. Infecciosas: OMA, OMC, otite
externa maligna e Herpes zoster
oticus.
○ C. Idiopáticas: Paralisia de Bell,
Síndrome de Melkersson
Rosenthal.
○ C. Congênitas: osteopetrose e
colesteatoma.
● Causas intracranianas:
○ Causas iatrogênicas.
○ Neoplasias.
○ C. Congênitas - Síndrome de
Möbius e ausência de unidade
motora.
● Outras causas:
○ Diabetes.
○ Eclâmpsia.
○ HIV → o pcte com HIV pode
evoluir com paralisia facial
periférica sem explicação.
■ É simplesmente pelo
acometimento viral.
○ Outros vírus → herpes,
coronavírus, doença de Lyme,
síndrome de Guillain Barré
(neuropatia).
○ Doenças musculares →
sarcoidose e amiloidose.
Obs: no caso da síndrome de Guillain Barré,
que é uma neuropatia, pode haver evolução
do quadro com paralisia facial periférica, junto
com sintomas respiratórios (dispneia) e falta
de mobilidade de MMII.
Obs: mesmo com várias etiologias que cursam
com paralisia facial periférica, a principal
causa é a paralisia de Bell (que não possui
agente etiológico definido) → 80% é
idiopático, mas se houver uma pesquisa mais
a fundo, a maioria é por etiologia viral.
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AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM
PARALISIA FACIAL
Características da paralisia periférica:
● 80% dos casos de início súbito são por
paralisia de Bell.
● Principal agente: herpes zoster.
○ Já se inicia o aciclovir, pois é o
agente mais comum.
● Primeiro ponto da investigação:
diferenciar se a causa é central ou
periférica.
○ Na paralisia central, há apenas
acometimento do movimento
voluntário do terço inferior da
face.
○ Ponto importante: na paralisia
central NÃO há alterações da
gustação, de secreções salivares
e lacrimais.
Perguntas para fazer:
● Quando começou.
○ Pode ser súbita ou tardia.
○ No caso do aparecimento súbito,
o pensamento é mais em
infecções e traumas e no caso de
aparecimento tardio, gradual, a
suspeita é de tumores.
● Sintomas associados.
● Infecção recente.
● Comorbidades.
● Está em uso de medicamentos.
● Tem sintomas auditivos.
Possíveis sintomas:
● Alteração de sensibilidade.
● Alteração motora.
● Pode haver alteração gustativa.
● Secura lacrimal.
● Diminuição de saliva.
Classificação de House Brackmann → para
o comprometimento da função motora:
● Grau I: normal.
○ Função facial normal em todas
as áreas.
● Grau II: disfunção leve.
○ Geral: leve fraqueza notável
apenas à inspeção.
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○ No repouso: simetria e tônus
normais.
○ Ao movimento:
■ Testa: função entre boa e
moderada.
■ Olho: fechamento
completo com mínimo
esforço.
■ Boca: leve assimetria.
● Grau III: disfunção moderada.
○ Geral: diferença evidente, mas
não desfigurante, com sincinesia
e/ou espasmo hemifacial não
severo.
○ No repouso: simetria e tônus
normais.
○ Ao movimento:
■ Testa: movimento entre
moderado e leve
■ Olho: fechamento
completo com esforço.
■ Boca: levemente fraca
com o máximo esforço.
● Grau IV: disfunção moderadamente
severa.
○ Geral: fraqueza evidente e/ou
com assimetria desfigurante.
○ No repouso: simetria e tônus
normais.
○ Ao movimento:
■ Testa: nenhum
movimento.
■ Olho: fechamento
incompleto.
■ Boca: assimetria com o
máximo esforço.
● Grau V: disfunção severa.
○ Geral: movimentação
discretamente perceptível.
○ No repouso: assimetria evidente.
○ Ao movimento:
■ Testa: nenhum
movimento.
■ Olho: fechamento
incompleto.
■ Boca: movimento discreto.
● Grau VI: paralisia total.
○ Nenhum movimento.
Objetivos do diagnóstico:
● Investigar a causa.
● Realizar TC de crânio, para excluir AVC.
● Verificar se a causa é por tumor.
Diagnóstico:
● Otoscopia: é fundamental, para
pesquisa de otite média, otite externa
maligna ou tumores.
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● Rash cutâneo do tipo eritema
migrans: é patognomônico de doença
de Lyme (doença do carrapato).
● Exames sorológicos:
○ Para pesquisa de herpes zoster =
avaliação de saliva → é a melhor
maneira de confirmar a presença
do vírus na fase de replicação.
○ Sorologias para Lyme → IgG e
IgM, confirmado por Western
Blot.
○ Sorologia para HIV.
○ Glicemia em jejum e teste de
tolerância à glicose → para
diabetes mellitus.
● Ressonância nuclear magnética
(RNM): importante para pesquisa de
tumores.
● Testes elétricos:
○ Testes mais comuns: teste de
excitabilidade nervosa (NET),
teste de estimulação máxima
(MST), eletroneurografia (ENoG)
e eletromiografia (EMG).
○ Objetivo: na Paralisia de Bell e
na paralisia facial traumática
identificam o grau de
degeneração nervosa, sendo
indicados se houver necessidade
cirúrgica.
■ São testes
complementares e
desnecessários para o
diagnóstico, mas úteis na
descrição da degeneração
do nervo.
Tratamento:
● Tratar a causa base, caso reconhecida.
● Corticóide → prednisona; iniciar com 60
mg e ir diminuindo por 15 dias
(desmame).
● Aciclovir→ 2000 mg em 7 dias.
● Fisioterapia.
● Liberação miofascial.
Paralisia de Bell
Características gerais:
● É a causa mais comum de paralisia
facial periférica, sendo de origem
idiopática e um diagnóstico de
exclusão.
○ É comumente unilateral, mas
pode ser bilateral (raro).
○ Quando bilateral é porque
acomete os 2 neurônios motores
do nervo facial.
● Etiologia: indefinida → é uma doença
idiopática.
○ Apesar disso, na maioria das
vezes a causa é por uma
etiologia viral (não definida
especificamente).
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○ No caso dessa possibilidade
viral, se pede um RT-PCR para
aquele vírus que se desconfia →
na prática não se pede, mas na
teoria e nos livros sim.
Investigar possíveis diagnósticos
diferenciais - se existe causa definida:
● Contato com carrapato - Doença de
Lyme.
● Presença de vesículas dolorosas -
Herpes Zoster.
● Presença de vesículas simples em base
eritematosa - Herpes simples.
● Otorréia - otite média.
● Surgimento congênito ou neonatal.
● Outros → colesteatoma, tumores
parotídeos e schwannomas do acústico.
Quadro clínico:
● Paralisia periférica, flácida, súbita
(instalação em 24 a 48 horas) e
idiopática.
● Pode haver dor retroauricular,
alterações gustativas e olho seco.
● Sintomas auditivos: hiperacusia e/ou
algiacusia → ocorre em 30% dos casos.
○ Por provável disfunção do
músculo do estapédio.
Fatores de pior prognóstico:
● Hiperacusia.
● Ausência de lacrimejamento.
● Idade > 60 anos.
● Diabetes mellitus.
● Hipertensão arterial.
● Ausência do reflexo do estapédio.
● Paralisia completa.
● Dor intensa e degeneração maior que
95% na ENoG nas 3 primeiras semanas
de paralisia.
Tratamento:
● De forma geral: início do retorno dos
movimentos faciais em 85% dos casos
em até 3 semanas.
○ Os outros 15% começam a
melhorar em 3 a 6 meses.
● Corticoterapia com prednisona → 1
mg/kg/dia (máx. 80 mg) de por 1
semana, seguindo com desmame por 1
semana, com redução da dose.
● Como não é uma doença que ponha o
paciente em risco de vida, pode-se
adotar uma conduta conservadora.
Síndrome de Ramsay Hunt - herpes
zoster oticus
Definição: trata-se de uma muco - dermato -
polineuro - encéfalo - mielo - meningite,
causada pelo Vírus Varicela Zoster (VZV).
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● É a segunda causa mais frequente de
paralisia facial periférica.
● Comparativamente com a paralisia de
Bell, apresenta pior prognóstico para
recuperação.
○ Quando a paralisia facial é
precedida pelas vesículas (25%
dos casos) o prognóstico é
melhor.
Características gerais:
● Epidemio: não há predileção por sexo e
há aumento da incidência com o
aumento da idade.
● Causa da paralisia: edema e
compressão do nervo facial, por conta
do vírus.
○ Pode haver anastomose entre o
VII e VIII pares cranianos, com
aparecimento de sintomas de
perda auditiva neurossensorial,
zumbido e vertigem.
Tratamento:
● Aciclovir 800 mg 5x ao dia, VO.
Doença de Lyme
Definição: é uma doença multissistêmica
provocada pela picada de um carrapato,
liberando a espiroqueta Borrellia burgdorferi.
Quadro clínico:
● Eritema Migrans > 5 cm.
○ Após 1 a 4 semanas de
incubação, há eritema em 50%
dos casos.
○ Acomete principalmente cabeça
e pescoço (em crianças) e
extremidades inferiores (em
adultos).
Ou
● Manifestações tardias: ocorrem dentro
de meses ou semanas.
○ Edema recorrente de
articulações.
○ Alterações cardíacas → início
súbito de alterações de
condução cardíaca secundária
ou terciária.
○ Paralisia facial periférica, uni ou
bilateral.
○ Alterações neurológicas →
meningite, neuropatia craniana,
radiculoneurite ou
encefalomielite com produção
intratecal de anticorpos.
E
● Confirmação laboratorial:
○ Cultura.
○ Sorologia com IgG e IgM séricos
ou liquóricos, com aumento nos
títulos em dosagens
consecutivas.
Tratamento:
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● Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8hs por 1
mês.
○ 50 a 60 mg/kg/dia em crianças.
● Tempo de recuperação completa: + 26
dias.
Síndrome de Melkersson
Rosenthal
Definição: trata-se de um quadro com
paralisia facial alternante recorrente, edema
facial e labial recorrentes (queilite
granulomatosa) e língua fissurada (lingua
plicata).
● Nem todos os sinais aparecem
simultaneamente, então a paralisia
facial pode ser confundida com
paralisia de Bell.
● O edema orofacial está sempre
presente, já a língua fissurada e a
paralisia facial ocorrem em 50-60% dos
casos.
○ Tríade completa → 25% dos
casos.
○ A paralisia tem início abrupto e o
local da paralisia geralmente
corresponde a área de edema
facial.
Diagnóstico:
● Geralmente, o quadro se inicia na
segunda década de vida.
● Diagnóstico presuntivo: edema facial
recorrente não explicado por infecção,
tumor ou doença do tecido conectivo.
○ O edema pode ser unilateral,
acometer apenas o lábio inferior,
ou toda a face.
● Biópsia labial: visualização de
granuloma epitelióide não-caseoso.
● Etiologia: desconhecida.
Tratamento:
● Corticoterapia → prednisona 1
mg/kg/dia por 5 dias, seguindo com
desmame por 10 dias e diminuindo a
dose.
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